儿科医生[转] 哮喘持续状态的诊疗常规
哮喘持续状态是严重危及儿童生命的危重症之一,必须紧急救治,否则可因肺通气衰竭而死亡。 1. 定义:中华医学会儿科学分会呼吸学组2004年将哮喘持续状态定义为:哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后,仍有严重或进行性呼吸困难者,称为哮喘持续状态(status asthmaticus),亦称哮喘危重状态。 2. 临床表现:呼吸急促,喘息,辅助呼吸肌收缩,肺过度充气,脉速,多汗。严重者可伴肺通气功能衰竭,出现呼吸困难、紫绀、神志改变、意识障碍、全身衰竭,甚至心搏呼吸骤停而死亡。赣南医学院第一附属医院儿科刘跃梅 1972年,Wood等提出哮喘临床评分法,5分者为呼吸衰竭前期状态,7分以上者为急性呼吸衰竭。(见表) 哮喘临床评分法(Wood评分)
3.抢救措施: 3.1 立即给予支气管扩张剂: 3.11 雾化吸入:首选β2受体激动剂,如0.5%喘乐宁,用法见表
15~20min后可重复吸入,病情好转后可每4~6h吸入一次。 3.12 氨茶碱: 负荷量:6~9mg/kg,30min静脉输入。如果在6h内曾用过氨茶碱,则开始剂量减半。 有效血浓度10~20μg/ml,30min内追加1mg/kg,可提高血药浓度2μg/ml; 维持量:1mg/kg/h,至哮喘缓解,肺内喘鸣消失,停静脉用药立即改为口服。 口服量:5mg/kg/次,q6h。 3.2 建立静脉通道,维持体液与酸碱平衡 静脉补液是治疗的关键之一,可按50~100ml/kg给予,开始可给1/3张含钠液,以后可改为10%GV维持。 3.3 肾上腺皮质激素 尽量选择起效快、半衰期短的制剂,如甲基强的松龙2mg/kg/次,最大量100mg/次,q4~6h,24h后延长给药间隔。 3.4 呼吸支持 3.41 机械通气的指征:①呼吸停止;②意识障碍、昏迷、血压改变;③经常规药物治疗后仍有持续严重的呼吸困难和发绀;④呼吸音减弱,几乎听不到哮鸣音及呼吸音;⑤呼吸肌疲劳使胸廓运动受限,患儿处于极度衰竭状态;⑥在充分氧疗的基础上(FiO2>60%),仍紫绀或PaO2<60mmHg;⑦PaCO2进行性上升,每小时增幅>5mmHg,且绝对值>50mmHg,出现呼吸性酸中毒;⑧PH<7.25,有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒存在。凡符合以上任何一项即可考虑上机,而有①②者为立即上机的指征。 3.42 呼吸机使用特点: ⑴ 气道压力较高,为避免气压伤,可采取容量控制性通气。 ⑵ 选带套囊的气管插管,防止漏气。 ⑶ 潮气量初调8~10ml/kg,然后根据血气和病情调整。 ⑷ 应用PEEP或CPAP使过早萎陷的小气道扩张,一般调节PEEP值为5~10cmH2O。 ⑸ 呼吸频率较生理频率略慢。 ⑹ 注意呼气时间的调节:哮喘病人呼气时间延长。 ⑺ 如人机不合拍,可使用肌松剂以保证有效通气,防止气压伤。如潘龙:负荷量0.15~ 0.2mg/kg,维持量0.5~0.15μg./kg/min。 ⑻ 血气:维持PaCO250~60mmHg,PaO280~100mmHg,SaO2>90%,PH7.20~7.30 3.5 抗感染: 根据具体情况给予抗生素或抗病毒药物。 3.6 镇静: 患儿烦躁不安时可用水合氯醛、鲁米那等,慎用对呼吸有抑制作用的药物。注意监测心率、呼吸和血压。 对已经气管插管机械通气的患儿可给予咪唑安定或氯氨酮。咪唑安定用法见ARDS诊疗常规。氯氨酮首剂:1mg/kg/次,静脉注射;维持量:20~40μg/kg/min,静脉滴注。 3.7 合并心衰时可应用洋地黄制剂: 3.8 异丙肾上腺素: 以上支气管扩张等治疗无效时使用,且注意心电监护并监测血压。 用法:0.1μg/kg/min,iv。若无效,可在心电图和血气监测的条件下,每15~20min增加0.1μg/kg/min,直至6μg/kg/min;当出现心律不齐时,即以0.1μg/kg/min的速度减量或停用。病情好转可维持12~24h,如症状明显减轻,可每2~4h减0.1μg/kg/min。 因异丙肾上腺素可使分泌物粘稠,耗竭糖原储存,加重病情,故慎用并勿过量。 3.9 其他治疗: 祛痰、降温、支持等 IV 参考依据: 1.诸福棠、胡亚美主编 实用儿科学 2.樊寻梅主编 实用儿科急诊医学 3.胡仪吉主编 儿科基本技能 4.吴梓梁主编 小儿内科学 5.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童支气管哮喘防治常规(试行) (2003年修订). 中华儿科杂志2004;42:100-106 6.中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会. 哮喘危重状态的诊断和治疗. 中华儿科杂志2004;42: 106-107 Ⅴ 附件: 1. 儿童支气管哮喘诊断标准:中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会(2003年修订): (1)反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关; (2)发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长; (3)支气管舒张剂有显著疗效; (4)除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽; (5)对于症状不典型的患儿,同时在肺部闻及哮鸣音者,可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断,若阳性可诊断为哮喘: ①速效β2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入; ②以0 1%肾上腺素0 01ml/kg皮下注射(最大不超过0 3ml/次)。 在进行以上任何1种试验后的15~30min内,如果喘息明显缓解,哮鸣音明显减少者为阳性。5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速(PEF)或第1秒用力呼气容积(FEV1),治疗后上升≥15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音,且FEV1>75%者,可做支气管激发试验,若阳性可诊断为哮喘。 2. 咳嗽变异性哮喘(Cough Variant Asthma)诊断标准: (1)咳嗽持续或反复发作>1月,常在夜间和/或清晨发作,运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重,痰少,临床无感染征象,或经较长期抗生素治疗无效; (2)支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件); (3)有个人或家族过敏史、家族哮喘病史,过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断; (4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。 |
|