对树脂临床修复过程中的系统总结 细节决定成败。树脂修复前首先应了解树脂的产品介绍及基本性能，现在树脂粘接剂已经到第七代，各个要求不同。 所以一定要先知道您的树脂粘接系统是第几代的，有的粘接剂需要湿粘接，有的粘接剂需要涂布30秒，有的涂布后需要吹干，还要轻吹，其中重要保证树脂避免脱落的过程无疑就是需要隔离唾液和龈沟液， 有文献表明龈沟液每分钟分泌量是很大的，每小时可以替换40次，如果2类洞不放专用的排龈线，颈部其实很难封闭。 另外吹干的空气也很重要，尽可能不用有油的空气压缩机，树脂的厚度也很重要，光固化灯在保证固化强度后最多只能穿透2mm树脂，所以充填树脂必须分层固化。 光照的时间是有要求的，必须严格按照树脂说明书上标注的时间，不能自己随意缩短。最好每周检测下光固化灯的强度，如果强度不够，需要调整或增加光照时间，分层充填的时候宁薄勿厚，树脂需要人字行充填，最好加热增加流动性不然边缘难以严密，不过我觉得2类洞还是嵌体修复比较好。 充填完成后修形和抛光也是很重要的，不少人抛光不好造成种种问题。有文献指出抛光后后牙可以涂布一种特殊的粘接剂，封闭会更好，避免光照后收缩引起的微小细纹，避免微渗漏，并且更硬，避免氧化层，减缓树脂老化。 树脂美容修复的重要技术直接粘接修复技术涉及的面较广， 包括洞型设计、粘接技术、成型片技术、光固化技术、器械应用、橡皮樟技术等等 ——窝洞预备 以下是洞型预备技术方面观点和方法，对于临床操作有一定的指导性： 1. 每次替换修复体，窝洞将被扩大0.2－0.5mm，所以备洞前一定要认真设计洞形。 G.V.Black窝洞分类和制备方法在如今的临床实践中已逐渐失去参考价值。 2. 洞缘的制备：釉质边缘制备较宽的洞斜面可获得天然釉质与树脂之间良好的视觉移行关系， 形成从牙色到树脂色的连续过渡，减少釉质的折断。 洞缘对充填体的边缘微渗漏也有直接影响。我们在洞型预备方面，前牙制备成斜面以获得不明显的边界，而后牙的牙合面边缘则制备成圆滑型以避免过薄的边缘折裂。 3. 对于接触点下方区域的龋洞，要尽量保存邻面角及接触区的完整性，洞形的制备设计成狭孔或狭缝设计。 4. 充填物边缘设计应该尽量避开承受咬牙合 力的部位。 5. 使用MI技术及车针：车针使用不当会造成釉质边缘微裂，因为深层牙本质比表层牙本质更易受到损伤。车针切削操作速度要快。 6. 可分开的窝洞一般不应扩展连接成大的窝洞。 7. 为在技术上保证MI，并全部去除感染不能再矿化的牙本质，使用龋蚀检测剂， 如Caries Marker(VOCO)。尽量保留牙体，备洞几乎无痛，不仅简化了技术，而且通过最大限度保留牙体组织和活力，延长了牙齿使用年限。 ——重新回顾分层技术 第一，通过分立方分层充填技术来降低洞缘和洞壁区域的应力，防止修复体相邻釉质区形成隐裂。 第二， 有效控制和降低树脂的收缩率。 第三，一般来讲，树脂固化厚度应小于2mm，分层使其充分固化。 第四，为达到美容修复的目的，如使用BL、WO、OA、DENTIN、ENAMEL、Ｉ等色系的遮色分层术。 第五，夹心技术其实也是一种分层修复技术，是指不同性能的材料共同使用。比如，树脂加强型的玻璃离子与树脂共同使用，低弹性模量树脂和高弹性模量树脂的共同使用。 ——成型片技术 成型片技术是使修复体成型理想和有效恢复接触区、防止悬突产生的关键技术。 前后牙的修复都涉及恢复触点的问题。 通常情况下，前牙触点恢复主要使用塑料成型膜，通过技术技巧来完成，而后牙二类洞则需要更多的辅助工具来完成的触点恢复， 如QUICK RING 、Palodent、DanvillRing等都是完整的触点恢复辅助技术系统， 包括钢环、楔子（木制、塑料制）、成型片等。 此外，常用的成型夹还有环状TOFFLEMIRE，器械有Optra-matrix，Optra-contact，CCI等。 这些工具都有各自的操作技术要领，需结合具体情况进行选择使用。熟练把握成型片技术，可以有效提高树脂修复的效率。
——修整抛光表面 关于树脂表面的修整抛光，需要注意以下的方面：树脂要获得长期稳定的表面结构，填料颗粒的大小比抛光过程更重要。树脂的磨改时机应该在固化24小时后为最佳，因为此时的收缩应力基本平衡。 特别是在固化后10分钟内均应避免对树脂修复体进行外力加载，包括打磨抛光、加载牙合力以及冷热张力等。 因为此间收缩应力变化明显，抛光时的机械应力会使釉质形成裂隙。这些可以提示临床操作上树脂固化后把调整咬牙合与形态的时间减少，最好把形态修整、打磨抛光安排在复诊完成。有人认为，树脂在几周后会继续聚合，更加强韧，更有利于进一步抛光。 抛光时，大的压力结合旋转或向修复体方向的推力可以导致材料的粘接脱离，在修复体与牙之间产生一条白线。选择树脂抛光碟或纳米树脂抛光刷， 如Sof-Lex(3M)、Easygloss (VOCO)以及
等可以比较容易获得较好的抛光效果。在咬牙合面调整时，注意对牙体保护，避免为操作造成的术后敏感。我们推荐在修复完成的表面涂抹双氟脱敏剂氟保护涂漆Bifluorid12或类似产品。 ——表面封闭 所有表面都有微细缺损和孔隙，有穿透性的表面封闭剂可封闭边缘沟隙，也能封闭表面缺损。如果需要增加光泽度和提高抗磨损性能以及保证长期的边缘密合，可以使用表面封闭剂，如Fortify(Bisco) Fissurit F（VOCO）。 但是，这些都不能封闭肉眼可见的缺陷。另外，表面上光剂如Biscover，Glaze&Bond等可以增加树脂修复后的光亮感。 ——树脂颜色 颜色的美观性是树脂修复的亮点。前牙对颜色选择、分层技术要求较高，因为磨除牙体的量小，较薄修复体遮色效果不理想。 使对修复体最终的颜色预知变得比较困难，对于四环素牙、变色牙，我们在推荐诸如使用漂白技术后，再做修复计划。 我们常常使用以下的方法来选择颜色：对颜色预先测试，将选择的材料直接放到牙齿表面，固化后观察。树脂在未固化时的选色不准确，树脂在固化之后会变的稍亮些。不同材料的色泽性能不同， 单从颜色来讲，我们手边就应该配备几种不同的产品，并且熟知其色泽表现，找到更适合的颜色，来满足病人的需要。比色板的颜色基本不能作为选择颜色的准确参考，树脂的半透明性受自然牙色干扰，就不是树脂的真实颜色，判断树脂颜色的最终表现往往有经验的因素。 助手对选色的意见要作为重要的参考。充分了解美容病人的心理，颜色要求，同时医生讲明达到目标的困难。一般情况下，前牙使用A1、A2色较多，而后牙最大量使用的颜色A3.5 。 ——树脂的维护 诊所术后回访、病人的复诊、对治疗效果维护是诊所重要的技术服务准则，也是医生积累临床经验的重要途径。我们坚持对患者的口腔健康进行定期检查和维护，而修复体的定期检查和维护是其中一项重要工作。 树脂的远期观察涉及到：边缘的密合性、解剖形态、边缘着色、色泽吻合度、光滑度（菌斑附着）、邻接点、牙体整体特性等等。检查口腔卫生状况、是否有不良习惯或刷牙方法不当；发现最初的充填缺陷，或者因为应力的变化导致的树脂变形，都可以在复诊时进行弥补和调整；特别是对不易清洁部位的修复体，进一步调整抛光， 因为这些部位的菌斑附着是导致修复失败的重要根源。术后维护上，要告知患者维护口腔卫生的重要性和使用更加有效的清洁方法。进行其他治疗时，要注意保护修复体，如在牙周治疗时，器械走向与充填体边缘平行、修复体不做喷砂等等。对于修复失败的病例分析原因，或者考虑其他修复手段。 安全性及风险控制 使用树脂材料没有捷径可走，牙医必须确保足够时间，小心翼翼地注意操作细节， 通过对细微风险的控制来最大限度发挥材料的品质，弥补材料可能的缺陷带来的问题。 每种修复方法的风险都是需要评估和交代。复合树脂修复体的使用寿命与许多因素有关，如唾液成分、细菌活性、营养状况、咬牙合力和牙齿清洁度。前牙切缘切角区域可能脱落、树脂着色和再抛光等问题需要预先告知。对于无主观要求的银汞的替换，要注意可能的风险， 比如术后的食物嵌塞和敏感。材料过敏不常见，但往往比较严重，诊所要时刻警惕。特别指出的是，直接修复是一种过渡性修复，需要长期维护才能长久使用。初始修复的缺陷可以靠复诊来发现和弥补。
北大口腔医院口腔内科主任赵奇老师的树脂讲座,笔记摘要如下: 1 上前牙邻面外展隙远中要比近中大些, 中切牙邻面接触点恢复在近切端50%处；侧切牙40%；尖牙30%处。 2 流动树脂可缓解光固化收缩的问题，适合用在本质支持少的部位来减少固化收缩产生的釉质破裂问题。 3 涂抹粘结剂的时候，要动态涂抹，就是说要用海绵小刷子不断涂抹15～20秒再光照。 4 不足1mm近髓处，采用氢氧化钙垫底，否则可用流动树脂垫底。 5 注意c－factor，采用三角充填法，避免固化牵张效应。 6 洞型边缘用小球钻打磨，再抛光去除弱尖薄壁釉质，从而防止洞缘白线的产生。 7 树脂黑线原因：树脂溢出洞缘未去除；充填不足；飞边处树脂脱落。 8 邻面大面积缺失洞型充填可采用下面小技巧正确恢复邻接点： 洞型先部分充填，再与体外固化一小球树脂，压入洞型挤压成型片，同时光固化。 9 海绵擦粘结剂比气抢吹更均匀。 10 邻面成型片在涂抹粘结剂后再置入。 11 三角形契缺需做沟槽固位。 12 不可以于充填器上涂抹酒精或粘结剂来塑性树脂， 因为可造成固化不全（酒精可融解树脂单体；粘结剂全是基质无填料造成树脂性能下降） 13 龈壁做小斜面，防止折裂。 14 12号刀片帮助切除无基釉，最好戴用放大镜来操作树脂充填。 系统转化明确步骤 1.牙面的清洁,光酒精擦洗之类的是不能够很好清洁牙面的，所以应当适量备牙，以增加粘接面积。 2.酸蚀，略。 3.最好排龈。 4.工作牙的邻间隙放一小棉球，可吸收龈沟液。 5.粘接剂涂布，主张均匀涂布，最好不要吹。不吹是因为风吹可能会形成“毛玻璃”效应，即：龈沟液也被吹成薄面改在工作牙面上，从而阻聚；另外***中的空气可能含油，尤其是普通空牙机一般都含油。 6.合理利用“三明治”技术，该技术优点：阻断树脂对牙髓的刺激，减小树脂聚合后的缩聚效应带来的体积收缩和材料内部应力增加的问题。这是五类洞，下面说一点二类洞。 二类洞树脂充填你是否还在用补银汞时的金属成型片？很多医生都没有意识到银汞充填可以弥补金属成型片补牙时占据的空间，所以邻接关系恢复较好，而树脂不同，它是聚合收缩，用原成型片大多会导致邻接关系恢复不良，所以这里要慎重。目前市场上有成品树脂充填用成型片，其原理是在放入成型片的同时，该工具还可以撑开两邻牙一定的距离（牙的生理动度） 北京舒展医生总结的几条：树脂充填需要强调的几个问题： 1．现代的树脂强度是足够的。 2．树脂比银汞合金更容易有菌斑沉积。 3、树脂充填的洞型预备不同于传统的银汞充填的洞型要求，不需要底平、壁直、点线角清楚、固位型明确等等要求，主要的要求是：彻底去净腐质，便利形，微创，洞缘短斜面（通常需要麻醉下备洞，使用龋显示剂，洞缘最好不要与对颌牙尖直接接触，否则洞缘不要做短斜面） 4、不能使用国内使用于银汞充填的成形片充填邻面！要用很薄的用于树脂充填的成形片，比如豆瓣成形片。
（有学者比较极端的说，你如果用那种老式的、厚的成形片系统，你就不能做树脂充填）。 5、充填后彻底的抛光是非常非常非常重要的（又一次极端的说：你如果不能彻底的给充填物抛光，你最好不要进行树脂充填）。 6、安放成形片后要保证充填时候不能有悬突！（这就要求必须有树脂专用的成形片系统、木楔子、流动树脂、抛光条、术后X光片检查……..） 7、应该用橡皮障。
光固化树脂牙体修复： 大至步骤：去净龋坏，制备洞形。隔湿，消毒，干燥，垫底，酸蚀，冲洗、干燥，涂粘结剂，光照，光固化复合树脂分层充填，抛光。 具体步骤及注意事项： 1、去净龋坏时，小心不要穿髓，龋洞比较深时，用挖勺挖去洞底龋坏组织相对安全些。洞型边缘用金钢砂打磨成45℃斜面，目的：增加粘结力。再去除弱尖薄壁釉质，从而防止洞缘白线的产生。 2、排龈。工作牙的邻间隙放一小棉球，可吸收龈沟液。 3、过深的窝洞近髓处要用光固化氢氧化钙衬底，衬底前要用棉球隔湿，酒精消毒，三用枪干燥，衬底厚度不超过2mm，并光照10秒。注意：无粘接性垫底材料不应过多覆盖牙本质，更绝对不得覆盖釉质。 4、酸蚀剂酸蚀30~60秒，用小棉球擦拭掉半结固状（膏状）酸蚀剂后，用三用枪彻底冲洗酸蚀后的创面15秒，干燥创面（干燥成度根据粘接剂说明书要求）：轻吹三下或者棉球擦干。注意：酸量勿多，处理部位应准确不得酸蚀活髓牙本质。 5、用直径2~3mm的小棉球（具体根据洞的大小制做棉球）蘸光固化粘接剂涂抹备好的窝洞内壁，涂抹粘结剂的时候，要动态涂抹，就是说要用小棉球不断涂抹5秒（涂抹时间根据说明书要求）。轻吹粘接剂，使之均匀涂满窝洞内表面，光照10秒。 6、光固化树脂充填过深的窝洞时，应分层充填，使用三明治技术，每层最厚不得超过2mm，否则光固化灯不易照透，光固化至少20秒，隔牙照射，以防树脂光照结固收缩产生缝隙。 7、相邻两牙都有窝洞时，先充填好一个牙，光照、抛光后，用树脂成型片包裹住充填好的牙，然后再充填另一个牙。树脂成型片在涂抹粘结剂后再置入。 8、使用专门的充填器械，会有效的避免树脂沾器械，不可以于充填器上涂抹酒精或粘结剂来塑形树脂，因为可造成固化不全（酒精可融解树脂单体；粘结剂全是基质无填料造成树脂性能下降） 9、全过程应避免唾液和龈沟液污染。 |
|
|
