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卫生部疾病预防控制局
二○一○年三月
目 录
前 言 1
第一章 机构、职责和人员 3
一、卫生行政部门 3
（一）卫生部 3
（二）省级卫生行政部门 3
（三）地市级卫生行政部门 4
（四）县级卫生行政部门 4
二、疾控机构 4
（一）职责 4
（二）人员配置参考标准 5
1、人员配置参考 5
2、人员资格 6
三、专病防治机构 6
四、基层医疗卫生机构 7
（一）职责 7
1、城市社区卫生服务中心和服务站 7
2、农村乡镇卫生院和村卫生室 8
（二）人员配置参考标准 8
五、医院 8
（一）职责 9
（二）人员配置参考标准 9
第二章 制订工作计划和实施方案 10
一、目标 10
二、内容和方法 10
（一）工作计划 10
（二）实施方案 11
三、任务 11
（一）疾控机构 11
（二）专病防治机构 11
（三）基层医疗卫生机构 12
（四）医院 12
四、工作流程和步骤 12
五、过程质量控制 14
六、工作考核和评价 15
第三章 监测与调查 16
一、死因监测 16
（一）目标 16
（二）内容和方法 16
1、完善死因监测工作规范 16
2、建立和完善工作网络 16
3、开展死因监测常规工作 17
4、培训与督导 17
5、漏报调查 17
6、资料的管理与利用 17
（三）任务 18
1、疾控机构 18
2、基层医疗卫生机构 20
3、医院 20
（四）工作流程和步骤 21
（五）过程质量控制 22
（六）工作考核和评价 23
二、慢性病危险因素监测 24
（一）目标 24
（二）内容和方法 24
1、制定和完善各级监测方案 24
2、现场调查前准备 25
3、培训 25
4、现场调查与督导 25
5、数据清理、分析与反馈 25
6、监测结果发布和利用 25
（三）任务 25
（四）工作流程和步骤 27
（五）过程质量控制 28
（六）工作考核和评价 29
三、肿瘤登记 30
（一）目标 30
（二）内容和方法 30
1、制定肿瘤登记方案，组织培训 30
2、登记资料的收集 30
3、登记资料的验收和编码 30
4、死亡补充发病和剔除重复卡 30
5、肿瘤病例的随访 31
6、肿瘤登记工作的质量与审核督导 31
7、登记资料的保存与利用 31
（三） 工作流程和步骤 31
（四）各级任务 32
1、国家癌症中心 32
2、省级负责机构 33
3、县级负责机构 33
（五）质量控制 33
1、数据评价 33
2、过程质量控制 34
（六）工作考核和评价 35
四、脑卒中和心肌梗死病例报告 37
（一）目标 37
（二）内容和方法 38
（三）工作流程和步骤 38
（四）任务 39
1、疾控机构 39
2、基层医疗卫生机构 39
3、医院 39
（五）过程质量控制 40
（六）工作考核和评价 40
五、专题调查 40
第四章 干预与管理 41
一、危险因素控制 41
（一）目标 41
（二）内容和方法 41
（三）任务 43
（四）工作流程和步骤 44
（五）过程质量控制 45
（六）工作考核和评价 45
二、高危人群的早期发现与管理 47
（一）目标 47
（二）内容和方法 47
（三）任务 49
1、疾控机构 49
2、基层医疗卫生机构 49
3、医院 50
（四）工作流程和步骤 50
（五）过程质量控制 50
（六）工作考核和评价 50
三、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理 52
（一）目标 52
（二）内容和方法 52
（三）任务 53
1、疾控机构 53
2、专病防治机构 53
3、基层医疗卫生机构 53
4、医院 54
（四）工作流程和步骤 54
（五）过程质量控制 54
（六）工作考核和评价 55
四、重点癌症的早诊早治 56
（一）目标 56
（二）内容和方法 56
（三）任务 57
（四）工作流程和步骤 58
（五）质量控制 58
（六）考核和评估 58
第五章 综合评估 60
一、目标 60
二、内容和方法 60
（一）评估内容 60
（二）评估指标 61
（三）采集信息 62
（四）数据分析 62
（五）完成慢性病评估报告 62
三、任务 63
（一） 国家级疾控机构 63
（二）省级疾控机构 63
（三）市级疾控机构 63
（四） 县级疾控机构 63
四、工作流程和步骤 64
五、过程质量控制 64
六、工作考核和评价 65
第六章 信息管理 66
一、目标 66
二、内容和方法 66
（一）慢性病信息内容 66
（二）信息来源 66
（三）慢性病信息管理与利用 66
三、任务 67
（一）疾控机构 67
（二）基层医疗卫生机构 69
（三）医院 69
四、工作流程和步骤 69
五、过程质量控制 70
六、工作考核和评价 70
第七章 能力建设 71
一、目标 71
二、内容和方法 71
（一）开展能力评估 71
（二） 优化资源配置 72
（三） 技术培训和业务指导 72
三、任务 73
（一） 疾控机构 73
（二）专病防治机构 74
（三） 基层医疗卫生机构 75
（四）医院 76
四、工作流程和步骤 77
五、过程质量控制 77
六、工作考核和评价 78
（一）工作指标 78
（二）效果指标 78
附件1：术语 81
前 言
慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”），既是一组发病率、致残率和死亡率高、严重耗费社会资源，危害劳动力人口健康的疾病，也是可预防、可控制的疾病。根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“《医改意见》”）中关于“完善疾病预防控制体系，加强对严重危害人民健康的慢性病等疾病的监测和预防控制”的要求，为充分发挥疾病预防控制机构（以下简称“疾控机构”）、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等在慢性病预防控制（以下简称“慢性病防控”）中的作用，明确各自职责、任务和内容，规范慢性病防控工作流程和考核标准，提高慢性病防控效果，特制订《全国慢性病预防控制工作规范》（以下简称“《规范》”）。
《规范》重点围绕严重危害我国人民健康的心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病等4类疾病，对卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院等开展的慢性病防控工作进行规范。
疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构、医院在慢性病防控中均负有重要的责任。疾控机构协助卫生行政部门制定并执行辖区慢性病预防控制规划和实施方案，开展慢性病有关的监测与调查工作，实施以人群为基础的一级预防，协调基层医疗卫生机构开展二、三级预防，综合评估辖区内慢性病工作和效果，开展科学研究、技术培训和业务指导，促进政策出台及多部门合作。专病防治机构针对专病开发和推广防控适宜技术，开展有关登记与调查工作，开展科学研究、制订专业指南，技术培训和业务指导。基层医疗卫生机构重点开展高危人群的早期发现和规范化管理以及常见慢性病患者的诊疗和随访管理，开展对一般人群的健康教育和知识宣传及对个体的健康咨询活动，建立居民健康档案，对慢性病信息进行登记报告，促进病人康复和提供转诊等服务。医院重点提供慢性病危重急症病人的诊疗和临床预防性服务，对慢性病信息进行登记报告，指导基层医疗卫生机构开展二、三级预防，开展慢性病预防控制的有关培训和指导及科学研究，提供转诊服务等。
本《规范》只是对有关卫生、医疗机构慢性病防控的职责、任务、流程等提出要求，在具体实施过程中，要与《国家基本公共卫生服务规范》及其他慢性病相关规范和指南密切联系，将慢性病防控工作作为一个整体，有效衔接预防、治疗、康复等各环节，分工协作，各负其责，最大程度提高慢性病的防控效果。
慢性病的发生是各种危险因素长期积累的结果，与社会环境、经济、个体生活方式和生理心理因素以及医疗保健服务等关系密切，涉及生命周期的各个阶段，需要采取政策和技术相结合的综合措施，卫生部门与政府其它部门和非政府组织密切协作，共同采取行动，才能有效遏制慢性病快速增长的趋势。
第一章 机构、职责和人员
根据《医改意见》等有关文件精神，结合我国公共医疗卫生体系建设要求，各级卫生行政部门、疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院在预防与控制慢性病工作中应设立相应的机构、配备足够人员，积极履行慢性病防控工作职责。
一、卫生行政部门
（一）卫生部
负责全国慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责：
1、制订全国慢性病预防控制规划纲要和工作计划，并组织实施。
2、制订全国慢性病预防和控制工作有关的公共政策。
3、加强与相关部门的沟通与协作。
4、积极争取慢性病防控的国家重大专项，对国家重大慢性病防控项目进行监督管理。
5、建设全国慢性病预防控制网络。
6、组织全国慢性病防控工作的经验交流，推广成熟的慢性病防治技术措施。
7、组织开展全国慢性病防控督导、绩效考核、评价。
（二）省级卫生行政部门
负责本省慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责：
1、制订本省慢性病预防控制工作计划，并组织实施，保障必要的工作经费。
2、制订本省慢性病预防和控制工作有关的公共政策。
3、加强省内相关部门的沟通与协作。
4、对本省参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。
5、建设本省慢性病预防控制网络。
6、组织本省慢性病防控工作的经验交流，推广成熟的慢性病防治技术措施。
7、组织开展本省慢性病防控督导、绩效考核、评价。
（三）地市级卫生行政部门
负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责：
1、根据省级工作计划，制订区域内慢性病预防控制工作的实施方案，并组织实施，保障必要的工作经费。
2、制订区域内慢性病预防和控制工作有关的公共政策。
3、加强区域内相关部门的沟通与协作。
4、对区域参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。
5、建设区域内慢性病预防控制网络。
6、组织开展区域内慢性病防控督导、绩效考核、评价。
（四）县级卫生行政部门
负责区域内慢性病预防控制工作的组织领导与协调。主要职责：
1、制订区域内慢性病预防控制工作的实施方案，并组织实施，保障必要的工作经费。
2、制订区域内慢性病预防和控制工作有关的公共政策。
3、加强区域内相关部门的沟通与协作。
4、对区域参与的重大慢性病防控项目进行监督管理。
5、建设区域内慢性病预防控制网络。
6、组织开展区域内慢性病防控督导、绩效考核、评价。
二、疾控机构
（一）职责
1、负责执行慢性病防控规划和方案，发挥业务技术指导和协调作用，为制定和发展政策提供技术支持，协助卫生行政部门制订慢性病防控规划。
2、负责制订本机构慢性病防控工作的年度计划和实施方案。
3、承担慢性病及其危险因素等的监测与调查工作，定期发布信息，预测我国慢性病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势。。
4、针对慢性病发生的危险因素，组织开展以人群为基础的慢性病防控的健康促进活动。
5、对基层医疗卫生机构和医院开展的慢性病防控工作进行考核与评价。
6、对下级疾控机构开展慢性病防控工作给予技术指导和业务培训。
7、承担慢性病防控工作的业务信息管理与综合评估。
8、开展慢性病防控相关的科学研究。
9、承担慢性病防控有关技术规范、指南、标准的制订及推广应用。
各级疾控机构在上述9个方面的职责各有所侧重。国家级疾控机构重点获得国家代表性的慢性病监测、干预和能力的相关信息，评估全国慢性病和相关危险因素的流行情况与变化趋势、防控能力与应对、防控效果等。开展政策策略研究，为国家制定相关政策提供技术支持，促进国家相关政策的出台和改进。开展科学研究，研发干预的适宜技术和工具，制定和推广技术规范和指南。
省级疾控机构和地市级疾控机构重点获得辖区代表性的监测数据，完成辖区的慢性病综合评估报告，促进辖区相关政策的出台和改进；组织辖区以人群为基础的和以基层为基础的慢性病及相关危险因素的干预控制工作，开展常规督导和评价；结合辖区特点开展科学研究；推广技术规范和技指南，对辖区的慢性病防控队伍进行培训，提高辖区慢性病监测和干预的工作质量等。
县级疾控机构重点获得县区的监测数据，完成县区的慢性病综合评估报告；制定县区慢性病干预的活动计划，按照国家和地方技术规范和指南，实施健康教育与健康促进项目，重点开展以人群为基础的干预活动，促进县区基层医疗卫生机构慢性病预防控制工作，并对其进行管理和考核；对基层医疗卫生机构和医院慢性病登记报告等进行业务指导和考核，促进县区监测数据质量的提高。
（二）人员配置参考标准
1、人员配置参考
各级疾控机构依据其职责和工作任务，结合慢性病监测、干预和管理三大核心岗位，合理配置专业技术工作人员从事慢性病防控工作。以下是省、市、县级疾控机构慢性病防控人员配置参考标准：
（1）省级机构至少应配置20名专业技术人员。
（2）地市级机构至少应配置6名专业技术人员，其中慢性病监测2人、干预2人、综合与内部管理2人。
（3）县级机构至少应配置3名专业技术人员，其中慢性病监测1人、干预1人、综合管理1人。
各地可以结合本地行政区划、所在地域服务人口、本地慢性病流行情况、服务半径、服务内容、交通状况等情况，在上述参考标准的基础上作适当调整。
2、人员资格
各省、地市和县级疾控机构的慢性病防控专业技术人员应当具备公共卫生、预防医学、临床医学或卫生检验等专业资质，通过国家执业医师资格或卫生检验等考试，并经过县级以上业务主管部门组织的专业技术和业务培训，考核合格后方可上岗。
三、专病防治机构
国家设立国家心血管病中心、国家癌症中心和全国脑血管病防治办公室及其他专病防治机构，承担专病防治工作。各地根据实际情况，建立各级专病防治机构或是指定专科/综合医院承担本地区慢性病的预防、治疗与康复以及技术指导与培训工作。专病防治机构的具体职责如下：
1、协助卫生行政部门制订和执行全国专病防治规划，开展相关政策研究，制订相关指南、技术规范和标准。
2、负责制订机构专病防控工作的年度计划和实施方案。
3、负责在全人群中专病知识和预防知识的宣传和教育，大力推行专病一级预防工作。
4、建立国家专病人群监测和随访信息系统，定期发布信息，预测我国专病发病和死亡、疾病负担、危险因素流行和发展趋势。
5、负责开展重点地区和人群的专病早期的诊断和筛查工作。
6、对基层医疗卫生机构和医院开展的专病防控工作进行考核与评价。
7、负责对下级专病防治机构开展专病防控工作给予技术指导和业务培训。
8、开展专病基础科学研究和研究成果转化，示范、推广适宜有效的防治技术和措施。
9、开展心血管病基础、临床、预防及管理的培训活动，推动学术交流，开展国际合作。
国家级专病防治机构重点掌握全国的专病防治基本状况，及时为国家提供专病防控的可靠数据。确定国家专病研究的发展方向，发展专病防治的新技术和新方法，协助制定并组织落实全国专病防控政策和计划，推广适宜有效的防治技术，指导全国专病防治工作。建立专病防治的教育和人才培养基地，培养专病防治专门人才，推动国内、外专病研究领域的学术交流与合作。
省级专病防治机构和地市级专病防治机构重点掌握省、地区防治基本状况，发布专病防控信息，提高公众的专病防控意识。确定本辖区专病研究的发展方向，制定并组织落实当地的专病防控政策和计划，推广适宜有效的防治技术，建立教育和人才培养基地，培养专门人才，加强标准化的专病预防和诊治的实施。
县级专病防治机构重点是开展本县区专病的发病死亡生存以及危险因素的信息收集，通过健康教育和宣传提高公众的专病防控知晓率，推广适宜有效的防治技术，开展专业技术人员的培训工作，推广标准化的专病预防、诊断和治疗。
四、基层医疗卫生机构
基层医疗卫生机构是慢性病防控网络的重要组成部分，基层医疗卫生机构包括城市社区卫生服务中心和服务站、农村乡镇卫生院和村卫生室。
（一）职责
1、城市社区卫生服务中心和服务站
（1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。
（2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。
（3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定等，并配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI尺、腰围尺、血糖仪、血压计等。
（4）建立居民健康档案，实行动态管理。
（5）对辖区居民开展健康教育，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。
（6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指导、随访、治疗、护理等服务。
（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
2、农村乡镇卫生院和村卫生室
（1）承担高血压、糖尿病等慢性病患者的登记和随访管理工作。
（2）承担慢性病高危人群的发现、登记、干预指导和管理工作。
（3）提供临床预防性服务，包括超重和肥胖筛查、血压、血糖测定等，并配备必要的检测设备，包括体重秤、BMI尺、腰围尺、血糖仪、血压计等。
（4）对辖区居民开展健康教育和健康促进，开设健康课堂，配合宣传日开展宣传活动。
（5）建立居民健康档案，实行动态管理。
（6）承担辖区居民慢性病及其所致后遗症和残疾的康复工作，包括康复指导、随访、治疗、护理等服务。
（7）开展死亡登记和死因调查、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
（8）农村乡镇卫生院承担对村卫生室慢性病防控的指导和管理。
（二）人员配置参考标准
基层医疗卫生机构应组成包括公卫、临床、护理专业人员服务团队提供服务，并在公共卫生科或预防保健科指定1名专门人员负责组织和管理该机构开展慢性病防控工作。
要求人员具有执业医师或护理资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。
村卫生室也应按照上级要求，开展慢性病防控工作。
五、医院
医院包括《医改意见》中提及的城市医院和县级医院。
（一）职责
1、落实35岁以上患者首诊测血压制度。
2、对有关慢性病病例进行登记和报告，包括死亡登记、恶性肿瘤发病登记、新发脑卒中和心肌梗死病例报告等。
3、开展健康教育和知识宣传，包括院内板报和宣传画张贴、宣传日活动、健康课堂、诊疗过程中的咨询、教育等。
4、承担对辖区基层医疗卫生机构的业务培训和防治指导。
5、与基层医疗卫生机构建立双向转诊机制。
6、开展慢性病有关的健康咨询，包括开设专门的咨询门诊和咨询热线。
（二）人员配置参考标准
指定至少1名专门人员，负责组织和管理医院开展慢性病防控工作。要求人员应具有执业医师资格，并接受过业务主管部门组织的相关防治技术专业培训，考核合格后方可上岗。
第二章 制订工作计划和实施方案
疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院履行着不同的慢性病预防与控制工作职责和任务，应根据各自的职责任务制订工作计划和实施方案。
一、目标
按照各级政府或卫生行政部门的工作要求，疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院制订年度工作计划与实施方案，明确年度慢性病预防控制工作目标、重点内容、预期成果与时间安排，完善保障机制，确保各类机构履行自身工作职责和慢性病预防控制工作的有序开展。
二、内容和方法
（一）工作计划
根据上级或本级政府或卫生行政部门的卫生方针政策、慢性病防控规划、工作重点、机构职责，结合辖区特点，以自身机构职责和工作范围为基础，确定慢性病预防控制工作重点，制定一段时间（通常为“年度”）的具体工作计划与实施步骤。
内容一般包括：
1、背景与依据：工作计划制定的现实意义与政策依据。
2、工作目标与指标：工作计划期望达到的效果与阶段性指标。
3、主要任务：为达到工作目标需要完成的工作任务。
4、具体措施：为完成主要工作任务需要采取的措施。
5、保障措施：人、财、物等方面的管理与保障。
6、时间进度：各项具体工作步骤与时间安排。
7、考核与评价：明确考核与评价的执行部门、主要内容和方法等。
（二）实施方案
根据工作计划，针对特定工作制定具体实施措施与办法，提高工作可操作性和执行性。
内容一般包括：
1、工作目标：工作期望达到的具体效果和阶段性目标及指标。
2、工作内容与方法：具体需要完成的各项工作、方法及要求。
3、实施步骤：工作执行的关键环节、时间进度等。
4、组织落实：保证实施的人、财、物等方面的管理与保障。
5、质量控制：对各个环节工作质量进行控制的方法。
6、时间进度：完成工作的时间安排。
7、评估：对工作开展的过程、产出和效果进行评估。
三、任务
（一）疾控机构
1、各级疾控机构根据本级工作职责，于每年年初制订本年度慢性病防控工作计划，并组织实施。
2、各级疾控机构根据工作任务和职责，制订对自身、基层医疗卫生机构和医院开展相关慢性病预防控制工作执行情况的考核与评价计划。
3、根据工作计划和实际需要，制定相关工作实施方案，并组织实施。
4、指导下一级疾控机构或基层医疗卫生机构制定慢性病预防控制工作计划和实施方案。
5、协助卫生行政部门对慢性病预防控制工作计划和实施方案的执行情况进行考核与评价。
（二）专病防治机构
1、各级专业防治根据本级工作职责，于每年年初制订本年度慢性病防控工作计划，并组织实施。
2、根据工作计划和实际需要，制定相关工作实施方案，并组织实施。
3、各级专病防治机构根据工作任务和职责，制订对自身和下级机构开展相关慢性病预防控制工作执行情况的考核与评价计划。
4、指导下一级专病防治机构或基层医疗卫生机构或医院制定相关的慢性病预防控制工作计划和实施方案。
（三）基层医疗卫生机构
1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组织实施。
2、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。
3、将需要与疾控机构和医院协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。
4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。
5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。
（四）医院
1、根据自身职责，于每年年初制订本年度慢性病预防控制工作计划，并组织实施。
2、根据工作计划和实际需要，制订实施方案，并组织实施。
3、将需要与疾控机构和基层协作开展工作的有关工作计划和实施方案通报相关部门备案。
4、对自身工作计划的执行情况予以考核与评价。
5、接受和配合疾控机构对有关工作开展考核与评价。
四、工作流程和步骤
（一）成立工作计划和实施方案起草工作组，指定专人负责起草工作。组长由该机构分管慢性病防控工作的领导担任，相关业务科室的工作人员参与起草，可邀请系统内外有关行政领导和专家参加。
（二）收集有关政策和技术资料，结合辖区慢性病流行形势，分析辖区慢性病防控现状，明确本年度慢性病防控工作目标和重点。
（三）完成制订慢性病预防控制工作计划。
（四）根据工作计划，对各项具体工作制定相应的实施方案。
制订工作计划的流程图如下。
图2-1 慢性病预防控制工作计划制订流程图
五、过程质量控制
具体内容见下表。
表2-1 过程质量控制表
关 键 步 骤 关 键 点 质 控 指 标
成立工作组 工作组的成员要求 由分管领导及熟悉慢性病预防控制和相关工作的专业人员组成
确定计划和方案的目标 收集资料 资料收集应全面，内容应真实、完整，分析应准确，特别是辖区资料
开展调查研究 对未掌握又必需掌握的情况进行调查研究
确定计划的主要任务 任务的内容 主要任务是否能完成计划目标
确定方案的实施步骤 实施步骤的科学性与可操作性 制定过程中须经过专家反复论证
确定计划和方案的保障措施 人、财、物等方面的组织管理与保障 机构和人员责任是否明确
六、工作考核和评价
工作计划和实施方案制订的考核与评价要点包括：资料收集的完整性与全面性，流程制定的规范性，策略和措施的可行性；工作计划和实施方案目标的科学性、措施可行性、时间安排合理性、保障措施可及性。
根据考核结果、上级督导检查的结论以及本单位职工和社会各方面的反映，对年度工作计划和实施方案的执行情况给予总体评价。考核结果可以作为绩效考核和绩效支付的依据。
第三章 监测与调查
建立和完善慢性病监测系统，是动态掌握我国居民慢性病发病、患病、死亡及危险因素的流行状况和变化趋势，确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预措施效果的重要基础。
我国慢性病有关监测的框架包括：死因监测、慢性病危险因素监测、发病和患病登记、居民营养监测、国民体质监测、特定人群（孕产妇、儿童、青少年）营养或行为监测、人口和出生资料的收集等内容。监测系统和信息管理系统纳入大的信息系统，进行统一维护。
本章重点对死因监测、慢性病危险因素监测、肿瘤登记、心脑血管事件登记等工作进行规范。
一、死因监测
（一）目标
建立和完善各级死因监测系统，了解居民死亡情况，确定主要死因分布及其变化趋势，为确定慢性病预防控制优先领域，制定政策和评价干预效果提供科学依据。
（二）内容和方法
1、完善死因监测工作规范
根据死因监测技术要求和当前死因监测工作现状，结合相关领域最新进展，不断完善死因监测工作规范。
2、建立和完善工作网络
建立从中国疾控中心、到省、地市、县区级疾控中心，覆盖所有医院和基层医疗卫生机构的死因监测工作网络。并开展与公安、民政、妇幼和计生部门的合作。
对于院外死亡的病例，应建立村（居委会）、乡（街道）、县（区）逐级死因数据报告网络，确保死因判定的准确性。
3、开展死因监测常规工作
各级各类医院包括基层医疗卫生机构为死因监测工作的责任报告单位。
对于院内死亡，由临床医生填写死亡医学证明书，并由专人通过网络直报系统填报死亡个案信息。
对于院外死亡，应建立村（居委会）、乡（街道）、县（区）逐级死因数据报告网络，由村医生或社区卫生服务站医生向乡镇卫生院或社区卫生服务中心防保人员报告死亡数，防保人员和临床医生负责开展死因流行病学调查，填写死亡医学证明书，并通过网络直报系统填报死亡个案信息。
县级疾控机构检查死亡医学证明书和死因诊断书的填写质量，根据审核结果，定期向乡一级反馈数据质量，并开展经常性的培训工作。
县级、地市级、省级、国家级疾控中心按规范要求审核死亡卡片信息，并避免重复报告卡片。
4、培训与督导
编写和更新死因监测、漏报调查、督导检查等的标准培训教材，包括教程、试卷等，定期对监测工作人员进行技术培训，提高监测队伍工作能力。
制定死因监测工作督导方案和统一的工作流程，组织人员对疾控机构、基层医疗卫生机构、医院等单位的死因监测工作进行督导与检查。完成督导检查报告并及时反馈到相关部门，提高监测工作质量。
5、漏报调查
漏报调查既包括了解数据的完整性，也包括复查死因诊断的准确性。需要制定漏报调查实施方案，定期抽取样本，开展漏报调查工作；对漏报情况进行评估，合理使用漏报调查结果对常规监测数据进行校正，评价死因监测工作的质量。
6、资料的管理与利用
定期备份监测数据，并按照数据管理要求长期保存；制订数据分析方案；分析监测数据，定期完成常规分析报告，及时上报和反馈信息。
建立数据共享和使用的机制，制定相关制度，按照规定使用数据和提供信息咨询服务。
（三）任务
1、疾控机构
（1）国家级疾控机构
中国疾控中心负责建立和完善死因监测系统，制定和完善死因监测工作规范和技术方案。
制定培训计划，组织开展死因监测工作的省级师资培训和对国家疾病监测点监测人员的培训。
对省级和监测点死因监测工作提供技术指导，开展现场督导检查，了解死因监测现场工作开展情况，及时发现和纠正问题。
及时审核网络报告数据，定期（月、季度、半年、年）对死亡数据、人口资料进行质量评价，编制质量分析报告，促进提高死因网络报告数据质量。
定期对国家疾病监测点死因监测工作进行漏报调查，对全国死因监测漏报情况进行评估，校正监测结果。
负责全国死因监测点死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时反馈给各省及数据报告地区。
负责全国死因登记信息系统的维护，备份国家数据，确保数据安全；制作数据集，实现数据共享。
开展国际合作和应用性科学研究，促进死因监测技术的发展。
（2）省级疾控机构
按照上级死因监测方案和技术规范的要求，完成辖区内国家疾病监测点的死因监测工作。
参照国家监测方案，结合本省实际情况，建立代表本省的死因监测系统。
制定和完善省级死因监测工作规范和技术方案，提供技术培训和业务指导。
开展现场督导，确保本省死因监测的工作质量。
开展定期（月、季度、半年、年）的死因报告信息质量评价。
制定死因漏报调查工作方案，定期对全省死因监测工作进行漏报调查，开展评价，校正监测结果。
负责本省死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时反馈给各市及数据报告地区。
负责本省死因登记信息系统的维护，备份辖区数据，确保数据安全；制作数据集，实现数据共享。
（3）市级疾控机构
按照上级死因监测工作规范和技术方案的要求，完成辖区内疾病监测点的死因监测工作。
参照上级监测方案，结合本市实际情况，建立代表本市的死因监测系统。
提供针对性的技术培训和经常性的业务指导；开展现场督导，确保本市死因监测各环节工作质量。
开展定期（月、季度、半年、年）的死因报告信息质量评价。
制定死因漏报调查工作方案，定期对全市死因监测工作进行漏报调查，开展评价，校正监测结果。
负责本市死因数据的收集、管理和分析，按照月、季和年度对监测数据进行整理，并形成数据分析报告，及时反馈给各县。
负责本市死因登记信息系统的维护，备份辖区数据，确保数据安全；制作数据集，实现数据共享。
（4）县级疾控机构
按照上级死因监测工作规范和技术方案的要求，结合本县实际，制定本县死因监测工作方案，并指定专门人员负责组织开展本县死因监测常规工作。
开展辖区内死因监测工作的业务管理，对医疗机构和其它责任报告单位开展有关的业务培训和技术指导工作。
及时审核辖区内医疗机构和其他责任报告单位报告的死因个案信息。承担辖区内不具备网络报告条件的责任报告单位死因个案信息的网络报告。
对本县各医疗机构和责任报告单位的死因报告工作进行现场督导，撰写督导报告并及时反馈。
定期将本县上一年度分年龄和性别的人口等资料上报上级疾控机构。
负责本辖区死因个案信息的收集、分析和反馈。动态监视本辖区不明原因死亡病例信息，及时向有关部门报告监测结果，同时向下级机构反馈相关信息。
负责本辖区死因登记信息报告网络系统的维护，备份辖区数据，确保数据安全。
根据上级要求，开展本辖区死因监测漏报调查。
2、基层医疗卫生机构
（1）城市社区卫生服务中心
指定专门人员负责所辖街道的死因监测常规和管理工作；收集所辖服务站的死因登记信息，统一上报；对死因明确的个案直接网报；对死亡原因不明的个案，开展死因推断并进行网络直报；接到县区级疾控机构反馈的有关死亡原因不明的个案，应给予及时复核。定期将所辖各街道上一年度分年龄和性别的人口等资料上报区疾控机构。
（2）农村乡镇卫生院
指定专门人员负责所辖乡镇的死因监测常规和管理工作；收集所辖村卫生室的死因登记信息，统一上报；对死因明确的个案直接网络直报；对死亡原因不清的个案，开展死因推断并进行网络直报；接到县区级疾控机构反馈回的有关死亡原因不清楚的个案，应给予及时复核。定期将所辖各村上一年度分年龄和性别的人口等资料上报县疾控机构。
（3）城市社区卫生服务站
指定专门人员负责本站出具的死亡证明，按照要求，定期上报到所属社区卫生服务中心。接到上级反馈回的信息或死亡原因不清楚的个案，及时复核。
（4）村卫生室
收集本村死亡个案情况，对没有明确诊断的，根据死因推断量表进行死亡推断，按照要求，定期上报到所属乡镇卫生院。接到上级反馈回的信息或死亡原因不清楚的个案，及时复核。
3、医院
建立医院内规范化的死因登记报告流程和步骤，规范化填写死亡医学证明书，定期进行院内考核和评价。
指定专门人员定期收集院内出具的死亡证明，并给予审核，审核合格后通过网络进行直报，并及时复核反馈的信息。
（四）工作流程和步骤
死因信息报告流程如下。
（五）过程质量控制
1、建立死因监测质量控制工作体系：制订质量控制工作制度、建立质量控制评价指标体系、制订质量控制工作标准流程，开展规范化的质量控制工作，确保死因诊断准确和死亡案例报告完整。
2、网络报告资料质量控制：通过网络对死因监测数据进行实时审核，对各报告地区存在的问题进行定期或不定期通报，督促改进工作中存在的问题。
3、现场质量控制：开展漏报调查、现场督导检查与考核评价、专项培训等。
表3-1 死因监测过程质量控制表
工作项目 关键控制点 标准要求
完善死因监测工作技术规范 修订过程与记录 记录参与人员名单；记录修订过程和不同版本；归档所有相关文件资料，如会议纪要和专家论证意见等
人员培训 培训教材、培训效果评估、培训完成率 使用标准培训资料；统一教程和考核标准；培训完成率=100%；受训人员合格率≥95%；完成培训总结
国家级、省级和地市级分别每年至少举办1次培训；县级2-3次，覆盖本县所有死因报告人员
督导检查及考核评价 方案、落实、产出 使用统一的现场督导工作方案；备案督导工作记录；产出督导报告，并反馈
国家级现场督导每年至少覆盖10个省份；省级1/3地市；市级1/2区县；区县级覆盖所有医疗机构，包括乡镇卫生院和社区卫生服务中心
漏报调查 调查户数 调查户数不小于2000户/县；校正本地死因监测结果
死因诊断 死因诊断准确性 通过回顾死亡医学证明书,发现诊断错误的比例
技术支持 覆盖面 系统内各级相关单位
数据审核分析 数据储存 检查数据储存的情况，察看数据备份管理，安全措施，数据集制作的情况
数据共享利用 数据利用 数据对外公布的情况，其他部门使用数据的规定和数据提供情况
（六）工作考核和评价
死因监测工作各级考核内容及指标见表3-2。
表3-2 死因监测工作各级考核和评价表
考核
机构 考核
对象 项目内容 评价指标 指标的基本含义和测算公式 参考值
国家、省级、地区级疾控中心 下一级疾控中心 工作指标 上级任务完成情况 根据上级监测框架应完成的监测工作 及时准确
监测点的代表性 监测点数量、分布和覆盖范围合理，能够代表辖区监测结果 要求省级、建议市级
监测系统完整率 实际纳入监测的单位/应纳入监测的单位×100% 100%
督导覆盖率 督导点数/监测点总数×100% ≥30%
专题调查 漏报调查覆盖率 实际开展漏报调查监测点数/监测点总数 ≥95%
漏报调查样本量 每个监测点的抽查户数 ≥2000
工作质量评价 有无 有
监测结果指标 监测报告 季度和年度报告 有
数据报告率 实际报告数据监测单位数/应报告数据监测单位点数×100% ≥95%
及时率 实际按时报告数据监测单位数/应按时报告数据监测单位数×100% ≥90%
合格率 数据符合要求监测单位数/报告数据监测单位数×100% ≥95%
粗死亡率 监测区域报告死亡数/监测区域覆盖人口数 ≥6‰
各级疾控中心 死亡报告单位 监测结果指标 不明原因死亡比例 死因编码为R00-R99报告死亡数/总报告死亡数×100% <5%
质量控制指标 《死亡证》填写 《死亡证》项目填写错误或不完整、死因填写不规范或逻辑错误者的比例 <5%
ICD-10编码 ICD-10编码错误的比例 <5%
死亡原因判断 死亡原因错误判断率 <5%
国家、省级、地区级疾控中心 下一级疾控中心 数据管理和利用 数据管理和利用的权限和责任 明文规定 有
数据维护及数据安全 定期维护和安全备份，每年完成上年度数据集制作，并实现共享 有
数据利用 在规定范围内共享使用数据集 有
每年完成上一年度监测报告 是
其它工作资料 完成情况 死因监测工作培训教材、死亡漏报调查工作方案、死因监测工作督导方案、相关表格（督导考核表格，培训记录表等）、季度和年度分析报告、死因监测工作计划和总结、死因监测年报、督导考核报告、漏报调查报告 有
二、慢性病危险因素监测
慢性病危险因素监测内容主要包括吸烟、饮酒、膳食、身体活动、体重控制情况，以及身高、体重、腰围、血压、空腹血糖、血脂（胆固醇、甘油三酯）等。各级CDC应从本地区的实际情况出发，逐步建立起能反映本地区慢性病危险因素流行水平及变化趋势的慢性病危险因素监测系统。
（一）目标
建立和完善各级慢性病危险因素监测系统，动态掌握居民慢性病相关危险因素的流行状况和变化趋势，预测慢性病流行趋势，为制定相关政策和评价慢性病干预效果提供科学依据。
（二）内容和方法
1、制定和完善各级监测方案
通过组织专家论证，开展现场预试验等方式，修订和完善监测方案。监测的核心内容应包括：
（1）人口统计学信息。
（2）慢性病主要行为危险因素状况（吸烟、膳食、身体活动和饮酒等）。
（3）主要慢性病如高血压、糖尿病、心脑血管事件、慢性阻塞性肺部疾病等的自报患病状况、知晓、治疗和控制状况等。
（4）身体测量指标（身高、体重、腰围、血压等）。
（5）有条件的地区，可检测空腹血糖、血脂等实验室生化指标。
2、现场调查前准备
（1） 监测工具准备
按照方案要求，进行现场调查前的工作准备，包括：调查表、现场指导手册和测量工具。当监测内容涉及实验室生化指标时，应统一实验耗材和实验室标准要求。
（2） 抽样
收集并核实全部监测点抽样基础信息，根据抽样方案进行抽样。
3、培训
使用标准化的培训教材对调查员开展培训。监测覆盖范围较广的地区，可采用二级培训的方式。
4、现场调查与督导
成立现场调查工作组，由经过培训合格的调查员，按照监测实施方案，组织开展现场调查工作。
根据现场调查的进度安排制定督导计划和方案，开展督导工作并撰写督导报告。
5、数据清理、分析与反馈
组织录入调查表数据，制定数据清理和分析方案，按照标准数据管理程序进行数据清理和分析，详细记录清理和分析过程，存档原始和过程文件；上报和反馈清理后数据库。
6、监测结果发布和利用
完成监测数据分析报告，评价和总结监测工作质量，并提出控制危险因素、预防慢性病的建议。
（三）任务
慢性病危险因素监测工作主要由各级疾控机构在县（区）级医院和基层医疗卫生机构的配合下完成。
1、国家级疾控机构
（1） 中国疾控中心负责制定、修订全国监测方案，组织开展全国监测工作。
（2） 国家级的监测工作至少每3年开展1次。
（3） 设立监测专家咨询委员会和技术指导组，为监测工作提供技术咨询和技术指导，并参与现场督导、质量控制和评价。
（4） 按照监测方案收集有关信息，负责监测抽样，确定监测点。
（5） 制定全国培训方案和计划，编制各类培训资料，组织开展分级培训，并提供技术指导。
（6） 组织开展全国监测，统一协调和安排各项筹备工作。
（7） 组织专家队伍开展抽查督导和质量控制，确保工作质量。
（8） 及时汇总、分析监测资料，编制监测报告，上报、反馈有关部门。
（9） 制定全国监测数据分级管理要求，并负责全国监测资料和数据的保存与管理。
2、省级疾控机构
（1）制定、修订本省监测方案，组织开展本省监测工作。
（2）制定本省监测计划和方案，组织开展能够代表本省的慢性病危险因素监测工作。监测频率不低于国家慢性病危险因素，并尽量保证调查时间一致。
（3） 组织对所有监测点的相关人员进行统一培训。
（4） 制定本省监测质控计划，开展现场抽查督导。
（5） 及时收集本省监测数据，审核数据质量，按时上报。
（6） 及时分析本省监测数据，形成监测报告，提供有关部门参考利用，并反馈各监测点。
（7） 负责省级监测资料的保存和管理。
3、市级疾控机构
（1） 根据上级疾控机构慢性病危险因素监测方案组织开展本市监测工作。
（2） 参考上级监测方案，制定本市监测计划和方案，组织开展能够代表本市的监测工作。监测频率应不低于国家和省级慢性病危险因素，并尽量保证调查时间一致。
（3） 制定本市监测质控计划，开展现场抽查督导。
（4） 及时收集本市监测数据，审核数据质量，按时上报。
（5） 及时分析本市监测数据，形成监测报告，提供有关部门参考利用，并反馈各监测点。
（6）负责市级监测资料的保存和管理。
4、县级疾控机构
（1） 按照上级疾控中心制定的监测工作计划，制订本县监测方案，并组织落实监测的各项工作。
（2） 对监测有关人员进行技术培训和技术指导。
（3） 按照监测方案的要求，按时完成本县现场调查工作，收集、整理、上报监测资料。
（4） 落实各类方案要求，开展质控与评价，及时向上一级报告现场出现的问题。
（5） 及时分析本县监测数据，形成监测报告，提供有关部门参考利用。
（6） 负责本县监测数据的保存和管理。
（四）工作流程和步骤
慢性病危险因素监测的流程和步骤如下。
图3-4 慢性病危险因素监测流程图
（五）过程质量控制
慢性病危险因素监测的过程质量控制要求，见下表。
表3-3 过程质量控制表
工作项目 关键控制点 基本要求
方案设计与完善 方案修订计划与记录；
预试验组织实施与结果分析 制定方案修订计划，详细记录修订过程，归档所有修订相关文件资料
制定预试验方案，记录预试验过程，撰写预试验结果分析报告
抽样 基础抽样信息
抽样过程 基础信息必须完整
存档所有抽样过程中产生的文件
培训 按计划培训 培训资料规范
培训完成率≥95%
培训合格率≥95%
督导 督导频率和覆盖面 根据实际工作情况确定开展督导的次数，覆盖至少20%的省级和至少20%的监测点
调查资料收集与审核 回收的调查资料质量
数据质量 逐一清点和登记调查资料
调查表完整率≥95%
数据录入 录入质量 错误率<5/10000
数据清理与分析 清理与分析过程 制定数据清理与分析方案，过程记录应完整详细，存档清理和分析过程中产生的文件，是否异地备份数据库
（六）工作考核和评价
表3-4 考核和评价表
考核单位 考核对象 项目内容 评价指标 指标的基本含义和测算公式 参考值
国家、省级、地区级疾控中心 下一级疾控中心 工作指标 上级任务完成情况 根据上级监测框架应完成的监测工作 及时准确
辖区监测系统代表性 监测点数量、分布和总样本量合理，能够代表辖区监测结果 要求省级、建议市级符合
抽样信息完整率 信息完整的监测点数/监测点总数×100% ≥95%
培训完成率 实际培训人数/应培训人数×100% ≥95%
督导覆盖率 督导下级培训班数/应举办培训班数×100%
督导监测点数/监测点总数×100% ≥20%
≥20%
数据质量 调查表缺失率 未回收调查表数量/应收调查表数量 <1%
调查表填写完整率 内容填写完整的调查表数/调查表总数×100% ≥95%
录入错误率 错误变量值个数/总变量值个数 <1‰
结果发布 完成数据集 每年完成上年度数据集，并实现数据共享 是
监测报告及时完成 在监测结束后1年内完成 是
报告质量 报告格式、章节设置、表格和表述恰当 是
其它工作资料 完成情况 监测记录资料，包括：原始调查表、质量控制表、监测方案修订记录、培训和考核记录、督导记录等
总结与报告，包括：现场预试验总结报告、督导报告、各级监测机构工作总结以及国家级监测数据分析报告等 有
三、肿瘤登记
（一）目标
建立和完善符合我国社会经济水平的国家肿瘤登记报告系统，反映我国城乡、不同地区、不同人群的居民肿瘤发病、死亡、生存状态，提供满足我国肿瘤防治需求的信息。
（二）内容和方法
1、制定肿瘤登记方案，组织培训
制定肿瘤登记工作方案，建立肿瘤新发病例和死亡病例报告程序，印制报告卡片及有关表格，制定质量控制方案。组织开展人员分级培训。
2、登记资料的收集
包括人口资料、新发病例资料和死亡资料。肿瘤新病例的报告范围是全部恶性肿瘤（ICD-10：C00.0-C97）和中枢神经系统良性肿瘤(D32.0-D33.9)。死亡资料主要用于补充发病资料和评价登记质量等，肿瘤死亡登记报告必须在健全的人口死因登记报告制度的基础上进行。
3、登记资料的验收和编码
剔除非恶性肿瘤和非本地区常住户口的病例，检查卡片书写情况。采用统一的编码规则，对主要人口学项目和肿瘤分类项目进行编码，一般采用WHO编制的国际疾病分类第10版（ICD-10）中肿瘤部分或国际疾病分类肿瘤学分册（ICD-O）系统编码。
4、死亡补充发病和剔除重复卡
为减少漏报例数，各地负责肿瘤登记的机构应每年将收集的肿瘤死亡资料与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型诊断日期等），补充填写肿瘤发病卡。恶性肿瘤患者常同时到几个医院就诊，重复报告机会多，因此在整理报告卡时应剔除重复报告卡。
5、肿瘤病例的随访
各地应做到被动随访，在肿瘤防治（或疾病防治）网络完善的地区，推荐主动随访。
6、肿瘤登记工作的质量与审核督导
国家癌症中心和各省卫生行政部门指定的机构负责分级定期考核及督导。按照规范的要求，对登记工作的管理，实施过程，数据质量进行评价，发现问题及时指导和改进。
7、登记资料的保存与利用
定期备份重要数据，登记报告卡经编码、剔重录入并完成年度统计后，应按照一定的规则存放，以备核查。各级肿瘤登记负责机构应及时整理分析资料，主动地向政府和卫生行政部门汇报人群中肿瘤发生及死亡水平的统计信息。各级卫生行政部门应定期发布肿瘤登记数据，充分利用登记报告获得的信息。定期编写肿瘤登记资料的分析报告是肿瘤登记机构最重要的职能之一。
（三） 工作流程和步骤
辖区内所有具有肿瘤诊治能力的各医疗机构为报告单位。对诊治的肿瘤病例，由医务人员及乡村医生，填写肿瘤登记报告卡，经汇总后统一报送至县级负责肿瘤登记的机构。
负责肿瘤登记的机构配备专人直接负责资料的收集、整理及计算机录入。并对下级机构（乡镇）人员进行经常性的指导、检查及业务培训；同时要收集或摘录县（市）各医疗机构病案室中的记录资料，经归类整理后，及时反馈给肿瘤病例户籍所在地工作人员进行核对。
图3-5 肿瘤登记工作流程图
（四）各级任务
1、国家癌症中心
为国家级技术支持单位，负责项目方案的制定，技术培训，督导检查和项目验收等工作。
具体任务有：制定、修订全国肿瘤登记工作方案、质控方案、评价方案、漏报调查方案等；制定年度工作计划，定期召开全国肿瘤登记工作会议；定期组织开展对省级的质控，开展登记点现场督导，评价登记点现场工作情况；制定肿瘤登记工作人员培训计划，组织开展分级培训，提供技术指导；汇总、分析登记资料，按规定编制各种报表，分析上报并反馈有关部门。
2、省级负责机构
由卫生行政部门指定专门机构负责本省肿瘤登记工作。根据国家方案的要求结合本省实际制定项目的实施方案；根据国家统一的工作规范和有关方案，组织开展本省（区、市）肿瘤登记点的肿瘤登记工作；针对本地区各级各类机构报告人员与工作人员的技术需求，定期组织开展培训，对合格人员及时进行登记注册；组织开展日常技术指导，定期赴现场督导，了解检查肿瘤登记工作开展情况，协调解决登记工作中出现的问题；制定本省（区、市）的肿瘤登记质量控制计划，定期进行质量检查和漏报调查；及时收集本省（区、市）肿瘤登记数据，审核数据质量，并及时将数据资料上报国家癌症中心；定期分析本省的登记数据，提供有关部门参考利用，并及时反馈有关基层单位。
3、县级负责机构
一般依托当地疾病预防控制中心、肿瘤研究所或相应机构，负责本辖区肿瘤登记工作。组织和指导登记覆盖范围内各级医疗机构开展肿瘤登记报告；负责收集登记覆盖范围内医疗机构的新发病例报告，负责审核、整理、编码、录入、查重、分析等，并按要求编制各类统计报表，按时上报资料；按照国家档案管理有关规定，对各种新发病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；开展新发病例核实，组织进行督导、质控和考核，撰写工作报告，及时反映评估结果；定期对各类有关人员进行技术培训和技术指导；根据当地死因统计部门获得的死亡资料，及时做好死亡补发病工作；定期与当地公安、统计部门获取人口资料；做好本地区登记资料的统计分析，为政府部门制定肿瘤预防策略和措施制定提供信息支持。
（五）质量控制
1、数据评价
（1）可比性：是指发病率间的不同不是因各登记点之间的数据质量不同而产生，所引用的结果是真实可比的，其基本的先决条件是采用一套通用的标准或定义。常用的可比性的有如下几个指标：“发病”的定义、“偶发”诊断、分类与编码、死亡证明。
（2）完整性：是指在登记点资料库的目标人群中发现所有发病病例的程度。完整性是肿瘤症监测质量控制过程中的重要的一部分，评估完整性的方法有数据来源、独立病例的发现、历史数据方法。常用的评价指标有死亡/发病比、死亡医学证明书（DCN）、只有死亡证明（DCO）的病例、组织学诊断确认的比例、病例的来源数与报告单数等。
（3）有效性：有效性是指登记病例中具有给定特征（例如肿瘤部位、年龄）的真正属性的病例所占的比例。它也用HV%和DCO%两个指标进行评价。内部一致性诸如年龄/出生日期；性别/部位；部位/组织学以及部位/组织学/年龄的基本核对。原发部位不详或未特指的病例占登记病例的百分比，以及年龄不明所占的百分比等，再摘录与再编码等。
2、过程质量控制
质量控制贯穿肿瘤登记工作的全过程。负责肿瘤登记的机构应按照自身特点，在工作的各方面、各环节制定工作规范和质量控制程序，并严格执行。
国家癌症中心定期召开肿瘤登记工作年会，分析全国各登记点资料质量，通报工作开展情况，交流工作经验，并提出今后工作重点。组织全国性肿瘤登记培训班，培训全国各登记点工作人员。按照“肿瘤登记工作方案”的要求定期对登记点进行全面督导检查，及时审核全国各登记点上报的肿瘤登记数据，发现问题及时解决。对全国各登记点上报的恶性肿瘤登记年度数据进行审核、汇总、统计与分析，及时出版《中国肿瘤登记年报》。
省级负责机构每年至少召开1次工作会议和技术培训会议。完成本省(区、市)的年度肿瘤登记数据的审核和分析工作，并将规定年份登记数据上报国家癌症中心。对各点上报的登记数据进行审核，如发现登记点数据存在问题，及时开展调查，找出原因；同时应配合开展国家级数据审核工作。定期抽查核对各登记点《报告卡》填写质量和ICD编码质量，对报告质量不符合要求者，及时查找原因，采取改进措施，必要时组织对监测点工作人员的重新培训和重点地区现场督导工作，并将情况及时上报国家癌症中心。负责日常技术指导，定期赴现场督导，检查肿瘤登记点工作开展情况，协调解决工作中出现的问题。
县级负责机构组织对辖区内报告单位和报告人员的工作进行督导、质控和培训，每季度一次。督导、质控和培训情况定期上报省级项目负责单位。负责对收到的《报告卡》进行认真审核、编码，每季度核对《报告卡》的编码工作，及时汇总疑难编码病例，与相关专业人员进行交流讨论。每年对肿瘤系统中所有报告卡编码进行逻辑核对，及时发现存在的编码逻辑错误。定期进行肿瘤信息输入数量和质量的检查核对工作。对报告质量不符合要求者，应及时组织调查核实，进行补充或更正，并及时查找原因，采取改进措施。定期与当地死因监测部门联系获取死亡病例信息，与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应逐例调查，获得确切的肿瘤诊断日期，补充填写肿瘤发病卡。建立内部质控制度，指定专人负责肿瘤登记报告资料的质量管理工作。每年至少进行一次漏报调查工作。
（六）工作考核和评价
1、工作指标
（1）有肿瘤登记技术方案和实施方案。
（2）有相关工作计划和相关的规定和实施细则。
（3）有技术培训计划和实施方案。
（4）人员配置和基础设备的落实。
（5）覆盖所辖全部户籍人口和辖区有肿瘤诊断能力的二级以上医院。
（6）有相关肿瘤登记流程和考核措施。
（7）及时数据发布和利用。
2、质量指标
（1）上报医疗单位覆盖全部2级医院，漏报率<5%。
（2）数据录入错误率<2%。
（3）能力培训（对象）合格率≥95%。
（4）病理诊断率>66%; DCO<12%; 0.6<MI比例<0.8; 原发部位不明<2%。
（5）定期开展随访工作，随访率>80%。
（6）及时上报数据。
表3-5 各级考核指标
考核机构 考核对象 主要环节 检查方法 内容/指标 评价标准
国家级（或省级、市级）肿瘤登记负责机构 省级（或市级、县级）肿瘤登记负责单位 项目点建设情况 查看机构人员名单 主任、登记员、编码员、计算机人员、数据分析人员。在肿瘤登记上投入的时间 人员齐全=10 不全=9-0
查看相关部门协调会的会议通知、纪要或相关文件 部门协调 相关部门（生命统计、公安人口）提供相关资料。有=5 没有=0
查看相关文件资料 是否制定工作计划和切实可行的规章制度 有=5 没有=0
国家级（或省级、市级）肿瘤登记负责机构 省级（或市级、县级）肿瘤登记负责单位 人员培训 查看培训通知和材料 是否制定培训计划和开展培训 有=5 没有=0
查培训考核成绩单 培训考核合格率 合格率大于92%=5 90%=3 90%以下=0
登记资料来源 听汇报、查部门统计资料 登记地区医院上报资料覆盖范围 覆盖全部医院及医疗机构=10 80%覆盖=5 80%以下=0
数据分析及质量控制 查看分析报告、年报 数据定期公布 有=5 没有=0
病理组织学诊断（MV%） >66%=5 20%以上=3 40%=2 30%=1 低于30%=0
仅有死亡医学证明书（DCO%） <12%=5 20%=3 22%=2 30%=1 大于30%=0
死亡/发病比（M/I） 0.6和0.8之间=5 否则=0
其它或未指明部位恶性肿瘤所占比例(O&U%) <2%=5 6%=4 7%=3 8%=2 9%=1 10%或以上=0
资料上报审核 及时上报数据，数据要求达标 合格率95%=10合格90%=8 80%=5 80%以下=0
登记方法与数据管理 查看登记处工作流程 新病例发现方法（主动、被动） 都有=5 被动=0
查看死亡病例收集表 死亡病例确认方法、死亡补发病的步骤 按方案要求=5 不是=0
查看病例报告卡 编码情况，部位/组织学编码工作 按方案要求=5 不是=0
查看录入软件、操作指南、录入指标 数据录入方法、使用的登记软件情况，数据录入时的质控方法，数据更正情况 数据录入及时准确=5 不是=0
查看随访登记表 是否进行病例随访 有=5 没有=0
四、脑卒中和心肌梗死病例报告
（一）目标
对辖区内的急性心肌梗死和心性猝死、脑卒中(指：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)病例进行报告，为分析发病原因、控制发病水平、评价预后和预防控制效果、指导卫生决策提供数据支持，也为开展科学研究提供支持。
（二）内容和方法
1、报告内容
以具有重大公共卫生意义，同时又比较容易确诊的心脑血管事件作为登记病种。心脑血管事件包括急性心肌梗死和心性猝死、脑卒中(指：原发性脑实质出血、脑栓塞、脑血栓形成、蛛网膜下腔出血)等。
2、报告方法
需对不同数据来源的心脑血管事件进行调研，了解心脑血管事件病例的就诊比例、就诊途径、信息记录方式、部门协作等问题，在此基础上设计较科学的登记方法。需要明确登记的地理和人群范围、新发病例的诊断方法、报告及更正方式和程序。要建立广覆盖的登记报告系统、诊断复核机制、查漏查重机制。
3、报告方式
有条件的地区可与医院信息系统（HIS）整合，抽取相关信息。不具备条件的地区，采用卡片登记，并进行网络报告。
4、 登记的组织实施
制定心脑血管事件登记工作规范，培训登记人员，建立登记网络。定期开展登记点的漏/重报调查和质量控制，对登记结果进行校正。
撰写年度登记报告，提出有针对性的政策建议。
（三）工作流程和步骤
1、制定心脑血管事件登记工作方案。
2、建立心脑血管事件登记工作网络，定期培训登记工作人员。
3、建立各项登记制度，包括例会制度、培训制度、质量管理制度、档案管理制度、病例报告制度、诊断复核制度、查漏查重制度、督导考核制度等。
4、建立登记信息系统，收集登记信息，最终审核数据并定期反馈。
5、对登记工作进行督导、检查和评价，并将督导结果进行通报和反馈。
6、完成年度登记报告，报告卫生行政部门。
（四）任务
1、疾控机构
（1）国家级疾控机构
中国疾控中心和国家心血管病中心共同负责心脑血管事件登记工作方案的制定，技术培训，督导检查和数据整理发布。
（2）省级疾控机构
各省级疾控中心负责本辖区的技术指导，培训、督导、质量检查和漏报调查、数据审核质量，并及时将数据资料上报中国疾控中心；定期分析本省的登记数据，提供有关部门参考利用，并及时反馈到有关基层单位。
（3）市级疾控机构
各地市级疾控中心负责本辖区的技术指导，培训、督导、质量检查和漏报调查、数据审核质量，并及时将数据资料上报本省疾控中心；定期分析本辖区的登记数据，提供有关部门参考利用，并及时反馈到有关基层单位。
（4）县级疾控机构
制订本县登记方案，并组织落实登记的各项工作；对登记有关人员进行技术培训和技术指导；定期开展质控与评价；及时分析本县登记数据，形成登记报告，提供有关部门参考利用。负责本县登记数据的保存和管理。
2、基层医疗卫生机构
（1）城市社区卫生服务中心
指定专人负责登记日程工作，对所辖服务站进行管理，按照县区级疾控机构要求，做好辖区内登记工作，定期向县区级疾控机构上报登记结果。
（2）农村乡镇卫生院
指定专人负责登记日程工作，对所辖村卫生室进行管理，按照县区级疾控机构要求，做好辖区内登记工作，定期向县区级疾控机构上报登记结果。
3、医院
指定专人负责本院登记和上报工作，按照县区级疾控机构要求，定期上报登记结果。
（五）过程质量控制
1、组织专家对全国的登记方案进行论证。
2、对登记点有关人员进行培训。
3、对登记点各阶段工作进行督导检查。
4、对登记数据进行审核。
（六）工作考核和评价
1、组织管理
（1）有规章制度、计划、总结及质量控制等记录。
（2）各种原始资料、统计资料分类管理。
（3）有定期例会和培训记录。
（4）与相关机构协调工作完成情况。
2、质量控制
登记数据上报及时率、漏报率、重复报告率、卡片填报完整率和录入符合率等指标，须有年度登记报告。
五、专题调查
按照具体工作方案执行。
第四章 干预与管理
慢性病的干预与管理需要卫生系统内各级疾控机构、专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院的密切协作，需要其它部门的支持，以及社会和民众的积极参与。干预工作需要面向三类人群：一般人群、高危人群和患病人群；重点关注三个环节：危险因素控制、早诊早治和规范化管理；注重运用三个手段：健康促进、健康管理和疾病管理。围绕高血压 、糖尿病、心脑血管病、肿瘤等重点慢性病，积极开展社区防治和健康教育，重视高危人群管理，控制社会和个人危险因素，推广有效防治模式，努力减少疾病负担。
根据我国慢性病及其危险因素流行特征，结合世界卫生组织《烟草控制框架公约》、《饮食、身体活动与健康全球战略》等战略目标，我国现阶段慢性病干预与管理工作重点针对：烟草使用、不合理膳食、身体活动不足三种行为危险因素；超重/肥胖、血压升高、血糖升高和血脂异常四种生物学指标异常；以及心脑血管病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病。有条件的地区，在有效开展上述工作基础上，可扩大慢性病干预与管理的范围。
一、危险因素控制
（一）目标
通过政策倡导、环境建设、技术支持、健康教育和健康促进活动的开展，营造健康生活方式支持环境，促进全民健康生活方式培养，降低人群慢性病危险因素水平，预防慢性病的发生和发展。
（二）内容和方法
1、健康生活方式行动
（1）根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》精神，开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门的作用，营造有利于健康的政策环境、生活环境和工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭和集体人群采取健康生活方式提供咨询和有关技术服务。
（2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群特点，以群众喜闻乐见和易于接受的方式，普及健康生活方式的有关知识。
（3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业和团体参与健康生活方式行动，创建健康生活方式示范社区、单位、学校，形成全社会支持、参与健康生活方式行动的环境和氛围。
（4）开发和推广简便易行适用于个人、家庭和集体单位的支持工具，支持社区、学校、单位和公共场所开展控烟、合理膳食和适当运动等健康生活方式活动。
2、烟草控制
（1）加强政策倡导，促进出台公共场所、工作场所禁止吸烟法律、法规和制度，禁止烟草广告、促销和赞助制度等。
（2）采取多种手段，开展系统的烟草危害宣传与健康教育，改变社会敬烟送烟的陋习，提高人群烟草危害知识水平。
（3）开展吸烟人群戒烟指导和干预，重点开展医生培训，加强医生对病人的戒烟教育。
（4）指导医院、学校、政府机关、公共场所、社区、家庭创建无烟环境。
（5）加强对青少年、妇女、公务员、医生等重点人群的健康教育和管理，重点预防青少年吸第一支烟、医生吸烟和妇女吸烟。
3、合理膳食
（1）倡导合理膳食支持政策。促进营养立法和相关制度的出台，如食品营养标签法/制度、学生营养午餐制度、餐饮业健康饮食宣传制度等。
（2）营造合理膳食支持环境。针对居民膳食高盐高脂等问题，引导企业开发和生产健康食品；促使技术本门和餐饮行业开发和宣传有利于健康的食谱或工具；针对食品生产、加工、销售、烹饪或就餐等环节，创建示范食堂和示范餐厅、培训家庭主妇健康烹饪技能等环境和技术的支持工作。
（3）加强合理膳食健康教育。通过各种途径或方式宣传合理膳食知识和技能，宣传和发放合理膳食支持工具，帮助居民掌握食物中油盐含量识别、烹饪中油盐用量控制方法等技能。针对慢性病病人和高危个体以及特殊人群（如孕妇、乳母、学生、老年人等）开展膳食指导工作，推广和普及《中国居民膳食指南》。
4、身体活动促进
（1）政策倡导与环境支持。广泛宣传和推进《全民健身条例》；倡导有关部门建设方便、可及、安全的体育设施环境，出台有利于步行或骑车出行的交通政策；鼓励和支持单位建立职工参加身体活动和锻炼的制度（如工间操制度）等。在多种场所标识合理的运动方式、运动强度、运动量、运动时间和运动目标，引导社区居民、单位职工和学校学生积极参与身体活动。
（2）确定促进身体活动的关键信息，宣传身体活动的重要性和对健康的益处，宣传科学运动与安全知识，推广“不拘形式、不拘场所、动则有益、循序渐进、量力而行”身体活动理念，促使居民将健身活动融入到家庭生活、出行、休闲和工作中。
（3）广泛开展有利于身体活动的健康促进活动。如在学校开展形式多样的体育锻炼活动；在工厂、机关和事业单位推行工间操以及经常性的体育运动和比赛；在社区建设促进身体活动基本设施，组织发动群众广泛参与身体活动或比赛等。
（三）任务
1、疾控机构
（1）制定健康生活方式行动、烟草控制、合理膳食、身体活动促进的工作计划和实施方案，并指导实施。
（2）组织实施相关政策宣传、倡导、提案、议案和媒体深度报道。
（3）确定健康教育核心信息，设计并推广宣传资料，组织开展辖区大型健康教育和健康促进活动。
（4）组织制定相关技术文件，开发适宜工具和适宜技术，支持健康促进工作开展。
（5）指导开展健康生活方式示范创建工作，不断扩大示范社区、示范单位、示范食堂、示范餐厅等的覆盖范围。
（6）组织实施试点或典型研究，总结推广成熟技术和经验。
（7）对相关部门、下级疾控机构、基层医疗卫生机构进行技术培训、业务指导和考核评价。
（8）总结上报年度工作进展和问题。
2、基层医疗卫生机构
（1）制定辖区健康教育和健康促进工作计划、实施方案，并组织实施。
（2）配备健康教育和健康促进专员，在当地疾控机构的指导下，开展辖区健康教育和健康促进工作。
（3）配合开展辖区健康生活方式示范社区、示范单位和示范餐厅/食堂等的创建工作。
（4）对辖区工作进行进行总结，完成自我评价，协助当地疾控机构完成辖区健康促进工作的考核与评价。
3、医院
（1）协助当地卫生行政部门和疾控机构制订健康教育和促进规划和计划。
（2）参与健康教育核心信息、技术规范和支持工具的制定和开发。
（3）以各种形式开展院内健康生活方式知识宣传，并在门诊常规开展针对个体的健康生活方式指导。
（4）在健康生活方式日、高血压日、糖尿病日等健康日，组织开展宣传活动。
（5）创建无烟医院，健康生活方式示范医院等，为职工提供形成健康生活方式的良好环境。
（6）协助开展辖区基层医疗卫生机构的业务培训和指导。
（四）工作流程和步骤
1、根据当地慢性病防治规划，因地制宜，制定慢性病危险因素控制工作计划和实施方案。
2、获取可能的政策、技术、人力和经费支持。
3、按计划实施健康生活方式行动、烟草控制、健康饮食、身体活动促进等健康教育和健康促进活动。
4、对健康教育和健康促进工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效果。
（五）过程质量控制
过程质量控制由各类各级机构组织开展，需结合工作计划、实施方案和本地工作开展情况，制定具体的过程质量控制实施细则，明确质量控制的具体负责人、质控内容、关键点、基本要求，明确质量控制奖惩办法。过程质量控制的内容应贯穿工作计划制定、组织管理体系建设、活动开展、工作总结和评估等各环节。
（六）工作考核和评价
1、工作指标
（1） 有慢性病危险因素控制工作计划和实施方案。
（2） 有针对各类危险因素控制的关键信息和宣传资料。
（3） 有工作督导、评估等过程记录和总结文件等。
2、效果指标
（1） 无烟工作场所和公共场所覆盖率、戒烟门诊数量、青少年吸烟率等控烟指标。
（2） 示范单位、社区、食堂、餐厅等的示范创建情况。
（3） 人均每日食盐摄入量。
（4） 城乡居民经常参加体育锻炼的比例。
（5） 35岁以上成人血压知晓率和血糖知晓率。
表4-1 各级考核指标
考核机构 考核对象 内容 评价指标 指标含义及要求
上级疾控机构 下级疾控机构 政策倡导 政策倡导工作开展情况 有政策倡导的内容清单、实施计划和工作开展记录
健康教育与健康促进 资料准备情况 有自主开发或选用权威机构推荐的慢性病危险因素控制健康教育资料和工具；内容覆盖慢性病危险因素控制的各个方面
健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日（9月1日）、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动
健康教育和健康促进活动 全年有3种以上途径的健康教育和促进活动；
健康促进活动覆盖控烟、合理膳食和适当运动等危险因素控制的各个方面。
示范创建情况 省、地市级疾控机构开展了相应级别的、3种以上的健康生活方式示范创建工作，包括示范社区、示范单位和示范食堂（餐厅）
评估与总结 有年度健康教育和健康促进工作评估与总结报告。
效果评估 控烟指标 无烟工作场所和公共场所覆盖率、戒烟门诊数量、青少年吸烟率等控烟指标
控盐指标 人均每日食盐摄入量
身体活动指标 城乡居民经常参加体育锻炼的比例
血压、血糖监测指标 35岁以上成人血压知晓率和血糖知晓率
卫生行政部门委托机构 医院 健康教育和促进活动 院内健康生活方式知识宣传 有3种以上宣传形式
个体化健康生活方式指导 对在相关科室就诊的个体开展个体化健康生活方式指导
健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日（9月1日）、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动
创建无烟医院 无烟医院覆盖率=达标无烟医院数/辖区医院总数（一级以上医疗机构）
县级疾控（或医院） 基层医疗卫生机构 健康教育和促进活动 机构内健康生活方式知识宣传 有3种以上宣传形式
个体化健康生活方式指导 对就诊者开展个体化健康生活方式指导
健康日活动 结合无烟日、健康生活方式日（9月1日）、高血压日、糖尿病日等健康日开展相关健康教育活动
工作总结 有辖区健康促进活动工作总结，包括活动场次、资料和工具发放、人群覆盖、效果评估等内容
二、高危人群的早期发现与管理
（一）目标
发现慢性病高危人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危险水平，防止和延缓慢性病的发生。
（二）内容和方法
1、确定高危人群标准
在循证医学基础上，结合辖区慢性病流行特点和人、财、物力投入情况，提出高危人群的判断标准。高危人群判断标准的需遵循以下原则：
（1）按慢性病危险度评估方法科学确定判定指标及其水平。
（2）指标不易过多，易于操作，成本低，便于推广。
（3）高危人群的判定标准具有阶段性，可随支持性环境建设、卫生投入、技术投入、社会参与力度的不断改善逐步下调，从而覆盖更多的对象。
建议把具有吸烟、肥胖、血压正常高值、糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）和高脂血症中任何一项的个体列为慢性病的高危个体。
2、积极发现高危个体
创造方便高危人群发现的条件和政策环境，宣传高危人群早期发现的重要性和方法，鼓励在家庭、社区、单位、公共场所提供便利条件，发现高危人群。医疗卫生机构可通过日常诊疗、健康档案建立、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、大型人群研究项目等途径发现高危人群。
3、高危人群的干预和管理
为防止或延缓高危人群发展为慢性病，高危人群需要定期监测危险因素所处水平，不断调整生活方式干预强度，必要时进行药物预防。疾病控制机构和医疗卫生机构对高危人群在群体和个体水平实施针对性的健康教育和健康管理。基层医疗卫生机构是高危人群发现、生活方式干预和管理的主要承担者。有条件的地区将高危人群纳入基层医疗卫生机构的健康管理体系。在群体水平开展的健康教育和健康促进活动可参考前节“健康教育健康促进”内容。高危人群个体化的健康管理包括以下内容。
（1）收集危险因素信息
危险因素水平，可为生活方式干预和药物预防提供依据。如对于血压正常高值者，每半年测量血压一次；对于超重、肥胖，每季度测量体重一次；对于糖调节受损（含空腹血糖受损和糖耐量低减）者，每年测血糖一次；对于血脂异常者：每年测量甘油三酯和总胆固醇一次；对于吸烟者，每半年询问一次吸烟情况。对伴有多种危险因素和同时伴有其他慢性病的患者，监测频率还需加强。
促进相关部门提供便于体重、血压、血糖等慢性病危险因素监测的政策、环境和设备，同时提倡居民自我监测，为居民推荐适宜的监测工具和监测方法。
（2）强化生活方式干预
高危个体需采取连续性强化生活方式干预，最好纳入系统的健康管理体系。干预的内容主要包括合理膳食、平衡膳食、减少钠盐摄入、适当体力活动、缓解心理压力、避免过量饮酒等。强化生活方式干预需要坚持以下原则：
① 强度适中，循序渐进：需针对个体情况，医患共商，确定干预可能达到的阶段性目标。
② 长期坚持，形成习惯：长期坚持良好的生活方式，逐步形成习惯，才能取得良好的效果。
③ 亲友互助，强化习惯：强化干预需要家人和朋友的配合。一方面，亲友的配合为戒烟、合理膳食等行为改变提供了支持；另一方面，亲友的支持有助于增进感情，使家庭和睦社会和谐；另外，高危个体的家人甚至是同事往往具有相似的行为习惯，共同培养健康生活方式有助于亲友的健康。
④ 同伴共勉，提高信心和技能：强化干预要充分发挥同伴教育的作用，运用“自我管理”技能。高危个体参加“兴趣俱乐部”或“病友俱乐部”等，有助于同伴间交流经验，增强信心，长期坚持，降低成本。
强化生活方式干预需遵循以下步骤：
① 确定个体存在的危险因素和所处水平，了解其知识、态度和行为改变状况；
② 分析控制各种危险因素对预防慢性病作用的大小，提出循证医学建议；
③ 结合实际情况，综合考虑各种危险因素控制的难度和可行性，制定危险因素控制优先顺序、阶段目标和干预计划；
⑤ 创造方便的危险因素监测、咨询和随访管理的支持性环境；鼓励高危个体争取亲友、同事的配合，积极参与病友活动组织；
⑥ 实施干预，配合经常性的监测与评价。
（3）控制其他的并存疾病或危险
血压升高、超重肥胖、血糖升高或糖尿病、血脂异常和吸烟均是心血管病独立的危险因素，同时又有交互作用。高危个体在监测危险因素、强化生活方式干预（包括控烟）的同时，尚需加强对体重、血糖和血脂等指标的监测和控制。
（三）任务
1、疾控机构
（1）在卫生行政部门的领导下，国家级疾控机构以循证医学为基础组织确定各类慢性病高危人群判定标准。各地疾控机构结合当地慢性病及其危险因素流行水平、卫生资源投入情况组织确定本地标准。
（2）开发并推广高危人群检出、健康教育和强化生活方式干预适宜技术。
（3）联合辖区医院和基层医疗卫生机构制定高危人群发现和管理工作方案和相关技术文件，并指导实施。
（4）开展群体水平高危人群的健康教育。
（5）对各方相关工作进行考核评价。
2、基层医疗卫生机构
（1）在疾控机构的指导下，制订辖区高危人群干预和管理工作计划。
（2）为居民提供方便的危险因素监测环境和设备条件。
（3）以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展群体水平健康教育，向辖区居民宣传危险因素监测方法和高危及患病状态的判断标准，鼓励自我监测危险因素水平。
（4）通过各种途径发现慢性病高危人群，做好建档和随访工作，指导高危个体的强化生活方式干预。
（5）对辖区慢性病高危人群的干预和管理工作进行评估。
3、医院
（1）为疾控机构制定高危人群判定标准、发现和管理技术方案提供技术支持。
（2）协助开展辖区基层医疗卫生机构高危人群发现和管理等的业务培训和指导。
（3）通过各种途径向就诊者宣传高危状态发现的意义和方法。
（4）在医院的诊疗服务中，积极发现高危个体并提供健康生活方式指导。
（四）工作流程和步骤
1、参考上级标准，结合辖区具体情况，确定慢性病高危人群的判定标准。
2、制定辖区高危人群发现、健康教育和强化生活方式干预工作计划和实施方案。
3、倡导高危人群发现支持政策，开发支持技术，争取人财物力支持。
4、按计划实施高危人群的发现、干预和管理。
5、对工作进行督导和评价，总结和汇报工作经验和效果。
（五）过程质量控制
过程质量控制由各类各级机构组织开展，需结合工作计划、实施方案和本地工作开展情况，制定具体的过程质量控制实施细则，明确质量控制的具体负责人、质控内容、关键点、基本要求，明确质量控制奖惩办法。过程质量控制的内容应贯穿工作计划制定、组织管理体系建设、活动开展、工作总结和评估等各环节。
（六）工作考核和评价
1、工作指标
（1） 有慢性病高危人群发现与管理工作计划和实施方案。
（2） 有针对高危人群健康教育和支持环境建设。
（3） 有工作督导、评估等过程记录和总结文件等。
2、效果指标
（1） 高危个体发现数/率。
（2） 高危个体管理数/率。
表4-2 各级考核指标
考核机构 考核对象 内容 评价指标 指标含义及要求
上级疾控机构 下级疾控机构 工作计划和实施方案 有无 包涵高危人群判定标准、高危人群的发现、健康教育、危险因素监测和强化生活方式干预方案
推广适宜技术 适宜技术有无 包括高危人群检出、健康教育和强化生活方式干预适宜技术，可自主开发或选用权威机构提供的技术或工具
适宜技术推广 有推广计划和推广工作记录。
群体水平健康教育 内容全 内容覆盖高危人群判定标准，早发现、早管理的意义、方法，以及强化生活方式干预方法等
有工作记录 有针对高危人群开展健康教育的工作记录
支持环境建设 有无 方便体重、血压、血糖等指标监测的政策环境、设备和人财物力配置
评估和总结 有无 包括督导评估工作开展情况及年度工作总结，后者除工作开展情况外，应有高危个体发现率（数）和管理率（数）等效果指标
卫生行政部门委托机构 医院 高危人群发现和生活方式指导 院内高危人群发现和管理知识宣传 有3种以上宣传形式
高危个体健康生活方式指导 对在相关科室就诊的所有慢性病高危个体开展个体化健康生活方式指导
县级疾控（或医院） 基层医疗卫生机构 计划及方案制定 有无 包括辖区高危个体的发现和管理工作计划和实施方案
健康教育和促进活动 机构内健康生活方式知识宣传 有3种以上宣传形式
个体化健康生活方式指导 对就诊的所有高危个体开展个体化健康生活方式指导
效果评估 高危人群发现 发现率=发现的高危个体数/理论上的高危个体总数
高危人群管理 管理率=规范化管理人数/理论上的高危个体总数
三、高血压和糖尿病患者的早期发现与管理
（一）目标
早期发现和管理高血压和糖尿病患者，提高知晓率、治疗率和控制率，预防和减少心血管病事件的发生。
（二）内容和方法
1、患者筛查
根据高血压和糖尿病的诊断标准，利用各种途径筛查和早期诊断高血压患者。如有计划地测量辖区成年人的血压和血糖；在日常诊疗过程中检测发现血压和血糖异常升高者；利用各种公共活动场所，如老年活动站、单位医务室、居委会等测量血压；通过各类从业人员体检、健康体检、建立健康档案、进行基线调查等机会筛查血压和血糖；利用各种公共场所安放半自动或自动电子血压计，方便公众自测血压。
2、患者的健康教育
通过各种方式开展针对高血压和糖尿病患者的健康教育，指导养成健康的生活方式，掌握血压和血糖的监测方法，提高患者的遵医行为。
3、患者的管理
被检出的高血压和糖尿病患者，应纳入规范化管理，有效控制血压和血糖，预防和减少并发症的发生。
提倡高血压和糖尿病患者的进行自我管理，在专业人员指导下，在社区居委会等基层部门协调支持下，组织患者建立自我管理小组，通过学习健康知识和防治技能，交流经验，提高自我管理效能，改变危险行为，促进管理效果。
（三）任务
1、疾控机构
（1）联合专病防治机构、医院和基层医疗卫生机构制定慢性病患者规范化管理信息标准和收集和上报方式；制定慢性病早期发现和规范化管理工作规范；编制慢性病患者生活方式干预和自我管理宣传资料；制定有关工作考核评估标准。
（2）对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导。
（3）组织实施辖区慢性病患者早期发现、规范化管理和信息管理等工作的考核评估；对慢性病基本公共卫生服务项目进行考核评估；完成评估报告。
2、专病防治机构
（1）参与制定慢性病患者规范化管理信息标准和收集和上报方式；制定慢性病早期发现和规范化管理工作规范；制定有关工作考核评估标准。
（2）对医院和基层医疗卫生机构开展相关业务指导。
（3）参与实施辖区慢性病患者早期发现、规范化管理和信息管理等工作的考核评估。
3、基层医疗卫生机构
（1）制定辖区慢性病患者筛查和管理计划，积极发现慢性病患者，建立健康档案，实施规范化管理，提高高血压和糖尿病等慢性病患者的知晓、治疗和控制水平。按照《中国高血压防治指南（2009年基层版）》、《中国糖尿病防治指南》、《高血压患者健康管理服务规范》、《2型糖尿病患者健康管理服务规范》做好高血压、糖尿病防治的有关工作。
（2）开展辖区健康教育与健康促进活动，提高慢性病患者健康生活方式行为能力和自我管理的知识和技能。
（3）为高血压、糖尿病等慢性病的早期发现提供血压、体重、血脂、血糖等生理指标监测的有利环境和条件。
（4）组织建立“病友俱乐部”之类的病友组织，为患者康复提供交流和共同参与的平台，并派出专门人员定期进行指导。
（5）充分利用门诊、家庭访视等机会对慢性病患者进行个体化危险评估和生活方式指导。
（6）按要求收集、管理和上报慢性病患者发现和随访管理信息。
（7）做好慢性病所致残疾的康复工作。
（8）对有关工作进行自我评估。
4、医院
（1）以宣传栏、宣传标语、宣传画、健康教育课堂等形式开展院内慢性病防治知识宣传，有效传播慢性病防治知识。
（2）落实35岁以上首诊患者测血压制度，利用各种诊疗机会发现高血压和糖尿病患者，并协助纳入患者属地进行管理。
（3）为高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化诊疗服务；接受基层医疗卫生机构转诊的高血压、糖尿病病患者，将已确诊和病情平稳患者转诊到基层医疗卫生机构，指导基层开展高血压、糖尿病防治服务，提高基层人员技术水平。
（四）工作流程和步骤
1、制定高血压、糖尿病等慢性病早期发现和管理工作计划。
2、广泛宣传高血压、糖尿病早期发现和规范管理的方法和意义。
3、营造高血压、糖尿病早期发现和规范化管理的支持环境。
4、有计划地开展早期发现和管理工作。
5、落实标准化信息收集、管理和上报工作。
6、实施相关工作的督导、评估和总结。
（五）过程质量控制
过程质量控制由各类各级机构组织开展，需结合工作计划、实施方案和本地工作开展情况，制定具体的过程质量控制实施细则，明确质量控制的具体负责人、质控内容、关键点、基本要求，明确质量控制奖惩办法。过程质量控制的内容应贯穿工作计划制定、组织管理体系建设、活动开展、工作总结和评估等各环节。
（六）工作考核和评价
1、工作指标
（1） 有慢性病患者早期发现和管理工作计划和实施方案。
（2） 有针对慢性病患者早期发现和管理的的健康教育和支持环境建设。
（3） 有技术培训计划和实施方案。
（4） 有工作督导、评估等过程记录和总结文件等。
2、效果指标
（1） 慢性病患者的知晓率/数。
（2） 各类慢性病患者的管理率/数。
（3） 各类慢性病患者的规范管理率/数。
（4） 高血压、糖尿病的控制率/率。
表4-3 各级考核指标
考核机构 考核对象 内容 评价指标 指标含义及要求
上级疾控机构 下级疾控机构 工作计划和实施方案 有无 包涵慢性病患者早期发现方法、信息管理、患者管理、督导评估等内容
健康教育 有无 内容覆盖高血压、糖尿病等慢性病诊断标准，早发现、早管理的意义、方法，以及强化生活方式干预方法等
支持环境建设 有无 方便体重、血压、血糖等指标监测的政策环境、设备和人财物力配置
评估和总结 评估 有
总结报告 除工作开展情况外，还包括辖区高血压、糖尿病等疾病的知晓率、管理率、
规范管理率、和控制率等指标；上报及时
卫生行政部门委托机构 医院 院内健康教育 慢性病防治知识宣传 有3种以上宣传形式
高血压糖尿病的早期发现与治疗 首诊测血压制度 为35岁以上首诊患者测血压，并登记
规范化诊疗服务 为高血压、糖尿病等慢性病患者提供规范化诊疗服务
高血压、糖尿病的转诊 在医院诊疗结束后，将首诊发现的患者和治疗出院的患者转入属地管理
县级疾控（或医院） 基层医疗卫生机构 工作计划与实施方案 有无 有辖区慢性病患者筛查和管理计划及实施方案
辖区健康教育和健康促进活动 机构内健康教育 有3种形式以上
辖区健康教育 有3种形式以上
环境支持 有支持血压和血糖监测的环境；组建高血压、糖尿病等病友俱乐部
效果指标 知晓率 =知晓自己患某病的人数/辖区估计患该病人数
管理率 =某病发现并进行登记的患者数/辖区估计的患者数
规范管理率 =发现并纳入规范管理的患者数/估计的患者数
控制率 =某病得到控制者人数/接受调查的患者总数
评估与总结 有无 有机构工作评估和总结报告
四、重点癌症的早诊早治
（一）目标
提高主要癌症的早期诊断率、早期治疗率，提高五年生存率，降低死亡率；提高技术队伍水平，加强基层能力建设；建立合理、可行的费用分担机制，保证绝大部分患者得到及时治疗；以早诊早治工作为载体，逐步全面开展癌症的综合防治工作。
（二）内容和方法
确定危害严重、筛查成本低、技术成熟、人群受益面广的癌症，优先开展早诊早治工作，可能的病种包括食管癌/贲门癌、大肠癌、乳腺癌、子宫颈癌、胃癌、肝癌和鼻咽癌。
各地卫生行政主管部门应根据当地癌症流行特点，科学确定开展早诊早治工作的癌症种类，人群范围，认真制定适合本地情况的早诊早治工作计划和具体实施方案，具体落实技术指导及工作承担单位，建立健全包括流行病学、临床检查及组织病理诊断等多学科协作的早诊早治技术队伍。
各地卫生行政部门应根据国家相关癌症诊疗规范，结合本地区卫生资源状况，对辖区内医疗卫生机构癌症治疗的流程实施统一管理，对医疗卫生人员实施统一培训，落实癌症规范化诊疗，使癌症患者尽早得到准确诊疗，保证患者治疗效果，提高生存质量。
（三）任务
1、疾病预防控制机构：开展癌症健康知识普及工作，提高人民群众对癌症防治知识的知晓程度，增强对癌症早期症状和体征的认识，不断提高人民群众在癌症防治工作中的主动参与意识。负责在早诊早治工作的组织发动，开展流行病学调查，收集筛查对象信息，开展筛查后随访。逐步建立癌症综合防治示范区，推广成功经验，推动癌症综合防治工作全面发展。条件成熟的地区，应以癌症筛查和早诊早治为抓手，全面带动健康知识普及、肿瘤登记、主要危险因素监测和规范化诊疗等癌症综合防治工作。
2、专病防治机构
发展和推广重点癌症早诊早治的适宜技术，制订癌症筛查及早诊早治技术方案，对提供癌症筛查和早诊早治工作的各级专病防治机构、基层医疗卫生机构和医院给予培训和技术指导，对其工作开展情况进行评估和考核。
3、基层医疗卫生机构
做好健康教育，动员辖区居民参与癌症筛查工作，协助上级医院开展癌症筛查工作。有条件的基层医疗卫生机构，在上级医院指导下，开展部分癌症的筛查和早诊早治工作。
4、医院
执行癌症筛查及早诊早治技术方案，按照分地区、分阶段、有计划、有重点的原则逐步开展癌症筛查和早诊早治工作。指导基层医疗卫生机构开展癌症筛查和早诊早治，培养基层医疗卫生机构技术队伍。
（四）工作流程和步骤
1、制订筛查技术路线
2、确定筛查对象范围
3、明确参与机构职责和任务
4、时间进度与安排
5、早诊早治的保障措施
（五）质量控制
1、广泛开展健康教育和宣传动员，提高群众的参与程度和依从性
2、认真开展人员培训，提高技术水平，提高早诊率
3、政策保障措施到位，提高治疗率
（六）考核和评估
考核 考核 各级考核指标
机构 对象 项目内容 评价指标 指标含义及要求
国家级（或省级、市级）疾控 省级（或市级、县级）疾控 技术培训 技术培训计划和实施方案
举办技术培训班 确定培训的目的，培训对象，培训师资，时间进度安排；
培训教材、培训记录、培训总结，培训完成率和培训对象合格率不低于95％
业务指导 业务指导计划
业务指导过程 筛查现场计划实施实施情况，指导目的，指导的内容，参与指导的人员，时间进度安排。
业务指导完成率，被指导单位的满意率不低于85％，业务指导工作总结报告
卫生行政部门委托机构 医院 技术培训 参与国家级
培训
组织下级培训 根据早诊早治工作要求，参加上级部门组织的培训；
根据能力评估报告结果和下级单位需求制定培训计划和实施方案，并进行实施效果评估。能力培训覆盖率（评估应答率）≥95%。能力培训（对象）合格率≥95%。
业务指导 计划和总结 有技术指导具体的计划和总结，技术指导满意率≥85%。
卫生行政部门委托机构 基层医疗卫生机构 技术培训 参与上级培训
根据工作要求，参加上级部门组织的早诊早治培训；培训合格率≥95%。
根据能力评估报告结果和筛查地区需求制定实施方案，并进行实施效果评估。
工作考核 任务完成率，病变检出率，早诊率，治疗率，
相关资料收集
筛查任务完成率100%，病变检出率符合当地癌症分布特点；早诊率不低于75%，治疗率不低于90%；
覆盖地区的人口资料齐全，筛查临床诊断及病例诊断资料齐全，数据库完善
第五章 综合评估
本章所指的综合评估是对一定区域范围内慢性病防控情况的综合评估，包括慢性病流行情况、防控工作情况和防控效果等。
一、目标
综合分析与评估辖区慢性病的流行现状及变化趋势、应对策略及效果，为指导辖区内慢性病预防控制工作的开展、相关政策和规划的制定提供科学依据。
二、内容和方法
（一）评估内容
1、慢性病流行情况
（1）慢性病的流行形势
死亡率、死因构成；高血压、糖尿病等主要慢性病的患病情况；冠心病、脑卒中、恶性肿瘤等发病情况。
（2）危险因素的流行形势
吸烟、饮酒、膳食不合理、身体活动不足；超重与肥胖、血压升高、血糖升高、血脂异常等；慢性病相关的社会决定因素。
2、慢性病防控工作情况
（1）政策的制定与执行
有关公共政策的出台及其对慢性病发生的可能影响；慢性病防控政策的出台及执行情况等。多部门合作情况。
（2）工作项目的实施
慢性病监测的内容及覆盖面；适宜干预技术的开发及应用；主要干预措施的实施情况；技术指南的制定与推广情况；；科学研究等。
（3）机构能力建设情况
慢性病防控的机构设置、人员配备、工作经费（包括国家专项经费、地方政府拨款以及其他）、能力培训等。
3、慢性病防控效果
包括危险因素流行水平指标、疾病指标，健康管理和疾病管理指标，针对特定干预项目的指标等。
（二）评估指标
根据慢性病综合评估的需要，提出的核心指标有：
1、慢性病流行形势的评估指标
（1）高血压现患率、糖尿病现患率。
（2）恶性肿瘤发病率、脑卒中发病率、急性心肌梗死发生率。
（3）慢性病总死亡率及占居民总死亡的构成比、恶性肿瘤死亡率、心血管病死亡率、脑血管病死亡率、慢性呼吸系统疾病死亡率。
2、危险因素的评估指标
（1）预防和控制慢性病的核心知识的知晓率。
（2）新建居民小区安置健身器材和设施的比例、居民步行10分钟内能够利用健身设施的比例。
（3）吸烟率、青少年尝试吸烟率、医务人员吸烟率、女性吸烟率。
（4）人均每日食用钠盐摄入量、食用油摄入量、蔬菜水果摄入量。
（5）城乡居民经常参加体育锻炼的人群比例。
（6）成人超重和肥胖现患率、血压正常高值现患率、糖尿病前期现患率、血脂异常现患率。
3、健康管理的评估指标
（1）成人每年血压测量率，成人高血压知晓率、治疗率、血压控制率。
（2）35岁以上成人每年糖尿病检测率，成人糖尿病知晓率、治疗率和血糖控制率。
（3）35岁以上成人每年血脂检测率。
4、慢性病防控工作的评估指标
（1）制定与执行的政策
颁布和修订的与慢性病有关的法律法规的数量和执行；慢性病防控有关的法律法规出台的数量和执行情况；慢性病预防控制综合规划、部门规划、慢性病预防控制专项行动计划等的制定与执行情况。
（2）开展的工作情况和效果
监测工作的覆盖人群、干预工作的开展情况、指南或规范的制定种类及执行情况。
（3）能力建设
疾控机构慢性病防控科所的设置比例、人员数量及人员占单位人员总数的比例；接受和举办技术培训班的数量和培训的人次数、人员进修的人次数和比例。
5、慢性病防控效果的评估指标
（1）危险因素流行水平指标
（2）疾病指标。
（3）健康管理和疾病管理指标。
（4）针对特定干预项目的指标。
（三）采集信息
1、利用现有数据，如死因与危险因素监测结果、患病或发病数据等。
2、文献回顾，如专题调查结果、历年统计年鉴等。
3、专题调查，如收集慢性病相关政策，调研慢性病预防控制工作开展情况等。
（四）数据分析
开发、完善分析技术和方法，围绕目标对评估指标进行综合分析。
（五）完成慢性病评估报告
评估的产出，最终以慢性病评估报告的形式体现。
三、任务
疾控机构负责区域范围内的综合评估工作，必要时，基层医疗机构和医院予以配合。
（一） 国家级疾控机构
1、中国疾控中心负责制订全国评估计划和方案，并负责每三年组织实施一次全国评估。
2、研究完善评估相关的方法、技术、指标等。
3、开展慢性病评估的技术指导和培训。
4、撰写全国慢性病评估报告。
（二）省级疾控机构
1、完成国家要求的慢性病评估工作。
2、制订本辖区评估计划和方案，负责每三年至少组织一次本省评估工作。
3、完善发展切合本地实际的慢性病评估相关方法、技术、指标等。
4、组织慢性病评估的技术指导和培训。
5、撰写本省慢性病评估报告。
（三）市级疾控机构
1、配合上级机构完成慢性病评估工作。
2、制订本辖区评估计划和方案，负责每三年至少组织一次本市评估工作。
3、接受与组织慢性病评估的技术指导和培训。
4、撰写本市慢性病评估报告。
（四） 县级疾控机构
1、配合上级机构完成相应的评估工作。
2、制订本辖区评估计划和方案，负责每三年至少组织一次本县评估工作。
3、接受与组织有关慢性病评估的技术指导和培训。
4、撰写本区、县慢性病评估报告。
四、工作流程和步骤
（一）制定评估计划和方案：包括评估内容、评估指标、分析方法、选点和抽样方法、信息采集方法、人员培训方案、质量控制、时间进度等。
（二）实施评估：按照评估计划和方案内容组织实施评估工作。
（三）完成评估报告：利用结果指导慢性病预防控制工作，及时向公众发布重要信息，并向有关部门提出政策建议。
五、过程质量控制
表5-1 过程质量控制表
关 键 步 骤 关 键 点 质 控 指 标
确定评估需求 1.背景
2.目标 是否符合慢性病预防控制政策和规划的要求
确定评估内容 1.内容框架
2.具体内容 1.内容框架是否包括慢性病的总体流行趋势、慢性病的危险因素及有关的社会环境因素、慢性病的应对策略、干预措施等；
2.在内容框架下的具体内容是否全面、科学
建立指标体系 1.各级指标的设立
2.计算公式
3.权重的设置 1.指标是否能反应评估内容；
2.指标计算公式、权重设置是否科学
采集信息 1.确定采集信息的范围
2.制定信息采集方案
3.组织信息采集
4.信息录入与整理 1.信息与评估指标的一致性；
2.数据来源分析是否科学合理；
3.现有监测数据是否完整；
4.信息采集问卷的设计是否科学完整；
5.信息采集是否具有可操作性；
6.数据质量达标率；
7.数据录入复核情况
综合分析 1.分析方法的选用
2.分析结果的复核 分析方法的科学准确性
技术培训 1.培训人数
2.教师资质
3.培训内容
4.培训考试 1.教材、教师满意度≥95%；
2.考核合格率≥95%；
3.方法和技能应用情况
六、工作考核和评价
考核和评价的主要内容有：评估开展的频率、评估方案的科学性、可行性，现场调查工作质量，最终的评估报告，以及对反映工作过程的记录文书和文件进行考核。
第六章 信息管理
一、目标
将慢性病有关信息作为疾病预防控制信息平台或区域卫生信息平台建设的重要组成部分。建立和完善慢性病信息报告系统，规范慢性病信息管理，逐步实现跨部门跨单位间的信息共享，为慢性病预防控制工作提供信息支持和服务。
二、内容和方法
（一）慢性病信息内容
1、基础信息：人口、环境、社会经济、气候、地理、卫生机构等基础信息。
2、慢性病监测与调查：死因监测、慢性病危险因素监测、慢性病发病/患病报告、慢性病防控能力和应对调查、慢性病专题调查等信息。
3、 业务管理信息：慢性病政策、规划、干预、评估、培训、科研项目等相关资料。
4、日常工作信息：工作计划、总结、报告、会议、文件等日常管理资料。
（二）信息来源
基础信息类资料主要来自有关部门的统计信息；慢性病监测类资料主要来自执行各项监测工作的疾控机构、基层医疗卫生机构和医院，以及民政、公安、社保、妇幼保健等相关部门；业务管理信息和日常工作信息类资料主要来自制定、发布和承担相关工作的机构和部门。
在建设区域卫生信息平台、医疗卫生系统信息平台等时，应将慢性病信息纳入其中，或预留信息交换接口。
（三）慢性病信息管理与利用
1、信息资料规范化管理
制定慢性病信息管理制度，规范慢性病信息收集、汇总和上报的流程和方法。
基础信息的收集每年至少开展1次，业务和日常工作资料等非结构化信息应随时做好收集和整理，统一分类、建立目录，及时整理归档，逐步实现电子档案管理，电子档案应保留相应的备份。
调查与监测等数据库资料，应按照方案要求的工作频率和数量及时完成数据收集、审核和上报工作，原始资料应妥善保管，数据库资料应随时备份保存。
2、制定慢性病信息标准和技术规范
参照国家的相关信息标准，制定慢性病基本数据集标准、数据代码规范、数据传输、数据交换等标准和技术规范，保证全国的慢性病信息管理形成统一的体系。区域卫生信息平台或疾病预防控制信息平台应按照国家相关标准和技术规范建设。
3、建立和维护慢性病数据库，实现数据共享
建立和维护慢性病数据库，定期更新信息，并确保数据安全，对不同来源数据开展质量评估，实现数据共享，编制慢性病信息资源目录。
4、信息交流与报告
及时向卫生行政部门上报，向下级机构反馈和交流信息，并为公众提供准确、科学的慢性病信息，定期开展慢性病信息交流活动，为政府和社会提供慢性病信息服务。
三、任务
（一）疾控机构
1、国家级疾控机构
（1） 中国疾控中心负责制定国家慢性病信息管理工作方案、技术规范和信息标准，并指导实施。
（2） 建立和完善国家慢性病监测系统。
（3） 构建和及时更新慢性病数据库，审核、分析和反馈数据，实现数据共享，确保数据安全。
（4） 负责对国家慢性病信息数据库进行数据质量评价与报告，对省级疾控机构数据管理工作进行核查。
（5） 负责开展对省级疾控机构信息管理的培训和技术支持。
（6） 及时上报和反馈信息，每年编制慢性病信息资源目录，出版慢性病信息工作动态，开展信息交流。
2、省级疾控机构
（1） 参照国家技术方案要求，制定本省慢性病信息管理工作方案，并指导实施。
（2） 负责本省监测系统的管理，收集、审核、分析、反馈、上报数据，及时更新慢性病信息数据库，妥善保管原始资料。
（3） 负责对省级慢性病数据库进行数据质量评价与报告，对下级机构数据管理工作进行核查。
（4） 负责开展对下级疾控机构信息管理的培训和技术支持。
（5）及时上报和反馈信息，每年编制慢性病信息资源目录，出版慢性病信息工作动态，开展信息交流。
3、市级疾控机构
（1） 参照国家和省慢性病信息管理工作方案、技术规范和信息标准要求，制定本市的相关管理工作方案。
（2） 负责本市监测系统的管理，开展信息收集、审核、分析和上报，及时更新慢性病信息数据库，妥善保存原始数据。
（3） 负责对市级慢性病数据库进行数据质量评价与报告，对下级机构数据管理工作进行核查。
（4） 负责开展对县级疾控机构信息管理的培训和技术支持。
（5） 及时上报和反馈信息，每年编制慢性病信息资源目录，出版慢性病信息工作动态，开展信息交流。
4、县级疾控机构
（1） 按照上级有关管理规范和技术标准要求，开展辖区内慢性病信息的收集、整理、分析、上报和反馈工作，及时更新慢性病信息数据库，妥善保管原始资料。
（2） 负责对本县慢性病数据库进行数据质量评价与报告。对属地医院和基层医疗卫生机构等责任报告单位的慢性病信息登记和报告工作进行督导和检查。
（3）开展辖区信息管理的培训和技术支持。
（4） 及时上报和反馈信息，每年编制慢性病信息资源目录，出版慢性病信息工作动态，开展信息交流。
（二）基层医疗卫生机构
1、承担辖区内慢性病信息的收集、整理和上报工作。
2、做好档案保存和管理工作，应长期保存有关证明书、登记表、登记一览表等。
3、做好健康档案保存和管理工作。
（三）医院
1、承担慢性病信息的收集、整理、上报工作。
2、档案保存和管理，证明书、登记表、登记一览表，长期保存。
3、医院信息系统建设中应参照慢性病信息数据标准预留数据交换接口，保障信息导出和共享。
四、工作流程和步骤
（一）制定工作方案：按照工作目标制定慢性病信息管理工作方案，并制定相应的年度工作计划。
（二）由国家统一制定慢性病信息技术规范：确定慢性病基本数据集标准，统一数据编码，统一慢性病信息收集、汇总、上报和交换的方法和标准，对慢性病相关信息管理的各项内容提出相应的规范要求。
（三）技术培训：对从事慢性病信息管理的人员进行专业知识和技能培训，定期更新相关知识。
（四）信息收集：数据的规范化收集、汇总、上报，备份慢性病相关数据。
（五）数据库维护：定期对数据库进行审核、评价、更新。
（六）数据共享：建立数据共享机制，提供信息数据的交换和共享服务。
（七）信息交流：定期开展信息交流，及时上报和反馈相关信息，定期出版慢性病信息工作动态。
五、过程质量控制
由各级疾控机构、基层医疗卫生机构和医院的慢性病预防控制主管领导牵头负责信息管理工作的质量控制，结合信息管理工作计划、本地工作开展情况，制定具体的过程质量控制实施细则，质量控制基本要求：
（一）建立完整的慢性病信息管理制度。
（二）慢性病信息管理工作应由专人负责，保证各类资料收集规范性、及时性、完整性、准确性。
（三）信息资料严格审核，并进行质量评估，合格信息数据纳入慢性病信息数据库。
（四）建立数据备份保存和共享制度，确保数据安全。
六、工作考核和评价
（一）慢性病数据标准的统一性、完整性。
（二）信息资料收集和上报的及时性、完整性。
（三）信息资料管理的规范性。
（四）数据库更新及时率。
（五）数据共享利用程度。
（六）信息交流和报告的及时性、准确性。
第七章 能力建设
慢性病防控能力是指有效、可持续地执行慢性病防控领域中相关任务的能力。慢性病防控能力建设是指为促进慢性病防控各类行动有效开展而发展相关的知识、技能、组织机构、体系及领导能力。
一、目标
通过对各级疾控机构和基层医疗卫生机构、医院慢性病防控资源和能力进行评估，确定能力建设的重点，并通过优化资源配置、开展技术培训和业务指导，提高各级疾控机构和基层医疗卫生机构、医院防控慢性病的能力，整体提升慢性病防控工作的水平。
二、内容和方法
（一）开展能力评估
1、评估内容
（1）慢性病防控的基础设施。包括慢性病防控机构设置、人员配置、经费来源。
（2）慢性病防治相关的政策、策略、行动计划制定情况和开展慢性病防控的项目执行能力。
（3）慢性病信息报告系统，慢性病流行病学调查和监测情况。包括慢性病及危险因素的监测与报告情况，慢性病的疾病登记和相关调查。
（4）针对慢性病社会因素开展慢性病预防控制的健康促进活动情况。
（5）卫生系统的慢性病预防、发现、的能力。
（6）慢性病预防控制健康信息传播与多部门的交流沟通能力。
2、信息采集
（1）专项调查
（2）文献回顾
3、评估结果的发布和利用
撰写慢性病能力评估报告，提出优化资源配置和慢性病防控的政策建议。
（二） 优化资源配置
在新医改政策的推动下，需要逐步整合资源，优化资源配置以提高慢性病防控能力，满足慢性病防控形势需要。
各级疾控机构、医院、基层医疗机构应达到本规范第一章中对机构和人员设置的要求。
各级疾控机构慢性病防控业务经费不少于工作经费总额的10%。
（三） 技术培训和业务指导
根据慢性病防治工作需求、慢性病能力现状和慢性病领域的新进展，结合工作任务，确定培训和技术指导内容，制定相应计划和方案，针对不同对象开展分层培训和指导。
1、针对各级疾控机构
开展慢性病防控相关业务与知识培训：死因监测；慢性病危险因素监测；慢性病患者和高危人群的干预和规范化管理，居民健康档案的建立，生活方式相关危险因素知识、ICD-10分类、肿瘤编码等。
慢性病相关理论及实用技能：健康教育和健康促进有关理论与方法；慢性病能力评估方法；现场调查方法（抽样方法、调查表编制、调查方法等）；慢性病及危险因素干预管理技能；慢性病信息管理软件的使用；数据利用的方法和技能、各类慢性病防治指南等。
慢性病防控综合能力：进行政策倡导、社区动员、多部门合作、信息传播和交流能力的培训和技术指导。
2、针对基层医疗卫生机构
慢性病防控相关业务知识：高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的干预和规范化管理；慢性病筛查及早诊早治；居民健康档案的建立；生活方式相关危险因素知识等。
慢性病相关理论和实用技能：健康教育和健康促进有关理论与方法；生活方式相关危险因素的干预技能；慢性病信息管理软件的使用；交流技能（问卷调查、访谈及社会动员）等。
3、针对医院
流行病学相关理论和技能；健康教育和健康促进有关理论与方法；生活方式相关危险因素的干预技能；慢性病信息管理软件的使用；交流技能（问卷调查、访谈及社会动员）等。
进行政策倡导、社区动员、多部门合作、信息传播的技能。
三、任务
（一） 疾控机构
1、国家级疾控机构
（1）中国疾控中心制订和修订全国慢性病防控能力评估方案，并负责组织实施。
（2）在能力评估的基础上，制订国家加强能力建设的工作实施方案，并组织实施。
（3）根据能力建设方案，制订技术培训计划和实施方案。
（4）组织编制培训教材和发展培训相关技术，并举办技术培训班，对省级慢性病防控人员进行岗位培训和师资培训，根据工作需要，对部分县市疾控机构进行针对性的技术培训。
（5）对国家慢性病防控的常规工作任务进行经常性的业务指导，根据工作需要，提供针对性的技术支持。
（6）建立国家慢性病防控专家咨询委员会并建立专家库。
（7）培养国家级慢性病防控队伍。
2、省级疾控机构
（1）根据全国慢性病防控能力评估方案，负责在本省范围内组织实施能力评估。
（2）在能力评估的基础上，制定本省加强能力建设的工作实施方案，并组织实施。
（3）根据能力建设方案，制订本省技术培训计划和实施方案。
（4）建立省级慢性病防控专家咨询委员会并建立专家库。
（5）对下级疾病控制机构慢性病防控人员进行岗位和业务培训，并确保培训效果。
（6）对地级市和重点县疾病控制机构慢性病防控工作进行业务指导。
3、市级疾控机构
（1）根据上级慢性病防控能力评估方案，负责在本市范围内组织实施能力评估。
（2）在能力评估的基础上，制定本市加强能力建设的工作实施方案，并组织实施。
（3）根据能力建设方案，制订本市技术培训计划和实施方案。
（4） 对县级疾病控制机构慢性病防控人员进行培训，并确保培训效果。
（5）对县级慢性病防控工作进行业务指导。
4、县级疾控机构
（1）根据上级慢性病防控能力评估方案，完成本县慢性病防控能力评估。
（2）根据上级加强能力建设工作实施方案，优化本县慢性病防控资源配置和采取各种方式提高队伍能力。
（3）参加上级部门组织的慢性病防控工作培训。
（4）制订本县慢性病防控技术培训计划和实施方案，组织开展对基层医疗卫生机构慢性病防控工作的技术培训，并确保培训效果。培训内容如：各类慢性病防治指南、行为指导技巧、健康教育、监测、ICD10分类、肿瘤编码等。
（5）对基层医疗卫生机构开展慢性病防控工作提供经常性的业务指导。
（二）专病防治机构
1、国家级专病防治机构
（1）组织编制专病防治指南和相关技术培训教材，并举办有针对性的指南推广和技术培训班，对省级专病防治机构人员进行岗位培训和师资培训，根据工作需要，对部分县市相关机构进行针对性的技术培训。
（2）对国家重大慢性病防控的专项工作给予业务指导，根据工作需要，提供针对性的技术支持。
2、各级专病防治机构
（1）省级专病防治机构可根据本省实际情况和需求，编制相应指南和技术培训教材，并组织推广和培训工作。
（2）对国家发布的专业技术指南和技术文件进行推广，在辖区内举办相关培训，完成逐级培训任务。
（3）根据工作需要提供有针对性的技术指导。
（三） 基层医疗卫生机构
1、城市社区卫生服务中心
（1）中心设立专门人员负责辖区慢性病的总体统筹和管理工作，如组织开展专项调查、制定工作计划、协调慢性病管理团队、督导和质控、健康教育与健康促进活动的策划组织、与街道和居委会的协调等。
（2）中心的公共卫生经费设立专项资金用于医护人员的能力培训。
（3）积极配合疾控机构实施慢性病防控能力评估工作，并积极执行评估报告提出的政策建议，发扬长处，修正不足。
（4）根据慢性病防控工作要求，参加上级部门组织的慢性病防控工作培训。
（5）定期组织中心和服务站人员开展与承担慢性病防控工作有关的技术培训，并纳入到中心年度继续教育计划。
（6）与上级医疗机构形成进修机制，制订进修计划，定期组织人员参加进修。
（7）根据中心医护人员能力向上级医院或疾控机构提出培训需求。
2、农村乡镇卫生院
（1）卫生院设立专门人员负责辖区慢性病的总体统筹和管理工作，如组织开展专项调查、制定工作计划、协调责任医生、督导和质控、健康教育与健康促进活动的策划组织、与乡镇和村委会的协调等。
（2）卫生院的公共卫生经费设立专项资金用于医护人员的能力培训。
（3）积极配合疾控机构实施慢性病防控能力评估工作，并积极执行评估报告提出的政策建议，发扬长处，修正不足。
（4）根据慢性病防控工作要求，参加上级部门组织的慢性病防控工作会议和培训。
（5）定期组织院内和村医开展与承担慢性病防控工作有关的技术培训，并纳入到卫生院年度继续教育计划。
（6）与上级医疗机构形成进修机制，制订进修计划，定期组织人员参加进修。
（7）根据卫生院医护人员能力向上级医院或疾控机构提出培训需求。
3、城市社区卫生服务站
（1）卫生站设立兼职人员负责辖区慢性病的总体统筹和管理工作，接受中心的统一安排和部署，如组织配合中心开展专项调查、制定工作计划、协调责任医生、督导和质控、健康教育活动的策划组织、与居委会的协调等。
（2）参加上级部门组织的慢性病防控工作培训。定期组织人员参加进修。
（3）根据卫生站医护人员能力向上级单位提出培训需求。
4、村卫生室
（1）卫生室设立兼职人员负责辖区慢性病的总体统筹和管理工作，接受卫生院的统一安排和部署，如组织配合卫生院开展专项调查、制定工作计划、协调责任医生、督导和质控、健康教育活动的策划组织、与村委会的协调等。
（2）参加上级部门组织的慢性病防控工作培训。定期组织人员参加进修。
（3）根据卫生室医护人员能力向上级单位提出培训需求。
（四）医院
1、县级医院
（1）积极配合疾控机构实施慢性病防控能力评估工作，并积极执行评估报告提出的政策建议。
（2）根据慢性病防控工作要求，参加上级部门组织的慢性病防控工作培训。
（3）定期组织院内慢性病防控工作有关的技术培训。培训各类技术指南、用药指导。
（4）承接下级医疗机构的进修任务。
（5）组织赴上级单位培训和进修。
2、城市医院
（1）积极配合疾控机构实施慢性病防控能力评估工作，并积极执行评估报告提出的政策建议，总结发扬长处，查找修正不足。
（2）根据慢性病防控工作要求，参加上级部门组织的慢性病防控工作培训。
（3）定期组织院内慢性病防控工作有关的技术培训。
（4）承接下级医疗机构的进修任务。
（5）组织赴上级单位培训和进修。
四、工作流程和步骤
（一）制订全国慢性病防控能力评估方案，并组织实施。
（二）制订并实施能力建设工作实施方案。
（三）制订并实施优化资源配置方案。
（四）制订技术培训计划和实施方案，并举办培训班。
（五）根据工作需要，提供经常性的业务指导。
（六）过程和效果评估。
五、过程质量控制
各级疾控机构主管领导负责慢性病防控能力建设的过程质量控制。至少每3年开展1次全国性的能力评估工作，各省根据本地情况，可适当增加频次。在能力评估的基础上，制订完整的能力建设工作实施方案。根据能力建设工作实施方案和本地实际，制定具体的过程质量控制实施细则，明确质量控制的具体负责人、质控内容、关键点、基本要求、进度和经费安排，明确质量控制奖惩办法。能力建设的项目内容、关键控制点和基本要求参见下表。
表7-1 过程质量控制表
工作项目 关键控制点 基本要求
能力评估 能力评估工作实施方案
能力评估培训计划
能力评估的组织实施
能力评估报告
制订和修订方案，召开专家论证会，组织预试验，记录修订过程和归档文件资料；
统一的培训计划和培训教材；培训完成率和合格率不低于95%；完整的培训记录；
能力评估应答率不低于95%；问卷填写完整率不低于95%；
编制能力评估报告，召开专家会，记录和归档过程资料
优化资源配置 机构
人员配置
经费
成立专门的慢性病科（所）；
人员配置能够满足工作的需要；
慢性病防控业务经费不少于工作经费总额的10%
技术培训 技术培训计划和实施方案
举办技术培训班
确定培训的目的，培训对象，培训师资，时间进度安排；
培训教材、培训记录、培训总结，培训完成率和培训对象合格率不低于95％
业务指导 业务指导计划
业务指导过程
业务指导的依据是否充分，指导目的，指导的内容，参与指导的人员，时间进度安排。
业务指导完成率，被指导单位的满意率不低于85％，业务指导工作总结报告
六、工作考核和评价
（一）工作指标
1、有慢性病防控能力评估工作方案。
2、有加强能力建设的工作计划和实施方案。
3、有技术培训计划和实施方案。
4、资源配置有关文件。
5、有关过程记录等。
（二）效果指标
1、能力评估问卷填写完整率≥95%。
2、能力培训覆盖率（评估应答率）≥95%。
3、能力培训（对象）合格率≥95%。
4、业务指导满意率≥85
5、慢性病防控工作经费较上一年度有所增加。
6、慢性病防控各项工作的质量普遍提高。
表7-2 各级考核指标
考核 考核 各级考核指标
机构 对象 项目内容 评价指标 指标含义及要求
国家级（或省级、市级）疾控 省级（或市级、县级）疾控 能力评估 能力评估工作实施方案
能力评估培训计划
能力评估的组织实施
能力评估报告 制订和修订方案，召开专家论证会，组织预试验，记录修订过程和归档文件资料；
统一的培训计划和培训教材；培训完成率和合格率不低于95%；完整的培训记录；
能力评估应答率不低于95%；问卷填写完整率不低于95%；数据库；
编制能力评估报告，召开专家会，记录和归档过程资料
优化资源配置 机构
人员配置
经费 成立专门的慢性病科（所）；
人员配置能够满足工作的需要；
慢性病防控业务经费不少于工作经费总额的10%
技术培训 技术培训计划和实施方案
举办技术培训班 确定培训的目的，培训对象，培训师资，时间进度安排；
培训教材、培训记录、培训总结，培训完成率和培训对象合格率不低于95％
业务指导 业务指导计划
业务指导过程 业务指导的依据是否充分，指导目的，指导的内容，参与指导的人员，时间进度安排。
业务指导完成率，被指导单位的满意率不低于85％，业务指导工作总结报告
卫生行政部门委托机构 医院 能力评估 能力评估工作的配合
能力评估报告政策建议的执行 配合上级机构制定能力评估方案，进行预实验，参与能力评估培训，参与能力评估相关部分的实施；
根据能力评估报告结果，结合本单位实际问题制定加强能力建设计划，并进行实施效果评估。
优化资源配置 慢性病防治宣教场所
慢性病师资组
慢性病防治能力培训经费 设立慢性病防治宣教场所，定期举办宣教活动；
承接下级医疗机构的进修任务；慢性病专业人员的数量和质量普遍提高；
设立慢性病防治能力专项培训经费，用于医护人员培训。慢性病防控工作经费较上一年度有所增加；
有资源配置有关文件。
技术培训 参与上级培训
组织下级培训 根据慢性病防控工作要求，参加上级部门组织的慢性病防控工作培训；
根据能力评估报告结果和下级单位需求制定培训计划和实施方案，并进行实施效果评估。能力培训覆盖率（评估应答率）≥95%。能力培训（对象）合格率≥95%。
业务指导 计划和总结 有业务指导具体的计划和总结，业务指导满意率≥85%。
卫生行政部门委托机构 基层医疗卫生机构 能力评估 能力评估工作的配合
能力评估报告政策建议的执行 配合上级机构制定能力评估方案，进行预实验，参与能力评估培训，参与能力评估相关部分的实施；
根据能力评估报告结果，结合本单位实际问题制定加强能力建设计划，并进行实施效果评估。
优化资源配置 慢性病防治宣教场所
慢性病防治专兼职人员
慢性病防治能力培训经费 设立慢性病防治宣教场所，定期举办宣教活动；
社区卫生服务中心和乡镇医院设立慢性病防治专门人员，领导慢性病防治团队或责任医生开展工作，服务站和卫生室设立慢性病防治兼职人员；
设立慢性病防治能力专项培训经费。慢性病防控工作经费较上一年度有所增加。
技术培训 参与上级培训
组织下级培训 根据慢性病防控工作要求，参加上级部门组织的慢性病防控工作培训；
根据能力评估报告结果和下级单位需求制定培训计划和实施方案，并进行实施效果评估。能力培训覆盖率（评估应答率）≥95%。能力培训（对象）合格率≥95%。
业务指导 有业务指导具体的计划和总结，业务指导满意率≥85%。
附件1：术语
1. 疾病预防控制机构：简称“疾控机构”，本规范中，特指国家、各省、地市、区县疾病预防控制中心（包括部分地区的慢性病预防控制中心）、未更名的卫生防疫站。
2. 专病防治机构：本规范中提到的专病防治机构是指国家及各级肿瘤防办、心防办、脑防办、糖防办等慢性病专病防治机构。
3. 基层医疗卫生机构：本规范中提到的基层医疗卫生机构是指城市社区卫生服务中心（包括服务站）、农村乡镇卫生院以及村卫生室。
4. 医院：医院是对群众或特定的人群进行治病防病的场所，备有一定数量的病床设施、相应的医务人员和必要的设备，通过医务人员的集体协作达到对住院或门诊病人实施科学的和正确的诊疗目的的医疗事业机构。
5. 慢性非传染性疾病：简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确认的疾病的概括性总称。本文中的慢性病主要指心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病及慢性呼吸系统疾病。
6. 高血压：在未用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，按血压水平将高血压分为1，2，3级。收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg单列为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽然低于140/90mmHg，亦应该诊断为高血压。
7. 糖尿病：糖尿病是由于人体内胰岛素缺乏或相对缺乏所致的一种慢性内分泌代谢性疾病，以糖代谢紊乱为突出表现，未治疗状态下，高血糖为主要特征，并伴有蛋白质及脂肪代谢异常。
8. 血脂异常：是指血液脂质代谢异常,目前主要指血中总胆固醇(total cholesterol，TC)和甘油三酯(triglyceride，TG)水平过高，以及高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)水平过低。
9. 超重和肥胖是人体能够的摄入超过能量消耗以致体内脂肪过多蓄积的结果。以体重指数（BMI，Kg/m2）对肥胖程度分类，体重指数在24.0～27.9为超重，大于等于28.0为肥胖。
10. 慢性病基本公共卫生服务项目：本规范中，特指“对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导，对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访”。随着国家或地方慢性病基本公共卫生服务项目内容的不断扩大，这一概念内涵也将随之延伸。
11. 死因监测：居民死亡报告和死亡原因统计工作是通过持续、系统地收集人群死亡资料，并进行综合分析，研究死亡水平、死亡原因及变化趋势和规律的一项基础性工作。
12. 慢性病危险因素监测：是慢性病监测的重要组成部分。现阶段，国家开展的慢性病危险因素监测是以国家疾病监测点监测系统（DSPs）为基础，采用多阶段整群随机抽样的方法，监测抽样对象的吸烟、饮酒、膳食、身体活动、体重控制状况，以及身高、体重、腰围、血压和空腹血糖等。各级CDC均应开展慢性病危险因素监测工作。
13. 吸烟者：目前为止吸烟≥100支,且过去30天内有吸烟者史者。
14. 被动吸烟：指不吸烟者吸入吸烟者呼出的烟雾及卷烟燃烧产生的烟雾，也称为“非自愿吸烟”，或“吸二手烟”。
15. 合理饮食：合理膳食指多种食物构成的膳食，这种膳食不但要提供给用餐者足够数量的热量和所需的各种营养素，以满足人体正常的生理需要，还要保持各种营养素之间的比例平衡和多样化的食物来源，以提高各种营养素的吸收和利用，达到平衡营养的目的。
16. 身体活动：是需要消耗能量且产生渐进性健康益处之骨骼肌所形成的身体活动，包括家居活动、工作、运动活动、休闲活动等。
17. 经常性体育锻炼：每周至少3次，每次30分钟。
18. 过量饮酒：成年男性一天饮用酒的酒精量超过25克，成年女性超过15克。
19. 健康教育：是通过有计划、有组织、有系统的传播健康相关知识，促使人们自愿地改变不良的健康行为和影响健康行为的相关因素，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。
20. 健康促进：是指促进人们控制和改善自身健康能力的过程，包括健康教育和为促进行为改变而提供的技能、环境和政策支持。
21. 社会动员：指一种有规模的发动众多人员和社会众多部门参与并通过他们自身努力来实现特定发展目标的运动。
22. 一级预防：又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对病因或危险因素所采取的措施，也是预防、控制和消灭疾病的根本措施。
23. 二级预防：又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。
24. 三级预防：又称临床预防。三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生命质量，延长寿命，降低病死率。主要是对症治疗和康复治疗措施。
25. MPOWER烟草控制政策：M=监测烟草使用与烟草预防政策；P=在公共场所和工作场所，保护人们免受烟草烟雾危害；O=向希望停止使用烟草的人提供帮助；W=警示人们注意烟草危害；E=确保禁止烟草广告、促销和赞助；R=提高烟草税收和价格。
26. 慢性病预防控制能力：指有效、可持续地执行慢性病防控领域中相关任务的能力。
27. 慢性病预防控制能力建设：指为促进慢性病防控各类行动有效开展而发展相关的知识、技能、组织机构、体系及领导能力。
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