胸部CT概况 X线平片---- 基本的、简便的检查方法 胸部CT ---- 必要的补充(定性、定量、定位) 互相印证---- X线 整体的,正或侧面二维观察 CT ① 横断(轴位)“切面”(三维想象) ② 高密度分辨力 第一节 胸部CT检查技术和方法 一、 平扫 1、仰卧位,憋气(平静吸气末),扫定位像 2、肺尖---肺底,层厚/层距 8~10mm/8~12mm 3、薄层扫描,重迭扫描,↓部分容积效应(小病灶、支气管) 4、肺窗、纵膈窗,双窗技术 5、特殊体位 螺旋扫描 二、 增强扫描 平扫 + 增强 ①血管性与非血管性结构、病变; 直接增强扫描 目的 ②病变血供多少(囊性、坏死); 动态增强扫描 ③血管瘤; 三、高分辨CT(High Resolution ,HRCT) 层厚 1~2mm 参数重建 显示次级肺小叶结构----间质性病变、支扩; 孤立小病灶 第二节 正常胸部CT解剖 一、 正常纵膈CT(纵膈窗) 〈一〉 纵膈解剖 〈二〉 纵膈CT----“三管”结构(血管、气管、食管) 1、 主动脉弓以上层面 头臂血管、甲状腺、左无名静脉弓 2、主动脉弓层面 血管前间隙、腔静脉后间隙 3、主动脉窗层面 T4水平断面解剖 4、支气管分叉部与肺门层面 5、心房层面 “五腔心”(B超) 6、心室层面 心包脂肪垫 〈三〉 纵膈的分区方法 1、 平片(侧位)分区----仍有实用价值 2、 CT分法 〈四〉 胸腺和纵膈淋巴结 1、 胸腺 位置:血管前间隙(主A层面) 形状:箭头 大小: 婴幼儿 较大, <10岁 外缘凸 >10岁 外缘凹 密度:<20岁 ≈ 肌肉 >20岁 脂肪替代 2、 淋巴结 分布、数目:气管旁、气管分叉、主A窗、前纵膈等相对多见; 大小标准:<10mm正常, >10~15mm病理, >20mm肿瘤 假阳性;假阴性; 综合分析;大小、数目等, 二、正常肺部CT(肺窗) 解剖学 第一肺门:一侧肺纵膈面凹陷 -------“门框” 肺根(支气管、PA、PV等)---“内容” 第二肺门:肺叶支气管,相应PA、PV等; 平 片: 肺 门---肺门结构(解剖)的投影; 肺 野---含气肺组织(肺泡、小叶、细小间隔等) 在胸片或荧屏上的透亮区域; 肺纹理---自肺门→肺野呈放射状分布的树枝状影(A、V等); C T : 胸部轴位上显示上述结构的各种断面影像; 〈一〉 CT肺门: 第一、第二肺门之间的支气管、血管、淋巴组织、结缔组织; 内侧---与纵膈内支气管、血管相续; 外侧---叶支气管分出段支气管处; 肺门区各层结构 主要标志---支气管、血管,淋巴结不构成影像; 1、 右上叶支气管以上层面 尖段支气管及其外侧的同名动脉 2、 右上叶支气管层面 右主支气管,右上叶支气管及其前、后段支气管, 右PA上干; 3、 右中间段支气管层面 中间段支气管,叶间动脉(右下PA干或称叶间A) 4、 左上叶支气管层面 左主支气管,左上叶支气管 5、 右中叶、左舌叶,两侧下叶背段气管层面 中叶脊, 〈二〉外周肺(胸膜下区)----段以下血管、支气管断面影, 呈小条、星、叉、点状; 〈三〉 肺叶、肺段的判断 肺门邻近----叶、段支气管; 外周肺 ----叶间胸膜(裂):细线状、稍高密度带状、乏血管带(区); ↑ 三、胸膜 脏层---→ 左右肺外表,不显示; 壁层----- 与胸壁、横膈、纵膈相贴,不显示;
第三节 纵膈常见疾病的CT表现 一、 平片表现为纵膈普遍增宽的非肿瘤病变 纵膈炎 --- 纵膈肿胀,脂肪密度增高,气泡; 原因:炎症来自颈部、食管、术后; 纵膈血肿--- 肿胀相对局限,出血密度; 原因:外伤、血管破裂; 纵膈气肿--- 大量含气; 原因:气胸、食管; 纵膈脂肪沉着--- 肥胖;血管受挤压; 二、纵膈肿块 明显优于平片 定位 ① CT直接显示肿块位于肿膈内; ② 如突向肺内,肿膈胸膜光滑、完整; 定性 ① 定位准; ② 显示肿块密度; 〈一〉实性肿块 平扫CT值≥ 40Hu ,+C
其它:转移瘤 〈二〉囊性肿块 ① 平扫CT值±10Hu(少数20~30 Hu),密度均匀,无+C; ② 多圆、类圆形(与张力及相邻结构硬度有关),轮廓清; ③ 较高密度的线状边缘; 1、 心包囊肿:与心包相连,80﹪于右心膈角; 2、 支气管囊肿:与气道关系密切,可推压之; 3、 淋巴管囊肿:上纵膈气管周围,张力低,可与颈部囊肿相连(水瘤);水样密度; 4、 非特异性囊肿:少见; 〈三〉脂肪性肿块(含脂性) CT值-50~-100Hu 1、 良性、低度恶性脂肪肉瘤;全部或大部分为脂肪;胸腺脂肪瘤; 2、 脂肪肉瘤,畸胎瘤:部分含脂; 3、 大网膜疝:右胸骨旁(右心膈角)、食管裂孔;血管强化; 4、 食管裂孔疝:食管裂孔,含气; 〈四〉血管性肿块 血管瘤:(真性)血管瘤(主动脉、肺动脉、肺静脉、奇静脉); 假性动脉瘤; 夹层动脉瘤; 要 点:① 与有关血管关系密切; ② 与血管同步增强; 〈五〉消化道 含气,管壁 1、 食管裂孔疝 2、 胃—食管吻合 第四节 肺炎症性病变 一、肺炎(pneumonia) 一般急性肺炎少做CT检查; 〈一〉 肺炎一般CT表现------ 斑、片状实变阴影: ① 分布:按叶、段;沿支气管;散发; ② 形态:不规则、边缘模糊、密度不均匀; 层—层、肺窗—纵膈窗间变化大; ③ 含气支气管影; ④ 可伴随不张(萎陷); 〈二〉 几种特殊形态肺炎的CT表现 1、 肺段、肺叶的慢性肺炎(→机化性肺炎) ① 病变肺段(叶)体积缩小,呈尖指向肺门的楔形,边缘内凹; ② 密度较高(两窗形态变化小),内可见含气支气管、支扩、小空洞、钙化; ③ 该肺段(叶)支气管通畅,无肿块; 2、 球形肺炎 平片似球形,较淡而模糊; ① 近胸膜,略四边形,或某一侧呈直边; ② 边缘模糊,“晕征” ; ③ 临近胸膜反应较明显; ④ 抗炎2~4W吸收缩小; 3、炎性假瘤 平片似球形,密度较高; ① 可有类似球形肺炎的表现; ② 部分平扫中心密度较低,环状强化; ③ 常与周围型肺癌、结核瘤(球)难鉴别; 4 发、散在的结节状或斑片状的肺炎 ① 多沿支气管分布; ② 边缘模糊; ③ 抗炎治疗吸收快; 二、肺脓肿(pulmonary abscess) 肺坏死性炎症,吸入性多见; 排出 肺炎实变 ---→ 坏死液化 -----→ 脓腔:急性 慢性 ≥3m 病变密实、均匀 外缘渗出性改变, 外缘相对清, 中央密度较低 壁厚,液平长; 壁厚、较规整; 周围强化 三、肺结核(pulmonary tuberculosis) 一般肺结核少做CT检查; 〈一〉 肺结核一般CT表现 ---- 以尖、后、背段为常见,多形态病灶为特点; CT定位准确,小空洞、支扩显示敏感; 〈二〉 易与其他肺疾病混淆的几种TB病灶的相对特点 1、 结核球(瘤) 肺内常见球形病灶之一, ①部位 以尖、后、背段为常见; ②大小 ≤3cm为多; ③边缘 光整,无毛刺; ④密度 略高,可有小空洞、相对多的钙化; ⑤周围 卫星病灶,胸膜改变; ⑥动态 1年不变或缩小; ⑦临床 年龄偏小,无血丝痰; 2、 肺段(叶)结核 ①大叶(段)性实变,体积变化不大(较早期、干酪性肺炎),或缩小; ②多见支气管像、支扩、多发不规则空洞、钙化; ③周围:播散灶,胸膜增厚,LN钙化; ④相应支气管无肿块、多无闭塞,可有钙化、变窄; 3、 血行播散性肺结核 大小、密度、边缘---CT因部分容积效应不能准确判断; 数量、其他TB灶--- CT优 分布 --- CT断面内、断面之间;平片“直观” ; 4、 纵膈淋巴结结核 CT定量:数量、大小准确; CT表现:① 多1~2cm,均匀强化;钙化较多见; ② >2cm者环状强化; ③ 肺内TB灶;
第五节 支气管肺癌(bronchogenic carcinoma) 起源与组织学类型 大体类型 X线征象 ① 瘤体(原发灶)征象 ② 阻塞征象 ③ 侵犯、转移征象 一、 中央型、周围型肺癌的X线、CT表现
二、几种特殊类型的肺癌 1、肺上沟癌(pancoast tumor) CT优于平片; 2、纵膈型肺癌 ① 上叶中央型 + 上叶不张紧贴纵膈; ② 纵膈胸膜下周围型、纵膈侵犯 + 纵膈LN肿大; ③ 原发灶不明显,以纵膈LN肿大为主; 3、“肺炎型”肺癌 病理: 腺癌、肺泡癌; 影像: 小斑点、片、结节、环影, 沿肺泡伏壁生长、 段、叶大片影,更密实; 沿小支气管向肺泡漫延; 部分边缘凸; 结合临床、动态;
三、早期肺癌 1、定义 周围型 最大直径≤2cm,无转移; 中央型 未突破支气管壁,或突破后≤2cm,无转移; 2、中央型早期肺癌的诊断 痰癌细胞 支纤镜 影像学 CT对支气管壁、腔、小肿块及继发的阻塞改变, 均教平片敏感; 3、周围型早期肺癌的诊断 以影像学检查为主; CT敏感性高,可发现平片≤1.0cm的隐匿型肺癌; 形态多样: 结节型(80%) 分叶、毛刺(多数) 平滑光整 (少数) 浸润型(17%) 小斑点、斑片状; 腺癌、肺泡癌; 空洞型(3%) 小支气管活瓣 → 阻塞肺大泡, 癌细胞伏壁生长; 4、动态观察(主要指周围型) 肺癌 ≤2.0cm 3~6个月、甚至1年增大可不明显; 超1年不增大多良性; ≥3.0cm 3~6个月增大较明显; 四、其他肺肿瘤 原发性 腺瘤、肉瘤、错构瘤等; 转移性 血行性---CT敏感,尤胸膜下小结节; 淋巴性---肺间质串珠状改变,常伴纵膈LN肿大;
第六节 其他肺、支气管病变 慢性支气管炎 诊断标准 影像检查 目的 --- 排除肺部肿瘤,发现伴随疾病; ① 肺纹理(支气管血管束)边缘模糊,扭曲、紊乱,聚拢; HRCT:支气管壁厚、“双轨”征; 好发于两下肺各基底段,中叶的内段,舌叶的下段; ② 可合并:肺气肿、肺大泡、肺部感染、支扩、肺间质纤维化; ③ 肺动脉高压:肺动脉及其主干增粗,周围小动脉变细,RV增大;
肺气肿 ①终末支气管以下结构破坏,气腔扩大; ②气体进入肺间质; 分型: 1、小叶中央型: 小圆形气腔,无壁,小叶中央A保留;HRCT更清楚; 2、全小叶型:全小叶破坏,较大,无壁不规则形; 3、肺大泡 4、小叶间隔旁型:胸膜下肺大泡; 5、疤痕旁型(牵拉性) 支气管扩张 CT基本可取代支气管造影(尤HRCT), 选择性肺段切除术前准确定位时方需造影; ① 囊状扩张:薄壁环状含气影,成簇、成串沿支气管分布; 可有液平;壁可膜糊(肺感染); ② 柱状扩张:支气管含气或粘液呈杵状,较伴行的小A粗, “双轨”征,“印戒”征; ③ 曲张样或串珠样:介于①、②之间;
先天性支气管扩张: 发病早,后天因素作用小 ① 多发成簇的囊状; ② 常伴肺叶发育不全,肺不张; ③ 重者伴同侧肺A发育不良(细小);
肺多发性囊性病变 多发性(支气管)肺囊肿: 囊状支气管扩张: 起源于支气管肺芽 起源于小支气管 部位靠近胸膜 按支气管分布 壁更薄、感染可模糊 可伴支气管壁厚,曲张样、柱状扩张 临床较重
肺不张 CT比平片有利于病因、伴随病变的发现; 基本征象:肺叶体积缩小,边缘内凹; 密度增高; 相邻肺叶代偿气肿(透亮度↑,血管稀疏); 伴发病变:阻塞性肺炎---- 肺叶体积缩小不明显; 肺内肿块 ---- 边缘局限隆凸、分叶; 阻塞性 ---- 相应支气管阻塞; 疤痕性 ---- 肺内病变,支气管通畅; 压迫性 ---- 胸腔积液,气胸; 盘状肺不张:多与膈肌活动↓有关 球形肺不张:肺后下部、脊柱旁,明显的胸膜病变; 邻近支气管、血管牵拉、扭曲; 不张肺内有时可见支气管象; 肺间质性病变 一、肺间质解剖(HRCT) 定义: 肺的框架结构(各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下和肺泡粘膜下的结缔组织); 体液和细胞经此积散;纤维母细胞在此增生; 肺间质分布(部): 中央间质(间隙)---- 支气管和血管周围(肺门 → 外周放射); 周围间质(间隙)---- 周围间质、---- 小叶中心A、细支气管 次级肺小叶 小叶间隔(V、LT) 胸膜下 第三间质(间隙)---- 肺泡壁间隙
二、肺间质性病变的CT基本征象 周围间质 小叶间隔增厚 胸膜下线 小叶中心结构增粗 肺小叶结构变形 细支气管扩张 间质内小结节(小叶间隔、小叶中心、胸膜下):尘肺、癌性淋巴管炎; 中央间质 支气管血管束增粗、模糊 第三间质 毛玻璃样密度:肺泡壁炎,提示早期或有急性加重; 晚期改变 薄壁囊腔; 网格状改变; 蜂窝状改变; 长条状疤痕带 三、肺间质性病变的定性 特发性间质性纤维化 CT较平片敏感性高, 尘肺(矽肺、石棉肺) 特异性低(同平片); 结缔组织病 结节病,肉芽肿性疾病 癌性淋巴管炎 组织细胞增生症,白血病 心脏病 闭塞性细支气管炎;等等
第七节 胸腔、心包及大血管 胸腔积液(pleural effusion) 一、一般表现(部位、形状、密度): 游离胸腔积液 叶间积液 包裹积液 二、平片不易显示伴随的征象: 胸膜结节、不规则增厚 --- 转移瘤、恶性间皮瘤; 邻近肺炎性实变、空洞 --- 化脓、TB; 萎陷肺内肿块 --- 肺癌等; 纵膈LN肿大 --- 转移瘤; 三、与腹水的鉴别 共同点:水样低密度位于肝(脾)与胸壁之间; 鉴别点: 1、低密度带与膈环的关系; 2、“膈脚外移征” 3、“裸区征” 4、“界面征” 5、“膈反转征” 心包病变 心包厚度:最大厚度≤4mm; 纤维心包 --- 肺、心包脂肪(垫) 浆膜心包壁层 浆膜心包脏层 --- 心外膜下脂肪 心包积液(pericardial effusion) 心包“厚度”增大,水样密度; 缩窄性心包炎(pericardial pericarditis) 心包厚度≥4~5mm; 钙化(多于房室沟表面); 其他心内钙化:冠状动脉粥样钙化、瓣膜病钙化;
心包囊肿(pericardal cyst) 右心膈角,圆、卵圆形,水样密度; 心包肿瘤 心包积液中见软组织块;
主动脉夹层动脉瘤(aorta dissecting aneurysm) CT基本可替代动脉造影 一、基本病理 主动脉内膜裂口; 主动脉壁中层变性(潜在裂隙); 血流冲击; 二、分型:
三、临床特点:急性、突发或慢性,胸背部剧痛; 四、CT表现 平扫:1、主动脉扩张或各段不成比例; 2、钙化的内膜瓣内移(距外缘≥5mm), 偶尔内膜瓣因血液密度低或高而显示; 增强:1、真腔 正常高密度(密度、时间曲线); 2、假腔 位于主动脉弓外围部; 密度增高可略慢;可有附壁血栓; 3、内膜瓣 线条状低密度; 并发症:胸腔、心包积液;
第八节 几种形状肺病灶的鉴别诊断 一、球形病灶常见病的鉴别
二、肺段(叶)性病变的鉴别
三、空洞性性病变的鉴别
慢性肺脓肿与肺空洞合并感染 空腔性病灶:肺大泡,含气肺囊肿,肺气囊(金葡菌肺炎,肺撕裂伤),
第九节 胸部CT的适应症 一、肺内病变 1、 肿块:明确其位置、大小、轮廓及边缘、密度、邻近及周围等; 如鉴别周围型肺癌、TB球、炎性假瘤、错钩瘤等; 2、 肺段、叶病变:密度(钙化、空洞、支扩)、轮廓及边缘、支气管开口,等; 如鉴别机化性肺炎、肺段TB、肺癌、支扩并慢性肺炎; 3、 肺弥漫性病变:间质性病变、弥漫小结节的定量、定位; 对定性有一定的帮助; 4、 空洞(腔)病变:了解壁,内、外缘,腔内结构,等 鉴别肺脓肿、癌性空洞、结核空洞等; 二、肺门增大(肿块) 血管、肿大LN、肿块, 支气管壁、管腔情况; 三、纵膈 1、 发现平片阴性的LN肿大,较小纵膈肿块; 2、 明确纵膈增宽的原因(LN肿大、肿块、血管等),及其与邻近气道、血管的关系; 3、 平扫 + 增强了解肿块密度,有助定性; 四、横膈 定位:膈、膈上、下; 了解肿块密度、内容; 五、胸壁、胸膜 病变密度(液性、实性)、范围; |
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