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中医书友会第2580期 每天一期，陪伴中医人成长 因为公众号更改推送机制，推文不再按照时间线显示，可能你在时间线里面就看不到中医书友会的文章了。如果你希望可以及时看到书友会的文章，可以这样做： I导读：张梦侬老将肾炎的证治简化了，有提高挈领之意，近期临床遇肾炎病人颇多，灵活用之有效，选出来供大家参考。（编辑/徐靖婷 ） 
论肾炎证治 作者/张梦侬 肾炎是急慢性肾小球肾炎的简称。是临床常见的疑难病之一。它的病程长，疗效差，根治难。中医虽无此病名，但其与“水肿病”相近。为了使不谙辨证施治的年轻中医及西医皆能用中药治之获效，本人根据中医学对“水肿”的认识及辨证施治的原则，将它简化为“肾炎轻证”、“肾炎重证”、“慢性肾炎合并尿毒症”三类。其中，“肾炎轻证”与“阳水”相当；“肾炎重证”与“阴水”相似；“慢性肾炎合并尿毒症”与中医的“阴水”危证合并“癃闭”、“关格”等病相仿。现介绍如下：临床常见面目肢体轻度浮肿，小便欠利，或有恶寒发热，或有肢体重困酸痛，脉多浮弦，舌苔白薄，尿检有蛋白、管型及红、白细胞等出现。本病为湿浊内郁，风邪外加，风湿合邪，外闭肌腠，气机受郁，致膀胱气化不行，水道不能通利，水湿外溢，而见外形轻度浮肿。治宜辛温宣解，疏散风邪，开泄腠理，如壶揭盖，气化下行，水道自利，水湿从小便而下，水肿自消。方药：淡豆豉、香薷（冬月可用麻黄）、杏仁泥、连皮苓、桑白皮、厚朴、通草、陈皮、紫苏、地肤子各10克，六一散（包）、车前草各15克，姜皮13克。加水用大火煎药，分3次温服，一日1剂，10剂为一疗程。如服药后得微汗，须避风。如服5~7剂，肿消，尿检正常，即停药。主诉：发现急性肾炎近两月。 现病史：今年4月底，因面肢浮肿，查小便异常而住武汉某医院一月，经服西药（药名不知），浮肿虽已消失，但尿检总有蛋白、管型出现。现晨起面目轻度浮肿，时有腰痛。检查：脉象沉弦，舌淡白、苔薄白。今查小便：蛋白++，白细胞+，红细胞++透明管塑+ 分析：风湿邪客于面，致三焦水道不利，膀胱气化不行，进而影响肾脏，使肾不主水，水湿内蓄。二诊：1971年7月9日。服上方12剂，面目浮肿，腰痛全平。尿中管型虽未再现，但蛋白、红细胞、白细胞常时没时现。三诊：1971年7月25日。服上方15剂，已无明显症状，精神甚好，尿检正常。嘱仍宗上方续服，以巩固疗效。3年后，其父来云：其女病早痊愈。经多次检查小便均正常。面目四肢一身尽肿，甚至腿肿如柱，按之如泥，凹陷成坑，囊肿如匏，腹大如鼓，外阴发亮，小便短少赤涩，尿检有蛋白、管型等存在。神倦身重，四肢无力，脉多沉细，舌多胖嫩，苔白薄或滑腻，舌根部苔较厚。此病多因肾、脾、肺、膀胱、三焦俱病，各脏功能相互影响而失调，以致水气不行，泛溢于脏腑、肌腠、经络之间。治当温肾、理脾、宣肺、通膀胱、利三焦，寒热并行，通补兼施。方药：真武汤、麻黄附子细辛汤加味。麻黄、白术、白芍、陈皮、木通、熟附片各10克，知母、泽泻、炒地肤子、车前草、红饭豆、茯苓、炒麦芽各15克，北细辛1.8克，桂枝4.5克，生姜2片。用法：先用开水泡药，继用大火煎开，再用慢火熬两小时，两日1剂，分4次温服（即头煎药分两次服，药渣留汁，再加开水一碗，将药渣翻动搅匀，火上熬开20分钟，待冷，盖好，次日早晚再分两次热服。本方服后，如无不良反应，可连续服5~7剂（1个疗程），停药观察两周，如病有反复，可按原方续服一个疗程，如欲根治，可用下面治慢性肾炎合并尿毒症的白扁豆散常服，至愈为度。现病史：一年前，发生全身浮肿，日见重笃。现一身浮肿，述尿少，时有血尿发生，面目改形，颐垂唇掀，背平脐突，腹膨如鼓，囊肿如匏，下肢肉肿如泥。检查：脉象浮弦而数，舌红苔白厚腻。足趺按之四陷成坑。分析：肾为水脏，所以聚水而为肿，乃因三焦气机不化。《黄帝内经》治水大法有三，即开鬼门、洁净府、去宛陈莝。实即发汗、利小便、通大便，内外排泄分消之意。阅所服诸方，轻如五皮、五苓之利尿，重如牵牛、甘遂、大戟之泻便，结果效均不显，非洁净府、去宛陈莝二法之不应，是由于开门鬼一法之未施。人身汗孔，古名玄府，亦称鬼门，所谓开鬼门，即发汗以泄其水气。经言：“上焦不行，下脘不通。”所以利尿、通便而肿不消，是因气机未化，如壶吸盖，上闭不开，下愈不利。兹拟宣清肺气，开泄上焦，使三焦气化运行，则水道自通，肿胀或能随之而消。据理处方，以观后效。方药：1.见上；2白扁豆散（见慢性肾炎合并尿毒症方药）二诊：1953年5月15日。服上方15剂，散药一半，肿胀从头项胸腹消至下肢，神气色脉均佳，饮食倍增，其水全从小便利出，大便正常。现仅膝以下浮肿，胫踝及足跗肿处发亮，仍宗原方。三诊：1953年6月15日。续服上方15剂，散药一半，肿胀全消，肢体完全恢复原状。惟两眼发赤，羞明作痛。脉象弦数，舌苔正常，舌质红，此因麻黄连续服食，发散过度，引起肝火上升，治宜苦寒泄降，泻火平肝。处方：龙胆草、杭菊花、黑豆皮、白芍、生甘草、枯黄芩、苦丁茶、草决明、生地、栀子各10克，冬桑叶6克。3剂。四诊：1953年6月20日。服上药后，目赤全退，一切正常。白扁豆散续服一料，以巩固疗效。注：20年后，医者曾见此人仍健康无病，原病亦未再发。现病史：两年前发生一身面目尽肿，下肢尤甚，反复发作，逐渐加重。现小便短少，肿胀增剧，故常服西药“双氢克尿塞”，以图缓解，但服药则消，停药则肿，间以中药五苓散、五皮饮、胃苓汤或消水丸等利尿消肿之剂，效亦不显。并伴有食少神倦，形瘦体弱，经常心悸动惕，筋掣肉瞤。检查：脉迟而濡，舌淡苔白。查尿：蛋白++，红血球++，白血球++，透明管型+。分析：根据以往治疗经验，结合当前脉证，实为命门真火不足，脾土衰微失制，水气泛溢于脏腑、肌腠、经络之间可知。治则：温肾、理脾、宣肺、通膀胱、利三焦，消补兼行。宗消水圣愈汤、真武汤等治水肿法为治。二诊：1966年3月20日。服药6剂，肿胀全消，知饥能食。唯咳嗽痰绿气腥，左腹股沟结节作痛，脉濡缓，舌淡苔黄。尿常规：蛋白+，红细胞+，白细胞+，上皮细胞+。此足少阴水病消退，足厥阴、手太阴二经之病仍存。兹当顾及为是。方药：桑叶、甜杏仁、知母、橘核、泽泻各10克，白茅根、苡仁、炒地肤子、冬瓜子、海蛤粉、牡蛎粉各15克，天葵子30克。一日1剂。三诊：1966年4月12日。服上方20剂，咳嗽已停，左腹股沟结节亦消。然晨起目窠轻度浮肿，午后下肢略肿胀。脉缓弱无力，舌白苔薄白。此脾肾两亏，水湿内阻，进而影响肺之肃降、二焦之决渎、膀胱之气化。宜白扁豆散一料（见慢性肾炎合并尿毒症方）四诊：1966年7月15日。服完上方，至今浮肿未再现，查小便常规，均已正常。肾炎日久不愈，浮肿或轻或重，小便短少，甚至点滴而出，或闭而不出。化验检查提示肾功能受损严重。患者精神疲乏，头目昏眩，甚则昏睡食少，恶心呕吐频作，口中臭秽，反应迟钝。本病因除与肾炎重症相同外，更由于肾中真火不足，不能温暖脾阳。脾为后天生化之源，脾阳失其温养，不能运化精微，以致水气泛溢，水盛则火愈衰，脾肾衰惫损及他脏所致。治用白扁豆散，补脾养胃，温肾理肺，益火培土，使中阳旺盛，脾胃健运，气化水行，则诸症自已。方药：白扁豆500克，红饭豆250克，焦白术、白茯苓、熟附片、泽泻、麻黄、桂枝、炒白芍、炒黄柏、车前子、木通、陈皮各60克，炒知母、炒地肤子、炒麦芽、甘草、细辛、干姜各30克，干土鳖、干嵝蛄（土狗）各36个。用法：共炒，以白扁豆焦枯为度，研极细末，瓷瓶密贮。每次服6克，饭前以米汤调服，最好是干嚼，以少量温开水送下，每日3次，以1剂服完为一疗程，重病可连续服3剂。如妇女患本病者，可于本方内加入茺蔚子、泽泻、当归各60克。主诉：慢性肾炎已5年。现病史：5年前，患慢性肾炎，反复发作，面目一身尽肿，屡治无效。近一年来，病情加重，头昏，头痛，肢体困乏，嗜睡，动则气喘不止，腰部酸痛，小便不利，月经已闭年余。近来又添厌食，恶心，呕吐，口渴，已数日水米未进，全靠输液维持。小便短少，渐致癃闭。 检查：尿比重1.01，蛋白、红细胞、白细胞总有++++，颗粒管型++。二氧化碳结合率容积26%，非蛋白氮80毫克，脉虚弱，舌淡苔少。分析：慢性肾炎，日久不愈，致肺、脾、肾三脏阳虚，阳不化水，水湿内停，浊气上逆而成关格重证。中医诊断：水肿、关格；西医诊断：慢性肾炎合并尿毒症。治则：此时病情危重，急用汤药补气回阳，化气行水，祛浊利尿，降逆止呕；继用民间验方白扁豆散加味制成散剂，重剂轻投，补脾养胃，温肾理肺，阳气旺盛，气化水行，诸症自已。方药：1.汤方：党参30克，鲜生姜、茯苓各15克，附片、白术、炙甘草、白芍、地肤子、木香、陈皮、法半夏、吴茱萸、砂仁各10克，白茅根30克。一日1剂，水煎。3剂；2.白扁豆散一料，少量多次干嚼服。二诊：1971年7月8日。来信云：服上汤方9剂后，厌食、恶心、呕吐已平，水肿减轻，继服散药至今。现仍时有浮肿，肢困嗜卧，腰部酸痛，头昏痛虽已大见好转，但仍偶有发作，动则气喘，月经照闭不行。查尿：蛋白++，白细胞++，红细胞++，管形已未见。仍宗上方加当归、茺蔚子、泽兰各60克。三诊：1971年9月26日。患者与其爱人又亲至武汉来云：上药尚未服完，肿胀全消。査尿：蛋白少许，红细胞+，白细胞少许。仍宗上方续服。四诊：1971年10月30日。来信云：不仅基本已病愈，且已怀孕，要求给方保胎，防止病情复发加重。查尿：蛋白极少许，红细胞少许。按初诊方2去木通，加当归60克。五诊：1973年2月6日。来信云：前后续服白扁豆散4料，所有症状完全消失，尿检正常，去年已产一子，身体健康无病，本人已能参加各种劳动。主诉：发现慢性肾炎已3年。合并尿毒症已住院3个月。现病史：3年前，发现慢性肾炎，今年4月病情加重，住武汉某医院治疗。现面目肢体浮肿，虽常用利尿药，浮肿亦不减。肢体困重，疲乏无力，自汗出，但欲寐，呼吸困难，经常呕吐，无法进食，口渴不欲饮，小便点滴而出，月经已闭，不能行动。检查：神识不清，反应迟钝，面色晦暗，淡白无华，倦卧不语。脉沉无力，舌暗淡，苔白滑。尿比重1.01，蛋白++++，红细胞++++，白细胞++。二氧化碳结合率容积24%，非蛋白氮112毫克，酚红试验1570。分析：此乃肺、脾、肾三脏阳虚，阳不化水，水气内停，浊气上逆而成关格危证。其命门之火不足，又为阳虚之根。中医诊断：①关格；②水肿。西医诊断：慢性肾炎合并尿毒症。方药：红参、鲜生姜、茯苓各15克，附片、白术、炙甘草、白芍、地肤子、陈皮、法半夏、吴茱萸、砂仁各10克，白茅根30克。一日1剂，水煎服。3剂。二诊：1971年7月19日。服上方3剂，现神识已清，恶心呕吐大减，小便已通，面肢浮肿稍轻，四肢转暖，汗出减少，余症未除。脉沉缓无力，舌暗淡，苔薄白。仍宗上方服3剂。三诊：1971年7月24日。服上药后，精神转佳，体力大增，恶心呕吐已平，浮肿减轻，已能进食稀粥，可搀扶下床活动，视面色淡白无华，舌淡白，苔薄白，脉沉无力。今査尿常规：尿比重1.014，蛋白+++，红细胞++，白细胞+。查二氧化碳结合率容积36%，非蛋白68毫克%，酚红试验40%。方药：1.肾炎轻症方服10剂（见肾炎轻症方药、用法）；2.白扁豆散一料（见慢性肾炎合并尿毒症“方药”）。四诊：1971年8月25日。服以上汤药1个月，散剂未服完，浮肿已消。精神体力尚佳，知饥欲食，二便正常。查尿常规：蛋白+，红细胞+，白细胞+。查二氧化碳结合率容积25%，非蛋白氮38.5毫克%，酚红试验80%。仍宗上方续服，白扁豆散续用，以冀除根。五诊：1971年12月20日。其母来表谢意云：服白扁豆散至今，浮肿再未复发，查尿常规及肾功能均正常。前人认为“水肿”病根在肾，早有“其本在肾”“肾者主水”的记载。然肾虽为水之总司，必赖三焦之决渎、膀胱之气化，脾之转输，肺之通调，肝之疏泄，各脏相互协调，方能无病。否则水气阻滞于某一经络或脏腑之间则诸脏相互影响，乃使水病发作，非独肾脏为病，所以专从肾论治，有的效果不显，其原因或在此。根据临证需要，本病在治法上，当根据新久轻重，立法用药。 第一，轻证：由于水气在肌腠浅表，用重剂则药过病所，故仿叶天士治肿胀法，用轻苦甘淡、微辛微温之剂。用淡豆豉、香薷、紫苏、杏仁以开泄腠理，宣通气机；茯苓皮、通草、桑白皮、六一散、车前草、地肤子以通利小便；陈皮、厚朴、姜皮以理气调中。诸药合用，使腠理开，水道通，小便利，则水肿自已。第二，重证：由于水气泛滥于经络脏腑，用轻剂则药力不能胜任。故仿仲景真武汤，修园消水圣愈汤，林一乌消水肿方，合而为剂。用麻黄、桂枝开太阳以发汗；细辛、附子入少阴以温肾；白术、茯苓、泽泻、木通、车前子、地肤子健脾以利小便；红豆饭、大麦芽以利水健脾消积；知母清肺滋肾，利二便消浮肿；白芍敛肝脾之阴，和血脉利小便；陈皮理气调中；生姜宣肺利水。诸药合用，温少阴、开太阳、补火健脾、利尿消肿，使表里水气一齐尽解。第三，慢性肾炎，日久不愈，正虚邪实，或尿毒症已濒于危险阶段，出现“癃闭”、“关格”等证。此时若投微量轻剂，则不能祛邪，若用大量重剂，则又恐伤正。故采用民间验方白扁豆散，重用温中利湿、养胃健脾之白扁豆为主，佐以行水消肿之红饭豆，散结除胀之大麦芽，使以逐水去瘀之土鳖、蝼蛄，更辅以治肾炎重证之全方，炒研为散剂，每次只服6克，每日3次，乃重剂轻投，急药缓用，补而不滞，行而不峻。如能耐心坚持服药，不欲急于求成，多能转危为安，并有完全治愈者。若现“癃闭”、“关格”等危重征象，可按辨证施治原则配以汤药，随证治之。第四，无论急、慢性肾小球肾炎及其他病因所致肾炎水肿，均可根据上述临床表现分为三型论治。
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