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慢性肾衰竭是指各种肾脏病导致肾脏功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所出现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征，简称慢性肾衰。慢性肾衰的终末期即为人们常说的尿毒症，现代医学的治疗方法多为透析或换肾。无论哪种方法，都花费巨大且使患者痛苦不堪。李可老先生认为病机为“水湿浊邪入血化毒”，治以“温阳益肾，荡涤湿浊”并取得良效，如此治法值得研究。 1、慢性肾炎尿毒症 杨长庚，61岁。去大同看望儿子，旅途感寒。到大同后次晨，突然浮肿尿少，寒热如疟而入x x 医院，诊为慢性肾炎急性感染，住院50日，病情恶化，由儿子送回家乡，准备后事，其女邀余诊视。 1995年9月17日初诊：xx医院出院诊断：慢性肾炎尿毒症、尿蛋白++，二氧化碳结合力22.46mmol/L，尿素氮17.85mmol/L。建议去省作透析疗法。诊见患者葫芦脸型，头痛呕吐厌食，大便色黑，小便如浓茶，量少。全身肿胀，腰痛如折，口臭，有烂苹果味。舌苔黑腻，脉沉细涩。 证属肾炎久延，邪实正虚。水湿浊秽入血化毒，三焦逆乱，胃气败坏，肾阳衰微。拟温阳益肾，荡涤湿浊为治： 附子30克，大黄15克，细辛10克，红参（另炖）、灵脂各15克，生半夏、茯苓各30克，猪苓、泽泻、焦三仙各15克，炙草10克，肾四味各15克，芒硝15克（分冲），鲜生姜30克，姜汁10毫升（兑入），大枣10枚，3剂。 9月21日二诊：上方服后呕止，食纳增，小便渐多，色转淡。原方去生半夏，鲜生姜减为10片，加生芪45克，续服3剂。 9月25日三诊：其女来告，黑便变为黄软便，尿多色清，下肢肿胀已退其半，食纳大增。农村条件无法化验，药既中病，邪去正安有望。原方大黄、芒硝减为10克，生芪加至60克，10剂。 10月7日四诊：患者坐车进城，肿全消，食纳逾常。到城关院化验血、尿均无异常发现。邪退正虚，气短懒言，腰仍微困。予培元固本散一料善后（全河车1具，黄毛茸50克，三七100克，高丽参、琥珀各50 克，制粉，每次3克，2次/日，热黄酒送下），追访5年一切如常。 2、尿毒症频危 王xx，男，29岁。1987年秋患尿毒症，住市中心医院接受透析疗法已2个月，病情恶化，专程来灵石邀余诊视。见患者面色灰暗，呕吐涎沫不止，口臭，有烂苹果味，牙龈出血，大便黑糊状，小便如浓茶，腹胀，四肢厥冷，神迷嗜睡。脉弦细而劲，苔黑润。昨日化验尿：蛋白+++，白血球5～10个/HP，红血球满视野。化验血：尿素氮21.42mmol/L，二氧化碳结合力17.97mmol/L。此属肾炎久延，聚水成毒，深入血分，浊邪弥漫三焦，胃气败坏，肾阳垂绝之关格大症。勉拟温阳益肾，荡涤湿浊，醒脾救肾： 附子100克，肾四味80克，红参20克（另炖），五灵脂10克，酒大黄30克，细辛15克，芒硝20克（冲），油桂10克，焦三仙各15克，云苓30克，生半夏30克，猪苓、泽泻、吴茱萸（开水洗7次）各15克，炙草10克，麝香1克（冲），鲜生姜30克，姜汁10毫升（对入），大枣12枚。 加冷水1500毫升，文火煮取400毫升，对入参汁、姜汁，冲化芒硝，3次分服，3小时1次，每次另服麝香1/3克，1剂。 当晚余留住办事处，以观机变。次晨，其弟面有喜色，同赴医院。见患者已坐于床上，语声清朗，告知昨日服药后，共泻下秽臭便3次，顿觉头脑清醒，全身舒适，呕吐已止。半夜觉饿，喝牛奶1杯， 蛋糕1块，挂面汤1碗。药既中病，嘱其再服3剂，余遂返县。事隔半月，患者之弟再次邀诊，说病人已陷入昏睡状态，不知还有救否？询其致变之由，其弟云：药房拒绝配药，找一位老大夫，抄处方，大吃一惊，说如此重病，岂敢再泻。另拟一方，3日后病情急转直下，已发病危通知。余遂婉辞。 尿毒症之症结在毒入血分，邪实正虚。以加味大黄附子汤温阳泻浊，邪去则正安，乃唯一救治良法。泻法既已得效，何以不问青红皂白改投补法？药贵对症，邪毒嚣张，大黄即是仙丹，人参反为鸩毒。可叹！ 上法救治尿毒症，仅此2例，一成一败，不过是一个思路，一种苗头，不足为法，尚望广大青年中医再实践。 慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共同转归，属疑难危重病症，中国中医研究院研究员、已故著名中医专家方药中老大夫对慢性肾衰的诊治积累了丰富的经验，临床收到了减轻患者痛苦、稳定病情、延缓病程、延长生命、个别治愈的良好效果，总有效率（显效、有效、稳定）达75.56%。论文《慢性肾功能衰竭的临床诊治经验研究》（1990年）获1991年国家中医药局科技进步奖。该文经验与李可老先生的经验相对照，确能扩展思路，增强临证能力。  慢性肾病，包括慢性肾炎、慢性肾衰、尿毒症等，其本质绝非虚症，邪毒久留而不去，深入血分，蕴郁化热成毒，以致脉络瘀阻，是慢性肾病的基本病机，因此治疗上大忌温补，必须以凉血化瘀为主，佐以疏风胜湿，疏调三焦之法，务使内外上下一齐通调，邪气外出有路，则可收邪去正安之效。证之临床，确实如此。 尿毒症乃血中蕴毒，不得排泄，故肌酐、尿素氮升高，其所伴有贫血，乃肾性贫血，其血红蛋白之降低与肌酐、尿素氮之升高呈负相关，即肌酐、尿素氮愈高，血红蛋白就愈低，反之肌酐、尿素氮下降，血红蛋白就升高。可见这种贫血的原因在于血中毒素蓄积。也就是说种种“虚弱”的证候皆源于体内毒素不能排泄。这就是古人所说的大实若羸状，种种羸状是标象，是假象，邪实深伏才是病本。辨证之法，察舌与脉，舌苔垢厚满布是邪气壅盛之标志，脉象弦滑有力，愈按愈盛，更是说明邪毒深伏于内，不得泄越，当此之时，唯一正确的治法只能是攻逐邪气，给邪以出路。盖邪盛之时，唯当攻邪，邪不去则正不复，邪去则正安。前贤张子和云“陈莝去而胃肠洁，癥瘕尽而营卫通，不补之中真补存焉。” 凡治尿毒症，治疗必通其大便，使热毒从大便排除，必令其大便通畅，得日二三行为最佳，此为要诀。 肾病综合征是以高度水肿、大量蛋白尿、以及高血脂症、低蛋白血症为其主要特征的一组临床症候群。属于中医的水肿、虚劳的范畴。临床治疗多以利水、行水、甚至逐水等方法为主。从几十年临床观察和实践中认为，肾炎，慢性肾病的水肿，并非利水一途，因为利水的疗效不尽如人意，往往是越利尿，水肿越甚，蛋白尿反复不降。其病的实质是湿热郁滞，邪气不去，正气难复，而用清化湿热的方法，往往收到比较满意的疗效。治水肿不用利水剂，而收消肿之效，所谓不治之治是也。 按照传统观点，慢性肾病等要注意休息，尽量避免体力活动，病情严重时必须绝对卧床休息。这几乎成了约定俗成的规则。通过大量的临床观察，发现一味地卧床休息不但无助于肾病的治疗和康复，而且加剧肾病恶化的发展速度。这是因为慢性肾病的病机的一个重要方面是络脉郁阻。在临床上治疗慢性肾病的一个重要措施就是让病人坚持散步活动，以促进周身气血的流通，改善肾病的血液循环促进肾脏病灶的修复。实践证明，这一理论认识是正确的。 总之，治疗慢性肾病的秘诀是：中医药辨证论治、患者注意控制饮食、加强运动锻炼，这三个方面缺一不可。以下具体附录三方面内容。 肾病经验方及饮食、运动宜忌： 肾炎1号经验方：荆芥6克、防风6克、生地榆10克、赤芍10克、丹参10克、茅根10克、芦根10克、焦三仙各10克、水红花子10克、大黄1～2克。 主治：慢性肾炎尿蛋白持续阳性，舌红苔腻根厚，脉濡滑数者。 方解:治疗肾病，首先是祛湿，其采用的是祛风祛湿的方法，方中用防风、荆芥、白芷、独活、藿香、佩兰等药疏风通阳、祛湿化浊，防风和荆芥必用，而且荆芥往往用炭，其他药根据病情选用。用药量很小，他认为量大了是助热。其次是要凉血，往往用炒槐花、生地榆、芦根、白茅根、小蓟等，这是温病中经常用的药物，用量也不大，一般6～10克。认为慢性肾炎是湿热留滞肾经，需要祛湿清热凉血才能解决问题，这和以前医家补肾的思路大有不同。然后是活血，这是最绝的地方，他认为此时经络阻滞，需要通开，所以要化去瘀血。无独有偶，现代医学在做病理分析的时候，也是发现肾小球局部的瘀血情况严重，这也是中西医得到同样结论的地方。使用的药物是丹参、茜草等药，用量也是6～10克。 对于肾病患者的腰酸腰痛，坚决不补肾，他爱用桑枝和丝瓜络来通经络，效果非常的好，可以说立竿见影。需要强调的是，认为病人的脾胃最是关键，不能因为治病伤了脾胃，于是在方子里面加入了焦三仙各10克，此可体现医学大家手笔，时时顾护脾胃，保留正气。这张方子看似十分的简单，但是力道很大，效果很好。 尿毒1号经验方：荆芥炭10克、苏叶10克、生地榆10克、茜草10克、丹参10克、白鲜皮10克、地肤子10克、草河车10克、大黄3克、灶心土15克、黄连3克。 主治：尿毒症恶心呕吐、皮肤瘙痒，舌红、苔腻垢厚，脉弦滑数、按之有力。根据患者病情，用量随证加减。 加减：若兼心烦急躁、夜寐梦多、脉弦滑数等肝经郁热之象，加柴胡、黄芩、川楝子清解郁热；恶心呕吐者，治以旋覆花、代赭石、半夏、大黄，酌加藿香、佩兰芳香止呕、清降为本；气虚不运者，加黄芪补气助运，但须分清层次，先清后补，先小补，再大补。肾阳不足、寒凝水滞者，用家传三淡汤(淡附片、淡吴萸、淡干姜)加味。 慢性肾病的基本病机为热郁血分，络脉淤阻。虽然从症状上看，慢性肾病患者确会有一些虚弱证候，如贫血貌、神疲乏力、四肢倦怠、腰膝酸软等。但虚弱证候并不等于疾病本质属虚。具体辨证从以下四方面可知：其一，从病史看，慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾衰竭等多由急性转化而来，又常因感冒、感染而反复发作或加重，据此可知其为邪实致病。其二，肾炎患者常见的腰酸腰痛往往不是肾虚，而是湿热阻滞了经络，尤其是肾经，多为瘀阻产生的疼痛，实证多，虚证少。其三，从症状看，多伴有烦躁、多梦、便干尿赤、皮肤瘙痒等热象，若非严重贫血，还可见舌红苔厚，是热郁血分之象。其三，从脉象看，或濡滑，或弦细而数，且重按有力；若病至尿毒症期，其脉弦滑有力，愈按愈甚，这也是实证的表现，说明病邪潜藏很深。故逐渐摒弃传统治疗慢性肾炎的方式，认为应该用温病的理论来清透湿热、凉血通络治疗。 治肾炎之饮食宜忌：慢性肾病者必须忌食蛋白。尿蛋白持续阳性是慢性肾病的重要特征。经过大量临床实践，早在20世纪60年代就发现，凡是采用高蛋白饮食的肾炎患者大都长期不愈，甚至不免于死，,而那些进低蛋白饮食并配合中药辨证施治的患者却往往出人意料地好转。故从20世纪70年代初就采取了限制蛋白饮食的方法以配合治疗，并提出了“丢蛋白忌蛋白”的饮食原则，同时禁食高脂高糖、辛辣香燥食物，强调控制饮食量，以减轻肾脏的负担，有助于消除尿蛋白。具体方法如下：①忌食高蛋白食物：动物性蛋白食物如鱼、虾、肉、蛋、奶及其制品，植物蛋白如豆类和豆制品等。②忌食辛辣刺激性食物：如辣椒、蒜苗、韭菜、葱、姜、蒜、大料、胡椒、咖喱、香椿、香菜等。③忌食补品、补药以及高热量食物。因为患者的病是湿热导致的实证，所以不能补肾，其他一切补品也都不能使用，要以驱邪为主。④宜适度食用新鲜蔬菜、水果和饮茶。 治肾炎之运动宜忌：慢性肾病者宜动不宜静。现代医学对慢性肾病的运动调养原则是静养为主，轻证者可下床活动，严重者要求绝对卧床。但根据中医理论认为，慢性肾病的基本病机为热入血分、络脉瘀阻。静则血滞，动则血行，是慢性肾病宜动不宜静的原因所在。患者的日常调理也当以此为准。若长期卧床静止就可能加重其瘀阻的程度，甚至诱发肾萎缩或加速其发展。所以，药物治疗只是综合治疗的一个方面，还需要患者密切配合，主动坚持进行锻炼，通过身体肢节的活动以促进脏腑气血的流畅，这样才能充分发挥药物的治疗作用，清除血中瘀滞，促进肾脏修复，防止肾萎缩。运动的形式以步行为主，散步时两腿运动，直接带动腰部的血液循环，有利于肾病的康复。体力强者可急如竞走，体力弱者可缓如散步。注意选择空气清新的场所进行步行锻炼，每日早晚各1次，每次不少于1小时。且注意循序渐进，逐渐增量，持之以恒。 尿毒症多由于肾炎后期肾脏排泄能力大大减退而致，症状涉及全身，尤其在脾胃运化方面更加显著。病发展到这种局面治疗十分棘手。在扶正祛邪布局时须慎重考虑，一旦立法处方不周，即会影响疗效。病到此时乃重危变化多端之际，常常出现脾胃衰败，水不得入口，一入即吐，且呕吐十分顽固。健脾和胃止吐是治标之法，使胃气有了再生能力，就能灌溉周身。 湿浊犯胃浊气上逆 症见恶心不止，呕吐频作，食入即吐，皮肤瘙痒，口有尿味，身倦乏力，嗜睡神疲，舌质胖白，边有齿痕，脉沉滑无力。治以和胃止呕，健脾降逆。用加味二陈汤。 方药： 茯苓12克，白术9克，半夏9克，砂仁6克，广木香５克，竹茹9克，炒神曲12克（炒），麦芽12克，炙甘草6克，生姜6克，陈皮9克。 肾炎后期先后天受损，脾肾俱虚，升降运化失调，故恶心不止，呕吐频繁，食入即吐，逐步走向胃败。因此，治疗原则是和胃止呕，使呕吐止而食欲渐增，而后调理治疗之。脾主四肢，脾虚湿困，故身倦疲乏，嗜眠神疲，精神萎靡。 方中苓、术健脾和胃除湿；半夏、砂仁、竹茹、广木香和胃降逆止呕；神曲、麦芽、陈皮健脾和胃，增进饮食；炙甘草和中补三焦；生姜止呕而散寒。 应注意尿毒症之呕吐不易立刻止住。药煎好后，徐徐服，以防服后即吐。服药前，先用筷子蘸醋在舌根上压一下，而后再服药，每次喝30克，如吐，半小时后再把药温一下，徐徐喝几勺，吐了再服。不要因频繁呕吐而无法治疗，产生悲观情绪。 若虚极则需防脱。可用人参煎汤或配合输液，待呕吐停止，再以健脾养胃，巩固疗效。 若脾胃运化失职，恶心呕吐不止，肾气衰极，气虚，心血亏虚，兼见四肢厥逆、大汗出、心跳气短、呼吸窘迫者，可用参附汤，如汗止阳回，再继续服固肾之剂；若面赤气促，神昏不语，脉搏弦数或滑数，可服局方至宝丹或局方牛黄清心丸，开窍祛痰以安心神。 肾阳衰微真阴亏损 症见头晕耳鸣，四肢厥冷，心悸气短，腰酸倦怠，小便不利，舌质淡，舌胖无苔或苔薄白而光。治以温肾阳，补真阴。 方药： 熟地9克，山萸肉9克，茯苓12克，淫羊藿9克，山药9克，枸杞12克，紫油桂5克，炮附子6克，党参12克，五味子9克，巴戟9克，肉苁蓉12克，麦冬9克，泽泻9克。 方中以熟地、山萸、枸杞、山药滋阴补肾；生脉散益气养阴；淫羊藿、巴戟、桂、附温振肾阳；苁蓉补肾气；茯苓益气养心而利水；佐泽泻利湿益肾。脾肾两亏心血不足症见头晕目眩，心悸气短，精神倦怠，食欲不振，夜不能寐，视力减退，面色白，脉沉弱。治以益肾健脾，养心安神。 方药： 熟地9克，枸杞12克，五味子9克，党参12克，白术12克，茯神9克，炒枣仁12克，远志9克，炙芪12克，当归9克，白芍9克，陈皮9克，柏子仁9克，炙草6克。 方中参、术、苓、草健脾胃而固气；熟地、枸杞、五味、白芍补益精血；黄芪、当归益气养血；枣仁、远志、柏子仁养心安神；佐陈皮以醒脾和中。夜寐梦多加琥珀6克研末冲服，亦可加龙齿；加砂仁以防碍胃。 尿毒症危险期已过，病情稳定后，若体质虚弱，肾功能检查仍差，可服如下丸药，以扶正固本。 方药： 熟地30克，山萸肉60克，鹿肾60克，驴肾90克，海狗肾10条，核桃仁60克，炙黄芪30克，当归60克，河车粉60克，枸杞30克，山药30克，白术2４克，寸冬30克，泽泻15克，巴戟24克，茯苓21克。 上药共为细末，炼蜜为丸如绿豆大。每服9克，日服2次。 另有验方： （1）三肾保元丸：适用于尿毒症危险期已过，病情稳定后，体质虚弱，肾功能低下者。 熟地30克（砂仁水炒），山萸肉30克，鹿肾30克，驴肾90克，海狗肾10条，核桃仁60克，枸杞子60克，山药30克，茯苓24克。 共为细末，炼蜜为丸，如绿豆大。每服9克，日服3次。 （2）健脾祛白汤：适用于小儿水肿已消，大量蛋白尿者。 山药12克，白扁豆9克，莲肉12克，薏苡仁12克，芡实12克，黄精9克，黑豆9克，龙眼肉9克，炙黄芪12克，白术12克。 水煎服。紫河车粉0.6克，装入胶囊，分2次冲服。 肾衰尿毒症先治标后治本 患者孙某，男，33岁，工人。 孟冬来初诊。浮肿半年余，常易感冒，小便短少，经中西医多次治疗，效果不著。近因气候变化又患感冒，病情加重，浮肿尿少更甚，经休息治疗，感冒虽已，浮肿不退，举家惶惶，因来就诊，门诊检查后收住院治疗。症见全身浮肿，浮肿以下肢明显，按之凹陷不起。面色苍白，呕吐频繁，脘腹胀满，口中自觉有尿味，腰膝酸困，神疲乏力，动辄出汗，胃纳甚差，小便短少，舌质淡，苔白，舌边有齿痕，脉濡细无力。西医检查腹部有移动性浊音，腹水征阳性，肝脾未触及。尿检：尿蛋白（+++），红细胞（+），少数白细胞及颗粒管型，酚红排泄试验为零，非蛋白氮90mg%，二氧化碳结合力23容积%。西医诊断为慢性肾炎（尿毒症）。证属肾阳衰微，脾阳不振。急则治其标，缓则治其本，今呕吐不能食，乃后天胃气将败矣，亟救勿失。法当降逆止呕、健脾和胃治之。 处方： 白术12克（土炒），赤茯苓12克，砂仁6克，半夏8克（姜炒），陈皮9克，竹茹10克，甘草5克，生姜4片，伏龙肝30克（研细末，水飞，纱布过滤，用伏龙肝水煎诸药）。 二诊：服上方数剂后，呕吐逐渐好转，略能进一些食物，精神稍振。标急已解，转治腹水。治以温阳利水。 处方： 白术12克，茯苓皮30克，大腹皮12克，泽泻10克，猪苓10克，车前子12克，陈皮9克，生姜皮9克，薏苡仁12克，桂枝8克，附子9克（炮）。 方以桂枝、附子温运阳气；伍猪苓、泽泻、车前子、茯苓皮、大腹皮助膀胱气化，温阳渗湿，利水消肿；白术、薏苡仁健脾除湿；生姜皮温阳利水；陈皮理气和中止呕。合而用之，有退阴寒、温阳化水、实脾除湿之功效。 三诊：上方服3剂后尿量即增，浮肿见消，继以上方加减，服10余剂，小便增多，浮肿逐日消减，但腹水排除较慢。治疗月余，查尿蛋白（+++），红细胞2～4个，白细胞（-），肾功能未见明显好转。继以温阳利水、健脾消肿方法治之。服药40余剂，浮肿、腹水基本消退，足踝部尚有轻度浮肿，食欲、精神均明显好转。仍腰膝酸困。此脾胃运化增强而肾阳不复，故宜以培补肾阳之剂巩固疗效。方取桂附八味之意，加味治之，名曰固肾温阳汤。 处方： 熟地10克，山萸肉10克，丹皮9克，山药12克，云茯苓9克，泽泻9克，紫油桂6克，附子9克（炮），牛膝9克，黄毛鹿茸1克，紫河车1克（以上2味，研细末，另包，分2次冲服），巴戟天10克，生杜仲10克，胡桃肉10克（嚼服），车前子9克。 围绕本方加减，治疗半年之久。尿检：尿蛋白（+）。肾功能日趋恢复，患者有时仍觉腰膝酸困，但能到附近公园散步。继服三肾保元丸。 处方： 熟地30克，山萸肉30克，鹿肾60克，驴肾90克，海狗肾10条，核桃仁60克，炙黄芪30克，当归30克，河车粉60克，枸杞30克，山药30克，白术30克，寸冬30克，泽泻15克，巴戟肉25克，云茯苓25克。 上药共为细末，炼蜜为丸如绿豆大。每服9克，日服2次。前后治疗近1年，终于使这例肾功能衰竭病人痊愈，屡次尿检均正常。 【按】张介宾尝云：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”喻嘉言则谓：“惟脾、肺二脏之气结而不行，后乃胃中之水日蓄，浸灌表里，无所不到也……肾者胃之关也，肾司开合，肾气从阳则开，阳太盛则关门大开，水直下而为消；肾气从阴则阖，阴太盛则关门常阖，水不通而为肿。”由此看来，水肿的发生，与肺、脾、肾三脏关系最为密切，其中以肾为本，以肺为标，而脾为制水之脏。在治疗上，张仲景谓：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”张介宾则主温补：“温补即所以化气，气化而痊愈者，愈出自然。”总之，本病治疗当以急则治其标、缓则治其本为指导思想，酌用发汗、利尿、逐水、健脾、补肺、温肾、降浊等法，次第用之，有法有方，然后有效。本例水肿，西医定为肾功能衰竭（尿毒症），已属难治之症，但许老根据病情变化的整个过程，视其轻重缓急，首用治标之法降其吐逆，安其胃气，继之温阳淡渗，通利小便，尔后扶正固本，培补脾肾，终以扶正温补肾阳，兼益肾阴。经较长时间的治疗，最终使颇难措手之危重病者转危为安。 |
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