|
《临证指南医案·寒》 此案看似简单，但是究竟是素体阳虚，寒湿之邪直中太阴，还是阳气劳损，寒湿内生很难确定，这也是我和友人分歧所在。因为无论是外感或是内伤都会出现这些症状，而叶翁所给的方子也是外感内伤都可以应用。此案值得玩味的地方在于叶氏的组方，一般人的解释应该是：阳气不足之人，最宜感受寒湿。形寒身热，头痛，风寒犯表；脘闷，湿阻中焦；身痛，寒湿痹阻经脉。方以桂枝汤以减芍药加杏仁，以桂枝杏仁相配可视为麻黄汤去麻黄，不失辛温解表之力，而无峻烈发汗之弊，对体弱之人尤为适宜。厚朴 此方杏仁利水之上源、茯苓皮健脾利水，二物共用又有土金相生之妙，既固堤又疏通河道，二者均用三钱为君药。陈皮乃脾肺气分之药，能燥能宣，助杏仁以开肺气；厚朴《别录》谓温中益气，消痰下气，助茯苓皮燥脾利水，二味均用一钱以为臣。桂枝《本经》谓其有补中益气之功，邹澍认为它有通阳、下气、利水之效，只用八分以为佐使。患者年方二八，正值壮年，阳气虽伤，但却不虚，故不用补阳之品，只用生姜一钱来修复所伤之阳气。而且各品均有调气之功效，暗含调气以去湿的法则，又可疏通小便，使湿从小便而去，又暗含叶氏所谓通阳不在温，而在利小便的大法。且药虽六味，但是无一药不中病，无一药可添，无一药可废，当真是子夏之徒不能赞一辞，选药之精，从来无有。 然而如果仅仅认为这样就可以说叶天士之法已无余韵，却又不然。叶翁医案多不载分量，全屏学人自悟，可是此案却载有明确只分量，益可见叶师用药之一斑。此患者当前的主要矛盾是湿邪为患，不管外湿直中还是寒湿内生，都不出太阴肺脾之范畴，所以全方用杏仁茯苓皮三钱开非利水，扫除阴霾；待湿邪已去，这时分量第二的生姜厚朴广皮温脾调气以修复所伤之阳气的功效；这时外邪已去，阳气已复，隧道已清，只有八分的桂枝的通阳之功显现，略微一推，阳气恢复其周流，于是集体恢复正常。 病不重，所以药亦不重。患者痊愈与否全凭善后的饮食起居上的调理。叶翁用方虽只区区六味，却暗含平胃、五皮、桂枝加厚朴杏子、苓桂术甘、茯苓甘草、茯苓杏仁等方之意。方之结构美妙无比，不亚仲景，也难怪当时薛雪每见叶案未尝不击节称善。程门雪先生曾将说：“其选药味至精湛，一味之换深意存焉， |
|
|
