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【摘要】 探讨活血化瘀治疗糖尿病及并发症理论依据；灵活运用益气、理气活血；扶正温阳活血；及清热活血治疗糖尿病及并发症临床到显著疗效。
【关键词】 糖尿病 并发症 活血化瘀 临床应用 糖尿病是一种以多饮、多食、多尿和消瘦为典型症状的疾病，其发病率高，并发症多，严重危害人民健康。一般认为其病机为阴津不足、燥热偏盛。近年来，糖尿病瘀血病机理论逐渐受到重视，以及运用活血化瘀法治疗糖尿病的研究也颇多。本文就活血化瘀，在糖尿病并症中的应用作一探讨。 1 活血化瘀法治疗糖尿病及其并发症的理论依据 糖尿病，中医称之为“消渴”，其病机除气阴两虚，燥热偏盛之外，瘀血停滞也是一个重要因素。张仲景在《金匮》中指出“病者如热状，烦满，口干燥面渴，其脉及无热，此为阴伏，是瘀血也”，提出了瘀血是形成消渴的因素之一。清代唐容川在《血证论》中说：“瘀血在里则渴，所以然者，血与此同时本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以为渴，名日血渴，瘀去则不渴也。”消渴日久，气阴两虚，气虚则无力推动血行，血不行则为瘀；阴虚津液枯竭，加之燥热煎灼，血液瘀滞；阴损及阳，阳虚寒凝血瘀；是消渴病导致并发症的关键因素。瘀病多迁延时日难愈，入络则为瘀，在消渴病进程中，瘀血贯穿于始终。而且瘀血的存在是糖尿病进一步发展导致并发症的关键因素。瘀血阻滞心脉，则胸闷刺痛，心悸怔忡，即合并心血管疾病；瘀血阻滞络脉则半身不遂，口眼歪斜，即合并脑血管病变；瘀血阻滞眼部脉络则视物模糊不清或暴盲，则合并眼底病变；瘀血手足部脉络，则血不得濡养四肢，出现肢体麻木疼痛、发凉、足端暗红甚至溃疡，即合并周围神经病变。 临床上糖尿病患者多舌质暗淡，暗红或有瘀斑，舌下静脉紫暗或曲张。病理研究发现，糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱常导致微循环障碍，血管内皮细胞损伤，血粘度增加，以及血小板活化、凝血因子异常等；同时高血糖、高血脂、高血粘存在，促进动脉硬化、小血管及微血管的病变，导致并发症丛生。以上均为中医血瘀的客观指标，同时也为糖尿病及并发症采用活血化瘀法治疗提供了依据。 2 活血化瘀在糖尿病及并发症中的应用 2.1 益气活血法 用于糖尿病气虚血瘀者。气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀，糖尿病患者除“三多一少”症状外，多伴有疲乏无力、少气懒言、精神倦怠、自汗、心悸、脉沉迟或细涩等气虚症状。黄芪桂枝五物汤为典型的益气活血方剂，用于治气血不足，筋脉失常，血脉涩滞不通之痹证，方中黄芪固表补中，益气健脾，桂枝温经通阳，与芍药配伍调和营卫，理血通络，姜、草调和诸药。 临床上糖尿病合并周围神经病变者，由于血糖升高，糖化血红蛋白增加以及对血管壁的损伤造成滋养周围神经的微血管病变，管腔变窄，继而导致神经营养障碍和变性。按中医辨证则属气虚血瘀，筋脉失于濡养。近年来有人用黄芪、桂枝五物汤治疗糖尿病合并周围神经病变者疗效甚佳，如严立平用该方加减治疗糖尿病合并周围神经病变30例，并与西药呋喃硫胺片、甲钴胺片对照，结果显示治疗组有效率86.7%，即临床症状基本消失或明显减轻，神经传导速度提高5m/s或3m/s以上，对照组有效率为65.0%，治疗组优于对照组。黄芪具有双向调节血糖，降低血脂，抗多发性微血栓的作用，且又含有多种氨基酸、维生素及蛋白质，临证应用时具有双向调节血糖，降低血脂，抗多发性微血栓的作用，且又含有多种氨基酸、维生素及蛋白质，临证应用时适当配伍养阴活血通经活络药如赤芍、牛膝、鸡血藤、全蝎、木瓜等效果尤佳。后世医家遵黄芪、桂枝、五物汤配伍之意， 创立益气活血，化瘀通络之补阳还五汤，用于治疗糖尿病周围神经炎有较好疗效。 2.2 通下活血法 通下活血法为通下法与活血散瘀法联用的一种治法，适用于瘀血结实证。如桃核承气汤，在《伤寒论》中仲景用于治疗下焦蓄血，瘀热互结证。在糖尿病发展过程中，由于阴虚燥热，肠道津液亏乏，常常出现便干、便秘等。取调胃承气之攻下作用，改善糖尿病症状；再者，糖尿病日久，由于痰浊瘀血停留，即所谓体内代谢产物的堆积，易出现酮症酸中毒，表现为少腹急痛、发热、烦躁、口干咽燥、小便量增、面色黎黑、舌紫暗或干红有裂纹，脉沉涩等，本方既有活血化瘀作用以改善微循环，又有润肠通便作用，可加速胃肠道对脂质代谢产物转运，有利于脂质代谢。 研究证明，加味桃核承气汤可降低空腹血糖、餐后2小时血糖以及24小时尿蛋白定量、胆固醇、甘油三酯，使内生肌肝清除率上升，能改善糖尿病肾病患者糖、脂代谢紊乱，逆转肾小球滤过率逐步下降的趋势，减少尿蛋白排出量。 熊曼琪等研究加味桃核承气汤治疗2型糖尿病大鼠，与治疗组比较，可降低空腹血糖、胰岛素、摄食量和饮水量（P＜0.05），提高胰岛素敏感性（P＜0.05），增加肝细胞膜释放的抑制腺甘酸环化酶活力的胰岛素介体量（P＜0.05），提高基础的和胰岛素刺激的大鼠脂肪细胞葡萄糖氧化能力（P＜0.05），认为加味桃核承气汤可提高糖尿病大鼠靶细胞对胰岛素敏感性、反应性，即可使受体和受体后胰岛素抵抗减轻。对于糖尿病患者体质较强者，可用抵当汤攻下逐瘀。有人研究抵当汤去虻虫能显著改善糖尿病高脂血症，其降脂作用对胆固醇、甘油三酯、B脂蛋白均有效，而且能使血糖下降，尤其是餐后2小时血糖下降。 2.3 理气活血法 本法主要适用于肝气郁结、气滞血瘀症。糖尿病患者由于情志不舒或暴怒伤肝导致肝失调畅，气机紊乱，进而化火伤阴，致使气血津液不能随气机正常代谢产生气滞血瘀，加重糖尿病及其并发症的发展，症见胸胁胀闷或胸前刺痛，情志抑郁或急燥易怒，舌暗有瘀点，脉弦。再者不良情绪的影响，造成人体植物神经功能紊乱，内分泌系统失调，血液循环障碍，引起血糖升高，血粘度增加等对糖尿病极其不利。张仲景《金匾要略》中首创理气活血之旋复花汤，用于治疗“肝着，其人常欲蹈其胸上”，胸胁胀闷甚则刺痛等症，后世医家如张景岳的柴胡疏肝散、王清任的血府逐瘀汤均受仲景理气活血之启迪而创立。 肝主疏泄，促进脾胃的运化功能，从现代医学角度看，胰腺所分泌的消化酶及胰岛素参与饮食的消化吸收及糖、脂肪、蛋白质的代谢，理气活血法对于治疗糖尿病合并胃轻瘫者有良好效果。在临床应用中，用旋复花为主药配伍其它理气活血化瘀药，治疗糖尿病气滞不舒者或肥胖者，常可收到较好的疗效 2.4 活血扶正法 本法用于久病正气亏虚，瘀血停滞之证。糖尿病多病程缠绵，耗精损正，尤以脾肾衰败为最。脾胃运化失常，一反多饮多食而成腹满不能食，不食则营卫生化源匿乏，气血运行涩滞，从而产生瘀血，即“干血”。瘀血内停又阻碍新血生成，肌肤失其濡养，皮肤干燥甲错，这类病人未病前多饮食不节，嗜食肥甘，嗜酒无度；既病之后，饥饿烦渴，暴饮暴食，内溃脾土，久之津伤血亏，阴阳两虚，经络营卫气血运行受到影响，瘀血内停，造成血管系统病变丛生，并发症出现。这种类型，攻之则其虚不任克伐；补之则反助邪盛，必攻补兼施。仲景之大黄蟅虫丸为缓中补虚之剂，以达到扶正不留瘀，祛瘀不伤正之意，本方主药大黄具有通腑泄浊，活血化瘀，清热解毒之功，现代研究表明大黄能抑制肾单位高代谢，抑制肾小球系膜细胞增殖，减少糖尿病肾病尿蛋白排泄，降低尿素氮，且能抗凝，降低血粘、血脂，调节免疫，改善胰岛素敏感性。
近年来研究大黄蟅虫丸治疗糖尿病肾病的报道较多。实验证明大黄蟅虫丸能抑制老年人糖尿病早期肾病血小板的活化，使血小板电泳率水平提高，血小板负电荷数提高，血小板最大聚集率和血小板颗粒膜蛋白水平明显减低，从而减弱血小板聚集及其粘附于血管内皮，同时对于降低空腹血糖、尿蛋白排泄率有显著意义。探讨大黄蟅虫丸对非胰岛素依赖型IV期糖尿病肾病Ⅷ因子相关抗原（Vwf：Ag）、纤维蛋白原（Fbg）的治疗作用，结果显示，治疗后Vwf；Ag、Fbg浓度显著降低（P＜0.05，P＜0.005），说明该方可改善糖尿病肾病患者的高凝状态。 2.5 温阳活血法 适用于糖尿日久，阴阳两虚，阳虚寒凝之血瘀证。糖尿病早期燥热偏盛，服药多用甘寒、寒凉，滋腻等药，有损脾胃功能，导致脾阳虚；再者阴虚日久，阳必受损，最终及肾，肾阴阳两虚。此期病情复杂，病人微血管病变及血管内凝结现象显著，且多合并多种并发症，症见形寒肢冷，腰膝酸软，便溏或五更泄泻，小便清长，阳萎，舌暗红少津，脉沉，还可见并发症如心胸疼痛，视物不清，下肢疼痛、麻木或半身不遂。治疗时除用温阳滋肾之外，活血化瘀也是必不可少，临床上对于此型患者，用金匮肾气丸加活血化瘀药，可取得较好疗效。故以温阳化瘀为法，作者采用自拟温阳化瘀汤并控制饮食，治疗糖尿病32例，显效13例，有效14例，无效5例。作者用滋肾温阳，活血化瘀法治疗老年性糖尿病59例，与西药达美康对照，结果中药显效9例，有效23例，无效5例，对照组显效3例，有效11例，二者比较有显著性差异（P＜0.05），且治疗后空腹血糖，餐后2小时血糖均有下降。 2.6 清热活血法 本法用于燥热偏盛，煎熬营阴，瘀血内生之证。糖尿病属阴虚燥热，热邪不除则津液难保，症见发热，心烦，口渴欲饮，小便黄赤大便干结，舌红苔黄，脉数。热灼血津，患者常面色暗红，舌下静脉怒张。取茵陈蒿汤，茵陈、桅子清热除邪，大黄泻热逐瘀，荡涤浊液，用于治疗糖尿病属热结血瘀者，有一定效果。实验研究表明，茵陈蒿汤能拮抗四氧嘧啶诱导的小鼠高血糖（P＜0.01），明显降低正常小鼠和四氧嘧啶模型小鼠、大鼠的空腹血糖（P＜0.05），改善地塞米松致胰岛素抵抗模型大鼠的糖耐量减退，降低餐后2小时血糖（P＜0.01），提示有磺脲类与双胍类的降糖作用，且能拮抗四氧嘧啶致小胰腺B细胞损伤。 3 结论 糖尿病是一种常见的代谢内分泌失调病症。中医认为其病机主要是禀赋不足，阴津亏损，燥热偏盛。祝湛予教授对30例糖尿病患者观察发现，几乎所有病例均有舌暗或有瘀斑，舌下静脉曲张或青紫，并提出糖尿病夹瘀血证，为中医诊治糖尿病提供了一条新的思路和方法，现代研究发现，活血化瘀药具有改善微循环，增加血流量，软化纤维组织，纠正血液流变学异常的作用。在《金匮要略》、《伤寒论》中灵活应用活血化瘀药结合其它方法治疗多种病证。遵活血化瘀的方法及配伍特点，探讨其在糖尿病治疗中的作用是有着重大的现实意义。近年来，随着血瘀证和活血化瘀研究的深入，许多学者从血液流变学、微循环、血小板及内皮功能角度探讨了糖尿病并发症的机理，以及活血化瘀方剂的治疗作用，取得一定的进展。临床治疗糖尿病不可单用活血化瘀法，常常与益气、养阴、温阳、理气、清热等法同用，既可加强活血化瘀的功效，又可标本兼治，提高药物的整合效应，治疗糖尿病及并发症疗效更加显著。 |
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