蛛网膜下腔出血（SAH）
《BNC脑血管病临床指南》
一、诊断及辅助检查
（1）CT检查
突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉"一生中最严重的头痛"，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。SAH的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池。若出血极少或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最近有出血。
（2）脑脊液检查
用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。
（3）利用CT上血液浓缩区判定动脉瘤的部位：
① 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。
② 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。
③ 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤。
④ 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。
（4）脑血管造影明确病因
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
二、一般治疗
建议：蛛网膜下腔出血数小时内进行一般治疗（表20）。
三、抗血管痉挛治疗
脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程--出血后3~5天开始，5~14天狭窄到最大，2~4周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系统缺损，可缓解或发展为脑梗死。15%~20%的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管痉挛。
建议：尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。
尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给药（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天），此期最易因血管痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低Ⅳ、Ⅴ级患者的死亡率和致残率。在上述剂量下，一些患者会出现低血压，可减慢速度或减量。经回顾性研究还未有其它专门针对SAH有效的治疗药物。
四、抗纤溶治疗
最常用的抗纤溶剂是6－氨基己酸，通常每天24克，连用3天。3天后改为8克/日，一天一次，维持3周或维持到手术前 （I~V证据水平， A级推荐）。然而，必须注意抗纤溶治疗可能会并发脑缺血，需同时联合应用钙拮抗剂。
五、脑脊液置换术
SAH患者出现急性脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液10~20ml，每周2次，可降低颅内压，减轻头痛。但需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。
六、外科手术治疗
建议：临床状况良好（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）的患者应尽早手术（最好发病后3天内或3周后）。
需明确动脉瘤的部位、引起出血的动脉瘤、患者临床分级。动脉瘤手术可及且无影响手术的内科疾病，临床状况良好（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）的患者应尽早手术（最好入院后24小时以内）。对于不适合手术的病例，可考虑血管内治疗。Hunt & Hess分级Ⅳ、Ⅴ级别的脑积水患者需急诊脑室引流。脑内血肿的Ⅳ、Ⅴ级患者，应手术清除血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。而对此类患者手术治疗出血源，预后将更差。若出现严重的血管痉挛伴梗死，应推迟手术。
七、蛛网膜下腔出血的并发症及其处理
（一）脑积水
建议：
（1）SAH后约20%的病例并发急性（梗阻性）脑积水（72小时内脑室扩大）。推荐脑室引流术，尽管会增加再出血和感染 （IV~V级证据， C级推荐）。处置方法：①观察24小时；②脑脊液置换；③脑室引流。
（2）SAH后常发生慢性（交通性）脑积水。推荐对症状性患者行暂时或永久性脑脊液引流（IV~V级证据， C级推荐）。
SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水；SAH急性脑积水更多地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影象，许多患者无症状，只有一部分病例需分流术改善临床状态。
对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐脑室引流术；约50%~80%的此类病例引流术后有不同程度的改善。
（二）再出血
减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引起再出血。如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。
（三）低钠血症
建议：
（1）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体（III~IV证据，C级推荐）。
（2）对最近发生SAH患者监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、液体平衡、体重，以评估容量状态。出现容量量下降的趋势应补液纠正（III~IV级证据， C级推荐）。
（3）避免使用低渗液体，因其会导致低血钠；不要通过限制液体治疗低血钠 （IV~V级证据， C级推荐）。
文献报道，SAH后低血钠的发生率为10%~34%。一般在出血后数天发生，常与血管痉挛的时间相平行。低血钠更多见于临床症状重的脑积水患者，是预后差的独立危险因素。限制液体治疗低血钠会增加迟发缺血性神经功能缺损。低血钠通常轻微不足以产生症状。
血管性痴呆
(Vascular dementia)
《BNC脑血管病临床指南》
痴呆是一种获得性智能障碍综合征。卒中是血管性痴呆进展的明显因素（A级推荐）。血管性痴呆是仅次于Alzheimer病后最常见的痴呆类型。值得注意的是相当多的血管性痴呆病人家属有不同程度的抑郁症状。（B级推荐）
一、定义
凡与血管因素有关的痴呆，统称为脑血管性痴呆。血管性痴呆是由于血管疾病引起的脑梗死的结果。梗死灶通常较小但具有累积作用。起病常常在晚年。
二、诊断
目前，尚缺乏对脑血管性痴呆公认的诊断标准，根据ICD--10公布的精神与行为障碍分类，其中血管性痴呆（编码为F01）的诊断要点如下：1）必须肯定为痴呆；2） 必须有脑血管病；3）两者有时间上关联（如痴呆发生于脑卒中3个月内）。诊断的前提是存在痴呆，认知功能的损害往往不平均，可能有记忆丧失，智能损害及局灶性神经系统损害的体征，自知力和判断力可保持较好。突然起病或呈阶段性退化，以及局灶性神经系统体征与症状使诊断成立的可能性加大。对于某些病例只有通过CT或最终实施神经病理学检查才能确诊。有关特征为高血压，颈动脉杂音，伴短暂抑郁心境的情绪不稳，哭泣或爆发性大笑，短暂意识混浊或谵妄发作，常因进一步梗塞而加剧，人格相对保持完整，但部分病人可出现明显的人格改变，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特点更突出，如自我中心，偏执态度或易激惹。
三、鉴别诊断
鉴别诊断可能非常困难。尽管卒中后痴呆可能与血管性痴呆有关，但也可能由临床下的痴呆缓慢进展合并存在，如Alzheimer。老年人中卒中和Alzheimer都很常见。诊断往往有两个倾向：单凭缺血性白质损伤--可能加重痴呆--CT或MRI影象的应用增加，使血管性痴呆误诊增加。另一方面，诊断血管性痴呆只凭脑卒中病史，使血管性痴呆漏诊增加。
其他应鉴别的疾病还有Lewy小体型痴呆，进行性核上性麻痹，皮质基底变性，帕金森病性痴呆，额叶肿瘤。
对于有认知障碍的病人应当向病人和家属询问翔实的病史，以及全面的体检。特别注意.1） 有无血管危险因素，包括高血压、心脏病和糖尿病；2）检查心血管系统，有无栓塞可能（心房纤颤、心衰、心脏瓣膜病、颈动脉狭窄）；3）神经科检查，有无局灶神经系统缺损，如锥体束征、构音障碍、偏盲或锥体外体征。心理检查也必须进行。
表45：精神状态简易速检表（MMSE）
序号
项目 评分
1 今年的年份？ 1 0
2 现在是什么季节？ 1 0
3 今天是几号？ 1 0
4 今天是星期几？ 1 0
5 现在是几月份？ 1 0
6 你现在在哪一省（市）？ 1 0
7 你现在在哪一县（区）？ 1 0
8 你现在在哪一乡（镇、街道）？ 1 0
9 你现在在哪一层楼上？ 1 0
10 这里是什么地方？ 1 0
11 复述：皮球 1 0
12 复述：国旗 1 0
13 复述：树木 1 0
14 100－7是多少？ 1 0
15 辨认：铅笔 1 0
16 复述：四十四只石狮子 1 0
17 按图片：闭眼睛（1） 1 0
18 用右手拿纸 1 0
19 将纸对折 1 0
20 放在大腿上 1 0
21 说一回完整句子 1 0
22 93－7 1 0
23 86－7 1 0
24 79－7 1 0
25 72－7 1 0
26 回忆：皮球 1 0
27 回忆：国旗 1 0
28 回忆：树木 1 0
29 辨认：手表（2） 1 0
30 1 0
检查还应当包括排除可治疗的痴呆疾病，如甲状腺功能低下、神经梅毒、维生素B12缺乏、正常压力脑积水、额叶肿瘤和脑血管炎。CT或MRI对除外这些病因非常重要。
有些病人还应当进行的其他检查有；超声心动图、对可能有颈动脉狭窄的病人进行颈动脉超声检查；对偶然进行的血压检查有疑问时可以进行血压Holter；对不典型卒中病人进行SPECT等。
四、脑血管性痴呆临床类型
脑血管性痴呆分为5种类型：
1 多梗死性痴呆：由于多发脑梗死所致的痴呆，临床常有高血压、动脉硬化、反复发作的脑血管病，以及每次发作后留下的或多或少神经与精神症状，积少成多，最终成为全面的严重的智力衰退。
2 大面积脑梗死性痴呆：常由于脑动脉的主干（如大脑中动脉、基底动脉等）闭塞，引起大面积脑梗死，严重脑水肿，甚至出现脑疝。大部分病人可能死于急性期，少数存活的病人遗留不同程度的神经精神异常，包括痴呆，丧失工作与生活能力。
3 皮层下动脉硬化性脑病：随着影象学的发展，已有可能通过CT或MRI进行诊断。尽管目前尚有作者对此型痴呆是否为一独立类型置疑，但此型痴呆无论就其临床或其病理均有特点，应归于脑血管性痴呆的类型之一。
4 丘脑性痴呆：指由于双侧丘脑（偶尔一侧丘脑）局灶性梗死或病变引起的痴呆，临床较为罕见。丘脑性痴呆系指单纯丘脑局灶性病变引起的痴呆，不包括多发性脑梗死中存在的丘脑病变。
5 分水岭梗死性痴呆：又称边缘带性痴呆，系指由于大脑前、中、后动脉分布区交界处的长期低灌流，导致严重缺血甚至梗死，致脑功能障碍。临床可出现痴呆，生前可通过影象学诊断，较少见。
五、治疗
（一）建议：
1 抗血小板治疗，如小剂量阿斯匹林（75mg ）能减少早期痴呆病人进一步血管事件的发生。（B级推荐）
2 有颈动脉狭窄的病人应当进行手术。低灌注引起的应增加脑灌注，禁用降压治疗。除了这些可改变的病人的危险因素，也有其他特异治疗。
3 用华法令抗凝治疗只适合一小部分病人。血管扩张药无持续疗效。可使用一些促智药物。
（二）方法
1 积极治疗原发病，控制危险因素。
2 促智药物
促智药物在国内外的研究相当活跃，新药不断地涌现，但药物的有效性和特异性不强，且副作用较多，临床应用受限制，许多还处于实验研究阶段，胆碱能药物仍是一类很有前景的药物。促智药是改善脑功能及记忆的药物。
（1）胆碱能药物
脑中胆碱能系统与人的学习、记忆功能是密切相关的。因此，为提高突触部位的乙酰胆碱含量，研制了促进胆碱能神经功能的药物。其研究主要集中在胆碱能酯酶抑制剂和毒蕈碱M受体激动剂。
① 胆碱酯酶抑制剂：是治疗痴呆病中使用最多、历史最久的一类药。如石杉碱甲、米拉美林、安替瑞林等。但胆碱能替代疗法只能改善已有症状，而不能使受损病人完全恢复，更不能阻止该病的形成。在现有的认识水平中，四氢氨基丫啶（他克林）不推荐治疗痴呆。（A级推荐）
② r-氨基丁酸（GABA）受体调节剂：GABA受体对记忆巩固有下调作用。另一个GABA受体拮抗剂CGP-35348可反转东莨菪碱所致记忆损失。
③ 作用于N -甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体的药物：吡拉西坦类促智药为神经元中AMPA 敏感性谷氨酸受体的正向调节剂，可增强诱导的钙内流而改善人的再记忆过程。它还可以提高大脑对葡萄糖的利用率和能量储备，促进磷脂的吸收，以及RNA和脑蛋白的合成，而且还可以直接作用于大脑皮层，具有激活，保护和修复神经细胞的作用。金刚烷胺在临床双盲实验中对轻、中度患有痴呆综合征的病人在行为和精神症状改善上都有显著提高，药物耐受性良好。
④ 钙通道阻滞剂：主要通过作用于L型钙通道，间接影响学习记忆。如尼莫地平。
⑤ 抗氧化性药物：维生素E具有抗氧化特性，可阻止质膜不饱和脂肪酸的过氧化。
⑥ 中药类：人参皂苷、绞股蓝、银杏叶制剂、刺五加、川芎、黄芪等中药，对实验动物记忆障碍有不同程度的保护作用，可从不同途径发挥促智作用，从而改善患者的学习记忆。
⑦ 其他类：如喜得镇是脑代谢增强剂。它通过改善神经传递系统功能，增强神经元代谢和神经递质能力，并通过对突触后多巴胺和5-羟色胺受体的激活作用，改善多巴胺与去甲肾上腺素对周围神经系统效应来治疗老年痴呆。喜得镇对有些病人有改善作用，但预先不能确定病人是否对这类药敏感，不常规推荐使用。（A级推荐）
⑧ 奥拉西坦是作用于中枢神经网状结构的拟胆碱能益智药。
（2）其他
除药物治疗外，康复治疗非常重要，包括心理治疗、语言训练、肢体功能训练，均应有计划进行，循序渐进。
卒中病房的治疗组织
《BNC脑血管病临床指南》
完整的治疗必须包括3个环节，
（1）急性期治疗是挽救生命，最大限度减少由于处理不当或因为合并症所带来的不利后果；
（2）功能康复，原则上应尽早进行，达到使功能恢复到最佳状态；
（3）二级预防，针对不同的病因和不同危险因素进行有针对性的治疗，防止复发。
上述3个环节，互为因果，构成一个环形连锁，缺一不可。卒中单元就是为保证这一治疗成功的组织保障。病房的完整治疗应包括：原发病、合并症、并发症的治疗及早期康复、制定二级预防方案、健康教育。
一、治疗脑血管病各成员的职责
二、卒中病房工作日程
三、卒中小组会
卒中小组例会（病历讨论）
会议内容是把患者情况介绍给治疗小组，讨论病情，根据每个患者的主要问题制定长短期康复目标。每次1-3小时。
多学科评价应包括：
意识水平（格拉斯哥昏迷评分）
吞咽功能（吞咽功能检查）
褥疮危险性（褥疮评分）
营养状态（有无消瘦、低蛋白血症）
认知缺损（MMSE）
语言（语言治疗师评分）
康复情况（是否适宜康复，有何来控制的影响因素）
四、神经内科重症监护室收住及转出患者标准
（－）收住标准：
l、脑血管病
（l）急诊就诊的重症脑卒中患者
（2）急诊溶栓治疗者
（3）需行微创颅内血肿清除术者
（ 4）患者住院期间症状加重，经临床症状或影像学检查确认为进展性卒中者
（5）心脏、血压、血氧饱和度不稳定，需监护者。
（6）TIA频繁发作，需监测或及时溶栓者
（7）神内以外其他科室转入的患者，具体条件同（1）、（2）、（3）。
2、其他需要监测生命体征和人工辅助呼吸的神经科疾病
（二）转出标准：
l、患者意识水平改善，生命体征平稳
2、溶栓后2天，病情平稳者
3、患者应用机械通气一周以上生命体征平稳、血气检测正常、电解质水平止常者
4、经济条件不能负担者
5、因其他原因，患者要求转出监护室者。
（二）补充说明
1、收住脑卒中患者直接由住院总医师决定，其他神经科杂病患者需由监护主医师、神经内科二病房上级医师和住院总共同决定
2、患者转出由监护室医师与病房上级医师协商决定
3、病房转入的患者，转出后回原病房：卒中患者根据情况向各病房分流
4、病房转入的患者需由原病房接诊医师完成病历及首次病程；住院超过一周转入者需有交班记录
5、病房转入的患者需由原主管医师与监护室医师床旁交班
6、患者转入监护室前需补交住院押金至两万元
7、综合科患者参照以上标准执行
附：住院流程图
四、住院的目的
（一） 急性期住院的主要目的是：
确诊病人的症状是由脑血管病而不是其他别的疾病引起的；
确定病人脑血管病类型、部位及严重程度；
预防和治疗并发症如：大小便障碍或药物治疗压迫性溃疡（褥疮）；
预防脑血管病复发；
鼓励病人活动和生活自理，如吃饭、起床，越早越好。这是康复的第一步；
急性期治疗结束之前，病人、家属和医院的工作人员应共同决定下一步计划。对许多病人来说，下一步应继续康复并控制卒中危险因素。
（二） 急性期治疗的临床评价
1 建议
急性脑血管病的病人评价应包括内科和神经科问题的最初评价、危险因素、合并症和影响出院决定的社会家庭因素。每一方面的内容全部应当在病历中注明。
2 临床评价的目标
验证卒中诊断；书面注明病因、病理和神经功能异常；评价任何合并疾病情况或可能影响临床治疗的异常情况。书写内容列于下表。本内容是急性治疗期最基本的指导治疗。随访检查记录对治疗的反应，神经缺损的变化和可能发生的任何合并症及危险因素控制情况。
表15：急性住院期间的临床评价
一般临床评价：病史、神经科和一般检查，选择性实验室检查
卒中前的功能状态
卒中病因和部位
类型、严重程度和神经功能缺损评分
合并症的类型和严重程度
急性住院期间的存在的并发症情况
住院期间：营养和水肿、吞咽能力、二便功能、有否褥疮、对活动的耐受力、睡眠情况。
五、 出院计划
所有卒中病人出院都需要评价功能和心理问题。出院计划应当仔细评价，考虑病人功能、环境、心理和社会地位。
第一节 出院计划三阶段
第一阶段（病人病情一旦稳定，就应开始）
□ 识别潜在问题，如能否独自生活
□ 估计预后，通过不同的病程，明确的文献研究。
□ 多学科治疗计划 制定与出院目标相关的护理和康复计划长期和短期目标
第二阶段（一旦有功能预后的确定评估，正常状态下出院前至少1周评定。）
□ 修订或再进一步评价预后，与病人、治疗者和所有医护人员讨论
□ 家庭评价 必要时由职业治疗师领导相应的小组成员，为病人提供安全的基本适应生活的设施。
□ 自我医疗的能力 确认已给病人和／或看护者进行了正确的训练和教育。
□ 对出院的协调安排分配责任，包括转运，给一个关键的人。
□ 社会工作 患者所处社区、支付能力和工作需要
□ 与社区服务联系通过卒中联络员（有可能的话）或其他人员与社区医疗、康复服务和志愿者服务有业务联系
第三阶段（当出院日期确定后，开始第三阶段）
□ 通知病人、家属、看护者和所有小组成员（包括初级保健小组）
□ 至少在出院前24小时通知药房对处方提供建议
□ 转运安排应该确认。如果需要急救车服务，拨打电话120或999，确定到达时间和路线。
□ 转运安排应当被书面记录并通知家属
□ 出院小结不应一成不变
病人出院时得到的出院小结应当有联系的电话号码和能提供的服务。因为病人有些问题经常在出院后出现，病人必须充分了解一旦发现问题如何联系。
六、转运卒中病人出院方案建议
本方案用于转运分诊病人到其他医院以及一般有卒中症状和体征的住院病人出院。
1、有指征的辅助或控制通气
2、给与高流量吸氧
3、评价生命体征
4、开始尽可能迅速转运
5、保护气道
6、头抬高15度
7、症状开始加上转运在3小时以内
意识／语言水平改变
对问题或命令反应不正确
不能重复句子或命名
语言不清
不对称面部下垂／微笑／痛苦表情
不对称肌肉无力／上肢下垂
8、血糖在80mg/dl和400mg/dl之间。
七、出院小结
1、症状出现时间
2、病史提供者
3、联系人姓名／电话
4、卒中标准诊断
5、简要病史及体检
6、转运医瞩开立人
7、出院带药
8、出院后如何随访
9、注意事项
急诊治疗
《BNC脑血管病临床指南》
卒中的院前处理
第一节 卒中的早期评估
一 、工作任务
1、卒中的早期识别
病人、家庭成员或旁观者识别卒中的症状和体征，启动紧急医疗救护系统（EMS系统）--呼叫120、999或其他紧急救护人员。
卒中常见5个主要警告信号：
（1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪。
（2）单眼或双眼突发视物模糊，或视力下降，或视物成双。
（3）言语表达困难或理解困难。
（4）头晕目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳。
（5）头痛（通常是严重且突然发作）或头痛的方式意外改变
2、正确转运：
3、必要时神经保护治疗
二 、早期评价
1、目的：早期评估可疑为卒中的病人，以便快速转运至医院。
2、方法：
在医院前实施全面的神经系统检查是不切实际的，因为这将导致到达急诊（ED）的延迟。建议使用已获认可的评估工具：辛辛那提院前卒中评估或Los Angeles院前卒中评估（LAPSS）。 这两个量表对辨别卒中病人是敏感和特异的，而且操作快捷。由EMS成员评估。
表2：洛杉矶院前卒中筛选表（LAPSS）
标准 是 不详 否
1． 年龄> 45岁 [ ] [ ] [ ]
2. 以前有癫痫发作史 [ ] [ ] [ ]
3. 症状持续< 24小时 [ ] [ ] [ ]
4. 病前，病人不乘轮椅或卧床 [ ] [ ] [ ]
5. 血糖 60—400 [ ] [ ] [ ]
6. 下面3个项目中有明显的不对称 （右与左）（必须是单侧）
[ ] [ ] [ ]
相称 右侧（R）无力
左侧（L）无力
微笑或露齿 [ ]
[ ]下垂 [ ]下垂
抓握 [ ]
[ ]无力 [ ]无力
[ ]
[ ]不能抓握 [ ]不能抓握
上肢力量 [ ]
[ ] 缓慢下垂 [ ] 缓慢下垂
[ ]
[ ] 迅速下落 [ ] 迅速下落
第二节 院前处理原则
1、根据病人症状，立即拨打急救电话120或999（病人家属或旁观者）。
2、禁止来回转动病人头部，松开病人衣裤，去枕平卧（病人家属或在场人员）。
3、家属和旁观者应陪同病人至医院。
4、怀疑卒中的病人第一瓶液体给生理盐水（急救人员）。
5、立即将怀疑卒中的病人最好转至有卒中单元的医院。
6、如有条件，从怀疑卒中起就给与脑保护治疗。
医院急诊治疗和组织
第一节 脑血管病急诊治疗的组织
一、治疗组织成员及职责
脑血管病急诊治疗路径包括： 护士接诊，医师收集资料，确定病人是否为卒中，做出临床决策--适合何种治疗，包括对适宜的病人进行溶栓治疗。
表3：急诊卒中治疗组织成员及职责
二、 卒中评估目标时间
卒中评估必须在最短的时间内完成，其目标时间见表。
表4：卒中评估目标时间表
三 、卒中处理路径图
四、 卒中处理路径
1、出血性脑血管病
（1）神外会诊：SAH（Hunt and Hess Scale I-II级，发病<48h）或怀疑动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、瘤卒中、小脑出血、巨大血肿->DSA、神外。
（2）留观：脑出血、SAH（Hunt and Hess Scale ≥III级，或发病＞48h）、出血性梗死->留观->收住院
2、缺血性脑血管病
（1）脑梗死症状发作>6小时、TIA->留观->收住院
（2）颈动脉狭窄>50%->神经介入专家会诊：经皮血管成型术（PTA）
->神外会诊：颈动脉内膜切除术（CEA）
（3）缺血性脑血管病，症状发作在6小时内，再评估 ：
· 通知卒中小组成员。
· 重读CT。
· 重复神经系统检查：观察症状是否易变，或症状是否迅速恢复。
· 卒中小组成员评价是否符合溶栓条件，有无禁忌。
· 复习病人的资料：目前缺血发作是否>6h。
3、决定是否溶栓治疗（两种选择）
（1）缺血性脑血管病发作后3小时内溶栓不必在MRI指导下进行。3-6小时溶栓须在影象（PWI、DWI）指导下应用（MR完成：<50"；读MR：<55"）。PW1>DW1->MRA，卒中小组成员再评价，符合溶栓条件者：
· 远端ICA闭塞或MCA（M1段）闭塞，发病<6h ->神经介入专家会诊：动脉溶栓->卒中单元
· 椎-基底动脉系统闭塞，发病<12h ->神经介入专家会诊：动脉溶栓->卒中单元
· MCA分支闭塞或正常--> 静脉溶栓
（2）无条件行MR时，直接进入卒中单元， 符合条件者：静脉溶栓。
第二节 一般的内科评估
建议：患者到达后，进行必要的病史采集，可根据患者的自述及旁证。明确发病的过程和方式；可引起局灶性症状、体征的一些因素，如癫痫史、创伤、感染、使用违禁药及其它病史。一般的内科评估见表。通知有关人员（如卒中小组）、设备到位（包括急诊头部CT扫描）。
表5：一般的内科评估
1. 在急诊室，评估气道、呼吸、循环情况，进行神经系统检查。
2. 确定有无头颈外伤和感染以获得头颈损伤的证据，因为外伤是卒中鉴别诊断所需考虑的重要因素。确定有无感染。
3. 测量双上肢血压，如相差>10mmHg，高度怀疑主动脉夹层或盗血。如病史或临床有所指，施行CT或血管造影以利诊断
4. 在心血管检查中，应注意有无心脏杂音、外周血管和颈动脉搏动、动脉杂音、脉搏短拙或其它异常。
5. 反复测查生命体征。
6. 心电图检查、心电监测。
7. 血氧监测
8. 胸透或胸片检查（必要时）
9. 血检验：全血计数、血小板计数、凝血酶原时间（PT）（根据国际标准比值INR）、PTT、血电解质、血糖化验；如果怀疑心肌梗死，检查心肌酶；必要时血气分析、肝肾功能、血清酒精含量测定、妊娠试验、药物滥用试验。
10. 必要时血型检查以备输血、血液筛查以治疗凝血性疾
11. 必要时肝肾超声检查 。
第三节 急诊神经系统评估
建议：脑血管病的急诊神经系统评估应包括6个关键因素：
· 确定是否为脑血管病
· 确定脑血管病发生时间
· 意识水平评估
· 脑血管病类型评估（出血或缺血）
· 脑血管病定位（颈动脉或椎-基底动脉）
· 脑血管病严重程度评估
1小时后再次神经系统查体，以明确恶化还是好转。
一、确定是否为脑血管病
建议：根据脑血管病的常见症状判断是否为脑血管病。
表6：脑血管病的常见症状
1. 突然出现的面、上肢、下肢麻木或无力，特别是位于肢体一侧
l 整个身体一侧，面、上肢和下肢（偏瘫）
l 单个上肢或下肢（单瘫）
2. 突然出现的说话或理解困难
l 表达或理解困难（失语）
l 言语含糊不清（构音障碍）
3. 突然出现的单或双眼视觉障碍
l 单眼视觉缺失
l 一侧视觉缺失
l 双侧视觉缺失
4. 眩晕：休息时持续存在的旋转感。单纯眩晕也是许多非血管性疾病的常见症状，因此，应至少有一个
其它的脑血管病症状存在。
5. 突然行走困难、步态笨拙、蹒跚、平衡
l 站立或行走时平衡障碍（躯干共济失调）
l 上肢或下肢协调困难（肢体共济失调）
上述症状可以轻、中、重度出现，或任何症状的组合。
6. 其它症状包括：
l 突然、严重、不明原因的头痛
l 突然意识水平的下降
注意：急性共济失调、头晕、呕吐，特别是伴有急性头痛——提示脑血管病位于小脑。
二、确定脑血管病发生时间
建议：脑血管病发作时间为病人最后尚正常的时间。
意义：因为病人常常不能提供清楚的病史，也可能发作时无旁观者，或者病人睡眠醒来时已出现脑血管病症状。家属或护理人员提供的发作时间往往错误，最常见错误包括：按睡醒时间计算；家人最初发现脑血管病体征时间；症状加重时间。判断发作时间，不应提问"你什么时间发病的？"，而应问："病人最后看起来还正常是什么时候？"
三、意识水平评估
建议：根据哥拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）判断病人的意识水平。
意义：脑血管病发作后数小时内意识水平下降，提示伴有颅内压（ICP）增高的严重脑损伤，常常由于脑内出血或蛛网膜下腔出血（SAH）引起。昏迷，对外界刺激无反应，是双侧大脑半球或脑干损伤的结果。昏迷常提示大量脑出血、基底动脉闭塞、伴全面脑缺血的心脏阻滞。大面积脑缺血伴脑水肿可引起昏迷，但少见。不要忽视同时存在的代谢问题。要考虑药物过量、败血症、严重代谢异常。
四、脑血管病类型评估
建议：急诊非增强CT扫描鉴别出血或缺血性脑血管病。
意义：出血或缺血性脑血管病的病史及查体结果见表7，但不能单纯依赖临床表现做诊断，临床评定对鉴别出血和梗死是不可靠的。在大部分情况下，非增强CT扫描是鉴别缺血和出血性脑血管病的决定性检查方法。
表7：出血及非出血性脑血管病的临床特征
头痛 意识水平下降 局灶神经功能缺损
脑梗死 + + + + + +
脑出血 + + + + + + + + +
SAH + + + + + +
注： + 轻度 + + 中度 + + + 重度
五、脑血管病定位
建议：对缺血性脑血管病判断病人受累的动脉：颈动脉或椎-基底动脉系统。出血性脑血管病主要根据CT扫描定位。
意义：急性缺血性脑血管病常见的神经系统异常见表8。怀疑脑梗死者应评估高级皮层、言语、视觉、颅神经、运动、感觉功能。神经系统体征有助于区分颈动脉或椎-基底动脉系统的梗死。交叉（一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。可出现特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。纯运动功能缺失体征的特异性较低。基于临床特征区分腔隙性或非腔隙性梗死常常是困难的，特别是卒中发作几小时内。出血性卒中除一般卒中症状外（表8），主要根据CT扫描定位。
表8：急性缺血性脑血管 病常见的神经系统异常
症状和体征 部 位
左半球 右半球 脑干、小脑、后半球
言语 失语 偶有构音障碍
吞咽困难 偶有吞咽困难 吞咽困难严重（如果双侧皮层卒中） 偶有吞咽困难 吞咽困难严重（如果双侧皮层卒中） 吞咽困难
运动 右偏瘫 左偏瘫 四肢功能丧失，或交叉体征或任何肢体无力的组合
感觉 右侧感觉缺失 左侧感觉缺失 四肢感觉缺失，或交叉体征或任何肢体的组合
视觉 一过性黑朦右侧事业缺损右侧注视麻痹 一过性黑朦右侧事业缺损右侧注视麻痹 不能协同注视 视物成双 眼球震颤双侧事业缺损
步态 右侧肢体跛行 共济失调
小脑体征 无 无 可单侧或双侧
认识障碍 读、写、计算困难 记忆障碍 行为异常 左侧视觉忽视空间定向障碍 左侧刺激消失记忆障碍行为异常记忆丧失可能意识障碍
* 取决于左利 还是右利手
六、脑血管病严重程度
建议：根据美国国立卫生研究院卒中量表（The National Institutes of Health Stroke Scale ， NIHSS）测量神经系统功能，评定缺血性脑血管病病人脑血管病的严重程度及长期结局。Hunt and Hess 分级用做SAH严重程度分级。
意义：NIHSS量表对于缺血性脑血管病病人的神经功能评估，可信赖、准确、易于操作。 NIHSS总分从0（正常）-35分，评估神经功能的五大方面：
· 意识水平
· 视觉功能
· 运动功能
· 感觉和忽视
· 小脑功能
NIHSS不是一个全面的神经功能检查（如，未记录步态及所有颅神经），对于特殊的病例需要更详细的神经功能评估。
Hunt and Hess分级与SAH后生存状况及出现并发症的危险性（如，血管痉挛）相关。此量表可用做动脉瘤手术时间判断的指南。
第四节 急诊诊断
建议：急诊诊断需确定病人是脑血管病，并区别脑梗死和脑出血，明确脑血管病的最可能原因。 脑血管病的早期评估，
表9：脑血管病的早期评估
1 CT平扫，如有可能，实施脑血管病常规中的CT或MRI检查。
2 高度怀疑SAH，而影象学不支持，CT扫描后行腰穿。
3 若怀疑颈动脉疾病，急诊进行非侵入性颈内动脉影象检查，如超声、MRA。
一、影象学检查
影象学诊断最明确的目的是：（1）缺血性、出血性脑血管病的鉴别；脑血管病与其它疾病的鉴别，如肿瘤、硬膜下积液、脑炎。（2）判断缺血的发展程度。（3）显示闭塞的动脉，指导治疗。
1、CT
建议：将CT扫描作为常规、最重要的诊断性检查手段。为避免造影剂与血液混淆，行CT时不施行增强扫描。
意义：CT可立即发现脑出血或出血性梗死，鉴别脑出血及脑梗死，只有除外脑出血方可进行溶栓、抗血小板或抗凝治疗；可除外一些易治疗的病因，例如硬膜下血肿；可除外类似脑血管病的疾病，例如肿瘤或SAH；可除外小脑出血，特别是有小脑症状、体征考虑梗死或出血时；假如诊断有疑问，如无症状颈动脉狭窄，可确定是否有静止性梗死灶。
行CT时间：小的颅内出血可迅速好转，所以几天后CT扫描上难以与小的脑梗死相区别。如果应用溶栓、神经保护或抗凝治疗应在6小时内进行，其它病例在48小时内完成，最迟不超过7天。
表现：新鲜的脑出血在CT上显示为高密度。SAH可以密度较淡，可呈现细的、白色的一层。急性缺血早期在CT上的征象有：灰质、白质间的对比度降低；脑组织密度降低（低密度）；占位效应包括：压迫脑沟、蛛网膜下腔池、甚至脑室变形和中线移位。血管闭塞区侧枝循环越差，缺血越严重，CT上异常改变越早。但缺血早期CT征象非常微妙，不能明确地鉴别可逆性和非可逆性缺血。大血管闭塞后，血管的密度增加（"大脑中动脉[MCA]高密度征"，也可发生在基底动脉闭塞）。 CT检查可以正常，可排除出血性脑血管病。
其它以CT为基础的技术：氙-CT可测量脑血流对，可逆、非可逆缺血区域分辨。CT灌注像可判断缺血区域的脑血流情况。CT血管造影（CTA）可检测出颅内、外闭塞的血管。
2、功能MRI技术
建议：对急性缺血发病3-6小时的病人行MRI弥散及灌注成像（DWI、PWI）。
意义：MRI灌注像类似于CT灌注像，注射增强剂后，可立即显示脑灌注的改变；MRI的弥散像对脑缺血的检查最敏感，不到1分钟，可检查出数分钟前刚闭塞的血管所产生的异常改变，有助于发现血管阻塞或脑损伤的部位。PWI、DWI的综合应用有助于发现缺血半暗带，为溶栓治疗提供影象依据。DWI已被美国FDA批准用作脑血管病病人的检查。
3、SPECT
建议：作为参考。
意义：单光子发射断层扫描（SPECT）可定性评估脑血流区域。在溶栓治疗中，SPECT有一定的参考价值。
二、 腰穿（LP）
建议：临床怀疑SAH，但CT扫描正常者；病人发热、头痛、颈项强直疑为脑膜炎者。
意义：约5% SAH CT扫描正常，这类病人往往出血较少并且无局灶的神经系统缺损（Hunt和Hess分级 I）。如果临床怀疑SAH，即使CT扫描正常也应行腰穿。
第五节 鉴别诊断
建议：一些疾病需与卒中鉴别。
意义：非常少见的非血管性神经疾患可导致突然发作的、卒中特征的局灶脑功能障碍。如果病人情况逐渐恶化超过几天，可能存在非血管性神经系统疾患。
表10：脑血管病鉴别诊断
颅脑/ 颈外伤
脑膜炎/ 脑炎
高血压脑病
脑内占位
肿瘤
硬膜下/ 硬膜外血肿
癫痫伴持续神经系统体征（Todd"s麻痹）
头痛伴持续神经系统体征
代谢紊乱
高血糖（非酮症高渗性昏迷）
低血糖
心脏骤停后脑缺血
中毒
内分泌疾患（粘液水肿）
尿毒症
精神疾患综合症
休克和中枢神经系统低灌注
第六节 急诊处理
建议：快速诊断、评估、治疗所有伴有脑血管病症状体征的病人。
意义：对急救人员、病人及有关工作人员进行教育，认识到卒中为急症，所有急救措施、入院、CT检查、神经保护治疗必须在6小时内完成，最好3小时内。脑血管病指南和脑血管病通道有助于病人的快速评估。临床医师使用检查卡有助于确定溶栓治疗的禁忌症。
表4：卒中评估目标时间表
卒中评估目标 *
目标时间
门—神经内科医师 10 分钟
门—CT完成 25分钟
门—读CT 45分钟
门—治疗 60分钟
接触神经外科医师 + 2小时
进入病房监护室 3小时
注：* 目标时间并非所有病人均达到，但代表了一个合理的目标。 + 通过电话或接触人
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