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疑病多郁

2010-12-27  7048419
疑病多郁
作者:周仲瑛
疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端,疑似难辨之际,当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分,但在疑难杂症中以气郁最为常见。因“六郁”以气郁为基础,“气血冲和,百病不生。一有怫郁,诸病生焉”。气无形而血有质,目前中医界对“有形”的瘀血倾心研究者多,对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是“气”,中医很重视人体的“气机”、“气化”功能,张景岳有“行医不识气,治病从何据?”之说,甚至认为:“凡有余之病,由气之实;不足之病,因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属,气不行则邪不除,此气之实也;虚劳、遗漏、亡阳、失血之属,气不固则元不复,此气之虚也。虽曰泻火,实所以降气也;虽曰补阴,实所以生气也。气聚则生,气散则死”。
  从临床上看,这类疾病与精神、心理因素密切相关,患者往往自觉痛苦很多,症状繁杂多变,有多系统表现,但大多查无实质性病变,或虽疑为实质性病变,而又不能定性、定位,明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主,多“无形”可辨,但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主,涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达,不受遏郁,易动而难静。肝病最易延及他脏,故曰:“肝为五脏之贼”。肝气一郁,即乘脾土,腹痛腹胀,甚则作泻;或克犯于胃,气逆作呕,两胁痛胀;化火上冲于心则心烦悸动,反侮于肺则呛咳不已,下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木,气郁易于化火,肝阳还易化风,为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中,皆肝风震动所致。另外,情志郁结,气滞久则络瘀;气不布津,还可液聚为痰。痰随气上下,无处不到,既可内及脏腑,亦可外流骨节经络,又可表现出不同的脏腑经络见症,从而使疑似症状百出,复杂难辨。故有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土,刚性难驯;乘风火之威,上犯巅顶;挟风痰而流窜周身,无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际,应着重从肝入手,首辨气郁,注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况,从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用,特别是对女性患者。
  对郁证的治疗,当以疏肝理气解郁为大法。选方方面,肝脾不和者主以四逆散,肝郁脾虚者调以逍遥散,肝郁气滞者选用柴胡疏肝散,六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散,化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤,挟痰者主以半夏厚朴汤,挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面,柴胡、芍药疏肝解郁,升阳敛阴,调和表里,肝郁不畅,表里不和者可用;香附、苏梗气血双调,理气解郁,恶心呕吐,脘腹胀满者可选;白蔻、砂仁辛散温通,芳香化浊,湿浊内蕴,脾胃气滞寒凝者可投;栝楼、枳实破气消积,宽胸散结,润燥通便,胃脘痞满,大便不畅者可调;木香、槟榔行气止痛,消积导滞,胃肠积滞,脘腹胀痛者可解。如此等等,皆为临床所常用。至于青皮疏肝,香附散郁,枳壳利膈,木香舒脾,厚朴散满,沉香降逆,旋覆花下痰降气,柴胡解郁升清,川芎、苏叶能散邪气从汗而解;槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重;莱菔子、苏子、杏仁下气润燥,肺气滞于大肠者堪投,皆可随证灵活加减化裁。
  在应用疏肝理气解郁之剂时,还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴,二则因理气之品多偏辛香燥热,久用必致耗伤阴血,尤其对久病兼有阴血不足之体,更当慎重,最好选用药性平和之花类理气药,如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外,肝体阴而用阳,有时疏肝解郁疗效不好,反而要注意加用敛肝、柔肝之品,如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外,气为血帅,血能载气,气血相互资生为用,亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗,还当注意气血互调,在行气解郁的同时,可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品,血行畅则气机达,气血调则郁滞消。
  如曾治马某某,男,28岁。七个多月以来,整日闷闷不乐,并有恐惧感,常觉处处有陷阱于己不利,伴有胸闷、呼吸不畅,不欲言语而善太息,时有肢麻,或有肢体肌肉膶动,夜寐不实,多梦易醒,心慌不宁,舌质偏红,苔淡黄薄腻,脉细弦滑。证属肝郁太过,气郁化火,痰火扰心,心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减,药用醋柴胡5g,龙骨15g(先煎),牡蛎25g(先煎),桂枝5g,百合15g,知母10g,龙胆草5g,竹沥半夏10g,炙甘草3g,合欢皮10g,丹参10g,川芎10g,加减治疗月余,症状全部消失,康健如初。本例患者证属气郁化火挟痰,痰火扰心,虽无明显挟瘀情况,但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药,寓有治气不忘调血之意,从而更有利于行血中之气以解郁。

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