第三十六章 急性化脓性腹膜炎 - 李医生的日志 - 网易博客

第三十六章急性化脓性腹膜炎
    解剖生理概要腹膜分为相互连续的壁腹膜和脏腹膜两部分。壁腹膜贴附于腹壁、横隔脏面和盆壁的内面;脏腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏腹膜将内脏器官悬垂或固定于隔肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及几个韧带。
    腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，在男性是封闭的;女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。腹膜腔是人体最大的体腔。在正常情况下，腹腔内有75-100 ml黄色澄清液体，起润滑作用。在病变时，腹膜腔可容纳数升液体或气体。腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔(epiploic foramen，又称Winslow孔)相通。
    大网膜自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，其活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。
    壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎的主要临床依据。月两肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过隔神经的反射可引起肩部放射性痛或呢逆。脏腹膜受自主神经(来自交感神经和迷走神经末梢)支配，对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，其性质常为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周和腹中部;重刺激时常引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。
    腹膜的表面是一层排列规则的扁平间皮细胞。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱璧，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约为1. 7-v2. 0 m'。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子物质能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出大量的渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以防止感染的扩散并修复受损的组织，因此造成腹腔内的广泛纤维性粘连，如导致肠管成角、扭曲或成团块，则可引起肠梗阻。腹膜有很强的吸收能力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。在严重的腹膜炎时，可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。
第一节急性弥漫性腹膜炎
    腹膜炎是腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、化学性或物理性损伤等引起。按病因可分为细菌性和非细菌性两类;按临床经过可将其分为急性、亚急性和慢性三类;按发病机制可分为原发性和继发性两类;按累及的范围可分为弥漫性和局限性两类。急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。
    病因
    1.继发性腹膜炎(secondary peritonitis)继发性化脓性腹膜炎是最常见的腹膜炎。腹腔内空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂，是急性继发性化脓性腹膜炎最常见的原因。如胃十二指肠溃疡急性穿孔，胃肠内容流入腹腔首先引起化学性刺激，产生化学性腹膜炎，继发感染后成为化脓性腹膜炎;急性胆囊炎，胆囊壁坏死穿孔，造成极为严重的胆汁性腹膜炎;外伤造成的肠管、膀胧破裂，腹腔污染及经腹壁伤口进人细菌，可很快形成腹膜炎。腹腔内脏器炎症扩散也是急性继发性腹膜炎的常见原因，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、女性生殖器官化脓性感染等，含有细菌的渗出液在腹腔内扩散引起腹膜炎。其他如腹部手术中的腹腔污染，胃肠道、胆管、胰腺吻合口渗漏;腹前、后壁的严重感染也可引起腹膜炎。引起继发性腹膜炎的细菌主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见;其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，故毒性较强。
    2.原发性腹膜炎(primary peritonitis)又称为自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进人腹腔的途径一般为:①血行播散，致病菌如肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜。婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。②上行性感染，来自女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋菌性腹膜炎。③直接扩散，如泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。④透壁性感染，正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的。但在某些情况下，如肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌即有可能通过肠壁进人腹膜腔，引起腹膜炎。原发性腹膜炎感染范围很大，与脓液的性质及细菌种类有关。常见的溶血性链球菌的脓液稀薄，无臭味。
    病理生理胃肠内容物和细菌进人腹腔后，机体立即发生反应，腹膜充血、水肿并失去光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素，并出现大量的巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。以大肠杆菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而变得稠厚，并有粪便的特殊臭味。
    腹膜炎的结局取决于两方面，一方面是病人全身的和腹膜局部的防御能力，另一方面是污染细菌的性质、数量和时间。细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多炎性介质，其中血中肿瘤坏死因子a (TNFa)、白介素一1 (IL-D, IL-6和弹性蛋白酶等可升高，其在腹腔渗出液中的浓度更高。这些细胞因子多来自巨噬细胞，另一些是直接通过肠屏障逸人腹腔，或由于损伤的腹膜组织所生成。腹膜渗出液中细胞因子的浓度更能反映腹膜炎的严重程度。在病程后期，腹腔内细胞因子具有损害器官的作用。除了细菌因素以外，这些毒性介质不被清除，其终末介质NO将阻断三狡酸循环而导致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。此外，腹内脏器浸泡在脓性液体中，腹膜严重充血、水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱，血浆蛋白减低和贫血，加之发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使隔肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克导致死亡。
    年轻体壮、抗病能力强者，可使病菌毒力下降。病变损害轻的能与邻近的肠管和其他脏器及移过来的大网膜发生粘连，将病灶包围，使病变局限于腹腔内的一个部位成为局限性腹膜炎。渗出物逐渐被吸收，炎症消散，自行修复而痊愈。如局限部位化脓，积聚于99下、骼窝、肠拌间、盆腔，则可形成局限性脓肿。
    腹膜炎治愈后，腹腔内多有不同程度的粘连，大多数粘连无不良后果。一部分肠管粘连可造成扭曲或形成锐角，使肠管不通发生机械性肠梗阻，即粘连性肠梗阻。
    临床表现根据病因不同，腹膜炎的症状可以是突然发生，也可能是逐渐出现的。如空腔脏器损伤破裂或穿孔引起的腹膜炎发病较突然。而阑尾炎、胆囊炎等引起的腹膜炎多先有原发病症状，以后才逐渐出现腹膜炎表现。
    1.腹痛是最主要的临床表现。疼痛的程度与发病的原因、炎症的轻重、年龄、身体素质等有关。疼痛一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。深呼吸、咳嗽、转动身体时疼痛加剧。病人多不愿改变体位。疼痛先从原发病变部位开始，随炎症扩散而延及全腹。
    2.恶心、呕吐腹膜受、到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，吐出物多是胃内容物。发生麻痹性肠梗阻时可吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。
    3.体温、脉搏其变化与炎症的轻重有关。开始时正常，以后体温逐渐升高、脉搏逐渐加快。原有病变如为炎症性，如阑尾炎，发生腹膜炎之前则体温已升高，发生腹膜炎后更加增高。年老体弱的病人体温可不升高。脉搏多加快，如脉搏快体温反而下降，这是病情恶化的征象之一。
    4.感染中毒症状病人可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。病情进一步发展，可出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发给、舌干苔厚、脉细微弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚或不清，表示已有重度缺水、代谢性酸中毒及休克。
    5.腹部体征腹胀，腹式呼吸减弱或消失。腹部压痛(tenderness)、腹肌紧张(ri-gidity)和反跳痛(rebound tenderness)是腹膜炎的标志性体征，尤以原发病灶所在部位最为明显。腹肌紧张的程度随病因和病人的全身状况不同而不同。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志。胃肠或胆囊穿孔可引起强烈的腹肌紧张，甚至呈“木板样”强直。幼儿、老人或极度衰弱的病人腹肌紧张不明显，易被忽视。腹部叩诊因胃肠胀气而呈鼓音。胃十二指肠穿孔时，肝浊音界缩小或消失。腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听诊时肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音可能完全消失。
    直肠指检:直肠前窝饱满及触痛，这表示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。
    辅助检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，白细胞计数不增高，仅中性粒细胞比例增高，甚至有中毒颗粒出现。
    腹部立位平片:小肠普遍胀气并有多个小液平面是肠麻痹征象。胃肠穿孔时多可见隔下游离气体。超声检查显出腹腔内有不等量的液体，但不能鉴别液体的性质。B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗可帮助诊断。腹腔穿刺的方法是:根据叩诊或B超检查进行定位，一般在两侧下腹部骼前上峙内下方进行诊断性腹腔穿刺抽液，根据抽出液的性质来判断病因。抽出液可为透明、浑浊、脓性、血性、含食物残渣或粪便等几种情况。结核性腹膜炎为草绿色透明腹水。胃十二指肠急性穿孔时抽出液呈黄色、浑浊、含胆汁、无臭味。饱食后穿孔时抽出液可含食物残渣。急性重症胰腺炎时抽出液为血性、胰淀粉酶含量高。急性阑尾炎穿孔时抽出液为稀薄脓性略有臭味。绞窄性肠梗阻时抽出液为血性、臭味重。如抽出液为不凝血，应想到有腹腔内出血;如抽出物为全血且放置后凝固，需排除是否刺人血管。抽出液还可作涂片镜检及细菌培养。腹腔内液体少于100 ml时，腹腔穿刺往往抽不出液体，可注人一定量生理盐水后再进行抽液检查。CT检查对腹腔内实质性脏器病变(如急性胰腺炎)的诊断帮助较大，对评估腹腔内液体量也有一定帮助。
    如直肠指检发现直肠前壁饱满、触痛，提示盆腔已有感染或形成盆腔脓肿，也可经肛门直肠前穿刺抽液有助诊断。已婚女性病人可作经阴道(超声)检查或经后弯窿穿刺检查。
    诊断根据病史及典型体征，白细胞计数及分类，腹部X线检查，超声或CT检查结果等，综合分析，腹膜炎的诊断一般是比较容易的。但儿童在上呼吸道感染期间突然腹痛、呕吐，出现明显的腹部体征时，应仔细分析是原发性腹膜炎，还是肺部炎症刺激肋间神经所引起的。
    治疗分为非手术治疗和手术治疗。
    1.非手术治疗对病情较轻，或病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，或伴有严重心肺等脏器疾患不能耐受手术者，可行非手术治疗。非手术治疗也可作为手术前的准备工作。
    (1)体位:一般取半卧位，以促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流;且可促使腹内脏器下移，腹肌松弛，减轻因腹胀挤压隔肌而影响呼吸和循环。鼓励病人经常活动双腿，以防发生下肢静脉血栓形成。休克病人取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20“的体位。
    (2)禁食、胃肠减压:胃肠道穿孔的病人必须禁食，并留置胃管持续胃肠减压，抽出胃肠道内容和气体，以减少消化道内容物继续流人腹腔，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。
    (3)纠正水、电解质紊乱:由于禁食、胃肠减压及腹腔内大量渗液，因而易造成体内水和电解质紊乱。根据病人的出人量及应补充的水量计算需补充的液体总量(晶体、胶体)，以纠正缺水和酸碱失衡。病情严重的应多输血浆、白蛋白或全血，以补充因腹腔内渗出大量血浆引起的低蛋白血症和贫血。注意监测脉搏、血压、尿量、中心静脉压、心电图、血细胞比容、肌配以及血气分析等，以调整输液的成分和速度，维持尿量每小时30-50m1。急性腹膜炎中毒症状重并有休克时，如输液、输血仍未能改善病人状况，可以用一定剂量的激素，对减轻中毒症状、缓解病情有一定帮助。.也可以根据病人的脉搏、血压、中心静脉压等情况给予血管收缩剂或扩张剂，其中以多巴胺较为安全有效。
    (4)抗生素:继发性腹膜炎大多为混合感染，致病菌主要为大肠杆菌、肠球菌和厌氧菌(拟杆菌为主)。在选择抗生素时，应考虑致病菌的种类。第三代头抱菌素足以杀死大肠杆菌而无耐药性。经大组病例观察发现，'2g剂量的第三代头抱菌素在腹腔内的浓度足以对抗所测试的10478株大肠杆菌。过去较为常用的氨节西林、氨基糖昔类和甲硝哇(或克林霉素)三联用药方案，现在已很少应用。因为氨基糖昔类药有肾毒性，在腹腔感染的低pH环境中效果不大。过去多主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素治疗大肠杆菌的效果可能更好。严格地说，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素是
比较合理的。
    需要强调的是，抗生素治疗不能替代手术治疗，有些病例单独通过手术就可以获得治愈。
    (5)补充热量和营养支持:急性腹膜炎的代谢率约为正常人的1400o，每日需要的热量达12550^-16740 kJ (3000^4000 kcal)。当热量补充不足时，体内大量蛋白首先被消耗，使病人的抵抗力及愈合能力下降。在输人葡萄糖供给一部分热量的同时应补充白蛋白、氨基酸等。静脉输人脂肪乳可获较高热量。长期不能进食的病人应尽早给予肠外营养;手术时已作空肠造口者，肠管功能恢复后可给予肠内营养。
    (6)镇静、止痛、吸氧:可减轻病人的痛苦与恐惧心理。已经确诊、治疗方案已定的及手术后的病人，可用呱替rlT-类止痛剂。而诊断不清或需进行观察的病人，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。
    2.手术治疗绝大多数的继发性腹膜炎需要及时手术治疗。
    (1)手术适应证:①经上述非手术治疗6-8小时后(一般不超过12小时)，腹膜炎症状及体征不缓解反而加重者。.②腹腔内原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻、腹腔内脏器损伤破裂、胃肠道手术后短期内吻合口漏所致的腹膜炎。③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势者。
    (2)麻醉方法:多选用全身麻醉或硬膜外麻醉，个别休克危重病人也可用局部麻醉。
    (3)原发病的处理:手术切口应根据原发病变的脏器所在的部位而定。如不能确定原发病变位于哪个脏器，则以右旁正中切口为好，开腹后可向上下延长。如曾作过腹部手术，可经原切口或在其附近作切口。开腹时要小心肠管，剥离粘连时要尽量避免分破肠管。探查时要细致轻柔，查清楚腹膜炎的病因后，决定处理方法。胃十二指肠溃疡穿孔时;间不超过12小时，可作胃大部切除术。如穿孔时间较长，腹腔污染严重或病人全身状况爵不好，只能行穿孔修补术。坏疽的阑尾及胆囊应切除。如胆囊炎症重，解剖层次不清，全{身J清况不能耐受手术，只宜行胆囊造口术和腹腔引流。坏死的肠管应切除·坏死的结肠如{不能切除吻合，应行坏死肠段外置或结肠造口术。
    (4)彻底清洁腹腔:开腹后立即用吸引器吸净腹腔内的脓液及渗出液，清除食物残擎渣、粪便和异物等。脓液多积聚在原发病灶附近、月两下、两侧结肠旁沟及盆腔内。可用甲s硝哇及生理盐水冲洗腹腔至清洁。腹腔内有脓苔、假膜和纤维蛋白分隔时，应予清除以利}引流。关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。
    (5)充分引流:要把腹腔内的残留液和继续产生的渗液通过引流物排出体外，以减轻腹腔感染和防止术后发生腹腔脓肿。常用的引流物有硅管、乳胶管或双腔引流管等;烟卷引流不够充分，最好不用。引流管的腹腔内段应剪多个侧孔，其大小应与引流管内径接近。将引流管放在病灶附近及最低位，要注意防止引流管折曲，保证引流顺畅。严重的感染，要放两根以上引流管，术后可作腹腔灌洗。放腹腔引流管的指征:①坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除;②为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏;③手术部位有较多的渗液或渗血;.④已形成局限性脓肿。
    (6)术后处理:继续禁食、胃肠减压、补液、应用抗生素和营养支持治疗，保证引流管通畅。根据手术时脓液的细菌培养和药物敏感试验结果，选用有效的抗生素。待病人全身情况改善，临床感染消失后，可停用抗生素。一般待引流量小于每日10 ml、非脓性，也无发热、无腹胀等，表示腹膜炎已控制后，可拔除腹腔引流管。密切观察病情变化，注意心、肺、肝、肾、脑等重要脏器的功能及DIC的发生，并进行及时有效的处理。

第二节腹腔脓肿
脓液在腹腔内积聚，由肠管、内脏、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，形成腹腔脓肿。腹腔脓肿可分为隔下脓肿、盆腔脓肿和肠间脓肿(图36-1)。一般均继发于急性腹膜炎或腹腔内手术，原发性感染少见。
一、隔下脓肿
    解剖概要横结肠及其系膜将大腹腔分成结肠上区和结肠下区。结肠上区亦称隔下区，肝将其分隔为肝上间隙和肝下间隙。肝上间隙又被肝镰状韧带分成左、右间隙，肝下间隙被肝圆韧带分成右下和左下间隙。左肝下间隙又被肝胃韧带和胃分为左前下间隙和左后下间隙。肝左后下间隙即为网膜囊。由于肝左叶很小，左肝下前间隙与左肝上间隙实际上图36-1腹腔脓肿好发部位相连而成为一个左隔下间隙。此外，在冠状韧带两层之间，存在着一个腹膜外间隙。脓液积聚在一侧或两侧的隔肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，通称为隔下脓肿(subphrenic ab-scess) o月赢下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙。
    病理病人平卧时隔下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液易积聚此处。细菌亦可由门静脉和淋巴系统到达隔下。约70%的急性腹膜炎病人经手术或药物治疗后腹腔内的脓液可被完全吸收;约30%的病人发生局限性脓肿。脓肿的位置与原发病有关。十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔，其脓液常积聚在右隔下;胃穿孔、脾切除术后感染，脓肿常发生在左隔下。
    小的隔下脓肿经非手术治疗可被吸收。较大的脓肿，因长期感染使身体消耗以至衰竭，死亡率甚高。月扁下感染可引起反应性胸腔积液，或经淋巴途径蔓延到胸腔引起胸膜炎，也可穿人胸腔引起脓胸。个别的可穿透结肠形成内痰而“自家”引流。也有因脓肿腐蚀消化道管壁而引起消化道反复出血、肠疹或胃痊者。如病人的机体抵抗力低下可发生脓毒症。
    临床表现隔下脓肿一旦形成，可出现明显的全身及局部症状。
    I.全身症状发热，初为弛张热，脓肿形成以后呈持续高热，也可为中等程度的持续发热。脉率增快，舌苔厚腻。逐渐出现乏力、衰弱、盗汗、、厌食、消瘦、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高。
    2.局部症状脓肿部位可有持续的钝痛，深呼吸时加重。疼痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。脓肿刺激隔肌可引起呢逆。隔下感染可引起胸膜、肺反应，出现胸水或盘状肺不张，病人咳嗽、胸痛。有季肋区叩痛，严重时出现局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高。右隔下脓肿可使肝浊音界扩大。患侧胸部下方呼吸音减弱或消失。近年来，由于大量应用抗生素，局部症状和体征多不典型。
    诊断和鉴别诊断急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎性病变治疗过程中，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者，均应想到本病，并作进一步检查。X线透视可见患侧隔肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋隔角模糊、积液。X线片显示胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张等，月两下可见占位阴影。左隔下脓肿，胃底可受压移位。约有100o-25%的脓肿腔内含有气体，可有液气平面。超声或CT检查对隔下脓肿的诊断及鉴别诊断帮助较大。特别是在超声指引下穿刺，不仅可帮助诊断，还可同时抽脓、冲洗脓腔、并注人有效的抗生素进行治疗。需要提出的是，穿刺阴性者不能排除存在脓肿的可能。
    治疗既往，隔下脓肿主要采用手术治疗。近年来，采用经皮穿刺置管引流术，取得了较好的治疗效果。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。
    1.经皮穿刺置管引流术优点是创伤小，可在局部麻醉下施行，一般不污染游离腹腔，引流效果较好。适应证:与体壁较靠近的、局限性单房脓肿。穿刺置管须由外科医师和超声医师或放射科医师合作进行，一旦穿刺失败或发生并发症，便于及时中转手术。
    操作方法:根据超声检查或CT所显示的脓肿位置，确定穿刺的部位、方向和深度。选择距脓肿最近处，其间无内脏。选定穿刺部位后，常规消毒、铺巾。局部麻醉并超声引导下，先用套管针向脓肿刺人，进入脓腔，拔出针芯，抽取脓液约5-10 ml，送细菌培养和药物敏感试验。再从套管插人导丝，退出套管针，用尖刀将皮肤刺口扩大，再用血管扩张器循导丝将针道扩张，然后循导丝置人一根较粗的多孔导管，拔出导丝，吸尽脓液，固定导管。导管接引流袋或减压器。几日后可用无菌盐水或抗生素溶液定期冲洗。待临床症状消失，超声检查显示脓腔明显缩小甚至消失，脓液减少至每日10 ml以内，即可拔管。也可穿刺吸尽脓液后，用抗生素溶液多次冲洗，不留置导管。有的病人经一次抽脓后，临床症状即可消失，残留的少量脓液可慢慢被吸收，脓腔也随之消失。如穿刺抽脓后残留脓肿，可再次穿刺抽脓处理。经此种方法治疗，约有80%的隔下脓肿可以治愈。此方法已成为隔下脓肿治疗的主要方法。
    2.切开引流术目前已很少应用。术前应常规行超声和CT检查确定脓肿的部位。根据脓肿所在的部位来选择适当的切口。隔下脓肿切开引流可以通过多种切口和途径进行，常用的有两种。
    (1)经前腹壁肋缘下切口:适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及隔左下靠前的脓肿。此途径较为安全而最常用。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋缘下切口，切开腹壁各层至腹膜外，沿腹膜外层向上分离，接近脓肿，用注射器试穿，抽取脓液留作细菌培养和药敏试验。沿穿刺方向和途径进人脓腔，用手指探查脓腔分开间隔，吸净脓液，置人多孔引流管或双套管引流管，并用负压吸引。脓肿周围一般都有粘连，只要不分破粘连，脓液不会流人腹腔或扩散。引流管周围用凡士林纱布条填充，防止术后脓液外溢。切口皮肤缝合。术后用负压引流脓腔，也可用低压灌洗。
    (2)经后腰部切口:适用于肝右叶下、隔左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。在第12肋下缘作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎横行切开肋骨床，然后进人腹膜后间隙。检查肝下、肝后，左侧切口检查脾下及脾后有无脓肿。用注射器试穿抽出脓液后再切开脓腔，放置多孔引流管或双套管引流管。需注意避免误人胸腔。

二、盆腔脓肿
盆腔处于腹腔的最低位，腹腔内的炎性渗出物或脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低。盆腔脓肿(pelvic abscess)时全身中毒症状亦较轻。
    临床表现和诊断急性腹膜炎治疗过程中，如阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温升高、典型的直肠或膀胧刺激症状，里急后重、大便频而量少、有粘液便、尿频、排尿困难等，应想到可能有本病。腹部检查多无阳性发现。直肠指检可发现肛管括约肌松弛，在直肠前壁可触及向直肠腔内膨起、有触痛、有时有波动感的肿物。已婚女病人可进行阴道检查，以协助诊断。如是盆腔炎性包块或脓肿，还可经后弯窿穿刺抽脓，有助于诊断和治疗。下腹部超声及经直肠或阴道超声检查均有助于明确诊断。必要时可作CT检查，进一步帮助明确诊断。
    治疗盆腔脓肿较小或尚未形成时，可以采用非手术治疗。应用抗生素，辅以热水坐浴、温热盐水灌肠及物理透热等疗法。有些病人经过上述治疗，脓液可自行完全吸收。脓肿较大者须手术治疗。在骸管或硬膜外麻醉下，取截石位，用肛门镜显露直肠前壁，清洁消毒后，在波动处用长针穿刺，抽出脓液后循穿刺针作一小切口，再用血管钳插人扩大切口，排出脓液，然后放橡皮管引流3-4天。已婚女病人可经后弯窿穿刺后切开引流。
三、肠间脓肿
    肠间脓肿(interloop abscess)是指脓液被包围在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿。脓肿可能是单发的，也可能是多个大小不等的脓肿。如脓肿周围广泛粘连，可发生不同程度的粘连性肠梗阻。病人出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或打1及包块。腹部立位X线片可见肠壁间距增宽及局部肠管积气，也可见小肠液气平面。应用抗生素、物理透热及全身支持治疗。如脓肿自行穿破入肠腔或膀胧则形成内屡，脓液随大、小便排出。如非手术治疗无效或发生肠梗阻时，应考虑剖腹探查解除梗阻，清除脓液并行引流术。此病进行手术时，容易分破肠管造成肠屡，故手术必须小心、仔细。如超声或CT检查提示脓肿较局限且为单房，并与腹壁贴靠，也可采用B超引导下经皮穿刺置管引流术。
第三节腹腔间隔室综合征
    腹腔是一个封闭的腔，与外界相对隔绝。在正常情况下，腹腔内压力(intra-abdominalpressure，IAP)为零或接近于零。当腹腔内压力异常升高>20 mmHg时，称为腹腔内高压(intra abdominal hypertension, IAH)。早在19世纪末就有人描述IAH, Kron (1984)首先应用腹腔间隔室综合征(abdominal、 compartment syndrome, ACS)这一概念，当腹腔内压升高到一定水平，发生腹腔内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，结果导致多器官功能衰竭。如处理不当，死亡率很高。ACS也是ICU病人死亡的重要原因之一。
    相关的病理生理腹腔内容体积的增加与僵硬的腹壁联合作用会显著增加腹腔内压力，导致腹腔内高压，引发一系列病理生理变化。腹腔内压力的进行性增高，引起腔静脉受压、下腔静脉萎陷、回心血流减少，血压下降;末梢血管床的机械压迫造成系统循环阻力增大，导致心搏出量的减少。月陌的抬高允许腹腔内压力向胸腔内传递，而降低了胸壁和肺的顺应性，致使用非常高的气道压才能维持有效的通气。由于肺泡内氧压力减低和胸腔内压力升高引起肺血管阻力升高造成肺通气量下降，发生低血氧和呼吸功能不全。胸腔内高压也可造成颈部压力升高，导致脑静脉回流受影响。腹部扩张，膜壁及腹膜水肿;肠系膜血管血流减少，肝门脉灌流减少并小肠缺血，甚至腹腔内压力的中等度升高就可能引起内脏缺血和酸中毒，肠道细菌移位。ACS中肾功能不全的病因是多因素的。一方面，心排出量减少造成肾血流量减少;另一方面，腹腔内压力升高使肾静脉受压、肾静脉萎陷，导致肾实质内静脉压升高。两者联合作用结果使横跨球膜的压力梯度和肾小球滤过率降低。IAP>15 mmHg时可造成少尿，i30 mmHg时可出现无尿。
    诊断
    1.有引起腹内压增高的病因引起ACS的最常见的临床情况包括:重度腹部创伤、重症胰腺炎、严重的腹腔内感染、或腹腔内巨大血肿、腹主动脉瘤破裂、腹腔内填塞纱布压迫止血、气腹、腹壁张力性缝合、内脏和后腹膜水肿、休克或内脏缺血、烧伤、大量输液的一种并发症等。大量液体输入与微血管渗透性的改变协同造成明显的内脏水肿。
    2.有下述临床表现者要考虑ACS的存在①急性腹胀和腹壁紧张;②液体复苏后心率加快和(或)血压下降;③吸气压峰值逐步增加、出现低氧血症，必须增加Fi0:值;.CVP和肺毛细血管楔压升高;⑤出现少尿或无尿，但复苏之后应用利尿剂无效。
    3.认识其临床症状并最终需要进行腹腔内压力的测定。最广泛应用的测定IAP的方法:用Foley尿管经尿道测膀胧压或者直接穿刺膀胧置管测压。仰卧位取耻骨联合处为零点，水柱高度代表腹内压值。腹部手术后IAP变化在3-15 mmHg，此压力低于10 mmHg属正常范围，ACS时膀胧测压大于20 mmHgo
    处理在危重病人抢救中应常规留置尿管监测膀胧压，强调监测膀胧压的重要性。了解IAP是否有增高，为多脏器功能不全的抢救提供更多的临床资料。
    一般来说，慢性ACS无须特殊处理，去除病因即可。将IAP超过25-30 mmHg作为选择开腹减压指标，并应给予及时的治疗。腹腔减压能够有效逆转器官功能障碍。常用的减压措施有:穿刺引流、手术减压、腹腔镜减压、血液超滤或促进肠蠕动等。对于大量腹水引起的急性ACS，穿刺抽液或置管引流多能缓解症状，但要注意短时内重复出现ACS。当药物治疗、引流减压不能阻止ACS的进程时，在出现心血管系统损害和少尿之前，出现腹部膨胀和气道压力增加时应及时进行开腹减压。再次切开先前的腹部切口，在无剖腹病人经白线切开进人腹腔。手术切口要大，确保有效减压。也有人主张一旦腹内压升高就应再开腹探查。清除血块或血肿，取出腹腔内填塞物，达到腹腔减压效果。将筋膜暂时缝合防止筋膜缺损和内脏脱出。时常腹壁切口不能被再次缝合，可临时用人造皮覆盖内脏，还可用可吸收网关腹，或者用非粘连性合成补片暂时性将腹壁疏松缝合减轻腹腔高压。腹腔内压降低后肾将迅速反应而利尿，心、肺功能也会立即改善。上述处理，使病人渡过难关。6个月到1年后，再行腹壁庙修补术。为了防止上述减压后的血流动力学紊乱，血容量必须纠正，注意充分供氧、处理低温和凝血缺陷等。
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