分享

疾病库-内分泌科-痛风

 songminxing 2011-03-21

 痛风

    【概述】

痛风(gout)是人体嘌呤代谢异常所致的一组综合征,高尿酸血症(hyperuricemia)是其病变发展中的一个阶段。根据发病原因,可分为原发性痛风(primary gout)和继发性痛风(secondary gout)两种类型。

    【病因与发病机制】

1.原发性痛风
    (1)遗传因素:临床所见,痛风有明显的家族遗传倾向,痛风患者亲属合并无症状高尿酸血症的检出率明显高于非痛风患者。痛风与其他具有遗传倾向的代谢性疾病(肥胖、高血压、高脂血症、糖尿病等)关系密切。已查明导致尿酸生成过多的嘌呤代谢中引起酶的活性改变有酶基因突变的遗传基础。如次黄嘌呤-鸟类嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)基因68位鸟嘌呤(G)转为胸腺嘧啶(T)的点突变,使该酶活性降低30%,引起遗传性痛风。

(2)环境因素:暴饮暴食、酗酒、食入富含嘌呤食物过多是痛风性关节炎急性发作的常见原因。社会经济状况的改善,肥胖、高血压等代谢疾病患病率增加,也使痛风的患病率增加。

2.继发性痛风
    (1)引起体内尿酸生成过多的病因:血液系统疾病,如白血病、淋巴瘤进展期,尤其是化疗后,真性红细胞增多症等;其他系统恶性肿瘤化疗后,严重外伤、挤压伤、大手术后。

(2)引起肾脏尿酸排出减少的病因:重症高血压、子痫致肾血流量减少,影响尿酸的滤过;任何原因引起的肾功能衰竭;先天性肾小管功能异常,范可综合征,巴特综合征等;影响肾小管分泌尿酸的代谢异常,如乙醇中毒,饥饿过度,酮症酸中毒,乳酸酸中毒等可引起血液中有机酸含量增多抑制肾小管尿酸的分泌;一些药物可引起高尿酸血症,如乙胺丁醇。

(3)影响血液尿酸浓度变化的因素:长期用利尿剂治疗、重度肾前性脱水,使血液浓缩、增加血液尿酸浓度。

    【病理】

嘌呤代谢中,经鸟粪嘌呤和次黄嘌呤转换生成黄嘌呤,再经黄嘌呤氧化酶转变为尿酸;尿酸在尿酸酶的作用下进一步代谢,终产物为氨和二氧化碳。人类因无尿酸酶存在,故体内尿酸是嘌呤代谢的终产物,人体尿酸主要由内源性组织核蛋白、核酸分解而来,次要来源于含嘌呤成分的食物。一个正常人,在低嘌呤低蛋白膳食条件下,每天产生500~l000mg尿酸。尿酸的排出主要经过肾脏,血清尿酸经肾小球滤出,在近曲小管几乎全部被吸收,再由远曲小管主动分泌一部分尿酸随尿排出体外,约占人体尿酸排出量的3/4。另约1/4经肠道排出,因肠道内有很多含有尿酸酶的细菌生长,可分解尿酸为氨和二氧化碳排出体外。中国健康人血尿酸平均值在男性为268~488/μmol/L,女性为178~387 μmol/L,高于500 μmol/L为高尿酸血症,尿中每日尿酸排出≥3600 μmol/L(≥600mg/d)为高尿酸尿。

任何原因引起体内组织细胞核酸分解、释放过多或摄入含嘌呤食物过多造成尿酸生成过量,亦或因肾脏病变及影响肾血流量或抑制肾小管尿酸分泌等因素使尿酸排出受限,均可导致高尿酸血症。血中尿酸沉积在关节软骨、韧带、滑膜、皮下软组织、肾脏中,可引起组织的炎性反应和异物反应,尿酸在肾脏、皮下软组织沉积可形成痛风结石,影响组织结构改变和脏器的生理功能。痛风早期无明显的病理解剖学变化,晚期病变以痛风石的沉积和受累组织的破坏以致变性坏死为特征。痛风石在多关节的沉积甚至破溃继发细菌感染导致截指(趾)、截肢是痛风致残的主要原因。尿酸中肾小管周边及肾间质沉积引起的痛风性肾病导致肾功能衰竭,常为痛风威胁生命的严重并发症。

    【诊断要点】

     临床表现

1.原发性痛风  有明显的家族遗传倾向,好发于中老年人,初发病时年龄可自十几岁到80岁,发病高峰为30~50岁,约95%为男性,5%女性常为绝经期后发病。根据病情进展特征,痛风可分为4个临床阶段。

①无症状性高尿酸血症(asymptomatic hyperuricemia):高尿酸血症的发生常十分隐袭,初期为间断出现,逐渐呈持续性,无临床症状,多于体检或因其他病就诊时无意发现,由此阶段转为痛风性关节炎的期间有多长难以估测,有的患者数十年一直停留在此阶段而不发展,也有患者直接转为痛风性肾病。天津医科大学总医院对40~93岁1416名干部和知识分子进行血尿酸测定,检出高尿酸血症213人(15.04%),男女检出率无差异,其中仅2名男性有痛风症状。

②急性痛风性关节炎(acute gouty ar-thritis):此为痛风最具有特征且多见的症状,起病急骤,在数小时之内受累关节即可出现明显的红肿、热痛,常于夜间发作,因关节剧痛而醒,关节局部因疼痛不能触摸,甚至不能盖床单,活动受限。以足部第一跖趾为最好发部位,其次为手足的其他小关节、踝、膝、腕、肘、肩关节。初期多为单关节病变,两侧交替发生,后期可为多关节病变同时或先后出现。暴饮暴食、饮酒过量、劳累、感染、外伤、手术、创伤、关节周围受压,鞋履不适等均可为诱发因素。急性发作症状多持续周余,然后逐渐缓解。关节局部红肿消退后,可有皮肤发痒,脱皮、色素沉着。发作期全身症状可有发热、乏力、脉率加快、头痛等。服用秋水仙碱可使受累关节的红肿、热痛很快减轻。

③痛风间歇期(intercritical  gout):痛风间歇期是指2次急性痛风性关节炎发作的间期,时间长短各异,短则数周,长则数十年,偶尔一些患者第1次急性关节炎后再无发作,多数为由长至短。间歇期病情相对平稳,多无临床症状,亦称为静止状态。部分患者可有原受累关节活动后不适,休息后可缓解。仍可有高尿酸血症,受饮食及治疗情况影响,血尿酸水平不稳定。

④慢性砂砾性痛风(chronic tophaceousgout):长期高尿酸血症未能纠正,尿酸盐结晶可广泛沉积于关节软骨、滑膜、韧带、皮下、肾脏,逐渐形成尿酸盐结石,重则影响沉积组织的生理功能,主要见于下述3种情况。其中部分已形成的结石尿酸得到控制后,尚能消融,缩小,甚至完全消失,此为痛风性结石较为特殊的转归。

皮下痛风石结节:由尿酸盐结晶沉积于皮下形成,好发于耳轮、关节周边(趾、指间关节,膝关节,肘关节,腕关节等),结节大小不等,芝麻大小至1~2cm大结节,边界不规则,质硬、表浅部位呈黄白色与周边组织界限分明的结节,无触痛,但如合并细菌感染可有周边组织红肿、压痛,多有破溃口。针刺取出结石成分或破溃分泌物镜检为尿酸盐结晶。

慢性痛风性关节炎,反复多次急性关节炎发作引起的关节组织纤维化及痛风石在关节软骨、滑膜、韧带的沉积,使病变关节逐渐破坏变形,失去运动功能。趾、指间关节、踝、膝、腕关节易受累。

慢性痛风性肾病和肾结石:尿酸盐结晶在肾脏的沉积有2种型式,包括尿酸分泌排泄不足引起的肾小管外尿酸盐沉积(髓质间质,肾小管内尿酸浓度正常)及肾小管内尿酸浓度过高不能及时排出而滞留的肾小管内尿酸盐沉积,慢性尿酸性肾病可在这两种尿酸肾内沉积形式的病变基础上发生,多数继反复发作的急性痛风性关节炎之后,少数可在仅有长期高尿酸血症的基础上发生;另有个案报道,从无高尿酸血症但罹患痛风性肾病的病历。患者可表现为逐渐加重的夜尿增多,乏力、腰背酸痛等非特异性症状,后期进入肾病综合征或氮质血症期,逐渐出现终末期肾病相关表现。

2.继发性痛风  在发生高尿酸血症前多为继发病的临床特征。除因先天性肾小管功能异常和慢性肾功能衰竭所致继发性痛风起病缓慢外,多起病较急。以高尿酸血症和大量尿酸盐在肾小管内沉积引起急性肾功能衰竭为多见,血尿酸浓度可>1mmol/L,尿尿酸明显增多,尿沉渣中可见大量尿酸盐结晶,偶可见镜下或肉眼血尿。患者可有尿痛、腰背痛,恶心、呕吐,少尿或无尿等症状。测定患者尿素氮、肌酐均可进行性升高,尿中尿酸/肌酐比值>1有助于诊断。

     实验室检查

1.血清尿酸测定多>420 μmol/L,少数正常,继发性痛风可>1 mmol/L。

2.尿尿酸测定  如存在高尿酸血症,同时尿尿酸≥3600 μmol/24h,提示肾脏排尿酸无障碍,高尿酸血症来源于体内尿酸生成过多;否则为肾脏排尿酸功能不足。

3.尿常规  测定尿pH、尿蛋白、尿糖,了解尿液酸化情况及有否其他病变。

4.其他  血常规(除外血流系统疾病)、肝肾功能、血脂,了解合并疾病情况。

     影像学检查

1.X线  受累关节早期无明显X线变化,晚期可见尿酸盐在近关节骨端沉积,骨质破坏形成类钻孔圆形透光区,纯尿酸性肾结石X线不显影,混合有钙盐时,可显影。

2.B超  早期肾脏无变化,晚期肾脏体积多有增大,呈弥漫性损害,以髓质区为重。

3.心电图  合并冠心病可有相应的图形改变。

     其他检查

痛风石、关节腔液体成分的定性:针刺或切除皮下痛风结石取出结石验证成分,或皮下结石破溃溢出的分泌物在偏震光显微镜下呈针状尿酸盐结晶,有助于确诊。有积液的急性关节炎可抽取关节积液镜检,查见针状结晶可为诊断依据。

     鉴别诊断

1.急、慢性痛风性关节炎的鉴别  需与类风湿性关节炎相鉴别。类风湿性关节炎女性多见,以晨时症状为重,常为两侧对称性关节受累,发作较急性痛风性关节炎为慢,秋水仙碱治疗无效。晚期类风湿性关节炎可致关节变形、强硬,需和慢性痛风性关节炎鉴别,关节周边结石活检有助区分,类风湿关节炎患者血尿酸不高。

2.痛风石的鉴别  痛风石需与一般肾结石鉴别,后者肾内为钙盐结石,X线片可显示结石影像。原发性甲状旁腺功能亢进症引起肾结石也为钙盐结石,常合并血钙升高、血磷降低和碱性磷酸酶升高而无高尿酸血症,在鉴别诊断时需注意除外。

3.痛风性肾病的鉴别  有痛风性关节炎和痛风石病史,后发生的痛风性肾病诊断明确,但约有1/5的痛风患者前期病变隐袭,以尿酸石在肾脏沉积出现肾绞痛、尿酸性砂砾样尿为首次就诊症状,鉴别时有痛风病家族史、高尿酸血症均为重要依据,从尿中获取结石成分镜检确认为尿酸结石意义大,尤对个别血尿酸正常者意义重大。

    【并发症】

(3)并发症的治疗
    ①痛风石,痛风石的治疗主要基于饮食治疗及应用降尿酸药物,可联用促尿酸排出剂和别嘌呤醇,长期坚持,并保持尿pH在6.5左右,防止肾内痛风石的再形成。成功的控制血尿酸水平,可使部分患者痛风石逐渐缩小,甚至完全消失,部分患者病情不再加重。皮下痛风石破溃需注意加用抗生素,防止继发感染。

②慢性痛风性关节炎:治疗以控制血尿酸浓度,促进体内沉积的尿酸盐排出为原则,在饮食治疗及多饮水、碱化尿液的基础上,根据血尿酸水平选择降尿酸药物。保护受累的关节不受意外损害,适当进行功能锻炼,避免关节变形和强直。

③痛风性肾病的冶疗:仍以低嘌呤膳食及多饮水、碱化尿液为基础治疗,降低尿酸不宜选用促尿酸从肾脏排出的药物,首选别嘌呤醇。肾结石过大造成尿路梗阻者,宜手术治疗,保持尿道通畅,减少上尿路、肾脏的病变。合并肾盂肾炎和尿道炎者,宜选用适当抗生素及时控制感染。肾脏病变到肾功能衰竭、尿毒症期者,与一般肾功能衰竭处理相同。

    【治疗概述】

     药物治疗

1.止痛、减少组织炎症反应
    (1)秋水仙碱:为秋水仙球茎中提取的一种生物碱,有阻止细胞有丝分裂的作用,可抑制炎性细胞的趋化和减少炎症因子释放,对于急性发作的痛风关节炎具有独特的抗炎消肿效用,可在短短数小时内缓解症状。不良反应主要为胃肠道反应。治疗急性痛风关节炎首次剂量为1.0mg,以后每2h 0.5mg,总量不宜超过6mg(首日内)。在胃肠道反应开始出现,但尚未发生腹泻、呕吐时,应及时停药,次日开始按0.5~1mg/d,维持治疗1~2周,胃肠道反应重者可不用。预防复发的剂量为0.5 mg/d。该药不影响血清尿酸水平。

(2)非甾体抗炎药:该类药物目前品种较多,不仅可口服亦可局部外用或纳肛。主要通过抑制组织对尿酸沉积的炎性反应减轻痛风急性关节炎发作时的局部软组织红肿、热痛及全身反应,对血清尿酸水平多无影口向。

消炎痛,片剂25~50mg,3~4/d,口服,注意胃肠道反应,有消化道出血倾向者忌用。消炎痛栓剂50~100mg,纳肛,每晚1次,胃肠道反应小,易于耐受。1%消炎痛乳膏剂,红肿关节外涂。

布洛芬缓释胶囊,0.2~0.4g,3~4/d,作用维持时间较长,对肾功能无明显影响,胃肠道反应较轻。

扶他林片剂25mg 3/d;栓剂50mg,纳肛1/晚;注射剂75mg/支,肌注,1/d;l%扶他林乳胶剂,红肿关节处外涂。该药有轻度胃肠道反应,肝、肾功能受损或有消化道溃疡史者慎用。

(3)解热镇痛药:保泰松片剂,有强烈的抗炎作用,对尿酸的排泄有轻度促进,用于痛风急性关节炎发作历史较长,常用剂量为0.2g,4/d。因其能引起体内水钠滞留,在体内代谢慢,对骨髓有抑制作用,可引起粒细胞减少和贫血,胃肠道反应大,故近来随着非甾体抗炎药的发展已趋于二线用药。

(4)肾上腺糖皮质激素:在急性痛风关节炎发作症状特别严重,或对秋水仙碱不耐受者,可合用泼尼松(口服,10mg,2~3/d,症状缓解后逐渐减量)、地塞米松(静脉给入,2~5mg/d,连续2~3d可改口服,或换用泼尼松),以减轻组织的炎性反应。

2.降低血尿酸药
    (1)丙磺舒(probenecid):该药可抑制肾小管对尿酸盐的再吸收,从而增加尿酸从肾脏的排出,适用于血尿酸高,尿尿酸排量<3.6mmol/d(<600mg/d)的痛风患者。用药后因增加肾小管中尿酸的排出,需注意碱化尿液,避免管内尿酸结石的发生。该药的不良反应为皮疹、白细胞减少等过敏反应,个别人可有发热,发生率<5%。

(2)亚磺酸匹拉宗(sulfinpyrazone):为保泰松的衍生物,可抑制肾小管对尿酸盐的再吸收,比丙磺舒作用强。100mg,口服,3~4/d。国外报道,长期服用对消除痛风结石效果显著,可适用于对丙磺舒过敏的痛风患者。

(3)苯溴马隆(痛风利仙,benzbroma rone,narcaricin):为苯丙呋喃类衍生物,通过抑制近端肾小管对尿酸的重吸收而促进尿酸的排泄,不阻挠嘌呤核苷酸的代谢。因在血中维持时间较长,仅需每日口服1次,50~100mg,即可达到治疗剂量。主要通过胃肠道排出(肝内代谢,胆汁排出),适用于尿尿酸排量<3.6mmol/d的痛风患者,也可用于肌苷轻度升高的早期肾功能不全的痛风患者,偶有胃肠道反应,患者耐受性较好。

(4)别嘌呤醇:为黄嘌呤氧化酶抑制剂,可抑制次黄嘌呤转变为黄嘌呤再转为尿酸,从而减少了尿酸的合成;适用于自身尿酸生成过多的原发或继发痛风患者。治疗剂量为口服100~200mg,2~3/d,症状改善或血尿酸降至正常后可逐渐减为维持量50~100mg/d,不良反应有过敏性药物热和药疹,因对肝脏和骨髓有毒性作用,服用后需监测肝功和血常规。

(5)碳酸氢钠:为体内酸碱度调节剂,适用于尿pH<6.0的痛风患者,以升高尿pH到6.0~6.6之间,使尿液中的尿酸绝大多数处于游离状态,易于随尿排出体外。尤其在急性痛风性肾病,显著高尿酸血症或服用促进尿酸排泄药物时,需伍用碳酸氢钠,以防肾小管内尿酸盐结石的形成。用药剂量取决于尿pH值的情况,并根据尿pH值的变化调整用量,保持尿pH在6.5左右。

在应用降尿酸药物时,需注意短期内血尿酸下降幅度不宜过大,以免导致血尿酸浓度与组织内尿酸浓度差明显增大,诱发痛风关节炎再次急性发作。可同时合用秋水仙碱或非甾体抗炎药,防止关节炎急性发作。

     饮食治疗

饮食治疗目的:减少嘌呤的摄入,提供合理膳食,促进尿酸排出。

(1)低嘌呤饮食:为减少体内尿酸来源,痛风患者每日蛋白质供给量为1.5g/kg体重,每日食入嘌呤含量100~150mg,可进食谷类、蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶和适量植物油,不食用富含嘌呤的食物,如野味、动物内脏、鹅肉、海鱼、肉禽、贝壳、鱼及鱼汤、香菇、龙须菜、菠菜、菜花、芹菜、青叶菜、扁豆、豌豆等。痛风间歇期,血尿酸控制好者可食少许肉类。食物嘌呤含量参见表16-15。



(2)多饮水:以清水为主,饮水量以保证每日尿量>2升为宜。

    本站是提供个人知识管理的网络存储空间,所有内容均由用户发布,不代表本站观点。请注意甄别内容中的联系方式、诱导购买等信息,谨防诈骗。如发现有害或侵权内容,请点击一键举报。
    转藏 全屏 打印 分享 献花(0

    0条评论

    发表

    请遵守用户 评论公约

    类似文章 更多