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论太阴腹满腹痛证
《伤寒论》的太阴病篇主要论太阴脾病。脾主腹，主运化，所以太阴病篇的主体内容是太阴腹满腹痛证，弄清了这个问题，太阴病篇的问题也就基本解决了。 在太阴病篇中，太阴腹满腹痛证共有三条：即第273条、第279条、第280条。三条证情虽同属太阴腹满腹痛证，但有病在气、病在血、气血兼病之异。现分述如下。 一、第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。 此条被通释为太阴病提纲证，证情属脾阳虚而寒湿不运化的太阴腹满腹痛证。后人主张用理中汤来治疗。从气血角度辨证，本证病在气分。条文中的“自利益甚”四字，可谓是本证的画龙点睛之笔。它揭示了“腹满而吐，食不下”、“时腹自痛”等症非但不因下利而有所减缓，反因下利而加重，从而道破了本证的腹满腹痛当喜温喜按，下利之物必是澄澈清冷，属虚属寒之真情。在治疗上，仲景虽未出方，却已是无治之中寓其治了。假言“若下之，必胸下结硬”的误治之情，绽出本证治当温补的正治之法。仲景犹恐后人不解其意，遂于第277条又强调指出：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。这不仅仅补充了第273条证情中的“自利益甚”症兼口不渴，同时补述了太阴脾虚寒腹满腹痛下利的治疗原则当温中补脾，兼顾肾阳损伤的大法，从而使太阴病提纲证治完备。 “自利不渴者，属太阴也”句，亦应用厥阴病篇中的“下利欲饮水者，亦有热也”句相对照分析。下利而伴口渴者，是为热利；显而易见，下利而口不渴者，是为虚寒。这在临床上用以指导腹泻（包括肠炎、痢疾、消化不良等病）的辨证论治，具有极为重要的实用价值，简便易懂。 然而太阴脾阳虚而寒湿内盛之腹痛，仲景治“宜四逆辈”，并未言用理中汤。理中汤不见于太阴病篇，而见于霍乱病篇，但注家主张用理中汤治太阴虚寒腹痛证，这也颇具道理。“宜四逆辈”，即四逆汤类。理中汤方后加减法中有“腹满者，去术，加附子一枚”，理中汤经过这样加减变化，但成由人参、干姜、附子、炙甘草所组成了，与四逆汤相类似，故仲景言“宜四逆辈”，实际上包含着诸如附子理中汤这样变化之类。治太阴虚寒证，取用理中汤加减，乃遵第159条“理中者，理中焦”之旨，立足治中，防治于下，治中有防，大有治未病之义。 二、第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。 本条证情属太阴脾家气血不和之腹痛证。其轻者，脾家经脉气血运行不畅，出现腹满时痛的桂枝加芍药汤证。其重者，脾家经脉气血瘀滞，遂致“大实痛”的桂枝加大黄汤证。无论轻重，均为病在经脉血分，而非病在阳虚的气分，故证情中只现腹满、腹痛，而无吐利之情。 但部分医家因为本证中有“大实痛”症，在治疗上又用大黄，遂将“大实痛”解释为太阴病转出阳明的阳明府实腹痛证，用大黄之义在于泄下里实。如此解释有商榷之处：（一）本条开始即云“本太阳病”，意在告诫本证原是一个太阳表证，并无任何里证可言，因此说“医反下之”。即为表证而无可下之里证，又经过医生误下之治，焉能出现阳明府实积滞的大实痛。（二）假设“大实痛”一症果系阳明府实所致，那么这种阳明府实绝非一般的阳明府实可比。因为阳明府实最重的大承气汤证，仲景都不用“大实痛”来描述，如果说“大实痛”是阳明府实所致，那么治疗这种“大实痛”，用大承气汤治之犹恐不逮，而本证中的“大实痛”却以桂枝加大黄汤治之，方中唯有二两大黄可谓之有泻下之可能，其余皆为温补或和胃调中之品，岂不误事。我们分析桂枝加大黄汤，方中唯有大黄具有通腑泄便之功，而这一味大黄是否是用于泻下通便呢？观《伤寒论》和《金匮要略》中有大黄诸方，可以清楚地得知仲景用大黄泻下通便时，一是在用量上轻则四两，重则六两；二是要配伍下气消满的枳实、厚朴或芒硝之品，方奏攻下阳明府实之功（见大、小、调胃承气汤，厚朴大黄汤，厚朴三物汤诸方）。而桂枝加大黄汤中，大黄用理仅为二两，又不配伍枳实、厚朴、芒硝等品，反与一群酸敛阴柔、温补守中的芍药、桂枝、炙甘草、大枣等相合，其意断然不在泄下，其力亦绝无解除阳明府实的“大实痛”的可能。可以肯定，本证中的“大实痛”不是阳明府实所致，因为其与理、法、方、药不相符。仲景唯虑后人见证情中有“大实痛”，方药中又有大黄，极易将本证误认为是阳明府实，特在文中直言相告“属太阴也”，言外之意，本证在太阴，与阳明无涉，是太阴腹痛的“大实痛”。 有人或问，既然“大实痛”不是阳明府实，而是病在太阴，那么太阴腹痛何以出现“大实痛”呢？用大黄治之，其义不在泄下而何为？我们从《内经》中可以得到满意的答复。《素问·举痛论》曰：“愿闻人之五藏卒痛，何气使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。帝曰：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者……或痛而闭不通者……寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛……寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅气从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”。本段经文详述了人的五藏突然疼痛的道理，以及五藏疼痛的不同情况，其中有五藏疼痛表现为“痛甚不可按”、“痛而闭不通者”、“其痛或卒然而止者”。桂枝加芍药汤证的“腹满时痛”和桂枝加大黄汤证的“大实痛”就是太阴脾家经脉气血被误下之药所伤，邪气内陷，气血不畅而现腹满时痛，重者则气血瘀滞不通而现“大实痛”，即《内经》所言“痛甚不可按”、“痛而闭不通者”之意。其“大实痛”为病在血脉瘀滞所致，不在气分，不涉及阳明胃肠，所以“腹满时痛”也好，“大实痛”也好，均不伴见呕吐或下利，或食不下，自利益甚等症。这是本条腹痛的特点，也是区别于太阴阳虚而寒湿内盛的第273条的太阴提纲症之关键。因其病在血分，其治亦自当从血分着手，故轻者见“腹满时痛”者，用桂枝加芍药汤主之，取芍药破阴结、通脾络、除血痹之用，用桂枝汤为底方以补误下之所伤，更寓其调和营卫气血之义。《神农本草经》言芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热疝瘕，止痛……”可见芍药除血痹而治腹痛之功，仲景治气血不和之腹痛皆用芍药（见小柴胡汤加减法，《金匮要略》的当归芍药散等皆为实例），桂枝加芍药汤中重用芍药六两即是此意。《神农本草经》言大黄“主下瘀血，血闭寒热，破癥坚积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”，是知大黄之功首在破血化瘀，次而逐饮，次而泄腑通便。瘀去饮消便通，脏腑气血安和，这是大黄的三种主要功用。今人一见大黄便以为只在泄腑通便的俗念，局限了大黄的临床应用。仲景遵《本经》而用大黄，于大（小）承气汤等攻下通便之方中以泄热通便；于大陷胸汤中以逐饮邪；于下瘀血汤、抵当汤、桃核承气汤等方中以破血化瘀。桂枝加大黄汤证中用大黄之义即在于取大黄活血化瘀以除“大实痛”之血行之瘀，故在配伍上不取枳朴等下气消满的气分药，而合纯血分药并具“除血痹”之功的芍药六两，待脾家经脉气血畅通，“大实痛”症即解。 现附病例一则：赵某，男，26岁，黑龙江人，因患风湿性心脏病，慢性充血性心力衰竭，于1976年8月住某医院西医内科治疗。治疗月余心衰得到纠正，心功能日在恢复。一日下午，病人突然脐腹剧痛难忍，呻吟不已，伴见大便下鲜血少许，经多方面检查，并通过会诊，诊断为“肠系膜动脉血栓形成”。认为是由于心功能得到改善后心搏动有力，将其心内膜或心瓣膜上的赘生物震落，随血循环而致肠系膜动脉血栓，遂产生腹绞痛。病人转望于中医治疗。查其腹痛拒按，起病急，不伴吐利，反见大便有少许鲜血，脉沉涩，舌暗遂本《内经》五藏卒痛之理，遵仲景太阴腹痛辨证论治之法，认为该患之腹痛即是《伤寒论》第279条的桂枝加大黄汤的“大实痛”证，属脾家气血不和，瘀滞作痛，投以桂枝加大黄汤治之，服二剂后便血止而腹痛显减，再进二剂告愈。 斯后，笔者以桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤加减，用于某些慢性腹痛或急性腹痛而不见吐利之情，拒按者，多能收效，偏虚寒者减大黄，加当归，气弱者加黄芪。 三、第280条：“太阴之病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。 本证乃是承第279条而论。其证情仍是有太阴脾家气血不和之腹满腹痛，只不过多了一层脾阳虚弱的“续自便利”之情。换言之，本条证情既有太阴脾阳虚而寒湿内盛，又有太阴家气血不和，是气血兼病的太阴腹痛证。仲景第273条论脾阳虚腹满腹痛，病在气分；第280条则是既有脾阳虚之情，又有气血瘀滞之候。因此在治疗这种气血兼病的太阴腹痛证时，既要取桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤以破阴结通脾络，又要考虑到“其人胃气弱，易动故也”的阳虚“续自便利”之情。仲景示人以法，提出“设当行大黄芍药者，宜减之”。“宜减之”之意是减少大黄、芍药之用量，避其苦寒阴柔之性，以护脾阳之虚。有人理解“宜减之”是减去大黄芍药不用，若减去后加的大黄芍药不用，那岂不就是桂枝汤了吗？又，对于太阴脾病来说虚寒者多，故在治疗太阴脾病时要尽量少用或慎用苦寒阴柔之品，这又是本条为后人治疗太阴病提出的大经大法，当深思铭记。综上所述，太阴病篇仅有8条原文，却已体现了太阴病腹满腹痛证有在气、在血、气血兼病之分。只因在临床实践中，属太阴脾阳虚弱、寒湿不得运化的太阴腹满腹痛吐利证多见，故仲景将其列为太阴病篇之首，作为提纲来认识 |
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