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例一 迟，女，23岁，工人，初诊时间： 1980年1月7日。 患者全身浮肿、腰痛50天，加重5天。50天前无明显诱因引起双下肢浮肿，逐渐迁延至颜面及周身，伴有乏力，纳呆。在当地医院查尿常规示： 蛋白++，白细胞少许，上皮细胞+。诊断为急性肾炎而入院，经用链霉素及中药治疗90余天，症状缓解，浮肿消退。后又外感，全身浮肿明显加剧，尿常规示： 蛋白++++。来门诊服中药，以温肾健脾为治则，用药10剂，症状好转。近3天又上感，现全身浮肿，腰痛，咳嗽无痰，咽中不适，胃纳不好，小便短少，恶心欲吐，大便稀，日2～3次，无脓血。查体见： 血压130/90mmHg，腹部有移动性浊音，腹水 (+)，两肾叩痛(+)。胸透示： 右胸腔积液，两肺纹理增粗。舌质淡苔黄，脉沉细滑。 治法： 宣肺利尿，清热解毒以治其标。 方药： 麻黄连翘赤小豆汤加味。 炙麻黄15g，连翘9g，赤小豆30g，生黄芪30g，防己12g，茅根30g，坤草30g，蝉蜕9g，车前子15g，金银花30g，乌药9g。水煎服，日1剂。 1月13日，四天来病人恶心呕吐明显，小便量特别多，乏力，出虚汗，食欲不振，大便稀，腹不痛，浮肿逐渐消退。舌质淡苔薄白，脉沉细弱。 治法： 浮肿已消，脾肾仍虚，当治以温阳化水，补肾健脾固精。 方药： 五子衍宗丸加六味地黄丸加真武汤加减。 覆盆子30g，车前子12g，五味子9g，枸杞子12g，菟丝子15g，熟地18g，山药21g，山萸肉12g，云苓15g，泽泻12g，二丑各12g，熟附子21g，生山药12g，坤草21g，陈皮6g。水煎服，日1剂。 服药12剂，诸症消失，检查一切正常。 3年后随访，病人健康无恙，已结婚生子。 按： 此案开始因水邪充斥三焦，采用开鬼门、洁净府之法治疗，水邪很快排出体外，邪除而正气虚突出出来，及时采用固先天补后天之法，脾肾双补，且补中留泻，使患者在短期内康复。为什么如此重症竟然治疗这么快，原因有二，一是年轻，正气未衰； 二是用药得当，方证对应。 例二 张某，女，50岁，于1986年10月28日就诊。 主诉： 颜面浮肿，小便短少半年。 病史： 自述半年前，出现颜面浮肿，腰痛，小便短少，曾去北京、天津等地医院检查：蛋白 (+++)，红细胞1～2个，尿素氮31.5mmol/L。确诊为 “慢性肾炎”，“尿毒症”。应友人之邀，前往出诊。现症： 面部有中度浮肿，呕吐下利，不思饮食，小便短少，自觉口苦思冷饮，脉象浮数，舌淡红而少津，舌苔中间老黄，略见黑色，舌唇干燥。 中医诊断： 水肿 (正虚邪实，湿热久蕴)。 西医诊断： 尿毒症。 治法： 滋阴补肾，清热利尿。 处方： 熟地12g，覆盆子15g，黄柏12g，知母12g，竹茹20g，石斛12g，栀子10g，黄芩7g，白芍12g，白参12g，甘草7g。7剂，水煎服，日1剂。 医嘱： 清淡饮食，忌食辛辣，忌食油腻，调畅情志。 二诊： 1986年11月4日。脉象转为沉而有力，舌苔已退，吐泻止，面部浮肿仍未减。根据症状的变化，胃热已除，可减去栀子、黄芩。由于面部浮肿可加入荆芥穗12g，枳壳12g，茯苓15g。加枳壳而利气，茯苓以渗湿。 检查尿素氮已降至24.9mmol/L。 三诊： 1986年11月15日。脉症较前好转，舌苔薄白舌体胖嫩。 处方： 人参15g，白术13g，茯苓15g，覆盆子17g，熟地15g，泽泻13g，女贞子15g，车前子15g，黄柏12g，知母12g，杜仲15g，荆芥穗10g，甘草5g。8剂，水煎服，日1剂。 四诊： 1986年11月24日。脉症均有明显好转，服前方后头有微汗出，面部浮肿已除，但午后有微热。前方减荆芥穗，加入龟板、蒲公英。查尿素氮降至10.9mmol/L。 上方连服10余剂，基本治愈。 【按】 患者虽然久经治疗，已伤肾阴而湿热未减。小便不利，下关闭塞，湿热之邪逆于上，为吐为利也。综合以上脉症，病系正气虚邪气实也。正气虚，肾之正气虚也，湿热之邪实也，病乃湿热久蕴于肾。脾肾两虚，邪毒内浸，湿热久蕴为本病的主要病机，治疗上要根据临床表现，辨证施治。 惑者问曰： 张老，患者病吐泻，不用止泻止呕药，反而用栀子、黄芩苦寒之品，是否损伤中气，其泻益甚乎? 答惑者： 寒者热之，热者寒之，损者温之，劳者温之。今患者之泻乃因于热，非苦寒不能损其势。古人云 “有故无殒”即此义也。请观之自知其效矣。 惑者问曰： 张老，关于患者之病，西医已视为危症，作腹膜透析功效不佳，进一步就需做肾移植手术治疗。为啥服中药效果之速，请张老师明示用药之妙。 答惑者： 本例尿毒症治疗用药之理，其中并无妙意，只能明告个人的用药主张。中医治病主要是坚持中医特色，辨明寒热虚实，审症求因，严密遣方用药，详察病机转化。关于客观指标，只能作治疗的参考，不能作为用药的依据，因为中药主要是以气味为准则，何况尚无明确治尿素氮的中药呢。我的意见是否正确，还应当在实践中探求。 水肿之证，在《灵枢》 则有水胀、肤胀、鼓胀之别。 《金匮要略》 则又将水病分为风水、皮水、正水、石水及五脏水病等。明代张景岳则将水肿与鼓胀并为一篇，统称之肿胀。从以上可以看出，古人对水肿证候的分类可谓详细，从治法上仲景则云： “诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”后世皆奉之为圭臬。医者当知古人意，不必泥其法，腰以上肿必有可发汗之表证方可发之，若遇有表证之水肿不可徒事清利，当先解表，仲景乃示人勿以引邪入里之戒。张景岳于肿胀辨证中则提出 “气、水”二字以尽之，此论虽为甚得其要，然亦似有未尽其义者，若以肿胀辨证当属确论，若以水肿辨证则觉欠妥，后人有以阴水、阳水分之者，颇得水证之旨，非独辨证当从阴阳中求之，治法也当求其何脏阴阳之偏衰，方能无误。若风水、皮水兼有表证汗之可解者，此证属阳，多为实证，其病易治，辨证也不甚难。至若所谓正水、石水亦即所谓里水者，固属阴证，其证多虚，若能辨阴阳，洞悉其虚实，可谓得其要领。张景岳云： “凡水肿等证乃脾肺肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气故其标在肺，水惟畏土故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。” 知水肿关乎三脏而为虚，则当于三脏之中辨其何脏之阴虚抑或阳虚，则水肿之证思过半矣。 例三 患者孙某，男，33岁，工人。 孟冬来初诊。浮肿半年余，常易感冒，小便短少，经中西医多次治疗，效果不著。近因气候变化又患感冒，病情加重，浮肿尿少更甚，经休息治疗，感冒虽已，浮肿不退，举家惶惶，因来就诊。门诊检查后收住院治疗。 症见全身浮肿，浮肿以下肢明显，按之凹陷不起。面色苍白，呕吐频繁，脘腹胀满，口中自觉有尿味，腰膝酸困，神疲乏力，动辄出汗，胃纳甚差，小便短少，舌质淡，苔白，舌边有齿痕，脉濡细无力。 西医检查腹部有移动性浊音，腹水征阳性，肝脾未触及。尿检： 尿蛋白 (+++)，红细胞 (+)，少数白细胞及颗粒管型，酚红排泄试验为零，非蛋白氮90mg%，二氧化碳结合力23容积%。西医诊断为慢性肾炎 (尿毒症)。 证属肾阳衰微，脾阳不振。急则治其标，缓则治其本，今呕吐不能食，乃后天胃气将败矣，亟救勿失。法当降逆止呕，健脾和胃治之。 处方：白术12克(土炒) 赤茯苓12克 砂仁6克 半夏8克(姜炒) 陈皮9克 竹茹10克 甘草5克 生姜4片伏龙肝30克(研细末，水飞，纱布过滤，用伏龙肝水煎诸药)二诊：服上方数剂后，呕吐逐渐好转，略能进一些食物，精神稍振。标急已解，转治腹水。治以温阳利水。 处方：白术12克 茯苓皮30克 大腹皮12克 泽泻10克猪苓10克 车前子12克 陈皮9克 生姜皮9克 薏苡仁12克 桂枝8克 附子9克(炮)方以桂枝、附子温运阳气；伍猪苓、泽泻、车前子、茯苓皮、大腹皮助膀胱气化，温阳渗湿，利水消肿； 白术、薏苡仁健脾除湿；生姜皮温阳利水； 陈皮理气和中止呕。合而用之，有退阴寒、温阳化水、实脾除湿之功效。 三诊： 上方服3剂后尿量即增，浮肿见消，继以上方加减，服10余剂，小便增多，浮肿逐日消减，但腹水排除较慢。治疗月余，查尿蛋白 (+++)，红细胞2～4个，白细胞(-)，肾功能未见明显好转。继以温阳利水、健脾消肿方法治之。服药40余剂，浮肿、腹水基本消退，足踝部尚有轻度浮肿，食欲、精神均明显好转。仍腰膝酸困。此脾胃运化增强而肾阳不复，故宜以培补肾阳之剂巩固疗效，方取桂附八味之意，加味治之，名曰固肾温阳汤。 处方：熟地10克 山萸肉10克 丹皮9克 山药12克 云茯苓9克 泽泻9克 紫油桂6克 附子9克(炮) 牛膝9克 黄毛鹿茸1克 紫河车1克(以上2味，研细末，另包，分2次冲服) 巴戟天10克 生杜仲10克 胡桃肉10克 (嚼服) 车前子9克围绕本方加减，治疗半年之久。尿检： 尿蛋白 (+)，肾功能日趋恢复，患者有时仍觉腰膝酸困，能到附近公园游走。继服三肾保元丸。 处方：熟地30克 山萸肉30克 鹿肾60克 驴肾90克 海狗肾10条 核桃仁60克 炙黄芪30克 当归30克 河车粉60克 枸杞30克 山药30克 白术30克 寸冬30克泽泻15克 巴戟肉25克 云茯苓25克上药共为细末，炼蜜为丸如绿豆大。每服9克，日服2次。前后治疗近1年，终于使这例肾功能衰竭病人完全治愈，屡次尿检均正常。 【按】张介宾尝云： “凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾； 水化于气，故其标在肺； 水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”喻嘉言则谓： “惟脾、肺二脏之气结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也……肾者胃之关也，肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消； 肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”由此看来，水肿的发生，与肺、脾、肾三脏关系最为密切，其中以肾为本，以肺为标，而脾为制水之脏。在治疗上，张仲景谓： “诸有水者，腰以下肿，当利小便； 腰以上肿，当发汗乃愈。”张介宾则主温补： “温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”总之，本病治疗当以急则治其标、缓则治其本为指导思想，酌用发汗、利尿、逐水、健脾、补肺、温肾、降浊等法，次第用之，有法有方，然后有效。本例水肿，按西医定为肾功能衰竭 (尿毒症)，已属难治之症，但余根据病情变化的整个过程，视其轻重缓急，首用治标之法降其吐逆，安其胃气，继之温阳淡渗通利小便，尔后扶正固本，培补脾肾，终以扶正温补肾阳，兼益肾阴，经较长时间的治疗，最终使颇难措手之危重病者转危为安。 例四 患者李某，男，58岁，住院号16721。慢性肾炎已十余年，因头痛发热、浮肿，尿蛋白+++，血非蛋白氮150ml而入院，经诊断为尿毒症，除西药治疗外，邀中医会诊： 诊得浮肿尿少，腹胀腰酸，头晕颇甚，心慌气急，肢冷纳差，食后呕吐，舌质紫黯，苔白腻，脉弦滑。为阳虚血瘀，浊阴上逆，拟温阳降浊，活血攻下。处方： 制附子30克 (先煎)，生大黄9克，桃仁9克，当归15克，桂枝6克，白术、茯苓、猪苓、干姜、泽泻各9克，党参、黄芪、姜半夏各15克，陈皮6克。连续服半月，非蛋白氮降至44.5mg，尿量增多，肢肿消退，头晕明显好转而出院。 按： 在肾病后期，由于脾肾衰败，湿浊凝聚，郁阻中焦，胃气不降，浊阴上逆，经脉瘀阻，症见面色晦滞，不思饮食，恶心呕吐，头痛烦躁，甚者昏迷抽搐，常以活血温阳，攻下降逆而收效。本方生大黄为关键用药，取以荡涤浊阴之邪下降； 大黄得桂枝、桃仁，有桃仁承气汤之意，取活血逐瘀，疏通经络之功； 大黄得附子、干姜、党参又有千金温脾汤之意，取温阳祛寒，健脾益气之效，病至后期，务必多项式、多层次、多方向进行辨证施治。 例五 张某，女，25岁。 初诊： 1971年4月5日。 主诉： 慢性肾炎已5年。 现病史：5年前，患慢性肾炎，反复发作，面目一身尽肿，屡治无效。近一年来，病情加重，头昏，头痛，肢体困乏，嗜睡，动则气喘不止，腰部酸痛，小便不利，月经已闭年余。近来又添厌食，恶心，呕吐，口渴，已数日水米未进，全靠输液维持。小便短少，渐致癃闭。 检查： 尿比重1.01，蛋白、红细胞、白细胞总有++++，颗粒管型++。二氧化碳结合率26容积%，非蛋白氮80毫克%。脉虚弱，舌淡苔少。 分析： 慢性肾炎，日久不愈，致肺、脾、肾三脏阳虚，阳不化水，水湿内停，浊气上逆而成关格重证。 中医诊断： 水肿、关格。 西医诊断： 慢性肾炎合并尿毒症。 治则： 此时病情危重，急用汤药补气回阳，化气行水，祛浊利尿，降逆止呕； 继用民间验方白扁豆散加味制成散剂，重剂轻投，补脾养胃，温肾理肺，阳气旺盛，气化水行，诸症自已。 方药： 1.汤方： 党参30克，鲜生姜、茯苓各15克，附片、白术、炙甘草、白芍、地肤子、木香、陈皮、法半夏、吴茱萸、砂仁各10克，白茅根30克。一日1剂，水煎。3剂。 2.白扁豆散一料，少量多次干嚼服。 二诊： 1971年7月8日。 来信云： 服上汤方9剂后，厌食、恶心、呕吐已平，水肿减轻，继服散药至今。现仍时有浮肿，肢困嗜卧，腰部酸痛，头昏痛虽已大见好转，但仍偶有发作，动则气喘，月经照闭不行。查尿： 蛋白++，白细胞++，红细胞++，管形已未见。仍宗上方加当归、茺蔚子、泽兰各60克。 三诊： 1971年9月26日。 患者与其爱人又亲至武汉来云： 上药尚未服完，肿胀全消，精神体力饮食均正常，月经已潮。查尿： 蛋白少许，红细胞+，白细胞少许。仍宗上方续服。 四诊： 1971年10月30日。 来信云： 不仅基本已病愈，且已怀孕，要求给方保胎，防止病情复发加重。查尿： 蛋白极少许，红细胞少许。按初诊方2去木通，加当归60克。 五诊： 1973年2月6日。 来信云： 前后续服白扁豆散4料，所有症状完全消失，尿检正常，去年已产一子，身体健康无病，本人已能参加各种劳动。 例六 李某，女，21岁。 初诊： 1971年7月15日。 主诉： 发现慢性肾炎已3年。合并尿毒症已住院3个月。 现病史： 3年前，发现慢性肾炎，今年4月病情加重，住武汉某医院治疗。现面目肢体浮肿，虽常用利尿药，浮肿亦不减。肢体困重，疲乏无力，自汗出，但欲寐，呼吸困难，经常呕吐，无法进食，口渴不欲饮，小便点滴而出，月经已闭，不能行动。 检查： 神识不清，反应迟钝，面色晦暗，淡白无华，倦卧不语。脉沉无力，舌暗淡，苔白滑。尿比重1.01，蛋白++++，红细胞++++，白细胞++。二氧化碳结合率24容积%，非蛋白氮112毫克%，酚红试验15%。 分析： 此乃肺、脾、肾三脏阳虚，阳不化水，水气内停，浊气上逆而成关格危证。其命门之火不足，又为阳虚之根。 中医诊断： 关格； 水肿。 西医诊断： 慢性肾炎合并尿毒症。 治则： 益火培土，补气回阳，化气行水，降逆止呕。 方药： 红参、鲜生姜、茯苓各15克，附片、白术、炙甘草、白芍、地肤子、陈皮、法半夏、吴茱萸、砂仁各10克，白茅根30克。一日1剂，水煎服。3剂 二诊： 1971年7月19日。 服上方3剂，现神识已清，恶心呕吐大减，小便已通，面肢浮肿稍轻，四肢转暖，汗出减少，余症未除。脉沉缓无力，舌暗淡，苔薄白。仍宗上方服3剂。 三诊： 1971年7月24日。 服上药后，精神转佳，体力大增，恶心呕吐已平，浮肿减轻，已能进食稀粥，可搀扶下床活动，视面色淡白无华，舌淡白，苔薄白，脉沉无力。今查尿常规： 尿比重1.014，蛋白+++，红细胞++，白细胞+。查二氧化碳结合率36容积%，非蛋白68毫克%，酚红试验40%。 方药： 1.肾炎轻症方服10剂 (见肾炎轻症方药、用法)。 2.白扁豆散一料 (见慢性肾炎合并尿毒症“方药”)。 四诊： 1971年8月25日。 服以上汤药1个月，散剂未服完，浮肿已消。精神体力尚佳，知饥欲食，二便正常。查尿常规： 蛋白+，红细胞+，白细胞+。查二氧化碳结合率25容积%，非蛋白氮38.5毫克%，酚红试验80%。仍宗上方续服，白扁豆散续用，以冀除根。 五诊： 1971年12月20日。 其母来表谢意云： 服白扁豆散至今，浮肿再未复发，查尿常规及肾功能均正常。 按： 前人认为 “水肿”病根在肾，早有 “其本在肾”、“肾者主水” 的记载。然肾虽为水之总司，必赖三焦之决渎，膀胱之气化，脾之转输，肺之通调，肝之疏泄，各脏相互协调，方能无病。否则水气阻滞于某一经络或脏腑之间，则诸脏相互影响，乃使水病发作，非独肾脏为病，所以专从肾脏论治，有的效果不显，其原因或在此。根据临证需要，本病在治法上，当根据新久轻重，立法用药。 第一，轻证： 由于水气在肌腠浅表，用重剂则药过病所，故仿叶天土治肿胀法，用轻苦甘淡、微辛微温之剂。用淡豆豉、香薷、紫苏、杏仁以开泄腠理，宣通气机； 茯苓皮、通草、桑白皮、六一散、车前草、地肤子以通利小便；陈皮、厚朴、姜皮以理气调中。诸药合用，使腠理开，水道通，小便利，则水肿自已。 第二，重证： 由于水气泛滥于经络脏腑，用轻剂则药力不能胜任。故仿仲景真武汤，修园消水圣愈汤，林一乌消水肿方，合而为剂。用麻黄、桂枝开太阳以发汗； 细辛、附子入少阴以温肾； 白术、茯苓、泽泻、木通、车前子、地肤子健脾以利小便； 红豆饭、大麦芽以利水健脾消积； 知母清肺滋肾，利二便消浮肿； 白芍敛肝脾之阴，和血脉利小便； 陈皮理气调中； 生姜宣肺利水。诸药合用，温少阴、开太阳、补火健脾、利尿消肿，使表里水气一齐尽解。 第三，慢性肾炎，日久不愈，正虚邪实，或尿毒症已濒于危险阶段，出现“癃闭”、“关格”等证。此时若投微量轻剂，则不能祛邪，若用大量重剂，则又恐伤正。故采用民间验方白扁豆散，重用温中利湿、养胃健脾之白扁豆为主，佐以行水消肿之红饭豆，散结除胀之大麦芽，使以逐水去瘀之土鳖、蝼蛄，更辅以治肾炎重证之全方，炒研为散剂，每次只服6克，每日3次，乃重剂轻投，急药缓用，补而不滞，行而不峻。如能耐心坚持服药，不欲急于求成，多能转危为安，并有完全治愈者。若现“癃闭”、“关格” 等危重征象，可按辨证施治原则配以汤药，随证治之。 第四，无论急、慢性肾小球肾炎及其他病因所致肾炎水肿，均可根据上述临床表现分为三型论治。 $希玛眼科(03309)$ $开立医疗(SZ300633)$ $阿里健康(00241)$ |
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