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叶景华_证治经验_中医世家

2010-12-04  花聋老先生

叶师证治经验 

一、肾炎主要症状的治疗经验

肾炎的主要症状有水肿、蛋白尿、血尿、高血压、氮质血症。急性和慢性肾炎皆有这些主要症状,但程度有不同,治疗方法亦不完全一样。多年来叶师以中医药治疗肾炎积累了如下经验。

(一)水肿

治疗水肿,急性肾炎应疏解清利为主,慢性肾炎须去水和调补兼顾。

水肿是急性和慢性肾炎的主要症状。中医认为水肿是由于肺、脾、肾三脏功能失常所致,尤其与肾的功能失常关系最为密切。张景岳谓:“凡水肿等证乃肺脾肾三脏相干之病,水为至阴,故其本在肾;水化于气故其标在肺;水惟畏土故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水,脾虚则土不制水而反克。

肾虚则水无所主而妄行,水不归经则逆而上泛,故传入于脾,而肌肉浮肿,传入于肺则气息喘急。”喻嘉言说:“然其权尤重于肾,肾者胃之关也。肾司开阖,肾气从阳则开,……肾气从阴则阖。阴太盛则关门常阖,水不通而肿。”历代医家治疗水肿有各种不同的方法,归纳起来不外乎去水和调补两方面。去水,主要是逐水,发汗,利小便;调补主要是健脾、补肾、温阳等。从临床实践来看,去水与调补不能偏废。去水是直接使潴留于肌肤的水液排出体外;调补是调整肺脾肾的功能,使体内水液正常地进行。急性肾炎水肿属于中医的“风水”范畴,病由外邪侵入所致,水肿出现前大多患者有感受外邪病史。根据400多个病例的临床观察一,部分病人就诊时尚有外感表证,除面浮肢肿外尚有发热,咳嗽,咽痛等;一部分病人内有湿热阻滞,除浮肿外,皮肤上有疮疡、口苦、低热等。急性肾炎的病机主要是内外邪侵入,肺先受病,继而入侵至肾而发病。急性肾炎水肿多属实证,疏解外邪,清利湿热为主要方法。疏解外邪要辨清风寒或风热之邪。大多数病人感受风热之邪,用荆芥、牛蒡子、浮萍、西河柳等辛凉解表之剂,配以银花、连翘、板蓝根、车前子、白茅根等清利之品。感受风寒者用麻黄、桂枝、紫苏等辛温解表剂,配以杏仁、紫菀、茯苓

病案举例:患者陆某,男性,16岁,学生。因面浮肢肿4天而住院。2周前发热咽痛,至入院前4天起面部及下肢浮肿,小便短赤,血压18.1/10.7kPa,体温38.2℃,咽部充血,扁桃体肿大有渗出物,舌红苔薄腻。尿化验:红细胞50~60/高倍镜视野,肾功能正常。入院后先予疏解外邪,用荆芥、紫苏、四季青、大青叶、鸭跖草。药后汗出多,发热渐退,继用银花、连翘、白茅根、小蓟、车前子、泽泻枳壳等清利之品。服药3天又发热,加重清解之品的剂量,并加板蓝根。服药2天热退,咽痛除,浮肿渐退,血压下降至13.3/9.3kPa,小便中红细胞亦渐减少。继续服药2周,一般情况好,连续3次化验小便中仅有少许红细胞,病愈出院。

慢性肾炎水肿多属本虚标实,治疗应去水和调补兼顾。临床观察慢性肾炎水肿多数为肾虚湿热蕴阻,往往因感受外邪而水肿增剧。有感受外邪者应先疏解外邪为主,可参照急性肾炎水肿疏解外邪的方法。一般情况下采用益肾清利,活血祛风治法。慢性肾炎病机是肾虚湿热蕴阻,故提出益肾清利法,邪阻可导致血瘀,故佐以活血化瘀,加用祛风之剂以除湿通络,部分祛风药尚有利水作用。主要方药用鹿含草、楮实子、川牛膝、金雀根、徐长卿、益母草、赤茯苓、猪苓、黄芪、车前子、白茅根等。对慢性肾炎普通型水肿疗效较好。此外还可用外治法。叶师常用丁桂散、甘遂粉敷脐,或用二黄膏(黄栀子、大黄、大蒜)敷腰部肾区,对利小便退肿有一定的效用,可作为辅助治疗。这外治法主要是使药性从皮肤渗入体内,一是药物本身的功用;一是对穴位刺激通过经络到达病所,以起理气化瘀,通络利水等作用。慢性肾炎水肿消退比较缓慢,不宜急攻骤泻,须缓缓图之。

病案举例:患者蔡某,男性,22岁,农民。以往有肾炎病史,半月前起咽痛,至入院前1周,先面部浮肿,继而下肢亦肿,小便短少(每天800ml左右),纳呆泛恶,口干苦,舌红苔薄黄,咽部充血,血压20/14.7kPa,尿化验蛋白+++,并有红细胞,24小时尿白定量5.4g 血尿素氮9.1mmol/L,肌酐185.6umol/L,体重77千g。病由感受外邪导致病变增剧,目前发热38℃,风热之邪未解,先给以清解利水,和中化湿。用银花、半枝莲、白茅根、车前子、泽泻、赤茯苓、猪苓、青皮陈皮、制半夏、大腹子、大腹皮。服药2帖,发热退,小便渐增多至1300ml。连续服药1周,咽痛除,其他症状亦好转,小便量增至每日3000ml,浮肿明显消退,血压降至16/10.6kPa。继续服药旬日肿退,体重减轻7千g。继进益肾清利,活血祛风之剂。连续服药1月,一般情况好,血压正常,24小时尿蛋白减至0.76g 红细胞少许,肾功能正常而出院。

(二)蛋白尿、血尿

治疗蛋白尿及血尿,急性肾炎以清利为主,慢性肾炎以扶正为主。

由于历史条件限制,蛋白尿在中医历代著作中未提到,但根据临床表现和水肿发病的机理联系起来看,主要与脾肾病变有关。一方面脾不运化水湿,肾不能主水以致水湿泛滥而水肿;另一方面脾虚气陷,肾虚不能固摄而精微下泄。尿中蛋白是水谷之精微,大量蛋白从尿中排泄,正气日益耗损,脾肾更见虚亏形成了恶性循环。急性肾炎尿蛋白经治疗后,随着肿退、一般情况好转而渐减少。尿蛋白不易消失者,主要与湿热未清有关,仍宜清利为主。荠菜花有清热利尿,凉血止血之功,大剂量时对急性肾炎蛋白尿、血尿有一定的效用。慢性肾炎尿蛋白不易减少,感受外邪者应先以祛邪为主。慢性肾炎蛋白尿一般有两种情况:一是面浮肢肿,腰酸乏力,舌苔薄质淡红,脉细,以补肾固摄,健脾益气为主。用鹿含草、楮实子、金雀根、白术党参黄芪芡实。一是口苦咽干,小便短赤,舌苔薄黄,脉弦细或数,治以益肾健脾,清化湿热。用川牛膝、茅术、黄柏、椿根皮、丹皮、荠菜花、板蓝根、白花蛇舌草。两者皆须配以活血祛风之品如肿节风、菝葜、山海棠、徐长卿。药后对慢性肾炎肾功能正常者尿蛋白能逐渐减少,但时间较长。临床观察慢性肾炎75例,治疗前24小时尿蛋白定量平均为4.69g 治疗后多数有不同程度的降低,24小时蛋白定量降低至0.2g以内的有34例,降至1g以内的6例,不同程度降低的24例,说明上述方药有较好的疗效。

病案举例:患者王××,女性,33岁,农民。因浮肿半月而于1983年10月15日住院治疗。患者5月前全身浮肿,经某医院诊断为慢性肾炎,用激素、消炎痛等治疗,病情缓解。但近半月面部及下肢又浮肿,并出现蛋白尿。头晕乏力,面色萎黄,舌苔薄黄,舌质暗红,脉弦带数。血压18.7/12.3kPa,尿蛋白定性+++,24小时定量7.4g 血浆总蛋白4.45g 白蛋白2.75g 球蛋白1.75g 肾功能尚正常。住院后给予益肾健脾,清化湿热之剂。服药1月症状明显好转,尿中蛋白有所减少。继续服药3周,一般情况好,血压降至16/10.7kPa,血浆总蛋白增至5.05g 24小时尿蛋白定量减至3.04g。于1983年12月10日出院,继续服原方3月,尿蛋白阴性,又坚持服药1年,尿蛋白一直阴性,一般情况良好。

古人多认为尿血系下焦有热所致,亦有提到肾虚者。急性和慢性肾炎的血尿,根据临床观察有两种情况:一是热蓄肾与膀胱,迫血妄行而尿血。有实热与虚热之分。实热证多起病急,由外邪入侵所致,《诸病源候论》云:“风邪入于少阴,则尿血。”血尿严重者,肉眼可见如洗肉水样或如咖啡样尿,镜检红细胞满视野;虚热证病程比较长,浮肿退后尿中红细胞反复增多,由于肾阴不足,湿热羁留,或虚火妄动迫血下行而尿血。小便短赤,镜检红细胞多。一是由于脾虚不统血,肾虚不固摄而尿血。肉眼观小便尚清,但镜检有红细胞,一般较虚热病人的尿中红细胞较少。治疗肾炎血尿实热证以清热凉血,小蓟饮子加减。叶师对急性肾炎血尿,重用小蓟、白茅根有较好的疗效。肾炎有浮肿和血尿,不宜用止涩之品,古人对此早有论述,《景岳全书》:“盖水道之血宜利。”《医学心悟》:“凡治尿血不可轻用止涩药,恐积瘀于阴茎,痛楚难当也。”不仅如此,若瘀血阻滞肾脏脉络可导致尿闭危症。浮肿而尿血者,治疗时既要止血又要利水,小蓟、白茅根既有清热凉血止血之功,又有利水之效,故对急性肾炎浮肿兼血尿者十分适合。虚热证治以滋阴凉血,知柏八味丸加减。并可用血余炭研末吞服,血余炭能止血化瘀利小便,治血尿虚实皆宜。脾肾虚者1例,辨证属于阴虚火旺或湿热阻滞下焦的有13例,属于脾肾虚者8例,治疗后肾功能正常的10例有效,肾功能不全及尿毒症的11例无效。

病案举例:患者王××,男性,5岁,因面部及下肢浮肿而住院。患者下肢经常发疱疹,于入院前4天起面部及下肢浮肿,小便短赤如咖啡样,苔薄腻,脉细。尿检验:蛋白+,红细胞满视野。给以清利湿热,凉血止血,用小蓟、白茅根、车前子、苎麻根、蒲黄炭、赤茯苓、猪苓、泽泻。服药2帖小便较多,浮肿渐退,尿色仍深。继续服药2帖,肿退,尿色渐清,但镜检红细胞仍多。原方加茜草炭、黑山栀。连续服药6天,小便清,镜检红细胞少量。减清利之品,加补益脾肾之剂,服药3天,一般情况好,尿检验正常而出院。

(三)高血压

治疗高血压,急性肾炎应祛邪利水,慢性肾炎应扶正平肝化瘀。

一般急性肾炎伴高血压者,除脉弦劲有力外无其他特殊现象,治以疏解外邪,清利湿热。少数病例血压过高而有头痛头晕、恶心呕吐者,用平肝降逆和胃之剂,羚羊钩藤汤、温胆汤加减。多数病例随着肿退,一般情况好转,血压亦渐下降。观察228例急性肾炎高血压,其中119例不用西药降压药,109例加用利血平,两组血压降至正常情况基本相同。

病案举例:患者吴某,女性,14岁,学生。因发热,面部及下肢浮肿5天而住院。患者于入院前12天起咽痛,形寒发热,至入院前5天面部及下肢浮肿日渐增剧,小便短少,纳呆,大便溏薄,咳嗽,头痛,体温37.8℃,血压22.7/14.7kPa,咽红,扁桃体较肿大,舌红苔薄腻,脉弦滑。尿化验蛋白+,红细胞+。病由外感风热所致,治以疏风清热,宣肺利水。服药3天,汗出热退,小便增多,浮肿渐退,血压渐下降至18.1/10.7kPa。但后又发热,加重清解之银花、黄芩、山豆根。服药2帖,热退,咽痛减,其他症状亦好转。继续服药5天,肿退,一般情况好,血压降于14.7/8kPa。改用健脾益肾之剂调理2周,尿中蛋白、红细胞消失而出院。血压一直在正常范围内。

慢性肾炎高血压患者,一部分病例无明显自觉症状,一部分病例有头晕,头痛,眼花,耳鸣,鼻衄等,辨证多属肝肾阴亏,肝血不足而肝阳上亢。少数病例有阳虚的表现,由于病久阴损及阳,而见畏寒肢冷,夜尿多,舌淡胖,脉沉细弦等。治疗主要用滋阴平肝,养血柔肝,如杞菊地黄丸、二至丸,加益母草、丹参等化瘀之品;阳虚的用右归丸。观察慢性肾炎高血压35例,经治疗后血压降低的12例,其余病例加用西药疗效亦不好。

对肾炎主要症状的治疗,需要根据临床表现的不同情况,针对主要症状而兼顾其他症状。一般病例主要症状解除后,其他症状亦可随之好转。如以水肿为主者,经治疗后水肿消退,高血压、氮质血症等亦可随之好转,部分病例尿中蛋白、红细胞亦可减少。但部分病例尿中蛋白、红细胞不减少,有的反而增多,则治疗重点需要改变,处方用药要针对蛋白尿、血尿。在临床上,病变过程中的矛盾是在不断转变的,治疗时要抓住病变的主要矛盾和矛盾的主要方面,这样针对性就比较强,也较易取得疗效。 

二、治疗隐匿性肾小球肾炎以本虚为主,兼顾标实

隐匿性肾小球肾炎或称无症状性蛋白尿和反复发作性血尿,是临床上常见病。由于临床上无特殊症状,不少患者往往不及时诊治,以致病变迁延发展,部分病例发展至肾功能不全。但这些病例病程多数比较长,一部分患者因感受外邪而出现血尿,或由于过度劳累后感腰酸乏力而检验小便有蛋白或红细胞。本病按中医辨证多为本虚标实,少数病例无明显虚证。虚证多表现为脾肾气虚或肾阴虚,标实主要为湿热阻滞或感外邪,治疗宜标本兼顾。但有标实者应以祛邪为主,邪退后予以扶正调理。本病虽然症状不明显,但尿检验蛋白、红细胞时多时少,不易于短期内消失,往往因劳累后或感受外邪后反复增多。因此,治疗本病平时须扶正调理,增强机体抗病能力,并应注意劳逸结合,避免过度劳累及感受外邪等,以防病变反复。

本病按中医辨证以本虚为主,兼有标实(感受外邪或湿热阻滞)。本虚有脾肾气虚和肾阴不足两大类。脾肾气虚治以补气健脾益肾。常用方药:党参15g 白术15g 黄芪15g 鹿含草30g 金雀根30g 楮实子10g 怀牛膝10g 仙灵脾15g 甘草4g 仙鹤草30g 芡实30g。纳呆,舌苔腻者,去参、芪等滋补之品,先以苍术、厚朴、枳壳茯苓、米仁等化湿;口苦,舌苔黄者加黄柏、山栀以清热;血尿多者加苎麻根、茜草根。肾阴不足者多有虚火内炎,治以滋阴清火。常用方药:知母10g 黄柏10g 生地黄15g,丹皮10g,白茅根30g,荠菜花30g,旱莲草30g 鹿含草30g 怀牛膝10g 防己10g 徐长卿15g 地骨皮15g。血尿明显者加小蓟30g 血余炭6g 土大黄30g;口干苦,舌苔黄腻,湿热蕴阻为主者去知母、生地黄,加苍术、山栀、茯苓。感受外邪有表证者,先以疏解外邪,待外邪解后再按上述方法治疗。

本病临床上无特殊症状,中医辨证有时也较困难,如仔细诊察还是可以分辨出虚实情况的。本病需要比较长期治疗,有些病人长期服汤剂不便者,可以丸剂缓图之。如偏于脾肾气虚者,可用补中益气丸合六味地黄丸;偏肾阴虚者,可用知柏八味丸;湿热阻滞者,可用三妙丸;脾肾气虚而易感冒者,可长期服玉屏风散。 

三、慢性肾功能衰竭的治疗经验

1.慢性肾衰的临床表现变化多端、虚实夹杂、寒热兼见、表里同病。因此在,辨证治疗时必须抓住急则治标、缓则治本的原则。慢性肾衰的标本有两种情况,一种情况是脾肾两亏,阴阳气血俱虚为本,湿浊邪毒滞留为标;一种情况是慢性肾衰为本,新感外邪为标。例如;一男性患者,31岁,农民,因恶寒发热,咳嗽五天而住院治疗,住院后化验血象中白血球14800、尿蛋白(+++)、红细胞5~6只,按中医辨证为外感风热犯肺,治以辛凉疏解宣肺,服药三天寒热渐退。但出现泛恶呕吐,腹胀痛阵发性增剧、大便不爽、小便短少、一日夜只有350ml,面部稍肿、脉迟56次/分、舌苔薄黄、血压较入院时升高,150/90mmHg,化验血肌酐4毫g%、尿素氮67毫g%、眼底检查血管较扩张,黄斑区下方网膜有少数渗出,中医辨证虽表证渐除,但邪毒湿浊壅滞在里。经讨论按急则治标、缓则图本的原则,针对腹胀痛、大便不爽,先用大黄保留灌肠,灌肠后大便三次量多,腹胀痛渐缓解,但小便仍不多、纳少泛恶头痛、脉迟、血中肌酐升至6.5mg%、尿素氮升至82mg%,继续保留灌肠,并经服通腑降浊、清利湿热之剂,并静脉滴注丹参以活血化瘀,同时给小量生晒参煎汤代饮,经治疗4天,小便量增多至1000ml以上,大便日三四次腹胀痛消失,继续治疗3天,一般情况好转,血中肌酐降至4.9mg%,尿素氮降至56毫g%,又治疗3天,泛恶除,腹中适、大便通畅、小便每日在2000mg左右,复查血肌酐2.5mg%,尿素氮37.5mg%,尿蛋白渐减少,缓和增至76次/分,血压正常。改进益肾健脾清利之剂,调理二周,一般情况好,肌酐降至1.75mg%,尿素氮降至20mg%,尿转阴性而出院。

该病例的病程可分两个阶段,第一阶段为感受外邪而出现恶寒发热,咳嗽等表证,由于外邪导致肾病发作,因此,继而出现泛恶呕吐腹胀痛、大小便少等里证,这是第二阶段。由于邪毒内侵,脏腑功能失常,湿浊壅滞,清浊相混,升降失常,以致小便不利,由于邪毒与积滞交阻,胃肠通降失常,气机受阻而出现腹胀痛,胃气上逆而泛恶呕吐。该病例新感外邪为标,肾病为本,这是第一阶段,外感表证为主要矛盾,故治疗以辛凉疏解宣肺之剂,服药后表证渐除,而出现邪毒湿浊壅滞在里和脾肾虚的情况,这是第二阶段。邪阻是标,正虚是本,临床表现以邪毒湿浊壅滞为主要矛盾,所以治疗着重通腑降浊,清利湿热为主,稍佐扶正之剂,至浊邪壅滞情况明显减退而改进益肾健脾之剂,取得疗效。这主要是按照急则治标、缓则图本原则的结果。

2.慢性肾衰治疗须虚实兼顾,慢性肾衰按中医辨证皆属虚实夹杂,本虚标实。但是虚实的程度各有不同,有的以正虚为主,邪实为次;有的以邪实为主,正虚为次。在同一个病例病变过程中有时有正虚为主,以邪实为次,有时以邪实为主,正虚为次。一般慢性肾衰病例病情比较稳定阶段多表现正虚为主;病变在进展阶段往往表现邪实为主(浊邪壅滞盛或感受外邪)治疗时须虚实兼顾。但应根据正虚和邪实的不同情况,补虚和攻邪的侧重点有不同。在病情稳定时以补虚为主,佐以祛邪;在病变进展时,一般攻邪为主,佐以补虚。例如一女性患者、农民,患肾炎已五年。于入院前3周起恶寒发热咽痛,热退后小便如洗肉水样、胸闷、纳呆、泛恶、小便较少、面色萎黄、头晕耳鸣、神疲、腰酸、舌淡红、苔薄、脉细弦、血压在150/90毫米汞柱,化验尿蛋白(+++)、红细胞100只以上/高倍镜视野、血中尿素氮55mg%、肌酐6.9mg%、酚红排泄试验二小时20%,按中医辨证为虚实夹杂以浊邪壅滞为主,治以化浊解毒、和胃降逆为主,佐以扶正,用黄连温胆汤加生大黄、紫苏,再以生大黄保留灌肠、丹参静脉滴注,用生晒参煎汤代饮,经治疗二月,一般情况好转,症状基本消除,但感头晕、乏力、腰酸,复查血尿氮降至28毫g%,肌酐降至2.4mg%、酚红排泄率增至77%、小便亦好转,尿蛋白、红血球明显减少,改进益肾健脾,补气养血为主,佐以清利化瘀祛风之剂,长期服药调理。随访至今已七年余,情况良好,血尿素氮,肌酐正常。

3.慢性肾衰的治疗须采取内治与外治相结合的综合措施。慢性肾衰是重症,一般仅以内服药治疗往往药力不够,且慢性肾衰病人多有泛恶呕吐,不少病例因呕吐而停服中药。因此,必须结合外治法的综合措施。除口服外,并给予中药保留灌肠,丹参静脉滴注,外治法常用二黄膏(大黄、黄栀子、大蒜)敷两侧肾区,对尿少病人有一定的利尿作用。亦可用风寒砂敷两肾区和两侧腰部拔火罐,对改善腰部酸痛有一定效用。另外一种方法是脐疗,用甘遂,丁桂散敷脐有利小便作用。总之,对慢性肾衰的治疗特别是病变进展时,仅以中药口服是不够的,必须采取综合措施以提高疗效。

慢性肾衰病程长,治疗不易速效,必须坚持长期系统治疗,这是取得疗效的一个重要问题,若急于求效而杂药乱投,或缺乏长期治疗的耐心,不坚持遵照医嘱用药,则不易取得疗效,有的因杂药乱投而导致病情迅速恶化。此外,饮食问题亦不可忽视。

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