内科疑难杂症辨治概要之一、疑病多郁

　疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨之际，当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但在疑难杂症中以气郁最为常见。因“六郁”以气郁为基础，“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。气无形而血有质，目前中医界对“有形”的瘀血倾心研究者多，对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是“气”，中医很重视人体的“气机”、“气化”功能，张景岳有“行医不识气，治病从何据？”之说，甚至认为：“凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死”。

　　从临床上看，这类疾病与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，症状繁杂多变，有多系统表现，但大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，多“无形”可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主，涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达，不受遏郁，易动而难静。肝病最易延及他脏，故曰：“肝为五脏之贼”。肝气一郁，即乘脾土，腹痛腹胀，甚则作泻；或克犯于胃，气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动，反侮于肺则呛咳不已，下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中，皆肝风震动所致。另外，情志郁结，气滞久则络瘀；气不布津，还可液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用，特别是对女性患者。

　　对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为大法。选方方面，肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面，柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用；香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选；白蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投；栝楼、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。如此等等，皆为临床所常用。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散邪气从汗而解；槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重；莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活加减化裁。

　　在应用疏肝理气解郁之剂时，还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，久用必致耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外，肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，气为血帅，血能载气，气血相互资生为用，亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消。

　　如曾治马某某，男，28岁。七个多月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉膶动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减，药用醋柴胡5g，龙骨15g（先煎），牡蛎25g（先煎），桂枝5g，百合15g，知母10g，龙胆草5g,竹沥半夏10g，炙甘草3g，合欢皮10g，丹参10g，川芎10g，加减治疗月余，症状全部消失，康健如初。本例患者证属气郁化火挟痰，痰火扰心，虽无明显挟瘀情况，但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药，寓有治气不忘调血之意，从而更有利于行血中之气以解郁。