文章来源：中华放射学杂志,2019,53(11): 916-940 作者：国家卫生健康委员会脑卒中防治工程委员会神经影像专业委员会 中华医学会放射学分会神经学组
急性出血性脑血管病根据出血部位分为脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）[27]。
脑出血影像指导规范 脑出血具有起病急骤、病情凶险、预后不良且病死率高的特点。对急骤起病的局灶性神经系统功能障碍伴呕吐、收缩压>220 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、剧烈头痛、昏迷或意识程度下降，且数分钟至数几小时出现症状进展者，均应首先考虑脑出血。NCCT以其扫描时间短、成像速度快，长期以来一直是确诊急性脑出血的首选方法，MRI在评估脑血出中也有其独特优势。 检查目的：CT检查首要目的是明确诊断，鉴别脑出血与脑缺血；进而明确出血的部位、判断血肿是否破入脑室、对血肿进行定量以及寻找血肿扩大的影像标记、预测血肿扩大的风险。检查目的：直接显示脑内或其他部位出血，明确出血部位、累及范围、出血量、出血时间及判断出血的原因。1．首选头颅NCCT+CTA。设备要求64排或以上的CT，并要求24 h×7 d能展开NCCT、CTA、CTP检查。3．根据患者配合程度及出血量，推荐完成1次头颅MR平扫。设备要求1.5 T以上。1．首选头颅NCCT。设备要求16排或以上的CT，并要求24 h×7 d能展开NCCT检查。4．根据患者配合程度及出血量，推荐完成1次头颅MR平扫，设备要求1.5 T以上。图3 急性脑出血影像规范化流程，图中红线上方对应防治卒中中心职责范围，高级卒中中心职责范围包括红线上方及下方 脑出血影像评估的主要内容包括明确出血的部位、血肿定量、判断血肿是否破入脑室以及预测血肿扩大的风险[28]。脑出血影像检查的首要目的是识别脑出血，一旦确定脑出血就要准确地判断出血的部位，主要包括深部半球出血（包括基底节区、丘脑、内囊、胼胝体）、脑叶出血（包括额叶、颞叶、顶叶、枕叶及多个脑叶）、脑干、小脑及脑室（排除脑实质出血破入脑室）、多部位及其他部位出血[29]。基于NCCT图像的血肿体积评估方法很多，常用的主要包括：多田公式、ABC/2法、计算机辅助容积分析等。其中，多田公式为临床上最常用的脑出血血肿测量方法，血肿体积T（ml）=π/6×L×S×Slice，其中L为最大层面血肿的长轴，S为最大层面血肿的短轴，Slice为所含血肿层面的厚度（cm）[30]。脑室内脑脊液为浓血性或有血块时，CT上才可见其密度高于周围组织，但脑室内脑脊液红细胞比积低于12%时，CT上难以显示出血改变。少量出血可局限于脑室系统局部，常位于侧脑室额角、颞角或枕角，表现为上方低密度脑脊液与下方高密度出血形成的液液平；出血量较大时表现为脑室系统完全被高密度出血充盈，即脑室铸型，阻碍脑脊液循环，因此常伴有脑积水。急性脑出血时首次CT检查显示血肿缺乏张力，边缘、形态不规则，血肿内部存在密度不均匀均与血肿扩大有一定的相关性[31]。研究表明，CTA与CT中某些特异性表现与血肿扩大存在关联性，如点征（spot sign）、渗漏征（1eakage sign）、混合征（blend sign）、黑洞征（blac khole sign）等，为诊断具有血肿扩大风险的高危脑出血患者提供更有效的方法[32]。血肿扩大是脑出血患者早期神经功能恶化及预后不良的决定性因素。点征、渗漏征、混合征及黑洞征为预测血肿扩大的影像标志，均代表了血肿异质性。渗漏征的敏感度（93.3%）明显高于其他3项（点征51.0%、混合征39.3%、黑洞征31.9%）[33]，但脑出血患者早期行CTA检查时需注射对比剂，肾功能明显受损的患者禁用。混合征及黑洞征的特异度（95.5%、94.1%）高于点征及渗漏征（85.0%、88.9%），且仅需常规CT扫描即可作出判断，故其应用更为便捷、广泛，但其敏感度均较低，混合征及黑洞征阴性的脑出血患者发生血肿扩大的可能性仍较高。脑梗死出血转化（hemorrhagic transformation，HT）目前公认的分级标准是海德堡分型，主要将梗死后出血转化分为3型，1型指梗死组织的出血转化，又分为1a（HI1，散在点状，无占位）、1b（HI2，融合点状，无占位）、1c（PH1，血肿面积<30%梗死区域，无明显占位效应）3个亚型；2型指局限于梗死区域的脑实质出血，又称PH2型，指血肿面积≥30%梗死区域，且具有明显的占位效应；3型指梗死区域外脑实质出血或颅内-颅外出血，又分为3a（梗死远隔部位血肿）、3b（脑室出血）、3c（蛛网膜下腔出血）、3d（硬膜下出血）4个亚型[34]。
蛛网膜下腔出血影像指导规范 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为SAH，临床上将其分为外伤性与非外伤性两大类。影像在SAH的诊断及病因诊断中具有重要的作用。检查目的：CT检查的主要目的是识别SAH，并根据出血的部位、范围推断出血的原因[35]。对于明确的动脉瘤性SAH，CTA检查的主要目的是根据动脉瘤的部位、大小、形态，进而推断出责任动脉瘤[36]。检查目的：MRI多方位成像有助于全面了解SAH累及的范围，并根据出血的部位、范围推断出血的原因。对于明确的动脉瘤性SAH，MRA及MR-VWI检查的主要目的是根据动脉瘤的部位、大小、形态、瘤壁特征及强化判断动脉瘤的稳定性，进而推断出责任动脉瘤[37]。1．首选头颅NCCT，NCCT尽可能薄层扫描或重建（3 mm以下），尽快完成检查、重建及诊断。强烈推荐随访复查NCCT，观察出血动态变化。设备要求64排或以上的CT，并要求24 h×7 d能开展NCCT检查。2．强烈推荐尽快完成增强CTA检查、重建及诊断，设备要求64排或以上的CT，并要求24 h×7 d能开展CTA检查。3．轻症患者（配合良好），建议完成1次MRI平扫[包括DWI、磁敏感加权成像（susceptibility-weighted imaging，SWI）序列]及MRA，设备要求1.5 T以上。4．轻症患者（配合良好），鼓励使用3.0T MR进行动脉瘤管壁成像。5．对于CTA初次发现且未行手术或介入治疗的未破裂动脉瘤，建议采用CTA或MRA定期随访；随访间隔：首次复查间隔6~12个月，随后间隔1~2年定期复查，直至动脉瘤形态出现变化或患者出现动脉瘤相关临床症状；鼓励使用3.0 T MR动脉瘤管壁成像对未破裂动脉瘤进行定期随访。1．首选头颅NCCT，NCCT尽可能薄层扫描或重建（3 mm以下），尽快完成检查及诊断。强烈推荐随访复查NCCT，观察出血动态变化。设备要求16排或以上的CT，并要求24 h×7 d能开展NCCT检查。3．轻症患者（配合良好），鼓励完成1次MRI平扫及MRA。设备要求1.5 T以上。4．对于CTA初次发现且未行手术或介入治疗的未破裂动脉瘤，建议采用CTA或MRA定期随访。随访间隔：首次复查间隔6~12个月，随后间隔1~2年定期复查，直至动脉瘤形态出现变化或患者出现动脉瘤相关临床症状。推荐影像检查流程见图4。
图4 蛛网膜下腔出血影像规范化流程，图示红线上方对应防治卒中中心职责范围，高级卒中中心职责范围包括红线上方及下方（MR-VWI：MR血管壁成像） SAH影像学评估的首要任务是判断有无SAH。一旦发现SAH，CTA有助于尽快判断其病因。如果为动脉瘤性SAH，则需要评估动脉瘤的大小、部位、形态、瘤壁等，有助于判断SAH的责任动脉瘤。 参考文献（略） 
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