胸部ct - matthewyao的日志 - 网易博客

2011-02-20  F--22


 

胸部CT概况     

                X线平片---- 基本的、简便的检查方法

            胸部CT ---- 必要的补充(定性、定量、定位)

            互相印证---- X线  整体的,正或侧面二维观察

                           CT   ① 横断(轴位)“切面”(三维想象)

                                ② 高密度分辨力

第一节   胸部CT检查技术和方法

一、 平扫   1、仰卧位,憋气(平静吸气末),扫定位像

            2、肺尖---肺底,层厚/层距 8~10mm/8~12mm

            3、薄层扫描,重迭扫描,↓部分容积效应(小病灶、支气管)

            4、肺窗、纵膈窗,双窗技术

            5、特殊体位  螺旋扫描

二、 增强扫描  平扫 + 增强           ①血管性与非血管性结构、病变;

               直接增强扫描    目的  ②病变血供多少(囊性、坏死);

               动态增强扫描          ③血管瘤; 

三、高分辨CT(High Resolution ,HRCT)    层厚 1~2mm

                                             参数重建

                显示次级肺小叶结构----间质性病变、支扩;

                                      孤立小病灶 

第二节 正常胸部CT解剖

一、  正常纵膈CT(纵膈窗)

〈一〉   纵膈解剖

〈二〉   纵膈CT----“三管”结构(血管、气管、食管)

1、  主动脉弓以上层面   头臂血管、甲状腺、左无名静脉弓

     2、主动脉弓层面       血管前间隙、腔静脉后间隙

     3、主动脉窗层面       T4水平断面解剖

     4、支气管分叉部与肺门层面

     5、心房层面         “五腔心”(B超)

     6、心室层面          心包脂肪垫

〈三〉   纵膈的分区方法

1、  平片(侧位)分区----仍有实用价值

2、  CT分法

〈四〉   胸腺和纵膈淋巴结

1、  胸腺     位置:血管前间隙(主A层面)   

            形状:箭头

            大小: 婴幼儿  较大,   <10岁  外缘凸 

                                   >10岁  外缘凹

             密度:<20岁 ≈ 肌肉   

                   >20岁    脂肪替代                 

2、  淋巴结

           分布、数目:气管旁、气管分叉、主A窗、前纵膈等相对多见;

            大小标准:<10mm正常,

                      >10~15mm病理,

                      >20mm肿瘤

            假阳性;假阴性;

            综合分析;大小、数目等,

二、正常肺部CT(肺窗)

    解剖学  第一肺门:一侧肺纵膈面凹陷     -------“门框”

                      肺根(支气管、PA、PV等)---“内容”

            第二肺门:肺叶支气管,相应PA、PV等;

平 片: 肺  门---肺门结构(解剖)的投影;

        肺  野---含气肺组织(肺泡、小叶、细小间隔等)

                 在胸片或荧屏上的透亮区域;

        肺纹理---自肺门→肺野呈放射状分布的树枝状影(A、V等);                                     

 C T : 胸部轴位上显示上述结构的各种断面影像;

〈一〉   CT肺门: 第一、第二肺门之间的支气管、血管、淋巴组织、结缔组织;

               内侧---与纵膈内支气管、血管相续;

               外侧---叶支气管分出段支气管处;

     肺门区各层结构   主要标志---支气管、血管,淋巴结不构成影像;

1、  右上叶支气管以上层面   尖段支气管及其外侧的同名动脉  

2、  右上叶支气管层面      右主支气管,右上叶支气管及其前、后段支气管,                        

                               右PA上干;

3、  右中间段支气管层面   中间段支气管,叶间动脉(右下PA干或称叶间A)

4、  左上叶支气管层面     左主支气管,左上叶支气管

5、  右中叶、左舌叶,两侧下叶背段气管层面     中叶脊,  

〈二〉外周肺(胸膜下区)----段以下血管、支气管断面影,

                            呈小条、星、叉、点状;   

〈三〉  肺叶、肺段的判断    

    肺门邻近----叶、段支气管;

    外周肺 ----叶间胸膜(裂):细线状、稍高密度带状、乏血管带(区);

                ↑

三、胸膜             脏层---→  左右肺外表,不显示;

壁层----- 与胸壁、横膈、纵膈相贴,不显示;

 

 

第三节        纵膈常见疾病的CT表现

一、  平片表现为纵膈普遍增宽的非肿瘤病变 

纵膈炎  --- 纵膈肿胀,脂肪密度增高,气泡;

            原因:炎症来自颈部、食管、术后;

纵膈血肿--- 肿胀相对局限,出血密度;

            原因:外伤、血管破裂;

纵膈气肿--- 大量含气;

                   原因:气胸、食管;

       纵膈脂肪沉着--- 肥胖;血管受挤压; 

   二、纵膈肿块

       明显优于平片    定位 ① CT直接显示肿块位于肿膈内;

                            ② 如突向肺内,肿膈胸膜光滑、完整;

                       定性 ① 定位准;

                            ② 显示肿块密度;

  〈一〉实性肿块    平扫CT值≥ 40Hu ,+C

 

病  变

 

部  位

 

形  状

 

密  度

 

邻  近

 

胸内甲状腺

 

上纵膈  多气管前

 

类圆形  扁平

 

可囊变、钙化

 

气管受压、移位

 

 

 

与甲状腺相连

 

 

 

强化明显

 

 

 

胸 腺 瘤

 

前纵膈 

 

圆  卵圆形;

 

多均匀;

 

侵袭性:浸润生长

 

 

 

大血管前

 

扁平、分叶;

 

可坏死、囊变、钙化

 

播散

 

畸胎类肿瘤

 

前纵膈 

 

类圆形;

 

特点:多种密度

 

少数侵犯肺;

 

 

 

多大血管心交角前

 

并感染可毛糙;

 

 

 

 

 

神经源性肿瘤

 

后纵膈

 

圆  卵圆形

 

N鞘瘤+C明显;

 

可骨质改变;

 

 

 

脊柱旁

 

 

 

少数钙化、坏死;

 

 

 

淋 巴 瘤

 

中纵膈(气管旁);

 

多个LN融合成块;

 

+C

 

肺门LN、肺浸润;

 

 

 

前纵膈  常多处

 

 

 

 

 

胸腔、心包积液;

 

淋巴结核

 

腔V气管间隙、气管

 

相对较小

 

<2cm,+C

 

肺TB,肺门LN钙化;

 

 

 

隆突下、主A弓旁;

 

 

 

≥2cm,环+C; 钙化;

 

 

 

其它:转移瘤

 〈二〉囊性肿块     ① 平扫CT值±10Hu(少数20~30 Hu),密度均匀,无+C;

                    ② 多圆、类圆形(与张力及相邻结构硬度有关),轮廓清;

                    ③ 较高密度的线状边缘;

1、  心包囊肿:与心包相连,80﹪于右心膈角;

2、  支气管囊肿:与气道关系密切,可推压之;

3、  淋巴管囊肿:上纵膈气管周围,张力低,可与颈部囊肿相连(水瘤);水样密度;

4、  非特异性囊肿:少见;

  〈三〉脂肪性肿块(含脂性)     CT值-50~-100Hu

1、  良性、低度恶性脂肪肉瘤;全部或大部分为脂肪;胸腺脂肪瘤;

2、  脂肪肉瘤,畸胎瘤:部分含脂;

3、  大网膜疝:右胸骨旁(右心膈角)、食管裂孔;血管强化;

4、  食管裂孔疝:食管裂孔,含气;

  〈四〉血管性肿块

        血管瘤:(真性)血管瘤(主动脉、肺动脉、肺静脉、奇静脉);

                假性动脉瘤;

                夹层动脉瘤;

        要  点:① 与有关血管关系密切;

                ② 与血管同步增强;

  〈五〉消化道   含气,管壁

1、  食管裂孔疝

2、  胃—食管吻合

第四节 肺炎症性病变

一、肺炎(pneumonia)   一般急性肺炎少做CT检查;

〈一〉  肺炎一般CT表现------ 斑、片状实变阴影:

①     分布:按叶、段;沿支气管;散发;

②     形态:不规则、边缘模糊、密度不均匀;

         层—层、肺窗—纵膈窗间变化大;

③     含气支气管影;

④     可伴随不张(萎陷);

〈二〉   几种特殊形态肺炎的CT表现

1、  肺段、肺叶的慢性肺炎(→机化性肺炎)

①     病变肺段(叶)体积缩小,呈尖指向肺门的楔形,边缘内凹;

②     密度较高(两窗形态变化小),内可见含气支气管、支扩、小空洞、钙化;

③     该肺段(叶)支气管通畅,无肿块;

2、  球形肺炎   平片似球形,较淡而模糊;

①     近胸膜,略四边形,或某一侧呈直边;

②     边缘模糊,“晕征” ;

③     临近胸膜反应较明显;

④     抗炎2~4W吸收缩小;

     3、炎性假瘤   平片似球形,密度较高;

①     可有类似球形肺炎的表现;

②     部分平扫中心密度较低,环状强化;

③     常与周围型肺癌、结核瘤(球)难鉴别;

4         发、散在的结节状或斑片状的肺炎

①     多沿支气管分布;

②     边缘模糊;

③     抗炎治疗吸收快;

二、肺脓肿(pulmonary abscess)  肺坏死性炎症,吸入性多见;

                         排出                       

肺炎实变 ---→ 坏死液化 -----→ 脓腔:急性              慢性 ≥3m

              病变密实、均匀          外缘渗出性改变,  外缘相对清,

              中央密度较低            壁厚,液平长;    壁厚、较规整;

                  周围强化

三、肺结核(pulmonary tuberculosis)    一般肺结核少做CT检查;

〈一〉   肺结核一般CT表现 ---- 以尖、后、背段为常见,多形态病灶为特点;

                             CT定位准确,小空洞、支扩显示敏感;

〈二〉   易与其他肺疾病混淆的几种TB病灶的相对特点

1、  结核球(瘤)    肺内常见球形病灶之一,

                   ①部位 以尖、后、背段为常见;

                   ②大小 ≤3cm为多;

                   ③边缘 光整,无毛刺;

                   ④密度 略高,可有小空洞、相对多的钙化;

                   ⑤周围 卫星病灶,胸膜改变;

                      ⑥动态 1年不变或缩小;

                      ⑦临床 年龄偏小,无血丝痰;

2、  肺段(叶)结核

①大叶(段)性实变,体积变化不大(较早期、干酪性肺炎),或缩小;

②多见支气管像、支扩、多发不规则空洞、钙化;

③周围:播散灶,胸膜增厚,LN钙化;

④相应支气管无肿块、多无闭塞,可有钙化、变窄;

3、  血行播散性肺结核

大小、密度、边缘---CT因部分容积效应不能准确判断; 

数量、其他TB灶--- CT优

分布 --- CT断面内、断面之间;平片“直观” ;

4、  纵膈淋巴结结核

CT定量:数量、大小准确;

CT表现:① 多1~2cm,均匀强化;钙化较多见;

               ② >2cm者环状强化;                   

               ③ 肺内TB灶;

 

第五节     支气管肺癌(bronchogenic carcinoma)

             起源与组织学类型

                     大体类型

                      X线征象   ① 瘤体(原发灶)征象

                                 ② 阻塞征象

                                 ③ 侵犯、转移征象

一、  中央型、周围型肺癌的X线、CT表现

 

分型

 

       基本影像表现

 

     X线特点

 

   CT特点

 

中央型

 

 

原发灶   ①肺门肿块、分叶状;

           (瘤体+LN)

         

         ②支气管狭窄、梗阻;

           (多形态)

 

支气管   肺气肿:阻塞、代偿;

阻塞     肺不张、阻塞性肺炎;

         支扩、脓肿;

         多种并存;

 

转移     纵膈、肺门LN;

         肺内LT;血行转移;

         胸膜、心包转移;等

 

与长轴一致(叶、管壁型)

球形(段、管外型)

 

主、叶可显示,尤断层;

段难显示,

 

 

 

 

 

 

 

 

与血管鉴别;+C;

与支气管关系;

 

形态与走行有关

薄层可及段;

 

相对易发现;

 

 

 

 

明显优于平片;

 

周围型

 

原发灶   分叶、切迹;毛刺;

结节、   球形无分叶、毛刺;

肿块、   空泡征;

空洞等        

 

阻塞、   小支气管→小斑片;

邻近     胸膜凹陷征;

         胸壁侵犯;

 

转移     纵膈、肺门LN;

         肺内LT;血行转移;

         胸膜、心包转移;等

 

毛刺;

 

棘状突起;

易显残留肺泡、支气管、空洞;

钙化问题;

 

相对易发现;

 

 

 

明显优于平片;

 

 

二、几种特殊类型的肺癌

  1、肺上沟癌(pancoast tumor)       CT优于平片;

  2、纵膈型肺癌      ① 上叶中央型 + 上叶不张紧贴纵膈;

                     ② 纵膈胸膜下周围型、纵膈侵犯 + 纵膈LN肿大;

                     ③ 原发灶不明显,以纵膈LN肿大为主;

  3、“肺炎型”肺癌 

     病理:  腺癌、肺泡癌;           影像:  小斑点、片、结节、环影,

             沿肺泡伏壁生长、                 段、叶大片影,更密实;

             沿小支气管向肺泡漫延;           部分边缘凸;

                                              结合临床、动态;

 

三、早期肺癌

  1、定义    周围型    最大直径≤2cm,无转移;

             中央型    未突破支气管壁,或突破后≤2cm,无转移;

  2、中央型早期肺癌的诊断

             痰癌细胞

             支纤镜

             影像学    CT对支气管壁、腔、小肿块及继发的阻塞改变,

                       均教平片敏感;

  3、周围型早期肺癌的诊断

             以影像学检查为主;

             CT敏感性高,可发现平片≤1.0cm的隐匿型肺癌;

             形态多样:   结节型(80%)  分叶、毛刺(多数)

                                         平滑光整  (少数)

                          浸润型(17%)  小斑点、斑片状;

                                         腺癌、肺泡癌;

                          空洞型(3%)   小支气管活瓣 → 阻塞肺大泡,

                                         癌细胞伏壁生长;

4、动态观察(主要指周围型)

   肺癌  ≤2.0cm   3~6个月、甚至1年增大可不明显;  超1年不增大多良性;

         ≥3.0cm   3~6个月增大较明显;

四、其他肺肿瘤

原发性   腺瘤、肉瘤、错构瘤等;

转移性   血行性---CT敏感,尤胸膜下小结节;

         淋巴性---肺间质串珠状改变,常伴纵膈LN肿大;

 

第六节  其他肺、支气管病变

慢性支气管炎

            诊断标准

            影像检查  目的 --- 排除肺部肿瘤,发现伴随疾病;

①     肺纹理(支气管血管束)边缘模糊,扭曲、紊乱,聚拢;

HRCT:支气管壁厚、“双轨”征;

好发于两下肺各基底段,中叶的内段,舌叶的下段;

②     可合并:肺气肿、肺大泡、肺部感染、支扩、肺间质纤维化;

③     肺动脉高压:肺动脉及其主干增粗,周围小动脉变细,RV增大;

 

肺气肿  

          ①终末支气管以下结构破坏,气腔扩大;

          ②气体进入肺间质;

 分型:

    1、小叶中央型: 小圆形气腔,无壁,小叶中央A保留;HRCT更清楚;

    2、全小叶型:全小叶破坏,较大,无壁不规则形;

    3、肺大泡

    4、小叶间隔旁型:胸膜下肺大泡;

    5、疤痕旁型(牵拉性)

支气管扩张  

            CT基本可取代支气管造影(尤HRCT),

            选择性肺段切除术前准确定位时方需造影;

①     囊状扩张:薄壁环状含气影,成簇、成串沿支气管分布;

             可有液平;壁可膜糊(肺感染);

②     柱状扩张:支气管含气或粘液呈杵状,较伴行的小A粗,

               “双轨”征,“印戒”征;

  ③ 曲张样或串珠样:介于①、②之间;

 

 先天性支气管扩张:

                    发病早,后天因素作用小

①     多发成簇的囊状;

②     常伴肺叶发育不全,肺不张;

③     重者伴同侧肺A发育不良(细小);

 

                  肺多发性囊性病变

  多发性(支气管)肺囊肿:      囊状支气管扩张:

  起源于支气管肺芽              起源于小支气管

  部位靠近胸膜                  按支气管分布

  壁更薄、感染可模糊            可伴支气管壁厚,曲张样、柱状扩张

                                临床较重                    

 

肺不张 

        CT比平片有利于病因、伴随病变的发现;

基本征象:肺叶体积缩小,边缘内凹;

          密度增高;

              相邻肺叶代偿气肿(透亮度↑,血管稀疏);

    伴发病变:阻塞性肺炎---- 肺叶体积缩小不明显;

              肺内肿块  ---- 边缘局限隆凸、分叶;

              阻塞性    ---- 相应支气管阻塞;

              疤痕性    ---- 肺内病变,支气管通畅;

              压迫性    ---- 胸腔积液,气胸;

    盘状肺不张:多与膈肌活动↓有关

    球形肺不张:肺后下部、脊柱旁,明显的胸膜病变;

                 邻近支气管、血管牵拉、扭曲;

                 不张肺内有时可见支气管象;

肺间质性病变

一、肺间质解剖(HRCT) 

 定义:

 肺的框架结构(各级支气管和血管周围、小叶间隔、胸膜下和肺泡粘膜下的结缔组织);

    体液和细胞经此积散;纤维母细胞在此增生;

    肺间质分布(部):

    中央间质(间隙)---- 支气管和血管周围(肺门 → 外周放射);            

    周围间质(间隙)---- 周围间质、---- 小叶中心A、细支气管       次级肺小叶

                                        小叶间隔(V、LT)

                         胸膜下        

    第三间质(间隙)---- 肺泡壁间隙                   

                                        

二、肺间质性病变的CT基本征象

    周围间质  小叶间隔增厚      胸膜下线

              小叶中心结构增粗

              肺小叶结构变形    细支气管扩张

              间质内小结节(小叶间隔、小叶中心、胸膜下):尘肺、癌性淋巴管炎;  

    中央间质  支气管血管束增粗、模糊

    第三间质  毛玻璃样密度:肺泡壁炎,提示早期或有急性加重;

晚期改变  薄壁囊腔; 网格状改变; 蜂窝状改变; 长条状疤痕带

三、肺间质性病变的定性          特发性间质性纤维化

CT较平片敏感性高,          尘肺(矽肺、石棉肺)

特异性低(同平片);         结缔组织病

                                结节病,肉芽肿性疾病

                                癌性淋巴管炎

                                组织细胞增生症,白血病

                                心脏病

                                闭塞性细支气管炎;等等

 

 

第七节                胸腔、心包及大血管

胸腔积液(pleural effusion)

一、一般表现(部位、形状、密度):

                               游离胸腔积液

                               叶间积液

                               包裹积液

二、平片不易显示伴随的征象:

胸膜结节、不规则增厚 --- 转移瘤、恶性间皮瘤;

邻近肺炎性实变、空洞 --- 化脓、TB;

萎陷肺内肿块         --- 肺癌等;

纵膈LN肿大          --- 转移瘤;

三、与腹水的鉴别

           共同点:水样低密度位于肝(脾)与胸壁之间;

           鉴别点:

                1、低密度带与膈环的关系;

                2、“膈脚外移征”

                3、“裸区征”

                4、“界面征”

                5、“膈反转征”

心包病变

        心包厚度:最大厚度≤4mm;   纤维心包 --- 肺、心包脂肪(垫)

                                    浆膜心包壁层                         

                                    浆膜心包脏层 --- 心外膜下脂肪

心包积液(pericardial effusion)

                               心包“厚度”增大,水样密度;

缩窄性心包炎(pericardial pericarditis)

                               心包厚度≥4~5mm;

                               钙化(多于房室沟表面);

                 其他心内钙化:冠状动脉粥样钙化、瓣膜病钙化;

 

心包囊肿(pericardal cyst)

                           右心膈角,圆、卵圆形,水样密度;

心包肿瘤   心包积液中见软组织块;

 

主动脉夹层动脉瘤(aorta dissecting aneurysm)

    CT基本可替代动脉造影

一、基本病理     主动脉内膜裂口;

                 主动脉壁中层变性(潜在裂隙);

                 血流冲击;

二、分型:

 

 

 

    破口

 

  范围

 

DeBakey Ⅰ型

DeBakey Ⅱ型

DeBakey Ⅲ型

 

升主动脉近端

升主动脉近端

主动脉弓降交界

 

升、弓、降

升主动脉

降主动脉

 

 

三、临床特点:急性、突发或慢性,胸背部剧痛;

四、CT表现

       平扫:1、主动脉扩张或各段不成比例;

             2、钙化的内膜瓣内移(距外缘≥5mm),

                偶尔内膜瓣因血液密度低或高而显示;

       增强:1、真腔    正常高密度(密度、时间曲线);

             2、假腔    位于主动脉弓外围部;

                        密度增高可略慢;可有附壁血栓;

             3、内膜瓣  线条状低密度;

       并发症:胸腔、心包积液;

             

 

 

 

 

第八节   几种形状肺病灶的鉴别诊断

一、球形病灶常见病的鉴别

 

 

 

周围型肺癌

 

结核球

 

炎性假瘤

 

其他良性病变

 

临床

 

年龄较大、血丝痰

 

年龄较小、低热

 

发热、年龄不定

 

无症状、年龄不定

 

部位

 

 

 

尖、后、背段

 

下肺多

 

 

 

大小

 

 

 

≤3mm

 

≤3mm

 

 

 

形状

 

分叶、球形

 

球形

 

略多边、楔形

 

球形

 

边缘

 

短毛刺

 

光整、可长毛刺

 

可长毛刺

 

光滑

 

密度

 

可空泡征、点钙化

 

可多钙化

 

可不均(脓)

 

均匀,水样,钙化

 

邻近

 

胸膜凹陷、阻塞

 

卫星灶、胸膜增厚

 

胸膜反应

 

正常

 

动态

 

1~6月增大

 

≥1年不增大

 

不增大或缩小

 

静止

 

功能

 

 

 

 

 

 

 

囊肿可变形

 

 

二、肺段(叶)性病变的鉴别

 

 

 

段(叶)支气管

 

病变肺段(叶)

 

邻近、转移

 

肺癌

 

开口阻塞、结节

(薄层)

 

肺不张(中央型)

有边缘膨凸(周围型)

 

可肺门、纵膈LN肿大等

 

结核

 

开口通畅,无结节

可壁钙化、稍窄

 

多变小,支气管充气、扩张,空洞,钙化,

 

播散灶,LN钙化,胸膜增厚,

 

慢性肺炎

(机化性)

 

开口通畅,无结节

 

 

多变小,支气管充气;可支扩、空洞、钙化;

 

少改变

 

 

三、空洞性性病变的鉴别

 

 

 

肺脓肿

 

肺结核

 

肺癌

 

部位

 

下、中肺

 

尖、后、背段

 

 

 

洞壁

 

厚、较均

 

薄,可不完整

 

厚,不均匀

 

外缘

 

多模糊不清,慢性较清

 

欠清,可多形

 

清,分叶,毛刺

 

内缘

 

较规整

 

较规整

 

凹凸不平,结节

 

液平

 

常见、较长

 

少见,短小

 

少见

 

周围

 

轻,无LN肿大

 

卫星灶,播散灶

 

肺门、纵膈LN肿大

 

临床

 

发热,脓痰;急性病史;

 

慢性病史;

 

老龄,血丝痰

 

 

   慢性肺脓肿与肺空洞合并感染

 空腔性病灶:肺大泡,含气肺囊肿,肺气囊(金葡菌肺炎,肺撕裂伤),

 

第九节  胸部CT的适应症

一、肺内病变

1、  肿块:明确其位置、大小、轮廓及边缘、密度、邻近及周围等;

         如鉴别周围型肺癌、TB球、炎性假瘤、错钩瘤等;

2、  肺段、叶病变:密度(钙化、空洞、支扩)、轮廓及边缘、支气管开口,等;

         如鉴别机化性肺炎、肺段TB、肺癌、支扩并慢性肺炎;

3、  肺弥漫性病变:间质性病变、弥漫小结节的定量、定位;

         对定性有一定的帮助;

4、  空洞(腔)病变:了解壁,内、外缘,腔内结构,等

         鉴别肺脓肿、癌性空洞、结核空洞等;

二、肺门增大(肿块)

                    血管、肿大LN、肿块,

                    支气管壁、管腔情况;

三、纵膈

1、  发现平片阴性的LN肿大,较小纵膈肿块;

2、  明确纵膈增宽的原因(LN肿大、肿块、血管等),及其与邻近气道、血管的关系;

3、  平扫 + 增强了解肿块密度,有助定性;

四、横膈      定位:膈、膈上、下;

              了解肿块密度、内容;

五、胸壁、胸膜              病变密度(液性、实性)、范围;

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