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王晓雷 足太隂脾经，有运化水谷精微与输布水湿的功能，与胃为表里，胃司纳而脾司运，脾主湿而胃主燥，脾主升而胃主降，脾与胃燥湿相济，升降协调，相辅相成，以共同完成对水谷受纳、运化、吸收及输布的任务。故脾胃同属仓廪之官，脾胃健康则气血生化有源，故又为后天之本。 在临床上，太阴脾病的成因有二：一是中阳不足，外受風寒，内傷生冷，太阴本身自病。二是太阳病误下，中伤邪陷，转属太阴，或由阳明病清下太过，损伤脾陽而成。邪气侵犯太阴，脾陽受损，运化失职，津液不能正常输转，则寒湿停聚，势必影响脾胃升降之机，于是发生腹满时痛，吐利不食等证。这一系列症候都是脾脏受寒的反映，所以，太隂病为脾虚寒证。太隂病的治疗原则是“當温之”，具体地说，就是温中健脾，祛寒燥湿。此外，太隂病并不都是里证，也有外兼表证的，治當解表，并不都是虚证，也有属实证的，而治當泻实的要具体分析，随证治之。 我们先来論述太隂腹满腹痛证。在《伤寒论》的太阴病篇主要论述太阴脾病。脾主腹、主运化，所以太阴病篇的主要内容是太阴腹满腹痛证，弄明白这些问题，太阴病篇的问题基本上就解决了。 在太阴病篇中，太阴腹满腹痛证共有三条：即第273条，第279条、第280条。三条证情虽然同属腹满证，但有病在气，病在血，气血兼病之不同。 一、第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。 这是《伤寒论》关于太阴病提纲。脾主运化，当外受寒邪，或内伤生冷，脾陽伤而运化失职，寒湿停滞，胃陽气机不畅，则腹满时痛。脾伤则升降机能失常，濁隂上逆，影响胃气则吐，清阳不升，脾气下陷则利，脾失健运，食入不化，势必腹满益甚，因而食不下。所谓自利益甚，是与食不下相比较而言，时腹自痛，乃是太隂虚寒腹痛的特点，足见仲景审证的精细。证属虚寒而误用下法，则中阳更伤，中气虚而不运，故胸下结硬。本条是脾虚寒证的典型证候。所以为太隂病的审证提纲。不论外感、杂病，只要具有上述证候，就可以诊断为太隂脾虚寒证。 本条证情属脾陽虚而寒湿不运化的太阴腹满腹痛证。后人主张用理中汤来治疗。从气血角度辨证，本证病在气分。条文中的“自利益甚”四字可谓是本证的画龙点睛之笔。它揭示了“腹满而吐，食不下”、“时腹自痛”等症非但不因下利而有所缓解，反因下利而加重，从而道破了本证的腹满腹痛當喜温喜按，下利之物必是澄彻清冷，属虚属寒之真情。在治疗上，仲景虽然未出处方，却已是无治之中寓其治了。假言“若下之，必胸下结硬”的误治之情，道出本证治当温补的正治之法。仲景犹恐后人不解其意，遂于第277条又强调指出：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，當温之，宜服四逆辈”。这不仅仅补充了第273条证情中的“自利益甚”症兼口不渴，同时补充了太阴脾虚寒腹满腹痛下利的治疗原则当温中健脾，兼顾肾阳虚损伤的大法，从而使太阴病提纲证治完备。 “自利不渴者，属太阴也”句，亦应同厥阴病篇中的“下利欲饮水者，亦有热也”句相对照分析。下利而伴口渴者，是为热利；显而易见，下利而口不渴者，是为虚寒。这在临床上用以指导腹泻（包括肠炎、痢疾、肠胃消化不良症等疾病）的辨证论治，具有极为重要的实用价值，并且简便易懂。 然而，太阴脾陽虚而寒湿内盛之腹痛，仲景治疗“宜四逆辈”，并未言用理中汤。理中汤不见于太阴病篇，而见于霍乱病篇，但注家主张用理中汤治疗太阴虚寒腹痛证，这也颇具道理。“宜四逆辈”即四逆汤类。理中汤方后加减法中有“腹满者，去术，加附子一枚”，理中汤经过这样加减变化，便由人参、干姜、附子、炙甘草所组成了，与四逆汤相类似，故仲景言“宜四逆辈”实际上包含着诸如附子理中汤这样变化之类。治疗太阴虚寒证，取理中汤加减，乃遵循第159条“理中者，理中焦”之旨，立足治中有防，防中有治，防治于中，大有治未病之寓意。 二、第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”。 这是《伤寒论》阐述太阳病误下，邪陷太隂的证治。太阳病不当下，而误下之，故曰“反”。误下伤脾，脾气滞而不运，因而发生腹满时痛，审证求因，得出这属于太隂病，治宜桂枝加芍药汤主之，如果，腹部“大实痛”又当加大黄，即桂枝加大黄汤。 本证腹满时痛与提纲中所述的腹满，时腹自痛，虽然都属于太隂病，但性质却不完全相同，前者，不但腹满时痛，而且自利益甚，一派虚寒征象，治疗必须温脾陽，祛寒湿，宜理中汤。本证没有自利益甚等其他虚寒证，只有脾伤气滞络瘀的腹满时痛，所以，治疗宜桂枝加芍药汤，以温阳和络。至于“大实痛”加大黄，则取其加强活血逐瘀之功效。 关于本条的病机，历来存在着许多争议。主要有两种：一为是否兼有太阳表证之争。二为隂实与陽实之争。笔者认为孰是孰非，应当联系临床实际情况，进行客观分析，绝对不应该盲从，也不应该折中调和，是非曲直，隂陽表里寒热必须明确诊断，找出病因病机，确定正确的治疗方法，处方用药，方能奏效。 主张兼有表证的理由有二：一是本证是有太阳病误下而成，二是两方皆为桂枝汤加味。按条文已断定病机“属太隂”并未提出“表未解”，可见第一个理由不够充分，再则桂枝汤并不专属于汗剂。即使桂枝汤有发汗的功能，有解表的作用，但芍药用量倍于桂枝，解表作用怎么能发挥呢？可见第二个理由也是不成立的。既然如此，为什么许多注家都把桂枝加芍药汤和桂枝加大黄汤两方作为表里两解之剂呢“这是由于桂枝有“升举下陷之陽氣”引申附会而来，其实是牵强的。 如何看待隂实与陽实之争，笔者认为，隂实之说，比较合理，太隂病固然以虚证为主，但有实证，本证是属于隂实，所以不用苦寒攻下的三承气汤。如果属于陽实证，就不需要提出“设當大黄、芍药宜减之”的治禁了。 喻嘉言说：“太阳病之误下，其变皆在胸胁以上，此之误下的腹满时痛，无胸胁等证，则其邪已入隂位，所以属太隂也。仍用桂枝解肌之法，以升举陽氣，但倍芍药以收太隂之逆气。” 程郊倩说：“误下太阳而成腹满时痛，太隂之证见矣。然表邪内陷，留滞于太隂，非藏寒病也。仍从桂枝例升举阳邪，但倍芍药以调和之，倘大实而痛，于证似可急下，然隂实而非陽实，仍以桂枝例升举阳邪，但加大黄以破结滞之物。” 本条证情属太阴脾家气血不和之腹痛证。其轻者，脾家经脉运行不畅，出现腹满时痛的桂枝加芍药汤证。其重者，脾家经脉气血瘀滞，遂致“大实痛”的桂枝加大黄汤证。无论轻重，均为病在经脉血分，而非病在阳虚的气分，故证情中只现腹满，腹痛，而无吐利之情。 但部分医家因为本证中有“大实痛”症，在治疗上又用大黄，遂将“大实痛”解释为太阴病转出阳明的阳明腑实腹痛证，用大黄之意义在于泻下里实证。如此解释有待商榷之处：1、本条开始即云“本太阳病”，意在告诫本证原是一个太阳表证，并无任何里证可言，因此说“医反下之”。即为表证无可下之里证，又经过医生误下之治疗，焉能出现阳明腑实证积滞的大实痛。2、假设“大实痛”一症果系阳明腑实所致，那么这种阳明腑实绝非一般的阳明腑实可比。因为，阳明腑实最重的大承气汤证，仲景都不用“大实痛”来描述，如果说“大实痛”是阳明腑实所致，那么治疗这种“大实痛”，用大承气汤治之犹恐不逮，而本证中的“大实痛”却以桂枝加大黄汤治之，方中惟有大黄二两，可谓之有泻下之可能，其余皆为温补或和胃调中之品，岂不误事。我们分析桂枝加大黄汤，方中惟有大黄具有通腑泻便之功效，而这一味大黄是否是用于泻下通便呢？我们先看一下《伤寒论》和《金匮要略》中有大黄的诸方，可以清楚地得知仲景用大黄泻下通便时，一是在用量上轻则四两，重则六两；二是要配伍下气消痞的枳实、厚朴或芒硝之品，方奏攻下阳明腑实之功（见大、小、调胃承气汤，厚朴大黄汤、厚朴三物汤诸方）。而桂枝大黄汤中，大黄用量仅为二两，且不配伍枳实、厚朴、芒硝等药物，反而与一群酸敛阴柔，温补守中的芍药、桂枝、炙甘草、大枣相为伍，其意断然不在泻下，其力也绝无解除阳明腑实的“大实痛”的可能。可以肯定，本证中的“大实痛”不是阳明腑实所致，因为其与理、法、方、药不相符合。仲景唯恐后人见证情中有“大实痛”，方药中又有大黄，极易将本证误认为阳明腑实证，特在文中直言相告“属太阴也”，言外之意，本证在太阴，与阳明无关，是太阴腹痛的“大实痛”证。 或有人要问，既然“大实痛”不是阳明腑实，而是病在太阴，那么太阴腹痛何以出现“大实痛”呢？用大黄治之，其意不在泻下而何为？我们从《内经》中可以得到满意的答复。《素问举痛论》曰：“愿闻人之五藏卒痛，何氣使然？岐伯对曰：经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则氣不通，故卒然而痛。帝曰：其痛或卒然而止者，或痛甚不休者，或痛甚不可按者，……或痛而闭不通者，……寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩踡踡，缩踡则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛，……寒气客于脉经之中，与炅氣相搏则脉满，满则痛而不可按也，寒气稽留，炅氣从上，则脉充大而血气乱，故痛甚不可按也”。本段经文，详细叙述了人的五藏突然疼痛的道理，以及五藏疼痛的不同情况，其中有五藏疼痛表现为“痛甚不可按”，“痛而闭不通者”、“其痛或卒然而止者”。桂枝加芍药汤证的“腹满时痛”和桂枝加大黄汤证的“大实痛”就是太阴脾家经脉气血被误下之药所伤，邪气内陷，气血不畅而出现腹满时痛，重者则气血瘀滞不通而出现“大实痛”，即《内经》所言“痛甚不可按”、“痛而闭不通者”之意。其“大实痛”为病在血脉瘀滞所致，不在气分，不涉及阳明胃肠，所以“腹满时痛”也好，“大实痛”也好，均不伴见呕吐或下利，或食不下，自利益甚等症。这是本条腹痛的特点，也是区别于太阴阳虚而寒湿内盛的第273条的太阴提纲证之关键。因其病在血分，其治亦自当在血分，从血分入手，故轻者见“腹满时痛”者，用桂枝加芍药汤主之，取芍药破隂结，通脾络除血痹之用用桂枝汤为底方以补误下之所伤，更寓意其调和营卫气血之义。 《神农本草经》言芍药“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热癥瘕，止痛……”可见芍药除血痹而治腹痛之功，仲景治气血不和之腹痛皆用芍药，（见小柴胡汤加减法，《金匮要略》的当归芍药散等皆为实例），桂枝加芍药汤中重用芍药六两即是此意。 《神农本草经》言大黄“主下瘀血，血闭寒热，破癥坚积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五藏”，是知大黄之功首在破血化瘀，次而逐饮，次而泄腑痛便。瘀血去、痰饮消、宿便通，脏腑气血安和，这是大黄的三种主要功效。今人一见大黄，便以为只在泄腑通便的俗念，局限了大黄的临床应用。仲景遵《本经》而用大黄，于大（小）承气汤等诸攻下通便之方中以泄热通便；与大陷胸汤中以逐饮邪；于下瘀血汤、抵当汤、桃核承气汤等方中以破血化瘀。今桂枝加大黄汤证中用大黄之义，即在于取大黄活血化瘀以除“大实痛”之血行之瘀，故在配伍上不去枳朴等下气消满的气分药，而合纯血分药并具“除血痹”之功效的芍药六两，待脾家经脉气血畅通，“大实痛”症即解。 现在附病例一则：患某，男36岁，因患风湿性心脏病，慢性充血性心力衰竭，于1996年7月住院经西医内科治疗。治疗月余心衰得到纠正，心功能日在恢复。一日下午，病人突然脐腹剧痛难忍，呻吟不已，伴见大便下鲜血少许，经多方面检查，并通过会诊，诊断为“肠系膜动脉血栓形成”。认为是由于心功能得到改善后心搏动有力，将其心内膜或心瓣膜上的赘生物震落，随血液循环而致肠系膜动脉栓塞，遂产生腹绞痛。病人转入中医治疗。查其腹痛拒按，起病急，不伴吐利，反见大便有少许鲜血，脉沉涩，舌暗，遂本《黄帝内经》五藏卒痛之理，遵仲景太阴腹痛辨证论治之法，认为该患者之腹痛即是《伤寒论》第279条的桂枝加大黄汤的“大实痛”证，属于脾家气血不和，瘀滞作痛，投以桂枝加大黄汤治之，服药两剂后便血止而腹痛明显减轻，再服3剂后病愈。斯后，笔者以桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤加减，用于临床中某些慢性腹痛或急性腹痛而不见吐利之情，拒按者，多数能收到满意效果，症见偏虚寒者减少大黄用量，加当归，气虚弱者加黄芪。 三、第280条：“太阴为病脉弱，其人续自便利，设当行大黄芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。 这是《伤寒论》阐述体质素弱，尅伐药用量不可过大。本条示人治病投药，不仅需要辨证论治，还应当因人而异。桂枝加芍药汤与桂枝加大黄汤，固然是治疗太隂病腹满时痛与“大实痛”的主方，但是，芍药与大黄相伍，毕竟性偏破泄，所以，脾气虚弱的患者，用量就不可太重，以防损伤正气。本条旨在说明，临床用药一定要把患者的体质估计在内。不可单凭目前证候，而应该看到病情的演变趋势。对此，诊脉颇有参考意义。本条就是根据“脉弱”，预见到其后有续发下利的可能，因此，提出方中大黄、芍药应减少用量，避免脾陽更伤，而发生其它变证。总之，临床辨证不可忽视脉诊，必须脉证参合，才能全面认识病情，处方用药，不但要符合病机，还要照顾体质，是治病必须因人而异的原则。 钱天来：“此又承上文，而致反复叮咛之意也。言邪在太隂，而脉弱者，其人初虽不便利，至阴邪在里，脾不坚实而续得大便滑利者，设更如上文实痛而当行大黄、芍药者，宜比前更减之，何也？以其人阴邪在里，脉弱，则胃气亦弱，易于行动故也。大凡人以胃氣为本，未可轻易损伤，故虽陽明证中，亦以先硬后溏，未定成硬，恐胃邪未实，而以小承气汤微溏，不令先泄也。” 汪苓友：“太隂病者，腹满时痛是也。但腹满痛者，其脉未必尽弱，今者太隂之脉既弱，其人肠胃之氣必不能固。其大便必接续自利而通。设于未利之先当行大黄、芍药者，方中宜减用之，以其人脉弱，则胃氣弱。大便易于动利故也。诊其藏脉可知其腑，醫人用药，不可不详审，以保其中州之其乎。或问大黄能伤胃氣故宜减之，芍药能扶脾隂何以减之？余答曰：脉弱而胃氣弱，弱则氣绥不充，仲景以甘温之药能生氣，芍药之味酸寒，虽不若大黄之峻，要非氣弱者所宜多用，故减之亦宜。” 本证乃是承第279条而论。其证情仍是有太阴脾家气血不和之腹满腹痛，只不过多了一层脾陽虚弱的“续自便利”之情。换言之，本条证情既有太阴脾阳虚而寒湿内盛，又有太阴家气血不和，是气血兼病的太阴腹痛证。仲景第273条论脾阳虚腹满腹痛，病在气分；第279条论脾家气血不和的瘀滞性腹满腹痛，病在血分；第280条则是既有脾阳虚之情，又有气血瘀滞之候。因此，在治疗这种气血兼病的太阴腹痛证时，既要取桂枝加芍药汤或桂枝加大黄汤以破隂结通脾络，又要考虑到“其人胃气弱，易动故也”的阳虚“续自便利”之情。仲景示人以法，提出“设当行大黄芍药者，宜减之”。“宜减之”之意是减少大黄、芍药的用量，避其苦寒阴柔之性，以护脾陽之虚。有人理解“宜减之”是减去大黄芍药而不用，若减去大黄芍药而不用，那岂不就是桂枝汤了吗？再者来说，对于太阴脾病，临床上以虚寒者居多，故在治疗太阴脾病时要尽量少用或慎用苦寒阴柔之品，这又是本条为后人治疗太阴病提出的大经大法，当深思铭记。综上所述，太阴病篇仅有3条原文，却已经体现了太阴病腹满腹痛证有在氣、在血、气血兼病之分，只因在临床实践中，属于太阴脾陽弱，寒湿不得运化的太阴腹满腹痛吐利证多见，故仲景将其列为太阴病篇之首，作为提纲来认识。 |
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