前幾日有好友邀請，希望我可以給本校一些低年級的中醫學生談一談如何學習醫案，雖然學醫這幾年，曾經讀過幾本醫案，但作為一個初入醫門者，心中實在忐忑，為不辜負朋友厚望，就此發表一下淺見。
選讀醫案包括兩方面的內容，一方面是如何挑選醫案，另一面包括如何研讀醫案。故本文分兩部分敍述。
挑選醫案談到選讀醫案，作為初學者，首先想到的當然是從各種醫籍中去選。走進當今圖書市場，我們可以找到許許多多醫案書籍，上至明清醫案精選，下至當代名家驗案，用琳琅滿目這詞形容當不為過。可是要在這林林總總的醫案書籍中找到一本合適的讀本，還真是一件不太容易的事，且不講這些書的種類之多，單是這些醫案讀本的質量都是一個大問題。現代社會，升職、加薪、評教授首先看的是成果，而對大部分人來講，著書立說恐怕是對他們成就的最大證明。所以現在有一小部分醫者唯利是圖，不管自己學術水平如何，把自己一堆所謂“成果”東拼西湊，雜成一冊，名曰：《某某臨床經驗集》、《某某疑難雜病治療經驗》。因此在選醫案，尤其是現代醫案時，大家的眼睛可得擦亮了，千萬不要被這些醫案所蒙蔽。而且在現代醫案中往往並沒有說明是純中醫治療，還是中西醫結合治療，可現代中西醫結合治療佔絕大多數，如果寫書之人僅將中醫的辨證治療過程寫了出來，而不談用了哪些西藥，這裏的問題就更加嚴重——醫案中的治療效果到底是中醫的效果還是西醫的效果不僅要畫個問號，就連辨證是否準確恐怕都得斟酌一番。曾經聽人說過，“一本好書可以改變人的一生”，我想大概一本壞書，也可能改變人的一生。作為初學者，應該如何選醫案書呢？
第一、首先要保證醫案的質量，為了防止一些醫書魚目混珠，誤人子弟，最好還是選擇一些名家所寫的醫案，這些醫家都是真才實料，他們寫出來的書比較能反映自己的學術和經驗。並且還要知道不同名家有不同專長，如劉渡舟教授擅用傷寒方，朱良春先生擅長使用蟲類藥，趙紹琴先生尤精溫病，焦樹德教授擅治痹證等。讀者往往可以根據自己的學習需要選擇不同的醫家，如要學習傷寒經方，可以讀曹穎甫醫案《經方實驗錄》；如果想讀通俗一些的，如陳明主編的《傷寒名醫驗案精選》等。如學習溫病可以讀何謙臣編的錄有丁甘仁、周小農等醫案《全國名醫驗案類編》。其他如《蒲輔周醫療經驗》、《岳美中醫案集》都是很不錯的醫案。
第二、可以選擇一些別人精選或評註過的醫案，如《增評柳選四家醫案》，因為經過前人的篩選和點評，不僅降低了我們讀案的難度，還豐富了醫案的內容。這樣的醫案，由於讀案者（包括現在的讀者和以前的點評者）都是面對同樣的病案，大家在思維上往往更容易達到溝通。而我們初學者更可以從中領略到名家讀案時的思維方法。
第三、儘量選擇病案記錄比較詳細的醫案，因為讀病案，畢竟不能像現實門診一樣，望診、聞診往往都有不少局限。因此選擇一本記錄比較詳細的病案對初學者來說，可以比較容易從這些臨床記錄中得到病人較全面的資訊，如《吳佩衡醫案》中，對病人發病症狀、西醫檢查、用藥等都記錄非常詳細，這樣可以獲得盡可能多的臨床資料，便於讀者思維的鍛鍊。
第四、還要根據自己的知識水平和學習目的來選擇病案。作為剛剛邁進醫學之門的初學者，知識掌握往往不夠全面，閱讀醫案，大多是為了練習辨證論治的思維方法，增加醫學閱歷。所以選擇醫案應該由淺入深，千萬不能好高騖遠。有些醫書中對一些疑難證描述較多，如真寒假熱證等等，如果初學者在還不能“知常達變”的情況下，直接去接觸這些疑似證，很容易就會形成“一見到病人有熱象，大腦就首先想到寒證”的“慣性思維”中去，讀者應注意取捨。同時選擇的醫案最好能與課本相銜接，近代或當代的醫案往往在辨證思維與處方用藥上跟課本更為接近，並且語言一般都通俗易懂，是初學者不錯的選擇。研讀醫案不同的醫生有不同的病案記錄風格，現代醫案一般都按照西醫病歷的格式記錄，即按照姓名、性別、年齡、一般症狀、特有檢查、證治用藥、按語的順序記錄。近代或古代病案則記錄一般要簡略些，有些僅記錄有臨床辨證價值的內容，如章次公醫案，用藥簡練，寫案不拘一格，有時連舌脈都省去不寫。當時的國學大師章太炎非常欣賞其醫案，謂之“筆短如其人”（章次公身材較矮小），一時傳為佳話。所以對於不同風格的醫案，讀案者可以根據自己的讀案需要，靈活選讀。
以下列出三個平時常用的讀案方法，以供參考。
第一、順讀法所謂順讀法，即按照病歷記錄順序從病人的主訴、臨床表現，然後到醫生診斷、處方的順序研讀，也就是類比真實情況下病人來門診時的過程來讀。這種讀案方法符合人認知、學習的一般規律。運用這一方法，有利於初學者瞭解門診流程，熟悉辨證論治的思維方法，所以為讀者常用。不過在讀案過程中，應該要時刻注意培養自己的思維能力，讀醫案不同走馬看花，看過就算，而是需要時時停下，駐足細評。如讀到主訴為感冒，此時就應該停下了，仔細想一想感冒會有哪些臨床表現？主症是哪些？一般臨床如何分型？等等的問題。然後再順著往下讀病人的臨床表現，看看醫案記錄的臨床表現是否與自己想的一樣，醫案中的臨床表現與哪個分型比較接近，應該如何辨證，然後自己處方。在這裏尤其要提醒一下，最好是將自己的處方用藥、藥量用紙記錄下來，然後與醫者的辨證處方相仔細對照，看看自己辨證是否準確，處方用藥有哪些不足，藥量上有無差別等。讀案就應該像品茶，邊喝邊回味，這樣才有收穫，所以我稱之為“品茶式”閱讀。第二、倒讀法倒讀法即逆著順讀的次序研讀，也就是先看處方，從方推證，以藥測症。通過對藥方的觀察，倒推醫生的辨證、治療原則，以及病人的臨床症狀。這一方法對初學者熟練掌握中藥藥性，提高用藥水平尤其有幫助作用。而且在倒讀的過程中，也要隨時用上“品茶”閱讀法。隨時駐足思考。或許有些人會說，像你這樣讀案，恐怕一天都讀不了幾個醫案吧？的確這樣一天不可能讀很多病案，其實每天讀兩三個就足夠了，多了消化不了，關鍵在於理解透徹，方可舉一反三。
第三、對比法對比法是在讀案時將兩三個相似的醫案放在一起，通過分析患者主訴、臨床表現，比較醫生在辨證和處方上的細微差別，因為高明的醫生處方往往就是在這些細微之處顯真功。對比閱讀法對於我們增強臨床鑒別診斷和提高處方水平有很大的好處。當然這種比較並不只局限在對同一本醫案中病案的比較，也可以將不同醫者所治療的同種疾病相互比較，這樣才可以全面瞭解醫家們在治療此類疾病上的方法。
以上介紹了三種基本的閱讀醫案方法。在讀案時，其實不必將這三法孤立，如果綜合起來靈活運用則效果更好。通過橫向縱向的思考，前後左右的對比，將課本知識與醫案內容連貫起來，我想我們的醫學知識是完全可以提高的。除了上面提到讀案要培養自己辨證思維，用藥水平，鑒別診斷能力之外，讀案時還有幾點值得注意：首先，注意醫案中的“異常”字詞，也就是要注意醫案中記錄的不尋常的字詞。其中有些字詞直接點明了醫案中的閱讀重點，如注明為各種治療經驗，藥物服用法，按語等。有些則未直接說出的，需要讀者自己去發掘，如藥物用量異常，像附子、黃芪用量達百克之多，再如藥物炮製異常，生用制用之別，以及引經藥、藥對，和驗方等的運用。其次，注意不能迷信醫者，名醫並不等於神醫，所以他們的辨證、處方，和用藥等等也並不見得十全十美。作為初學者不能拘泥於病案，努力嘗試多挑毛病。雖然我們挑出的毛病不一定對，但沒有深入的思考，哪來進步？孟子曾經講：“盡信書則不如無書”。
最後，注意醫案並不能完全模擬到真實環境，僅僅想靠讀醫案而不經臨床實踐就能成為一代名醫，恐怕是不現實的。所以還是要結合臨床，學以致用。以上是本人幾年來學習醫案一些膚淺的想法，如果可以對初學者有一點點的啟發，也就足够了，希望能抛磚引玉，有更多人能給我們初學者指點迷津。
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