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综述 1中医对肛裂的认识 1．1传统中医对肛裂的认识 我国是世界上认识肛肠疾病较早的国家之一，在湖南长沙马王堆出土的西汉古书《五十二病方》就记载有牡痔，牝痔，脉痔，血痔，肠痔，巢者，人州出等多种肛肠疾病1。从《皇帝内经》开始，中医就把肛裂归属于痔的范畴，《内经·生气通天论》云：“风客淫气，精乃亡，邪伤肝也，因而饱食，筋脉横解，肠澼为痔”。认为肛裂与痔的病因为饮食自倍，肠胃乃伤，阴阳不和，关膈壅滞，热毒下注，血渗大肠所致。隋代巢元方在《诸病源侯论》2。中第一次描述了肛裂的形状，他说“肛边长裂，痒而复痛出血者，脉痔也”宋代《圣济总录·痔瘘门》由对五痔的病因及症状逐一进行了分析，认为“脉痔者，肛边生疮，痒而复痛，出血是也。脏腑蕴积，风热不得宣通也，风热之气，乘虚流住下部，故肛边生疮，痒痛血出也，实为痛，虚为痒，今实热下攻大肠，故痒且痛，又脉者血之腑，得热则妄行，故血乃出也。”但于肛裂的典型特点便时肛痛,出血,血痔似乎更合乎肛裂的症状.同是《圣济总录·痔瘘门》云:“血痔者,因便而清血随出是也,论曰:血痔者,肺热流毒也,肺与大肠相表里,今肺脏蕴热毒气流渗,入于大肠,血性得热则流散,故因便而肛肠重痛,清血随出也”。直至清代在祁坤的《外科大成》中才对肛裂之疼痛，出血，便秘三大特征有了明确认识并提出了具体治法：“钩肠痔，肛门内外有痔，摺缝破烂，便如羊粪，粪后出血，秽臭大痛者，服养生丹，外用熏洗，每夜塞龙麝丸于谷道内，一月收功”。肛裂之名最早见于清•马培之的马氏痔瘘七十二种，其中有肛裂痔之称。3 1．2传统中医对肛裂的病因探讨及肛裂、痔、与肠风、脏毒的关系 1．2.1传统中医对肛裂的病因探讨 由于传统中医认为肛裂为痔的一种，因此，对痔的病因认识实质上也就包含了对肛裂的病因认识。隋·巢元方认为“诸痔皆由伤风,房事不慎。,醉饱合阴阳,致劳扰伤气,而经脉流溢,渗漏肠间,冲发下部所致”《景岳全书》4说:“痔属肝脾肾三经,凡阴经亏损者难治,多成瘘证,若肺与大肠二经风热湿热者,热退自愈,若不守禁忌者,亦成漏证.”《圣济总录》叙痔之形状谓由“五脏之所传，大肠之所受。”清•黄元御在《四圣心源》5中则详述了脏腑与痔的关系，认为“痔漏者，手太阳之病也，手太阳病则丙火下陷不上升而化寒水，是以小肠有热。五脏六腑病则传其所胜，以丙火而化庚金，是以热移于大肠，魄门处大肠之末，丙火传金陷于至下之地，是以痔生于肛也。肺气不宣，脾土湿陷，则肝木下郁，肾脉微涩，而血不上行，故脱失于大便，流则为沉痔。”并提出了痔发于寒的病因：“此病一成，凡遇中气寒郁，则火陷而痔发，无论其平日，既其痔发肛热之时，皆其寒湿内作之期，而工不知也。”《冯氏锦囊秘录》6认为痔可胎受，曰：“痔者，肛门之傍，生疮肿痛者是也，皆由母食酒面------炙在胎受之。”并认为痔与外感湿热火燥四气相关：“痔漏之源，受病者燥气也，为病者，湿热也，由乎酒色过度，湿而生热，充于脏腑，溢于经络，坠于谷道，左右冲突为痔，虽见症于大肠，实阴虚而火实所致。”传统藏医则认为：7“腹泻过度，灌肠器物损伤，大小便憋住不解，大小便被阻不通，骑乘，久坐硬席，8吐塞龙紊乱等皆能诱发痔疮。”并提出了注意避免大便秘结，大便时用力过猛，久坐硬实，骑乘，潮湿，烤火，晒太阳，酷热等防治痔疮的日常保健方法。 1.2.2肛裂、五痔与肠风、脏毒的关系 古人很早就认识到虽然肛裂、五痔、脏毒、肠风都有便血，但它们的病因病机不同，下血的症状也各不相同。许学士谓9“下清血色鲜者，肠风也；肛门射如血线者，脉痔也。”《卮言云》10：“肠风，则足阳明积热久而为风，风有以动之也；脏毒则足太阴积热久而生湿，从而下流也。风则阳受之，湿则阴受之。”《景岳全书》云：“人惟坐卧风湿，醉饱劳房，酒面积热，已致营血失道，渗入大肠，此肠风，脏毒之所由作也。挟热下血者，清而色鲜，挟冷下血者，浊而色暗，清则为肠风，溃则为脏毒。”要诀11云：“脏毒者，蕴积毒气久而始者，肠风者，邪气外入随感随见。”《三因方》道出了肠风、脏毒与肛裂、痔疮的根本区别，曰：“脏毒，肠风之血出于肠脏间，五痔之血出于肛门蚀孔处。 1.3现代中医对肛裂的认识 1.3.1肛裂的概念及流行病学 现代中医把把肛门裂简称肛裂，也叫肛裂痔、裂痔或者钩肠痔。肛裂从广义上讲应是所有肛门处有裂口疾患的统称，包括肛裂、肛门皲裂、结核性溃口、梅毒、克隆病和溃疡性大肠炎引起的裂口等。但临床上中医所谓的肛门裂是特指发生在齿线下肛管皮肤的深及全层的裂伤，并伴有感染性溃疡。肛裂裂口多呈梭形或椭圆形，长约0.5-1cm，绝大多数见于肛管后正中部，肛前裂多见于女性，但也不超过10%，而男性肛裂中仅1%属肛前裂。肛裂发生于两侧更为少见。肛裂是肛肠科科的常见病，发病率在肛肠疾病中占20%12，仅次于痔疮，男女均可患病，在我国普查显示：肛裂的发病女性高于男性，好发于年龄20-40青壮年，老人、儿童较少见，特别是青年妇女发病较多，这可能与妇女妊娠后容易便秘，生育时常易撕裂肛管、会阴有关。未婚女青年易患肛裂，特别是月经期容易加重，这可能与经期会阴部充血有关。 1.3.2现代中医对肛裂病因，病机的认识 现代中医认为肛裂的发生多由于燥火、湿热蕴结肛门，血虚肠燥和气滞血瘀所致。 1） 血热肠燥：由于过食肥甘厚味，过饮烈酒,过服温热药物或补品，或高热退后余热不净等，感受风、火、燥、热邪气，日久燥结于胃肠，灼烧津液，肠道失润，使粪便坚硬干结，难于排出，努挣损伤肛门而出现裂口，裂口因便秘而反复加深，久不愈合形成肛裂。 2） 湿热蕴结：素体肥胖，外感湿热邪气，嗜食醇酒肥甘，以至湿热蕴结胃肠，下注肛门生痈，痈溃不愈而成肛裂。 3） 血虚肠燥：老人、产后或贫血病人，血虚肠燥不能下润大肠则大便秘结，复又临厕努挣而发肛裂。 4） 气滞血瘀：情志失调，日久肝失疏泻，肝郁克脾，脾之转输失职，大肠通降不利，久则干结，努挣损伤肛门形成肛裂。 由以上病机可以看出，中医认为各种原因引起的便秘，导致患者排便困难临厕努挣，损伤肛管是引起肛裂的主要原因，另外，炎性刺激，如肛门瘙痒，肛瘘，痔疮等都可导致肛裂，妇女产后肛管或会阴的损伤以及其他外伤也是肛裂的病因之一。 1.3.3现代中医对肛裂的诊断 1.3.3.1症状 （1）疼痛 疼痛是肛裂的主要症状。典型肛裂的疼痛特点是周期性疼痛（图示），
疼痛间歇 便时疼痛 括约肌收缩痛
即排便时，粪便刺激裂口并摩擦溃疡面的神经末梢，引发阵发性灼痛或撕裂样疼痛，持续数分钟疼痛减轻或消失，称为疼痛间歇期，一般持续五分钟左右，不超过十分钟，随后肛门括约肌持续性痉挛收缩，疼痛再次加重，甚至较排便时更剧，称为疼痛发作期，可持续数小时至十余小时，甚至一日，病人坐卧不安，十分痛苦，直至肛门括约肌疲劳松弛为止。再次排便时，又出现周期性疼痛。病情严重时，甚至连咳嗽，打喷嚏都会诱发肛门疼痛并向会阴及下肢放射。肛裂疼痛的程度和时间的长短因人而异，因裂口深度和范围而异。一般较剧烈，甚至发生休克，产生尿频，尿失禁，阳痿等现象。 （2） 出血 排便时出血，由粪便损伤创面中的小血管所致，一般出血量不多，出血不规则，时有时无。若出血多为点滴而下，手纸带血或粪便表面附着有血，出血量的多少一般与肛裂感染的轻重以及溃疡面的深浅关系密切。 （3）便秘 多为直肠型便秘， 肛裂患者因恐惧排便时肛门剧痛，往往有意延缓排便时间，减少排便次数，结果粪便在肠腔内存留时间延长，水分被吸收完全，致使粪便越发干硬，一旦排便会使裂口加深,疼痛更加剧烈。从而形成肛裂引起剧痛→怕疼痛不排便→大便越干硬→便时创面损伤越大→肛裂疼痛越剧烈的恶性循环，影响肛裂的愈合。这也 是肛裂常形成慢性的原因。由于害怕大便干硬，患者多长期服用泻剂，从而易患顽固的药物依赖性便秘。 （4）肛门瘙痒 由于肛裂分泌物对肛周皮肤的刺激，形成慢性湿疹可引起肛门瘙痒。另外，肛裂引起的肛窦炎、肛乳头炎、或皮下瘘也可刺激肛腺，使腺体分泌增多，肛周潮湿不洁，引起瘙痒。患者自觉肛门潮湿不适，内裤易遭污染。 （5）全身症状 剧痛可影响患者休息，加重精神负担，引起异常兴奋，失眠，肛门神经官能症等神经系统变化，由于恐惧疼痛，患者饮食减少，长期下去会引起轻度贫血或营养不良及胃肠功能紊乱。妇女还会引起月经不调，腰，骶部疼痛，肛裂感染期还会有发热，肿痛，流脓血等。 1.3.3.2检查 为了避免让病人疼痛,肛裂的检查应以视诊为主,患者取膝胸位,嘱患者放松肛门,医生用两拇指将肛缘轻轻向两侧分开,观察肛管是否有裂口。新鲜肛裂多呈线形或梭形溃疡，创面较浅，仅侵及皮下组织，创缘整齐有弹性，创面绛红或鲜红色，无肛乳头肥大及哨兵痔。陈旧性肛裂多呈梭形，色灰白，底深，裂口边缘不整齐、质硬，常有隆起的皮赘，称为哨兵痔。触诊和肛门镜检查由于易引起患者疼痛,一般不用,必要时可用1%力多卡因或3%的卡因涂敷在肛裂表面,5分钟后再行检查。肛诊时可扪及裂口上方肥大的肛乳头及凹陷加深的发炎肛窦，还可见肛门梳硬结、皮下屡管等并发症。 1.3.3.3肛裂的分类 我国中医对肛肠病的分类从1975年开始，经历了以下四个阶段： （1）1975年全国肛肠学术会议制订的二期分类法 ①早期（新鲜）肛裂：裂口新鲜，尚未形成慢性溃疡，痛轻。 ②陈旧性肛裂：慢性溃疡形成，伴肛隐窝炎或肛乳头肥大，并有周期性疼痛。 （2）1978年银川会议制订的三期分类法 I期：肛管上皮浅表裂伤，无溃疡及并发症。 II期：肛管上皮全层裂开，溃疡形成，无并发症。 III期：同II期，有并发症。 （3）1992年桂林第一次肛裂会议制订标准将肛裂分为四期 I期：裂口浅，新鲜，以出血为主，有自愈性。 II期：裂口溃疡形成，浅而红润，无并发症。 III期：裂口溃疡，深而灰暗，括约肌显露，出血少，以周期性肛门疼痛为主，有并发症。 IV期：在三期基础上溃疡加深，边缘突起,并发症多而症状重. （4）1994年国家中医药管理局发布的中医病症诊断疗效标准 1）排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧,常有便秘及少量便血.好发于肛门前后正中部位。 2）肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐，基底新鲜，色红，触痛明显，创面富于弹性。多见于I期肛裂。 3）有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。多见于II期肛裂。 4）溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端临近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见于III期肛裂。 1995年我国中医各科病症诊断疗效标准中提出了肛裂的三期分类法。 一期肛裂：肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐新鲜，触痛明显，创面富于弹性。 二期肛裂：有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。 三期肛裂：溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物。上端临近肛窦处肛乳头肥大；创缘下端有裂痔。 本人认为肛裂的分类目的是归纳肛裂不同阶段的病理变化和临床表现，以便更好的服务于临床。如果将肛裂的治疗笼统的分为保守治疗与手术治疗两种方法的话，则本人认为1975年全国肛肠学术会议制订的二期分类法更为实用。 1.3.4肛裂的中医治疗 1.3.4.1辨证论治 目前对肛裂的辨证论治尚不统一，《中医外科学》等多数教材中将肛裂分为三型，分别为:(1)血热肠燥:大便二三日一行，质干硬，便时肛门疼痛，便时滴血或手纸带血。裂口色红，腹部胀满，溲黄，舌偏红，脉弦数。治宜清热润肠通便。方用凉血地黄汤合脾约麻仁丸。(2)阴虚津亏：大便干结，数日一行，便时疼痛，点滴下血，裂口深红，口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。治宜养阴清热润肠。方用润肠汤。(3)气滞血瘀:肛门刺痛明显，便时便后尤甚，肛门紧缩，裂口色紫暗。舌紫黯，脉弦或涩。治宜理气活血，润肠通便。方用六磨汤加桃仁、赤勺等。而在任建国主编,中国科技出版社2002年2月出版的中国肛肠病学中,肛裂分为四型：分别为（1）血热肠燥，大便秘结，便时肛门疼痛剧烈，甚则面赤汗出，便时滴血或手纸染血，色鲜红，有时心烦易怒，腹部胀满，小便短赤，口干咽燥，舌红苔黄燥，脉弦数。治宜凉血润燥，止血止痛，方用凉血地黄汤加减。（2）湿热蕴结，大便不畅，肛门疼痛，便中带血，伴肛门坠胀，时有黏液，肛周潮湿，身疲倦怠，口苦。舌苔黄腻，脉濡数。治宜清热利湿通便，方用萆薢渗湿烫加减。（3）气滞血瘀，肛外有裂痔，肛门刺痛或胀痛，便时便后尤甚，肛门紧缩。舌红略紫，脉弦或涩。治宜活血去瘀，行气止痛，方用活血散瘀汤加减。（4）血虚肠燥，大便燥结，便时疼痛出血，伴头眩心悸，面色无华，皮肤干涩，舌淡少苔，脉细弱。治宜补血养阴，润肠通便，方用润肠丸加减。 本人认为肛裂的分型固然重要，但在当前没有统一标准的情况下，只要我们辩清疾病的虚实新久，再依据病人的体质分别用药，定然会有所收获。 1.3.4.2专方专药研究 近年来随着对肛裂非手术疗法研究的不断深入及运用现代药理研究成果指导用药治疗肛裂方面一些有益的尝试，专方专药为主治疗肛裂的报道渐多，且临床疗效可信度高。现代研究表明，内括约肌痉挛是肛裂发生、发展过程中的一个重要病理变化，而中药缓急止痛的治法在解除括约肌痉挛，促进愈合方面发挥着较好的作用。严其达认13为治疗急性肛裂应以润便和止痛并举，以缓解内括约肌痉挛为先，其选用芍药甘草汤加减治疗肛裂取得了满意效果，熊德明14报告用中药复方茶剂治疗肛裂及内痔，以《疡医大全》“玄麦甘桔茶”为基础，加味成玄参、当归、妙槐角各15克，麦冬、桔梗、炒地榆、生甘草各10克，大黄6克等，配制成具有宣肺润燥，滋阴清热功效的中药复方茶剂，下病上治，通过调理肺之宣降功能达到改善肛肠功能的目的，泡服治疗100例患者，有效率达98%。袁敏15用止痛如神汤治疗肛裂30例，治愈17例，好转11例。认为止痛如神汤凉血润燥、活血止痛、清热化湿，适用于湿热蕴结及血热肠燥者，对于虚证无效。吴胜利用解16痉止痛汤(延胡索12克、五灵脂6克、威灵仙15克、乳香、没药、炙甘草各9克、白芍30克)治疗肛裂118例，痊愈89例，显效21例，无效8例。刘锋17用乙字汤(柴胡10克、黄答6克、当归12克、升麻3克、大黄2克、甘草3克，大枣3枚、生姜3片)，管仲安18用当归芍药汤加减治疗肛裂，均有满意效果。陈民藩19用清创饮为主(黄柏、积壳、元胡、白芷各9克，紫苏梗10克，夏枯草12克，芒麻根12克，地榆15克，土茯苓20克)，结合辨证论治(分为燥火、湿热、风热、热毒、血滞、虚寒六型)治疗肛裂110例，总治愈率达94.%刘水香，蔡而玮20用清润合剂治疗肛裂血热肠燥证50例临床观察，痊愈25人，好转22人，无效3人，总有效率占94%，药物组成及治疗方法为:清润合剂(由黄柏、生大黄、鬼针草、地榆、白芷、瓜篓仁组成)，每日1剂，加水500 ml，煎至200ml，连服1周为1个疗程。杨立成等采用新加黄龙汤加减（生地、麦冬、白芍、玄参、枳实等）治疗肛裂61例，以服药7天为一个疗程，其中一个疗程治愈50例，2个疗程治愈8例，好转3例，总有效率10%。高绍岩采用中药内服治疗肛裂200例，治愈186例，好转4例，无效10例，总有效率为95%，治愈时间7-23天。药物组成为当归20g，白芍20g，生地15g，麻子仁15g，芒硝15g，牛膝15g，双花20g，连翘15g，白芨15g等，将上药研细面，消毒备用。口服，每日3次，每次10g，饭前1h服用，温开水送服。王淑利等21用肛裂丸治疗肛裂118例疗效观察,7日一疗程,第1疗程治愈76例,占64.4%;第二疗程治愈28例，占23.76%；有效14例，占11.9%；总有效率100%，药物组成为生地、丹皮各90g，熟地、玄参、桃仁各75g，杏仁、枳实各30g，火麻仁、制没药各60克。将上药研末炼蜜为丸，每丸重10g，每日早晚各服1次，每次1丸。上述专方专药治疗虽各具特色，但均是针对肛裂的三个主要症状即疼痛、出血、便秘而遣方用药。通过内服中药，达到止血、止痛、通便，从而促进肛裂愈合。这也体现了中药内服治疗肛裂的特点。然而，口服中药治疗对于急性肛裂效果好，对于慢性肛裂则需配合其他疗法，方可取得更加满意的疗效。
1.3.4.3其他中医疗法 （1）饮食疗法 多吃蔬菜、水果，多饮水，增加含纤维多的食物，以保持大便通畅，便条柔软，减轻对裂口的刺激。 （2）定时排便 符合生理要求的排便时间是早晨起床或饭后。晨起和饭后排便可以不增加腹压，顺利的将便排出 （3）熏洗坐浴疗法 适用于各种原因所致的肛裂，目的在于活血化瘀、消肿止痛，敛口。 中药坐浴治疗肛裂有悠久的历史，如《医宗金鉴·外科心法要诀》中即有祛毒汤熏洗坐浴治疗肛门疾病的记载，目前仍在广泛使用。近年来也有坐浴治疗肛裂的报道，如刘雁，杨麦，尚晓莉，丁诗语等22用裂愈汤熏洗治疗肛裂36例，痊愈12人，显效13人，有效10人，无效1人，总有效率为97.2%，药物组成为:黄芩20g、苍术20g、明矾15g、五倍子10克、红花10g、乳香10克、地榆15g、槐花15g、连翘20g、紫草l0g、芒硝20g。用法是以上药置于瓷盆中加水5OOOmI，煎30min,嘱患者趁热坐在盆上熏洗患处，注意防止烫伤，待药液不烫时先坐浴，然后用纱布蘸药液外洗，一定要将肛门部浸人药液中，每次浸洗约40分钟，每天I剂，早晚各熏洗1次，7天为1疗程。陆 溶 孙建华等23用蒲矾洗剂治肛痛，药物组成为蒲公英,生栀子、半枝莲、五倍子、芒硝、明矾各30g,疼痛剧烈者可酌加乳香、没药各30g。使用方法为将上药加水1500~2000ml,浸泡30min,置旺火煎,在沸后改用文火煎5min,乘热先熏,至水温下降后坐浴15~20min,每日1~2次,5~7d为1疗程。治疗结果： 120例中,经治疗1个疗程缓解者103例,2个疗程缓解者15例,无效2例。总有效率98%。李润山24以“治裂汤”(乳香、没药、桃仁、红花、丝瓜络、艾叶、椿根皮各15克)煎水坐浴熏洗，治愈率9 7. 6 %。胡海华用坐浴方(五倍子20克、芒硝30克、川椒6克、秦芜15克、蛇床子15克、槐花12克、马齿览12克、荆芥12克)治疗，效果亦佳。赵美玉25采用自拟中药方熏洗治疗肛裂31例愈显率93. 5%，证明中药熏洗治疗肝裂具有消肿散结、活血止痛、清热解毒之功效。，药物组成为芒硝２kg，月石2kg,明矾1.５kg,荔枝草５kg,生川鸟2kg,红花lkg。将上述各药研碎成粗粉过筛，充分混匀，分别装入无纺布袋200包，每包重量６５g 。治疗方法为取坐浴椅一把，上而放置一已消毒的坐浴盆。每次取配制好的药袋1包放入此坐浴盆内，往盆内倒入开水500m 1,让患者坐于椅上，肛门与液面距离约20cm为宜，然后利用水是热的极佳导体，且热力强，渗透力大这一原理熏蒸肛门部，待水温渐降至50℃一60℃时用消毒纱布蘸药液轻轻擦洗患处，当水温达40℃时，嘱患者浸入药液中，直至药水凉为止。每次熏洗15min --30m in,早、晚各1次。 （4）敷药疗法 适用于各种原因所致的肛裂，常用成药如九华膏,四黄膏等，将药膏涂于病灶处，有清热解毒，止血止痛的作用。对新鲜肛裂用马应龙痔疮膏、红霉素软膏外擦；吲哚美辛栓，双氯芬酸钠栓纳肛，以消炎止痛。刘卫东,刘兴奎26报道用珠黄膏治疗肛裂50例，用药1周痊愈(症状消失，创面愈合)32例，占 64％;用药2周痊愈12例，占24％;好转(症状减轻，创面部分愈合)6例，占12％。总有效率100％ ，药物组成及制法：牛黄、血竭、白芨、紫草、珍珠各25g，将上药烘干，粉碎过150目筛，加冰片15g，和匀，加入熔化的医用凡卜林，按中药与凡士林1: 4的比例配成软膏，装瓶密封备用。使用方法为患者每次便后用温盐水坐浴10分钟，然后用珠黄膏换药。每次换药时，视裂大小均匀涂在创面上，外盖消毒敷料，胶布固定。郑向阳27报道用“裂愈散”治疗肛裂120例，痊愈100例，显效20例。其药物组成为:蚕卵30克、黄连20克、冰片1克、磨香0. 5克。炮制方法是当蚕蛾下卵时，置蚕蛾于备好的草纸之上产卵，再将蚕卵与草纸共缎，聚灰，冷却后磨细。黄连为极细末过筛，余药均为细末。诸药和匀，以清油适量调成糊状备用。用时取适量涂抹患处。钱忠秀28用枯矾200克、冰片80克、黄连80克、五倍子60克烘干，研粉过细筛，加适量麻油，加热调成软膏外用。1一2天外敷肛裂伤口处1次，连续1-5次。治疗肛裂200例，痊愈166例，显效34例。王润成29用蜡卵黄油治疗肛裂，方法是鸡蛋黄3个、蜂蜡3克、木鳖子3枚。将鸡蛋煮熟，取卵黄炼油去渣，将木鳖子去壳取肉，合卵黄油研如泥，再将蜂蜡入锅加热化成液状，合入木鳖子泥及卵黄油趁热搅合即成，用时外涂患处。黄结潮30等用复方黄连液治疗肛裂，具体方法是:黄连10克、冰片1克、蒸馏水200m1将黄连捣碎，放入烧瓶或药锅内加蒸馏水200m1，文火煮沸30分钟，纱布过滤，滤液中加冰片，搅拌后再纱布过滤一次，得滤液100m1，灭菌后备用。使用时以棉签蘸药液，似梅花针点刺方法点药于肛裂创面，每天2--3次，数天即见效。李克箴31外用滑石白及粉治疗肛裂100例，治愈94例，好转6例。方法是医用滑石粉、白及粉各半，用棉花或纱布将滑及粉涂于肛门裂处，继而用手按摩长强穴数次，至肛门周有发热感为宜，每日一次，同时口服人参健脾丸及麻仁丸，早晚各一丸。 李启更32用血竭15克、五倍子15克、朱砂10克、炉甘石50克、缎龙骨10克、缎石膏100克、冰片10克、蜂胶30克、凡士林400克、香油适量制成肛裂膏治疗肛裂效果良好. 阎树文33报告三黄膏治疗肛裂，用黄连、大黄、雄黄各10克，冰片2克，共为细末，醋炙晾干。用时以猪胆汁调膏涂敷，或加适量蜂蜜制成栓剂，塞于肛内，1日2次，一般3-5日生效，1周左右痊愈。 管甲生等34用愈裂膏治疗单纯性肛裂51例 ，基本药物组成为象皮(研细粉)60g白蜡60g自芷15g当归尾60g轻粉5g(可酌情加减)延胡索30g血竭20g红花20g紫草6g ,香油适量。治疗结果51例中，痊愈38例，显效11例，有效2例，总有效率为100%。 （5）针灸推拿疗法 本法适用于肛裂疼痛较重者，通过对经络腧穴的刺激，疏通经络，调畅气血，达到止痛止血和促进愈合的目的。常用穴有长强、白环、承山等。临床报道 ，张丽娟35针刺天枢、大肠俞、足三里、三阴交、长强、承山等穴治疗肛裂45例，痊愈38例，好转6例，无效1例。认为天枢、大肠俞为大肠之俞募配穴，可疏通大肠之腑气;足三里为胃经之合穴，调理脾胃，助大肠排泄糟粕;三阴交为足三阴经之交合穴，益阴生津，增水行舟,长强为督脉之络穴，位属肛旁，针刺此穴能缓解内括约肌痉挛;承山是治肛门病之要穴，在缓解肛门疼痛，调节肛门功能方面有重要作用。邢美松使用电针治疗，取穴大肠俞、孔最、上巨虚，用G6805型治疗仪通电20-30分钟，频率每分钟100-120次，每日一次。治疗52例，痊愈36例，显效9例，有效4例，无效3例。 王氏36等取长强及双承山治疗本病124例.针长强朝尾骨方向进针.承山直刺.均留针5一10分钟.留针期间强刺激1一2次.结果痊愈105例.好转16例.无效3例.总有效率97. 3%金氏等37用推拿疗法冶疗肛裂42例.先按长强穴数秒后.再取长强穴沿肛周向会阴部作双拇指反复推按.好转后指导患者自行单手按摩.每次推按5-- 10分钟.结果经7 – 43天均冶愈。愈后2. 5年无复发者36例.复发者再行推拿而愈。陈氏38以小针刀治疗肛裂208例，以小针刀于肛管左侧距肛缘1 cm处垂直缓慢进针达齿线下和内括约肌之间.，纵向进针向横向剥离.切断内括约肌。对合并哨痔及肛乳头肥大者予以剪除。结果随访的176例均1次治愈而无复发。叶氏39取肠线于长强穴埋置.并在切口及肛裂创面敷复方自及纱条:若伴发裂痔及肛乳头肥大者.可切除或电灼。共治疗62例.经1次埋植治愈５８例.好转3例.无效1例。姜氏40等亦取长强穴埋线.治疗本病32例.治愈29例.其中1次治愈26例.2次治愈3例:好转3例.治愈率90. 6%: （6）挑刺疗法 该法是中医的传统疗法.一般多选择腰背部及龈交等部位.肛裂病人多在这些部位出现阳性反应点。如局部压痛点或过敏，或出现硬结、丘疹等。它不仅适用于肛裂，.还可用于炎性外痔、内痔出血等。挑刺疗法临床治疗肛裂有较好疗效.但应汁意掌握部位的深浅、大小还应注意避开血管、神经及预防感染。如李氏41等取八髎穴、腰俞、长强.用自制的锋针.于经络循行部位呈横行挑破皮肤0. 5 cm.再用锋针沿口向下挑治0.5－ 1.0 cm左右的深度.将皮下脂肪挑断.挑出乳白色纤维样物:配合针刺长强穴治疗肛裂6例.收到较好疗效．曹氏等42取双侧大肠俞或其附近明显压痛点进行挑治.共治肛裂9例.疗效满意陈氏等43根据当地老中医的经验.在第7胸椎以下.骶以上两侧腋后线之间的范围内寻找痔点.痔点较多时.取靠近脊柱部位.越下越好:如无痔点可找一个明显的疼点或选择大肠俞穴进行挑治.认为对肛裂、内痔、炎性外痔疗效较好曾氏44在背部靠腰三角区.尽量靠近督脉和带脉之间的阳性点进行挑治.挑后嘱坚持作腹式呼吸运动:合并炎症或便结者.可配合服中药.治疗肛裂合并痔，收到较好疗效。刁氏45在龈交穴的阳性反应点.用手术刀迅速割除:再在大肠俞或附近压痛点挑治.配合局部肛裂擦蛋黄油.认为对肛裂、内痔、外痔疗效较好。宋氏46用上唇系带剪治法治疗肛裂２０例.同时加服抗生素以防感染。结果1次痊愈15例.2次痊愈5例。 （7）气功疗法 孙荣根采用运肛转腹功法治疗肛裂收到满意疗效。此功法包括二步，第一步为转腹法，入静后，双手叉腰，虎口向下，大拇指贴于前腰部，头与下肢基本不动，使腰转动呈梭子状，先右后左，配合均匀的呼吸，各转动100次。第二步运肛法，要求呼吸均匀细长，吸气时，意念内气逐渐由肛门上升至百会，同时缓慢提肛；呼气时沉肛，意念内气由百会逐渐下降至肛门，同时肛门也缓缓降到底部，如此一升一降不少于30次。 中医主张对肛裂进行辨证论治，将其分为血热肠燥、血虚肠燥，阴虚津亏，气滞血瘀四型，治疗以整体观为原则，采用口服中药，外敷，熏洗，针灸推拿，手术治疗等多种手段，有西医不可替代的优势，但对肛门局部解剖、生理、病理的认识，以及先进的手术及科研技术，中医则相对西医略显不足，希望随着时代的发展，中西医能真正的结合起来，为人类造福。 2西医对肛裂的认识 2.1肛裂的解剖学基础 2.1.1肛门 肛门是消化道末端的开口，即肛管的外口，位于臀部正中线，在肛门三角之中，男性肛门在闭合时呈椭圆形纵裂状，女性呈圆形星芒状，肛缘向后至尾骨尖之间，形成一个纵沟，既臀沟，此沟深，易潮湿、感染，易发生肛周脓肿、大汗腺炎、肛门瘙痒、尖锐湿疣和肛裂。臀沟浅，不潮湿、不易感染。肛门三角和会阴三角（即尿生殖三角），合称会阴部。在前方借外括约肌浅部与会阴体肌相连，再向前与阴囊正中线相接。向后方借外括约肌浅部分成两束，绕肛管后交叉附于肛尾韧带。由于前后相连，使外括约肌浅部呈梭形固定与外科肛管。手术时错误切除会阴体肌和会阴浅筋膜，会发生肛门向后方移位。如直肠后间隙脓肿或肛瘘时，手术易损伤提肛肌。如肛管后间隙脓肿，手术时易损伤肛尾韧带。从肛缘至坐骨结节之间，称肛周。肛周皮肤与皮下浅筋膜紧密相连。肛周皮肤，比其他部位皮肤厚，有色素沉着。当外括约肌皮下部和 肛门皱皮肌收缩时，由肛缘向外形成放射状皱褶，因此肛周手术时，应尽量选择放射状切口，以免损伤皱皮肌纤维。肛周皮下组织有毛囊、汗腺、及皮脂腺，如果檫伤或腺管被分泌物阻塞，可引起肛周皮下脓肿或疖肿，偶尔发生大汗腺炎。臀沟深易患肛裂、痔，肛周分泌物多，刺激皮肤，可引起肛门瘙痒、肛门湿疹、肛门尖锐湿疣等肛门皮肤病。肛门部无深筋膜，只有浅筋膜和蜂窝组织，它分成许多小叶和脂肪组织，直接于坐骨肛管间隙内脂肪组织相连，肛门前方脂肪少，至阴囊处则完全缺如。在浅筋膜化脓感染时，扩散较广，易发生急性坏死性筋膜炎。另因脂肪小叶之间有纤维隔，后遗肛瘘时，行径常弯曲。手术时，应探察清楚瘘管的走行、有无支管和死腔。肛门皮下静脉丛较多，易形成静脉曲张性外痔，进而发生血栓性外痔。 2.1.2肛管解剖 文献中，有两种对肛管的定义：解剖学或胚胎学肛管较短，从肛外缘到齿状线，大约2cm，是胚胎期原肛发育而来的属外胚层。前壁较后壁短。解剖肛管皮肤特殊，表面光滑呈白色或淡红色、没有汗腺、皮脂腺和毛囊，不易感染，于口唇结构一样。手术中要保留肛管皮肤，如切除过多可后遗肛管狭窄，排便困难。外科学肛管或者是功能学肛管，最早shafik定义的，从肛外缘到肛直肠环，大约延伸4cm在男性与前列腺齐高，在女性与会阴体齐平。外科肛管由两种不同组织结构组成，纯属人为延伸的肛管，对于指导临床实践，有重要的作用。外科肛管的长轴为4厘米指向脐部，正是形成肛直角的部位，所以，在肛门镜时，要求先向脐部插4cm，再调整方向，向后插入4cm。在进行肛镜检查时 ，为防止插镜引起穿孔，所以，标准肛门镜定为8cm 正好在腹膜外位置上。从提肛肌内侧缘至齿线一段直肠，叫直肠颈，把直肠颈与直肠交界处称为直肠颈内口，又称直肠狭窄部。因直肠颈位于盆膈以下，故又称会阴直肠。在直肠碍保肛手术时必须保留直肠颈，重建直肠角，才能防止大便失禁。齿线为直肠与肛管的交界线,由肛瓣和肛柱下端组成,齿线以上的黏膜由于括约肌的收缩,出现6—10个纵行条状皱襞,长约1-2cm,称直肠柱,此柱在肛管扩张时可消失.各直肠柱下段之间，借半月形黏膜皱襞相连，此皱襞称肛瓣。肛瓣与直肠柱之间的直肠黏膜形成许多小窝，称肛窦。窦口向上，深约3-5cm，底部有肛腺的开口。肛瓣下方有2-8个三角形乳头状突起，称肛乳头。肛腺在黏膜下有一管状部分，称肛腺管，2/3肛腺向下向外伸展到内括约肌，少数可穿过该肌到联合纵肌层，极少数可进入外括约肌，甚至坐骨直肠窝间隙。大多数学者认为肛腺是一切肛周疾病的策源地。 2.1.3.肛管解剖标志线 主要有四线和三个带区 (1)四线即外科肛管的四条解剖线，在临床上有重要意义 肛管皮肤线：是肛管皮肤与肛门皮肤的分界线，即肛缘。以肛周皮肤与肛管外口之间的色素深浅为界，肛周皮肤色素较多，呈棕红色，肛管皮肤色素较浅，呈粉色，肛周皮肤松弛，有汗腺、皮脂腺及肛毛，如手术切除较多，也不引起狭窄。肛管皮肤较紧，无汗腺，皮脂腺及肛毛，如手术切除较多，易引起狭窄。肛门皮肤愈合较快，肛管皮肤愈合较慢。 肛白线：即hilton氏白线，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界线，因血管少呈白色故称。指诊时，可摸到一个环状沟，又称为括约肌间沟。沟内有联合纵肌纤维附着与肛梳以下的上皮。沟的宽度约0.5cm，联合纵肌终末纤维由此间沟伸向内、外括约肌间，使肛周肌肉和肛周皮肤紧密相连而固定肛管，协助排便。如手术和其他原因损伤联合纵肌纤维，会引起肛门收缩与舒张功能障碍，发生排便困难。在肛裂术终时由肌间沟向外作切口，行内括约肌松解术，挑出内括约肌并切断，或切除一段内括约肌为切断术，严禁用丝线结扎止血，引起肛门不适，避免结扎线的异物存留。肛裂侧切术常以此沟作为分辨内、外括约肌的标志。 齿线：是肛管皮肤直肠黏膜分界线。亦称梳状线。是肛乳头与肛瓣游离缘连接组成锯齿状的线，故称齿线。它是胚胎期原始直肠的内胚叶与原始肛门的外胚叶交接的地方，上下组织构造不同，85%以上的肛门直肠疾病都发生在此附近。齿线以上是直肠，其上皮是单层立方或柱状的消化管黏膜上皮；齿线下是肛门，其上皮是移行扁平或复层扁平上皮。齿线上的神经是自主神经，没有明显痛觉，齿线下的神经是脊神经，感觉灵敏，故肛裂、外痔非常痛，手术时是有痛区。齿线以上的血管是直肠上血管，其静脉与门静脉系统相通；齿线下的血管是肛门血管，其静脉属下腔静脉系统。在齿线附近门静脉与体静脉相通。齿线以上的淋巴向上回流，入盆腔淋巴结；齿线以下的淋巴向下回流，经大腿根部入腹股沟淋巴结。所以肿瘤转移，齿线以上向腹腔，齿线以下向大腿根部。齿线还是排便反射诱发区。齿线分布着高度特化的感觉神经终末组织，当粪便由直肠到达肛门后，齿线区的神经末梢感受器受到刺激，就会反射的引起内、外括约肌舒张，提肛肌收缩，使肛管张开，粪便排出。如手术中切除齿线，就会使排便反射减弱，出现便秘或感觉性失禁。 肛直线：即肛管直肠线，亦称herrmannslinc线，位于直肠颈内口，肛管直肠环水平上，在肛柱狭窄处，是外科肛管与直肠的分界线，是内括约肌上缘，联合纵肌上端，附着于直肠颈上界，也是肛提肌的附着处。直肠指诊是可触及狭窄的外科肛管上端即是肛直线的位置。 (2)三带 柱带:位于外科肛管直肠水平线至齿线的环状区域,期间有肛柱,黏膜表面为单层柱状上皮.此带是发生内痔,直肠息肉的位置。 痔带：即痔环、又称梳状带，在肛门梳的位置，为齿线至肛白线的区域，是发生静脉曲张性外痔的区域，称痔带。因痔带受内括约肌收缩，而形成狭窄环，是黏膜与皮肤的移行部位,肛裂的好发部位。 皮带：为肛白线至肛门缘的区域，为外括约肌皮下部所环绕，表皮为复层扁平上皮，是发生结缔组织外痔的区域，临床常并发炎性外痔，当然在此带也有静脉曲张性外痔，临床常并发血栓性外痔。 2.14肛管直肠的划分 （1）以盆膈为界：shafik将盆膈以上部分称为固有直肠。盆膈以下至齿线部分称为直肠颈，齿线下称固有肛管。把固有直肠与直肠颈交界处，定位直肠颈内口，即相当于直肠柱上端肛管直肠环水平面，固有肛管的外口为肛门。 （2）以肛提肌在直肠附着处的上缘为界，划分直肠颈与直肠壶腹部。 （3）以骨盆下口为界，定位直肠颈与直肠的交界处。 （4）以直肠会阴曲以下为界，作为外科肛管与直肠的界限。 2.1.5肛管直肠周围肌肉 肛管被肛门括约肌复合体(anal sphincter complex)围绕，肛门括约肌复合体由互相重叠的两层肌肉构成。其外层为肛门外括约肌(external analsphincter, EAS )，它是骨骼肌，为随意肌。肛门括约肌复合体的内层为肛门内括约肌(internal anal sphincter, IAS)，它是肛门括约肌复合体的不随意的平滑肌部分。 1肛门内括约肌：肛门内括约肌是直肠环肌层的延续，属平滑肌，呈珠白色。其上界平肛管直肠肌环平面，下达括约肌间沟，包绕肛管上2/3部。IAS肌束为椭圆形，连续重叠呈叠瓦状排列，上部纤维斜向内下，中部逐渐呈水平，下部有些纤维稍斜向上。IAS下端最肥厚，形成一条清楚的环状游离缘，有联合纵肌的弹性纤维环绕。IAS的宽度为2. 32±0. 65cm，其厚度全周并不一致，一般为0. 54±0. 38cm，高年和慢性便秘者IAS较肥大。IAS的下缘，据测量，多数在齿线平面以下，二者之间的距离为0. 7 9士0.0lcm, IAS与齿线平齐者占2. 5%齿线一般居该肌的中部或中下1/3交界处。IAS下缘居肛缘以上0. 9 0士0. Olcm，未发现与肛缘平齐的情况。 2肛门外括约肌分为皮下部、浅部和深部三部分。皮下部是环行肌束，位于肛管下端皮下层内，内括约肌的下方。浅部是椭圆形肌束，起于尾骨，向前围绕肛管，止于会阴中心腱。深部位于浅部上方，是环状肌束，与耻骨直肠肌合并。其功能是平时闭合肛管，排便时舒张，帮助排便；排便后又立即使肛管闭合。 3提肛肌是直肠周围形成盆底的一层肌肉，由耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌及髂骨尾骨肌三部分组成，起自骨盆两侧壁，斜行向下止于直肠壁下部两侧，呈漏斗形，对于承托骨盆内脏、帮助排便、括约肛管有重要的作用。 4联合纵肌由3层组成，内层是直肠纵肌的延长，中层是提肌悬带，外层是外括约肌顶环的延长。三层在内括约肌下方形成中心腱，由腱分出很多纤维隔。其功能为固定肛管，协助扩约肌的排便。 2.1.6肛裂发病机制的解剖学探讨 1、M inor三角：外括约肌浅部肌束在肛门后方呈Y”形分叉.与皮下部肌束构成M inor三角.该处肛管皮肤缺乏肌肉支持.为一薄弱区。1937年Blaisdell根据外括约肌的解剖学排列指出:皮下部横位于三的前方.犹如栅状.当干硬粪块跨越其前面或肛门过度扩张时.易于后方裂伤形成肛裂.此即Blaisdell栅门学说但是.组织学证实.肛裂的基底部不是外括约肌皮下部.而是内括约肌.外括约肌少并非肛裂的病因。 2、肛瓣： 肛瓣是直肠柱下端之间的半月形皱襞 6--12个.其游离缘向上.早在1908年Ball设想:肛裂是肛瓣被干硬粪块撕裂后向下延伸而成的线样创口但是肛裂通常在齿线以下.距肛瓣尚远.并未见肛瓣被撕伤的痕迹.故这一说法不能成立。 3、栉膜与栉膜带：栉膜是指齿线与括约肌间沟之间的肛管上皮而言.是肛管的正常结构。“栉膜带”(peeLen band)是1919年M ile作为肛裂的病因病理学说而提出来的名词.目前在我国有关肛裂的文献上仍广为引用.其实早在上个世纪50年代就已查明.栉膜带就是内括约肌。正.如M ile所描述的栉膜下纤维组织增生而成的“栉膜带”是不存在的。他所倡导的栉膜带切断术.事实上就是内括约肌切断术。 4、肛门动脉1989年KIosterhalfen等通过尸体血管造影.发现正常人两侧肛门动脉的分支.在肛连合处吻合较好者仅有15 %，而85%的人无吻合.该处小血管密度低于前连合和两侧.形成.乏血管区。肛门动脉穿经内括约肌间隔处发出的小支与肌纤维呈垂直方向进入肌内.有可能因肌肉痉挛性收缩压迫血管.加重肛后连合的缺血现象Lund( 1999) 用组织学方法观察肛管各象限皮肤区及内括约肌区的血管分布.发现齿线上下各lcm的间距中.后方的小动脉数明显低于其它区 上述解剖学发现.被生理检测和临床试验所证明Schouten(1994)用激光多普勒血流测定仪.检测31例健康成人的肛管皮肤血流.证实肛后连合区血流灌灌注压明显低于肛管其它区(图示)
肛管四个象限的皮肤血流灌注压 2.2肛裂的病因探讨 目前肛裂的病因不明，很多学者根据自己的临床研究和科学试验，提出了自己的观点，现行的学说主要有以下几种： 1解剖学说 如上所述,由于minor三角的存在,以及肛提肌大部分附着在肛管两侧,前后较少的解剖基础肛管的前后部不如两侧坚固,容易损伤,肛管向后向下成肛管直肠角,肛管后部受粪便压力大,肛管后部正中线血供分量少,弹性较小,都是造成肛裂的因素，但是这一学说只是解释了肛裂好发于特殊部位的先天条件,对于形成肛裂的直接病因却没有说明。 2外伤学说 有学者认为干硬粗大粪便檫伤，妇女分娩时撕裂肛管，肛门镜操作粗暴，肛门手术后引起肛管狭窄或伤口感染及各种肛门外伤，都可以引起肛管裂开，裂开创面一旦感染，形成久不愈合的溃疡则成肛裂。 但此学说不能说明为什么有些肛裂自行愈合而有些则变成慢性。据统计，肛裂患者中有便秘史者仅占1/4。有的腹泻反而是肛裂发生的诱因。Hamanel (1977)调查772例肛裂患者，发现其中治疗前有排便困难者(>3 d)仅占10%，而75%患者有1一3次排便。可以断定大多数肛裂患者，不是因为通常所说的干硬粪便撕裂皮肤而引起的，它们并非肛裂的确凿证据。本学说的缺陷为外伤是发生肛裂过程当中的一个环节，它不能概括肛裂发生的病因。 3感染学说 1932年Rankin, Bargen及Buie等认为急慢性肛窦炎、肛乳头肥大、内痔和息肉等引起的感染经腺管进入肛腺，在肛管皮下组织内生成脓肿，破溃后形成溃疡，小的浅部血栓形成，因感染发生脓毒性坏死性静脉炎是引起肛裂的原因，但是到底是感染引起的肛裂还是肛裂继发的感染，溃疡和肛裂能否等同，又为何只有肛管后方易形成肛裂，有学者持不同意见还在争论当中。 4内括约肌痉挛学说 近些年研究发现，肛裂形成的原因是由于肛管后正中部位血流不足，其末端动脉的平均动脉血压为85mmHg，肛门内括约肌痉挛使肛管静息压增高，经常大于90mmHg，压迫血管导致局部缺血，致使裂口不能愈合”， 5 残留上皮感染说:1982年Shafik试图从胚胎学解释肛裂为何易呈慢性。他指出，在胚胎期肛管形成过程中，原肛与后肠套叠而成肛直窦，出生后即消逝.如果肛裂患者的肛管皮下仍有肛直窦上皮残留，则可因皮肤破损被暴露感染.由于此种组织分化较差，埋在皮下，犹如“死骨”，阻止创口难于愈合。但是，Dohrenbusch等人(1986)曾重复Shaf ik的观察，发现Shafik所谓的残留上皮，其实是肛腺组织，故此种假说不能成立。” 6肛门狭小学说 肛管皮肤在发育中迟缓，造成肛管狭小，易损伤而成肛裂 。这只能说明某些特定人群的发病原因，对于大多数发育正常的肛裂患者的病因不能解释。 7发育差异：我国学者牛治军认为某些人内括约肌或外括约肌的发育程度有个体差异。内外括约肌正常厚度比例一般为1∶1.5，但有时相差很大，可达1∶3或1∶5。内括约肌很薄，而外括约肌特厚占17.3%；外括约肌特别薄而内括约肌厚度竟超过前者2—3倍。因此，内括约肌或外括约肌增厚，肌力增强，在病理条件下，易造成肛管皮肤应变能力减退而裂伤。 8嵌塞学说：我国学者陈少明通过研究历史演变，假设推理，临床验证，根据个人研究结果，提出了嵌塞学说，认为肛门直肠内各种嵌塞阻碍排便，排便时导致肛管过度扩张，超过肛管扩张极限，肛管皮肤全层裂开，反复肛管扩张或撕裂后感染创面形成梭形溃疡。嵌塞因素可以是内痔、直肠瘤、肥大肛乳头、秘结的粪块等，此学说融会了各家学说，便于理解并指导临床。 9．年龄与肛裂的关系：青壮年年时期，在男性方面，由于导致肛门直肠功能状态失调的病因增多，肛管皮肤被生物力学因素损伤的机会就多。因此，20—40岁之间，是男性肛裂多发的高峰期；女性20—40岁之间，除与男性几乎相同的导致肛门直肠功能状态失调的病因增多外，还有生育分娩。分娩时耗气伤津，是产后便秘发生的主因，便秘易找造成肛裂。因此，是肛裂发病女多于男，并在20—40岁间多发的原因所在。人到50以后，部件肛管直肠的皮肤和括约肌均有不同程度的疲劳损伤，于是发生了不同程度的蠕变、松弛和滞后。因此，50以后肛裂的发病率明显下降。 2.3肛裂的生理及病理学探讨 2.3.1对肛裂生理的研究：目前主要集中在对病人直肠肛管压力的研究上，northman和schuster47对肛裂病人进行了气囊直肠括约肌测压，结果静息压比对照组高了2倍。通过气囊扩张直肠后，存在预料的内括约肌松弛，但随后出现明显高于最初基线的长时间的收缩，此称之为过度刺激现象。因此他们得出这种反射性的刺激引起的括约肌痉挛与肛裂的发病有关。Gibbons和read48对慢性肛裂的病人使用不同直径的灌注探头进行探测，与对照组比较无论探头大小，所有病人静息压均升高，并且观察到这种现象不仅仅是由痉挛引起，肛管黏膜缺血可能是疼痛的原因，也是肛裂不能自行愈合之所在。 2.3.2肛裂的病理研究 肛裂的病理主要三方面 一、组织损伤：由于各种嵌塞因素的作用，肛管后位和前位质点处受到的作用力大于该组织的极限强度值，于是发生伤肛管皮肤裂口。 二、变质与渗出：肛管皮肤裂伤后，受致炎因子的作用，裂口感染。组织细胞发生变质和渗出，波及裂口的皮肤和皮下组织，形成梭形溃疡。炎症区产生并释放激肽类、前列腺素等生物活性物质，它们可作为疼痛感受器激活的介质,作用于痛觉神经引起疼痛。产生的活性物质还有使血管平滑肌和内括约肌痉挛的作用。外括约肌属横纹肌，其运动受神经控制。因此，内外括约肌收缩反应的大小与炎性介质刺激强度成正比，刺激的频率越高，产生的张力越大，致肛门剧烈疼痛。由于炎灶区组织释放的炎性介质作用，炎区毛细血管网广泛持久的扩张，动脉性出血，是肛裂出血的主要原因。 三、增生：炎性细胞浸润病程较长，导致炎灶区组织内的组织细胞、成纤维细胞和血管内皮细胞、巨噬细胞、间叶细胞成分增生。由于炎性介质的刺激致肛裂口边缘组织增生肥厚，或形成裂痔。渗出液中的纤维蛋白原，可形成纤维素，便于组织的修复，致使肛裂基底组织纤维化变硬失去弹性，或肛裂溃疡基地部分形成浅瘘等。 2.4肛裂的临床表现及分型 2.4.1肛裂的临床表现：典型的症状是疼痛、便秘、出血。排便时干硬粪便直接摩擦溃疡面和撑开裂口，造成剧烈疼痛，粪便排出后疼痛短暂缓解，经数分钟后由于括约肌反射性痉挛，引起较长时间的强烈疼痛，有的需用止痛剂方可缓解。因此肛裂患者恐惧排便，使便秘加重，形成恶性循环。创面裂开可有少量出血，可见粪便表面带血或便后滴血。慢性肛裂深而硬，色灰白，不易出血。裂口下方可见哨兵痔，肛乳头肥大，肛窦炎，潜行瘘道等。 2.4.2西医的临床分型主要有以下几种 1二期分类法 急性肛裂:肛管皮肤损伤后,新鲜创口无硬结,无乳头肥大和皮痔. 慢性肛裂：创口反复感染，肉芽不新鲜，创缘有硬结，创面可见环状内括约肌纤维，并有乳头肥大和皮痔，或合并皮下瘘。 2五型分类法 （1）狭窄型肛裂：肛门疼痛、多伴有肛窦炎，内括约肌痉挛性收缩引起肛管狭窄。 (2)脱出型肛裂：因内痔混合痔、肛乳头肥大脱出、发炎，引起肛裂，疼痛较轻，无明显肛门狭窄。 （3）混合型肛裂：同时具有狭窄型和脱出型的两种特点。 （4）脆弱型肛裂：肛门周围皮肤病，致肛门皮肤脆弱滞化，因而造成多发浅在性肛裂。 （5）症状型肛裂：因溃疡性大肠炎、克隆病、肛管结核等，或其他疾病及手术后创口延期愈合，造成肛管溃疡者。 3五种分类法 1）急性单纯性肛门皲裂期：初发肛管撕裂。 2）急性肛门糜烂期：由于创口机械刺激和反复感染，溃疡面凹陷，创缘不整，未形成硬结，瘢痕不明显。 3）慢性溃疡期：有典型的肛裂三特征。 4）多发性肛门溃疡期：在肛管全周有多数表浅性肛门溃疡，肛管的柔软性消失，呈肥厚性硬化。此种情况多因长期使用泻药，暴力使用肛门器械或检查及肛门慢性皮肤病引起，其病理改变，以急性单纯性肛裂或亚急性肛门糜烂为主。 5）脱出型肛裂：因痔核、乳头肥大等病变长期脱出肛门外，引起肛管撕裂，形成溃疡。 临床上目前以两期分类法为常见，作为保守治疗与手术治疗的分水岭，二期分类法更加简单实用。 2.5肛裂的治疗： 肛裂的治疗原则应该以止痛和促进溃疡愈合为目的，区别不同病变合理施治。一般认为对早期新鲜型肛裂应采用保守疗法，局部用药，括肛和注射等。对陈旧型肛裂应采用手术方法，无严重合并症的应首选侧方内括约肌切断术，合并有皮下瘘、乳头肥大和哨痔等的应选用后方肛裂切除术或肛裂切除皮肤移植术。 2.5.1保守疗法 目前西医对肛裂的药物治疗主要有以下几方面： 1肉毒毒素(botulinum toxin, BT) BT用于治疗肛裂始于1990年，是肉毒杆菌释放的一种神经毒素，能阻止突触前轴突末梢释放乙酞胆碱，突触的功能可在12周内恢复.肉毒杆菌毒素用于治疗慢性肛裂最早由Jost报告。将肉毒杆菌毒素注入内外括约肌均可使内括约肌松弛，但注入内括约肌后对外括约肌无松弛作用。目前认为外括约肌与肛裂病因无关，但能主动控制排便，故应避免使其麻痹。通常至少需注射15单位肉毒杆菌毒素A才能使肛管最大静息压明显下降”49。 BT注射法治疗肛裂不需要局部麻醉，其注射操作技术也简单易 学.关于注射的剂量并非固定不变，在一定程度上说，用药剂量与括约肌张力大小有关。如果肛门括约肌张力很高，则用药剂量也应相应加大。在注射时，为了准确掌握剂量和减少损伤，应当采用胰岛素注射器，并应用细针头。注射术后一般无需特殊处理，只保持肛门部清洁，便后坐浴即可。 BT注射后一般几天之内即可起效，2天之内即可见到疼痛减轻。肛门括约肌松弛最明显是在注射4一7天后，一般持续4周，之后作用逐渐消失，BT的作用可持续几个月。 BT用于治疗肛裂的主要副作用是肛门失禁.关于肛门失禁问题必须在术前向患者详细说明。术前肛门括约肌张力水平低者术后肛门失禁的发生率较高，另外，女性较男性术后发生肛门失禁的可能性大，多产妇和老年人术后肛门失禁的可能性尤其大。但是，由BT注射引起的肛门失禁是暂时性的，而且一般只限于气体和液体粪便失禁，极少有固体粪便失禁的情况发生。当BT的作用逐渐消失后，肛门功能即可逐渐恢复正常。 关于BT治疗肛裂的疗效，一般报道效果都很好。在一个前瞻性随机双盲对照研究中，Maria50等发现在IAS两侧分别注射BT10单位，两个月内慢性肛裂的愈合率为73%，而注射生理盐水的对照组的愈合率仅为13%o Brisinda51等对BT注射和硝酸甘油膏(glyceryl trinitrateointment，GTN)外用治疗慢性肛裂的疗效进行了对比，将50例慢性肛裂患者随机分为BT组和GTN组，两个月后，BT组25例中有24例肛裂愈合，而GTN组25例中有15例愈合，两组均未发现有肛门失禁。BT组未愈合的1例改用GTN，而GTN组未愈合者中9例改用BT治疗，结果10例患者全部治愈。经过大约15个月的随访，未见复发。 BT治疗肛裂的禁忌症:肛裂局部瘘管或肛周脓肿是BT疗法的绝对禁忌症，凝血机能异常和服用抗凝剂是此疗法的相对禁忌症。BT治疗的主要缺点是价格昂贵，另外，一些患者有暂时性肛门失禁。 2一氧化氮供体(nitric oxide donor)：研究表明，NANC通路刺激引起IAS松弛的介质为NO，研究发现局部应用一氧化氮供体可以降低肛管压力，这使人们想到应用一氧化氮供体作为化学性内括约肌切开术的一种形式。其代表药物为硝酸甘油膏(glyceryl trinitrateointment，GTN)。 关于GTN治疗慢性肛裂已经有很多前瞻性随机对照研究，Lund52等对80例慢性肛裂患者进行了前瞻性随机双盲对照研究，应用0. 2%GTN，每日2次，8周内肛裂的愈合率为68%，而安慰剂对照组的愈合率仅为8 % 。Kennedy报告用GTN每日3次，治疗4周，愈合率高于安慰剂(46%比16% )，但在长期观察中，35%的患者作了括约肌切开术。伦敦St Mark's医院的Carapeti等的研究表明，增加GTN的剂量并不能增加疗效，但也不增加头痛的发生率. Evans53等将GNT与侧切的疗效进行了对比，65例病人纳入观察，侧切组31例，GTN组34例。GTN组用药8周肛裂愈合率为6 0. %手术组为97 % , GTN组有12例病人后来进行了手术治疗，而GTN组在愈合的病人中有9例复发。耐受性差和患者依从性差是GTN影响GTN疗效的重要因素。Songun54等在1997一2000年间采用硝酸异山梨醇治疗100例肛裂患者，结果93例在8周内肛裂愈合，7例无效者改用手术治疗。在93例愈合的患者中，有13例在1年内随访复发，其中7例再次用ISDN治愈，另外6例采用手术。7例患者在治疗过程中出现短暂头痛。Griffin等对志愿者肛缘局部应用L一精氨酸400mg, 2小时后进行肛门测压。结果发现L一精氨酸能降低肛管最大静息压46%，与安慰剂相比有极显著差异，应用过程中未发现副作用。因此认为L一精氨酸显著降低肛门最大静息压，起效快，维持时间至少2小时。其后，Acheson等的研究显示L一精氨酸降低括约肌张力的作用与NO无关，认为渗透压和PH值可能是主要因素。 3钙通道阻滞剂(Calcium channel blockers) 钙通道阻滞剂通过限制细胞的钙离子内流降低心肌和平滑肌的收缩力。此类药物中常用的有硝苯地平(nifedipine)、硫氮酮(diltiazem hydrochloride,DTZ)。有报道显示，健康志愿者口服钙通道阻止剂硝苯地平和DTZ后，其平均肛管静息压降低21%一28 0/ Si. 540。另外，有报道显示，口服硝苯地平和DTZ可以愈合肛裂。Knight等前瞻性研究了71例慢性肛裂患者局部应用2 % DTZ膏的效果，用药时间为2一16周，平均9周。结果有51例(75%)患者局部用药后2一3个月肛裂愈合，17例未愈合者继续用药8周，有8例愈合。在67例随访者中59例 Kocher等采用前瞻性随机双盲试验将DTZ和GTN治疗肛裂作了比较，结果显示，两者在症状改善率和肛裂愈合率方面无显著差异，但GTN的副作用如头痛、胃肠道反应(腹痛、恶心、呕吐、腹泻)多于DTZ 一项大型多中心随机双盲对照研究比较了 2%硝苯地平乳胶剂和I %利多卡因+1%醋酸氢化可的松乳胶剂(均为每日2次，使用3周)对急性肛裂的治疗效果.两组患者均同时使用扩肛器。4周后硝苯地平组98%愈合，对照组为61%<硝笨地平组未发现全身性副作用。局部使用硝苯地平可使肛管最大静息压降低3 00/。口服硝苯地平对慢性肛裂也有疗效。有研究发现，口服硝苯地平(20mg，每日2次)8周后，60%的肛裂完全愈合，另有20%因症状消失拒绝进一步治疗。硝苯地平治疗常见的副作用包括轻度头痛、面红、踩部水肿，尚无肛门失禁的报告。服用首剂硝苯地平后肛管最大静息压下降了36% 其他药物：早期肛裂有的人曾主张使用硝酸银或枯痔散烧灼裂口来治疗，但烧灼后易形成瘢痕，影响愈合，现以少用，还有一些其他药物被用来治疗肛裂，取得了一定的效果，但尚需进一步进行临床验证。这些药物如氨基甲酸甲基胆碱( bethanechol )这是一种胆碱能激动剂，伦敦圣马克医院的Carapeti55等的研究发现，O. I% bethanechol胶可使肛管最大静息压下降，下降幅度最多可达24，同时可使肛裂愈合，研究未发现明显副作用。吲哚哌氨( indoramin )是一种肾上腺素能受体拮抗剂，能降低肛管静息压。Pitt等采用电脑随机方法将23例慢性肛裂患者分成引噪呱胺组14例，口服引噪呱胺(20mg, 6周)，安慰剂组9例.用药后1小时吲哚哌胺组肛管最大静息压降低，而安慰剂组肛管最大静息`压无明显变化。但用药6周后肛门疼痛程度无明显降低，肛裂仅1例愈合。另外还有磷酸二醋酶抑制荆(phosphodiesterase inhibitor), Jones等研究显示，所有磷酸二醋酶抑制剂(如vinpocentine, trequinsin,rolipram等)都可引起IAS张力下降，其降低的幅度与剂量有关。 总之，近年来人们在肛裂的药物治疗方面做了大量的工作，取得了突出的进展。 2.5.2手术疗法 对肛裂的手术疗法已有数百年的历史，早在古代就有烧灼，切开，挂线等疗法，1818年Boyer提出了肛裂的侧方肛门括约肌切开法，1838年Recamier提出了肛门扩张法，1833年Dupuytren发表了肛裂的后正中切开术，Mazier从文献中统计的肛裂手术方法就有32种。各种方法均有其优缺点，目前国内外使用最多的手术方法有以下几种 1肛门扩张术：适用于I、II期肛裂，无哨兵痔，肛乳头肥大及皮下瘘等并发症者。其目的是通过手法扩张IAS，使IAS张力降低，缓解其痉挛，从而使肛裂愈合。一般需扩肛至4指并持续一段时间。对男性因骨盆出口狭窄，向前后方扩张括约肌比较容易。而对女性，括约肌应向左右方向扩张。D.sanam和Singh在局麻下单纯扩张括约肌使97%的患者获得了良好的效果。Watts等对99例肛裂病人进行了肛门扩张术，所有病人至少随访5个月，3/4的病人在48小时症状得到缓解，20%病人症状在两周内消失，六个病人仍有肛裂。疗效满意，但其缺点是经常造成括约肌的撕裂，引起肛门失禁的症状。Speakman等对12例扩肛后大便失禁的患者进行检查，发现11例有明显的IAS断裂，3例还伴有EAS的损伤。Nielsen等对32例扩肛术后的患者进行了肛门超声及问卷随访，4例患者有轻度肛门失禁，在进行肛门超声检查的20例中，13例有括约肌的缺损，其中z例有肛门失禁，11例无肛门失禁。在括约肌损伤中，9例是IAS,1例为EAS, 1例为内外括约肌均有损伤。我认为括约肌扩张术，对于患者排便排气的控制能力的损害是不可避免的，只不过受损程度有所不同而已，只要我们防止前括约肌的支撑遭到破坏，将其用于恢复能力好的年轻人，那么此法仍不失为一项非常有效的治疗方法。 2内括约肌切开术 1839年Brodie最先进行肛门括约肌切开术。1951年Eisenhammer最早提出内括约肌切开术治疗肛裂。内括约肌切开术传统上是在后正中线做IAS切开，但由于有出现锁眼畸形的可能性及肛管皮肤缺损愈合困难，1967年park主张行侧方内括约肌切开术。在开放式手术时将内括约肌的一半切断。迄今为止，侧方内括约肌切开术仍是肛裂手术治疗的最常用术式。我国采用的多是侧方内括约肌挑出切断术，方法是在肛缘作一1—1.5cm纵形切口后，用蚊氏钳挑出内括约肌下缘，在钳上切断内括约肌，然后止血缝合切口。Notaras和Goligher改良了park的侧方内括约肌切断缝合术，提出了一种皮下侧方内括约肌切断术。Notaras方法是将手术刀刺入黏膜下，由内向外将内括约肌切断。Goligher方法与此相反，主张剪除外痔、肛裂，将手术刀刺入到内外括约肌之间，由内向外将内括约肌切断。该术式治疗肛裂愈合率高，95%以上均可愈合，复发率低((1%一3% )，然而，术后有可能出现永久性大便失禁。据文献报道，排气失禁发生率为3% -' 36%,粪便污染内裤者4.4% --21%，大便失禁发生率0.4% --4.9% 对于内括约肌切开后导致失禁的原因，人们也进行了一些研究探讨.Sultan等用肛门超声检查了括约肌切开的范围。15例患者术前和术后都进行超声检查，10例女性患者中有9例，5例男性患者中有1例无意中切断了IAS全长.其中3例女性患者诉排气失禁。在女性患者，由于其肛门括约肌较短，在括约肌切开时，其切开的长度经常比预想的要长。 另外，Farouk等指出，括约肌切开术中有时会伤及外括约肌.在对内括约肌切开术后未愈的患者进行肛门超声检查时发现，有些有EAS的损伤。过分热衷于括约肌切开和括约肌切开不准确均可以导致肛门失禁，由于女性患者肛门括约肌短，且生产时可造成潜在的括约肌损伤，因此，女性患者括约肌切开术后肛门失禁的危险性更大。 为了降低术后肛门失禁的危险性，一些学者在手术技术上进行了一些改进.escatori等采用测压指导下的内括约肌切开术，根据最大静息压的结果决定手术。他们将40例肛裂患者随机分为标准侧切组和测压指导组，结果测压指导组的术后粪便污染内裤率和复发率均低于标准侧切组”。Littlejohn和Newstead (1997)报告了他们采用裁缝式侧方内括约肌切开术(tailored lateral sphincterotomy)治疗287例肛裂患者的经验。其手术操作较标准的内括约肌切开术更加保守，其IAS切开的范围只到肛裂的长度，而不是达齿线部位。术后气体、液体和固体粪便失禁率分别为1. 4%， 0. 4%，0。2%术后复发率为1.7%。这种方法较标准的侧切法更加安全 2.5.3肛裂手术的最新研究进展 随着对肛门局部解剖及生理病理研究的不断深入,对肛裂手术新的治疗方法也越来越多,李景文56等1994以来采用“竖切半缝合法”：在肛裂口上做一竖切口.以切口为中心，在齿线1/ 3处左右横形各作一切口约1. 5-- 2cm.修整松弛皮肤组织及炎性增生的皮赘.使缝合后皮肤平整.减少皮肤血肿的发生.又使肛管皮肤向上推移.因此肛管周径增大.肛管血循环改善。因而缝合后就能很快愈合.而且避免肛管皮肤狭窄和术后疤痕痛的发生。手术简单无任何副作用.100例术后随访2年者16例.1年6个月30例.1年20例.随访患者中无1例复发。张正容57采用改良扩创引流术：局部麻醉后，手轻轻扩肛。然后以肛门后正中为中心，斜行左方或右方作一放射状切口，左手食指插入肛管作指引，右手持12 cm弯止血钳，于切口顺内括约肌外侧做钝性分离至齿线上方0. 1cm处，将钳尖向内穿透内括约肌，左手食指将钳尖托住内括约肌，缓缓向外牵拉至切口处。然后分开钳夹，用手术刀由外向里切开皮肤栉膜带和部分内括约肌，随之将溃疡裂口及其边缘灰白坚硬组织均予以切除，如有结缔外痔组织、肥大乳头、发炎的肛窦和矮道者，均一起切除，并适当延长创口;使切口呈外大里小，引流通畅，四指扩肛时以手指有松弛感为度治疗肛裂患者520例，全部治愈，无1例发症及后遗症，随访半年以上无1例复发，总有效率达100%。刘仍海58等采用挂线疗法治疗肛裂32例，痊愈30例，好转2例，无未愈病历，治疗方法为： 患者取膀胧截石位，常规消毒皮肤，铺消毒洞巾，用1%利多卡因30 mL作局部麻醉，消毒肛管，扩肛，行肛门指诊和肛门镜检查，先将消毒好的橡皮筋一端与球头探针一端用丝线结扎在一起。用手术刀在后位距肛门缘1- 1. 5 cm处做放射切口0. 5 cm大小，左手食指插入肛内作引领，以探针穿过裂口基底部，从6点处肛窦处穿出，拉紧橡皮筋两端，用丝线结扎。如有肛乳头肥大者，同时切除，有合并内痔者，以消痔灵注射液注射，之后以1%利多卡因注射液8 mL加2%亚甲兰2 mL注射于手术创口及其周围.敷料固定。 3 中西医结合治疗肛裂是我国肛裂治疗的一大特色，西医治疗通过切除痉挛的内括约肌，可以彻底的治愈肛裂，却不可避免的增加了病人手术的痛苦，中医治疗重在润肠通便、活血化瘀，加强局部血液循环，改善淋巴回流及营养代谢，解除内括约肌痉挛，从而达到治愈目的。二者结合，大有研究前途。 夏侯志坚59等采用中西医结合快速结痴法治疗陈旧性肛裂300例，一次治愈279例，二次治愈21例。方法是截石位消毒后，分别在3, 6. 9三点距肛缘1. Scm处进针，每点注入长麻液5-6m1。以细探针自肛裂或前哨痔外D. 2-0. Scm处进针，从肛裂内口顶部穿出，以特制被针用酒精灯烤热至400℃左右，充分显露病变(有前哨痔者先烧除哨痔)，用铁针将肛裂溃疡灼割除去，将肛管栉膜带及部分内括约肌灼割断。如肛管狭窄严重，可在3点或9点在灼割一点，创面涂京万红或赓香痔疮膏。 贺执茂60采用内治、手术、外治三者结合治疗肛裂，术前先视病情选用五仁汤、桅子金花丸、内疏黄连汤、济川煎等治疗便结，手术采用切除扩创，术后坐浴熏洗，中药换药。治疗194例，除13例作2次手术外，余I81例均1次手术治愈。中药内服适用于新鲜肛裂或陈旧性肛裂改善症状。血虚肠燥者用润肠丸加减，血热肠燥者用凉血地黄汤加减，湿热蕴结者用葛根琴连汤加减。肛裂伴赘皮外痔或肛裂溃疡面较深者，采用潜行侧位内括约肌切断术。对于肛裂日久，伴发赘皮外痔或乳头肥大、皮下屡者以及侧切后无效者，在直视下行后位内括约肌切断术。 段荣千61等将中西药结合制成“肛裂膜”，贴敷治疗肛裂112例，治愈率80. 35%，有效率为96. 43%。肛裂膜的制作方法是:亚甲蓝0. 05g,吠喃西林1g,冰片2g、普鲁卡因1g,醋酸强的松0. 1 g、龙骨2g、维生素ADIS滴、蒸溜水100m1,胶甲基纤维素钠4g。将普鲁卡因、强的松、甘油依次溶于100m1水中，再将拨甲基纤维素钠加入搅拌溶解，使成胶浆，将冰片、吠喃西林、龙骨共研成细粉，过100目筛，加入胶浆中搅匀，最后将维生素AD及亚甲蓝加入搅匀，制膜备用。早期肛裂以1: 3000PP液冲洗肛门及肛裂面，以干棉球揩干肛裂创面后，以肛裂膜贴敷于溃疡面，以后每次便后如法贴敷，一般3-4次即可痊愈。治陈旧性肛裂，在麻醉下充分暴露肛裂，用2 0%硝酸银棉签烧灼患处，使结缔组织破坏，再用3%双氧水棉签反复擦洗溃疡面，务使里面的污秽冲洗干净，见溃疡面渗血后，即停止用力擦洗，用干棉球吸干创面，然后贴上肛裂膜。 4肛裂的预防 1合理饮食，多食含纤维的食物，不可嗜食辛辣，并注意多引水，保持大便通畅，干硬粪便形成后不要用力努责派出，应用温盐水灌肠或开塞露注入肛内润滑排便。 2起居卫生，保持肛门局部清洁，可于便后及睡前清洗肛门，以减少对肛门的刺激。 3及时治疗肛隐窝炎症，防止感染后形成溃疡和皮下瘘。 4扩张和肛门镜检查时忌粗猛用力，损伤肛管。 5及时治疗克隆氏病、溃疡性大肠炎等疾病，防止并发肛裂。 6强壮身体，加强腹肌锻炼，另外可进行气功、按摩肛门、提肛运动。 康裂膏治疗肛裂的临床研究 1材料与方法 1.1病例选择 1. 1. 1诊断标准 根据国家中医药管理局制定的“中医肛肠科病证诊断疗效标准”中有关肛裂的诊断标准制定。 新鲜肛裂系指肛管皮肤及皮下组织裂开或形成溃疡，裂口新鲜，不伴乳头肥大，裂痔或潜行瘘道的单纯肛裂。 诊断依据: (1)排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发于肛门前后正中部位。 (2)肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、色红，触痛明显，创面富于弹性。 (3)有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物。 证候分类:根据任建国主编,中国科技出版社2002年2月出版的中国肛肠病学将,肛裂分为四型：分别为 （1）血热肠燥：大便秘结，便时肛门疼痛剧烈，甚则面赤汗出，便时滴血或手纸染血，色鲜红，有时心烦易怒，腹部胀满，小便短赤，口干咽燥，舌红苔黄燥，脉弦数。 （2）湿热蕴结，大便不畅，肛门疼痛，便中带血，伴肛门坠胀，时有黏液，肛周潮湿，身疲倦怠，口苦。舌苔黄腻，脉濡数。 （3）气滞血瘀，肛外有裂痔，肛门刺痛或胀痛，便时便后尤甚，肛门紧缩。舌红略紫，脉弦或涩。 （4）血虚肠燥，大便燥结，便时疼痛出血，伴头眩心悸，面色无华，皮肤干涩，舌淡少苔，脉细弱。 1. 1. 2纳入病例标准 〔1)符合肛裂的诊断标准. (2)病程在2周以上。 (3)年龄在12岁一65岁之间。 1. 1. 3排除病例标准 1)经检查证实由肛门皲裂、结核性溃口、梅毒、克隆病和溃疡性大肠炎等引起的裂口。 2对本药过敏者。 3合并有心、脑血管、肝、肾或造血系统等严重原发性疾病，精神病患者。 4凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性评价者。。 5合并有皮下瘘管，肛乳头肥大及哨痔之一者。 6孕妇或准备怀孕者. 1. 1. 4病例来源:黑龙江中医药大学附属第一医院肛肠科2004年5月~2006年10月间门诊病人。 本组共60例患者，按就诊时间次序随机分为试验组和对照组.试验组30例，其中男性17例，女性13例，年龄最小15岁，最大58岁，平均年龄33. 58士9. 45岁;对照组30例，其中男性14例，女性16例，年龄最小21岁，最大59岁，平均年龄35.84土8.39岁。两组性别年龄情况经统计学处理，P>0. O5，具有可比性。 1．2治疗方法 1．2.1药物来源及组成 1试验组：康裂膏—由公英30g 地榆炭25g 地丁20g 当归20g 紫草15g 元胡15g 三七10g 大黄10g等药物组成，将上药烘干，粉碎过150目筛，加入熔化的医用凡士林，按中药与凡士林1: 4的比例配成软膏，装瓶密封备用。 2对照组：熊胆痔灵膏（葵花药业生产,批准文号：国药准字z23021461） 1．2.2药物用法及疗程 (1)试验组:采用康裂膏外涂于肛裂处，每日1次。 （2）对照组:采用熊胆痔灵膏外敷于肛裂部位，每日1次。 7日一疗程，用药期间停用其他治疗肛裂药物，多引水，保持大便通畅。 2观察指标及疗效判定标准： 2．1观察指标 2．1．1便血情况:采用计分法 便时滴血3分，大便带血2分，手纸沾血1分，，无便血0分。 2．1．.2肛门疼痛程度:在医生指导下患者根据自己的感受进行判定，采用视觉类比量表(Visual analogue scale, VAS)法。用100mm长的线段，两端分别表示“无痛”(0)和“想象中最剧烈疼痛”( 100 )，患者根据其感受程度在直线上相应部位作记号，从无痛端到记号之间的距离即为疼痛评分分数。小于10为微痛，10--40为轻度，40 --70为中度，70- 100为重度疼痛. 2．1．3便后肛门疼痛持续时间:记录患者大便后肛门疼痛到逐渐缓解所持续的时间。 2．1．4大便频率:记录患者1周内的排便次数. 2．1．5每次排便时间:记录患者每次排便所需时间。 2．1．6其他情况:肛门瘙痒等情况。 2．1．7肛裂愈合情况:记录如在观察期间患者肛裂伤口变化情况，如在治疗期间肛裂愈合，记录其从治疗到愈合所用的时间.如未愈合则记录肛裂深度和长度变化情况。 2．1．8不良反应:观察治疗期间各种不良反应发生情况。 2．2疗效判定标准 参照国家中医药管理局制定的“中医肛肠科病证诊断疗效标准”中有关肛裂的疗效评定标准。 痊愈:肛裂愈合，便血及肛门疼痛消失。 有效:肛裂缩小，便血及肛门疼痛减轻。 无效:肛裂未见缩小，症状无改善。 2．3统计方法 采用SPSS10. 0统计软件，计量资料采用t检验，计数资料采用x’检验。 3结果 3.1临床疗效 试验组痊愈18例(60%)，有效12例（40%)，总有效率100%；对照组痊愈15例(50%)，有效10例(33.34%)，总有效率83.34% 两组临床疗效对比情况见表
两组疗效情况经Ridit分析，P>0. O5.两组总体疗效的差异无显著性意义。 3. 2便血程度的改善情况 治疗前后便血情况
两组患者疗前便血无显著差异，疗后便血情况显著改善，.试验 组和 |
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