建筑安全用表

安全监理指令书

安全监理联系单

整改复查报、审表

施工组织设计报、审表

监理备忘录

工程事故报告单

事故（月）报表

吊 装 令

进场机械检验单

承包人进场机械报表

主要工程设备选型报、审表

主要施工设备（仪器）进场报、审表

安全员及特种作业人员名册

中小型机械作业人员名册

单位分部、分项工程安全监理工作计划系统表

安全监理现场会议备忘录

食堂卫生工作记录

冰 箱 清 洗 记 录

食品验收记录表

24小时食品留样记录表

每日施工活动表（或监理记录）

 

 

 

 

 

编号：                                                            安监01—03

安全监理指令书 安监(   )年第(  )号 工程         标段       施工单位：                                 承包商负责人（签章）：               安全监理工程师（签章）： 年  月  日  时  分                    年  月  日  时  分 总安全监理工程师（签章）： 年  月  日  时  分 抄报： 抄送：

编号：                                                            安监01—04

安全监理联系单 _____________：                                     安全监理工程师（签章）： 年  月  日  时  分                                   总安全监理工程师（签章）： 年  月  日  时  分 抄报： 抄送：

监A-16表                                                  编号

整改复查报、审表

工程名称：____________________ 单位工程名称：_________________________

_____________________监理公司： 根据第            号整改通知内容，我们已于      年    月    日整改完成。复检情况如下：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ，请复查。   申请人： 年   月   日

监理工程师复查意见：                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                     。    专业监理工程师：                            总监理工程师： 日    期：                                 日   期：

本表由施工单位填报一式三份，建设、监理、施工单位各留一份。

监A-01表                                                     编号：

施工组织设计报、审表

工程名称：                              单位工程名称：                       

­______________________监理公司： 现报上____________________________________________施工组织设计（方案）（全套、部分），已经我单位上级技术部门审批批准，详细说明和图表见附表。请审查和批准。 施工单位： 项目技术负责人： 报审日期：

监理工程师审查意见： 1、同意        2、不同意           3、按以下主要内容修改补充                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           ，于  月  日前报表。   专业监理工程师：                         总监理工程师： 日   期：                              日   期：

本表由施工单位填写一式三份，连同施工组织设计一份一并送监理单位审查，建设、监理、施工单位各留一份。

监B-02表                                           编号：

监理备忘录

工程名称：                            单位工程名称：

事  由
致______________________：                                 安全监理工程师：                   总安全监理工程师： 日  期：                             日  期：
抄报： 抄送：

本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。

编号：                                                  安监02-04

工程事故报告单

兹于        年    月    日    时，在             发生的事故。

简要经过：

事故性质：

事故原因

人员伤亡

造成损失

采取措施

初步处理意见：

附件：事故调查详细资料。

___________合同段       承包人（签字）：             日期：

安全监理工程师收件人（签字）：             日期：

事故（月）报表

_____________________________________工地

发生事故日期：________年____月____日____时____分

事故类别：____________________________ 主要原因分析：_____________________________________________________

受伤害人 姓    名	伤亡情况 （死、重、轻）	工种及 级  别	性别	年龄	本工种 工  龄	受过何种 安全教育		歇  工 总日数	经济损失		附注
									直接	间接
事故经过和原因：
预防事故重复发生的措施：							落实措施 负 责 人

工地负责人_____________________  制表人___________________  _______年____月____日

注：事故经过和原因、措施栏，如填不下可另附。工地如当月无事故，也须每月填写事故报表、上报企业主管部门。

编号：

吊 装 令

架梁位置 ___________标____________桥_____________墩（台）

梁最大吨位_________吨_____________长度___________米

吊装日期_______________________________                   

机械设备_______________________________          

型    号
吨    位
臂    长
允许最小角度
机械状况
吊机操作工姓名
起重指挥姓名

吊索具安全状况___________照明___________路基处理情况___________________

路基板铺设____________________作业区范围内设施保护_____________________

高处作业临边防护_______________________个人防护_______________________

交通组织______________________________ 安全交底情况___________________

起重作业组负责人签字_________________________________________________

地负责人签字_____________            签发日期_________________

安全监理工程师_______________________________________________________

编号：                                                                                                         安监02-03

进场机械检验单

合同段	施工单位				检验日期	年  月  日	编号		第  页 共  页
机械名称	规格型号	生产能力	单位	数量	拟用何处		完好情况		监理意见
填表人：              年  月  日       工地主管：                 年  月  日							安全监理工程师：           年  月  日

编号：                                                                                                         安监02-02

承包人进场机械报表

合 同 段		编    号		第    页       共    页
施 工 单 位	机 械 名 称	规 格 型 号	生 产 能 力	单    位	数    量	备    注
填表人、承包人项目经理（签名）：                                                              年  月  日 安全监理工程师收件人（签名）：                                                                年  月  日

监A-08表                                                      编号：

主要工程设备选型报、审表

工程名称：___________________   单位工程名称：_____________________

 

___________________________监理公司： 根据编号为_________设计图纸所要求,需购买下列设备，请予认可。 施工单位： 负责人：                                     日    期：
设备名称
型    号
规    格
功    率
容    量
技术参数
生产厂家
出厂日期
监理工程师审查意见：       专业监工程师：                           总监理工程师： 日    期：                                日   期：

本表由施工单位填报一式三份,监理审查后,建设、监理、施工各留一份。

监A-07表                                                      编号：

主要施工设备（仪器）进场报、审表

工程名称：___________________   单位工程名称：_____________________

___________________________监理公司： 由于工程施工需要，需使用下列设备（仪器）请予认可进场。 施工单位： 负责人：                                     日    期：
序号	设备（仪器）名称	规格 型号	生产 能力	数量	试用 情况	修理或校 验 时 间	操作人姓名、 件  证  号
经审查，对设备（仪器）_______________序号设备（仪器）同意进场使用。     专业监工程师：                           总监理工程师： 日    期：                                日   期：

本表一式三份，监理、审查后，建设、监理施工单位各一份。

安全员及特种作业人员名册

序号	姓 名	性 别	工种	证件编号				复 审 期 限	备注
				建  设 行业证	发 证日 期	劳  动 部门证	发 证 日 期

注：按上海建筑行业管理要求，须持“双证”上岗的工种为：安全员、电工

填表人：

中小型机械作业人员名册

序号	姓 名	性 别	工 种	证 件 编 号	发 证 单 位 日 期	复 审 期 限	备 注

                                   填表人：

                单位分部、分项工程安全监理工作计划系统表

编号:                                                                      安监01-06

单位工程	分部工程	分项工程	工程进度	各风险罗列	安全对策	检点情况	备   忘
安全监理工程师(签章)：    年  月  日				总安全监理工程师（签章）：     年  月  日

安全监理现场会议备忘录

编号:                                                                      安监01-05

合 同 段			会  议  编  号
日    期：                                            地    址： 开始时间：                                            结束时间：
参   加   人   员	安全监理工程师 主持：   建  设 单 位：   施  工 单 位：   项  目 经 理：   其  他 人 员：
记录整理人：   抄送：                                                        总监理工程师： 本次会议备忘录共附   页。

食堂卫生工作记录

日   期	检   查   内  容

冰 箱 清 洗 记 录

日  期	清 洗 内 容	日  期	清 洗 内 容

 

食品验收记录表

生食品 名称	数量（KG）	质量	当日加工	冷藏	采购员	验收员

 

 

 

24小时食品留样记录表

熟食品名称	留样数量	现制作	取样时间	保留时间	操作员

 

               

每日施工活动表（或监理记录）

编号：                                                        安监02-01

日期

年月日

天气

最高气温

最低气温

第  页  共  页

合同段

施工单位

单项工程名称

填表人：

项目及桩号

施工内容

工   地 人   数

工种

实际工作

停滞

工   地 机   械

名称

实际工作

停滞

完   成 工  程  量

名称

单位

数量

人力、机械、设备 停 滞 原 因

特殊事件

填报单位负责（签章）：          年   月   日         现场专业工程师签名：                                 年   月   日

安全检查记录表  

 

检查类型                            编号：                       安6-1

单位名称		工程名称		检查时间	年  月 日
检查单位
检查项目 或 部 位
参加检查 人   员
检查记录：
检查结论复查意见：                 检查负责人：

                                                 填表人：