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编者按 肛裂患者每天排大便都如同用刑，“临刑前”须反复鼓励自己，排便时聚精会神，力求精确控制每一分力，缓缓放松肌肉，徐徐增加腹压，俨然有种高手过招的细腻，但是疼痛却从不迟到，让人心生沮丧。到底怎么才能治愈肛裂？ 肛裂是什么？ 肛裂是指肛管皮肤的全层纵行裂开并形成感染性溃疡，其发病率仅次于痔疮，是常见的肛门良性疾病，多见于青壮年，女性多发。症状以肛门部周期性疼痛、出血、便秘为主，多发于肛门的前后正中位，尤以后位多见。当肛裂位于肛管侧方时，要注意患者有无克罗恩肠病、结核性肠病、溃疡性结肠炎等。 哪些因素可引发肛裂？ 现代医学认为，长期便秘及机械性损伤，是肛裂发生的首要因素。 解剖学薄弱区域 肛门外括约肌浅部起自尾骨，沿肛管两侧包绕至前方汇合，因而肛管的前后方为肌束汇合处，相对薄弱。宽厚的肛提肌大部分包绕在肛管两侧，对肛管两侧再次起到强有力的支撑作用，却没有加固到前后薄弱区。由于肛直角的存在，排便时肛管前、后，尤其是后壁承受更大的压力，容易损伤。肛管后多为韧带组织，血液供应差，一旦损伤，不易修复，且可逐渐形成溃疡。 损伤后感染 由于便秘、异物排出、分娩或排便时过于用力等因素，使肛门局部皮肤易损伤，继发感染而形成肛裂。肛裂的感染多原发于肛窦。另外，湿疹、皮炎、肛门瘙痒、肛窦炎、肛乳头肥大、直肠炎等疾病，可使肛腺上皮内IgA分泌细胞减少或缺如，肛腺上皮呈扁平上皮化生，产生黏液的能力降低，隐窝内非特异性防御成分流失等都会破坏正常的肠道局部免疫机制，使感染更易于发生。 肛管狭窄 由于先天畸形、外伤或手术造成肛管狭窄，干硬粪便通过时容易造成肛管皮肤撕裂损伤，细菌入侵感染后形成溃疡，日久可形成肛裂。 肛门内括约肌痉挛 一些学者认为肛门内括约肌痉挛是肛裂的原因，而不是肛裂的后果，即先出现肛门内括约肌的痉挛，痉挛引起肛管高压，从而产生排便困难，用力排便则使肛管皮肤被撕裂。无论因果，肛裂必伴有肛门内括约肌的痉挛、疼痛，造成血液供应差的结局，这是肛裂不易愈合的重要原因。 肛裂有哪些症状？ 疼痛 肛裂的疼痛独具特色，呈周期性。开始排便时，是该疼痛周期的开始，大便通过肛门时，肛管扩张、撕裂，刺激裂口内暴露的神经，引发撕裂样疼痛，或出现“火辣辣”的感觉，又如刀割一样。 排便直接导致的疼痛会在排便后数分钟缓解，称之为疼痛间歇期。间歇期后，有更剧烈的疼痛降临，让人难以忍受，且可持续数小时。该疼痛是由于肛门括约肌在受到刺激之后，产生的不自主的痉挛收缩所致。肛裂的溃疡甚至不需要排便就可受到刺激，咳嗽、喷嚏等腹压增高的动作都可引起疼痛。中医称肛裂为“钩肠痔”，“钩肠”二字，足够形象，让人不寒而栗。 便秘 肛裂患者多有便秘的病史，便秘与肛裂互为因果，互相影响。由于惧怕排便时的剧烈疼痛，很多患者忍便不排，导致大便在肠道内停留过久，水分被过度吸收，便质干硬。排便时，干硬的大便可撕裂肛管皮肤而继发感染，肛裂的疼痛又导致排便恐惧，由此产生“便秘-排便疼痛-忍便不排-大便干燥-便秘”的恶性循环。 便血 便血通常不是肛裂患者就诊的第一原因，肛裂的出血量通常不多，颜色鲜红，滴血或厕纸染血，或附于粪便表面。肛裂感染后也可见脓血及黏液。 注意：肛裂的临床诊断并不难，但须与肛管结核性溃疡、肛管皮肤癌、克罗恩病并发肛裂、溃疡性结肠炎并发肛裂相鉴别，这些疾病稍有不慎就可能被忽视而误诊。 肛裂的病理改变和临床分期是什么？ 肛裂的病理改变 该疾病具有5个明显的病理特征可协助诊断，即：①肛管裂口；②肛乳头肥大； ③前哨痔； ④皮下瘘管； ⑤肛窦炎。通常将肛管裂口、肛乳头肥大及前哨痔称为肛裂“三联征”。 肛裂的临床分期 肛裂的临床分期并无绝对清晰的标准，多以症状、裂口情况及伴随的病理改变分期。有肛裂Ⅱ期分类法和Ⅲ期分类法。 肛裂Ⅱ期分类法 ①早期肛裂(急性期)，创面新鲜无硬结，裂口边缘很整齐，溃疡色红有弹性，无肛乳头和皮赘。②陈旧肛裂(慢性期)，溃疡较深大，创缘不整齐，溃疡底部可见灰白色翳状肉芽组织，缺乏弹性，可伴赘皮外痔、单口内漏、肛窦炎、肛乳头肥大等。 肛裂Ⅲ期分类法 ①Ⅰ期，肛管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、鲜嫩，触痛明显，创面富于弹性。②Ⅱ期，有反复发作史，创缘有不规则增厚，弹性差，溃疡基底紫红色或有脓性分泌物，周围黏膜充血明显。③Ⅲ期，溃疡边缘发硬，基底紫红色，有脓性分泌物，上端临近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有裂痔，或有皮下瘘管形成。 肛裂应该怎么治？ 非手术治疗 新近发生的肛裂多可采取保守治疗，原则是软化大便，保持大便通畅，解除括约肌痉挛，阻止恶性循环，促进溃疡愈合。不建议使用含蒽醌类的泻药通便，因其易产生依赖性，可选用渗透性通便药物(聚乙二醇散剂、乳果糖等)、容积性泻药等。中医在肛裂的外治方面具有独到的措施，中药坐浴熏洗、九华膏等外敷，都可达到良好效果。有报道称使用肉毒杆菌毒素注入肛内括约肌治疗肛裂，使用钙离子通道阻滞剂治疗肛裂，都可尝试，但均达不到手术的治疗效果。 此外，在满足适应证的前提下，可尝试括约肌扩张疗法。医生一只手的示指插入肛门后，对侧手的示指插入，双手手指向两侧方牵拉，插入一手中指，然后另一手的中指插入。该法治疗肛裂的复发率为2.2%～56.5%，不能控制气体或污染内裤的肛门自制功能障碍占比为0～39.2%，粪便失禁达16.2%。本方法优点是可迅速有效缓解症状，最大缺点是损伤内括约肌易导致大便失禁与肛周感染。 手术治疗 经久不愈、非手术治疗无效、症状较重者可采用手术治疗，它是陈旧性肛裂的首选。迄今为止，所报道的用于治疗肛裂的手术方式达几十种，但没有一个通用的术式，众多术式的共同点是通过解除括约肌痉挛来促进肛裂愈合。有学者认为，切断内括约肌是根治肛裂必不可少的条件。 肛裂切除术 即后位内括约肌切断术，目前是慢性肛裂伴有较多并发症患者的重要手术方式。操作方法：①在肛裂裂口外侧做“V”形切口；②向齿线方向切除肛裂溃疡面及瘢痕组织；③一并切除外痔、肛乳头及潜行瘘管。该手术的缺点是皮损多、愈合慢、瘢痕大，应注意保持引流通畅。 侧位内括约肌切断术 本法切口选择避开前后正中线，在截石位4～5点处，做一长约2 cm的弧形小切口，显露内括约肌，并在直视下挑断，可切开部分外括约肌皮下部，利于引流，止血后缝合。本法具有愈合时间短、不发生锁孔样畸形的优点，但医生须具备较高的技巧和经验。 纵切横缝术 本方法用于Ⅱ、Ⅲ期肛裂合并肛管狭窄者，尤其对于缺皮性狭窄，一般缝合3～4针。操作步骤：①沿裂口正中纵向切口，切断部分内括约肌；②一并切除哨兵痔、肥大肛乳头，游离切口的外侧皮肤；③用丝线从切口上端进针，稍带基底组织从切口下端穿出并打结；④依次缝合其他伤口，若张力大，可在伤口外端肛周做弧形切口。此法可纠正肛管狭窄，消除肛裂疗效确切。吻合处张力高、生长慢、黏液分泌物较多，术后应密切观察伤口情况。 通过分析国内常用的治疗肛裂的术式，可以认识到，目前尚没有可以治疗一切肛裂的完美术式。德国Reinhard报道的一组大病例研究显示，肛裂患者并发括约肌痉挛者达91%，并发内痔者达88%，并发排便功能障碍者占70%，并发肛窦炎症者达42%。 鉴于肛裂的发生为多因素共同造成，且并发的病理改变复杂，单一的治疗方法无法达到满意效果，因此，肛裂的治疗也应该采用综合疗法。 术前可通过摄入富含膳食纤维的蔬菜，必要时给予润肠通便药物，改善大便情况，解除大便对括约肌的不良影响。疼痛明显者局部应用止痛油膏或中药坐浴(达到活血消肿止痛的效果)等缓解疼痛症状，并可采取适当的扩肛疗法。对于肛裂、前哨痔、肥大肛乳头，可手术切除。术中根据不同的病情，选择不同的切断内括约肌方法，术后除防止感染外，应继续术前治疗，该综合治疗方法疗效肯定，患者也易于接受。 作者：北京中医药大学东直门医院 张渊博 张书信 |
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