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医疗事故鉴定申请书范本1
申请人： 被申请人：医院，地址，联系电 法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 2008年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。 一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。 二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。 三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。 四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。 综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。 此致 区卫生局
医疗事故鉴定申请书范本2 申请人：胡仁友，男，汉族，1975年3月7日出生;家庭住址：四川省雷波县千万贯乡石板村金沙组22号;身份证号码：51343719750307XXXX;电话号码：13981538XXX。
被申请人：四川省雷波县人民医院，地址：雷波县锦城镇南街47号 ， 法定代表人：苏铁 ，职务：院长 电话号码：0834--8822226、8823936 申请事项： 申请对申请人与被申请人之间的医疗事故进行鉴定; 事实及理由： 申请人于2006年6月14日早上不慎被石头砸伤后6小时进入被申请人医院治疗，经该院外科诊断为左胫骨开放性骨折，需进行左胫骨切开复位钢板内固定术，并于当日进行了手术。次日该院对申请人进行X光片检查结果为左胫骨骨折钢板内固定术后断面对位对线好、骨折线清晰，在住院治疗半月后经被申请人同意于当月29日出院。2007年2月23日申请人在被申请人处进行复查经X光片报告单显示为片中示左胫骨中上段粉碎骨折，钢板、螺丝内固定术后，见钢板断裂，断端向内侧轻度成角。骨折线可见，骨痂生长不明显。18个月后申请人倍感原手术处疼痛难忍于2007年9月2日再次进入被申请人医院医治并对原受伤处进行再次手术，取出原固定断裂钢板进行重新钢板内固定术。住院一个多月后于同年10月10日医治完毕出院。2008年6月18日申请人因对被申请人两次手术后受伤处仍感疼痛难忍不得不再次到四川省人民医院进行复查，经该院检查后诊断为左胫骨慢性骨髓炎，同月23日在该院进行左胫骨内固定取出病灶清除外手术，术中见“左胫骨骨折断端有白色脓性液体50 ml，与小腿内侧直径约1㎝窦道相连，病灶区有大量炎性组织，取出三块直径约0.6cm失活骨块，骨折未愈合，断端硬化。”同月26日经该院X光片检查影像诊断为“现见两断端骨密度不均匀，远断端稍向内侧移位。断端边缘略显圆顿，周围可见少许骨痂影。胫骨中上段可见金属固定器遗留空洞影。外固定器未见断裂、脱落。”6月28日经该院再次对患处进行检查后病理诊断为“部分骨小梁坏死，内有较多的炎性坏死物渗出物，未见肉芽肿性炎症。”在医院进行相关治疗后于同年7月26日出院，出院诊断为“左胫骨慢性骨髓炎”。 现经申请人调查了解认为，被申请人是国家二级乙等综合性医院，具备对此类重大疾病实施手术治疗的资质和条件，但是该院在治疗过程中却违规使用不合格钢板对申请人受伤处进行内固定手术，致使申请人在手术后钢板断裂，虽经被申请人对该伤处进行再次手术也无法得到良好的治疗，至今留下“左胫骨慢性骨髓炎”后遗症，被申请人的这种行为不仅违反了医疗卫生管理相关的法律法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，同时也是造成患者因同种病因进行二次手术并留下“左胫骨慢性骨髓炎”后遗症的重要因素，也给患者带来严重的身体残疾和精神伤害。 综上所述，申请人为了维护自身的合法权益，特依据中华人民共和国国务院第351号《医疗事故处理条例》及其相关法律法规之规定，向贵委提出医疗事故鉴定请求，请求贵委依法鉴定为谢! 此致 四川省凉山州医疗事故鉴定委员会 申请人： 年 月 日 附：1、雷波县人民医院病理资料及病人出院证明一份共22页; 2、四川省人民医院入院记录、手术记录、检查报告单一份共18页; 3、申请人身份证明复印件一份。
医疗事故鉴定申请书范本3
申请人张利珍，女，1977年12月29日出生，汉族，汉台区七里镇文庙村六组村民，住该组，身份证号码：612301197712XX，系死者陈凯之妻。
申请人陈嘉豪，男，2003年12月29日出生，汉族，系死者陈凯之子。 法定代理人张利珍，系陈嘉豪之母亲。 被申请人：汉中市人民医院 法定代表人杨军。 事实与理由陈述如下： 一、被申请人对申请人采取的是放任，不予救助的态度。二00四年八月十六日，死者陈凯在牛家桥被他人用刀致伤三处，陈凯被他人致伤后，当即乘出租车赶往汉中市人民医院，但被申请人对陈凯伤情误诊为破口伤，对陈凯的伤口仅仅只是做了简单的创面处理，没有对陈凯采取止血、输血，缝合血管等正确的治疗措施，致陈凯失血性休克，在陈凯休克后，被申请人仅仅采取的是做人工呼吸的救治措施，直接导致了陈凯死亡。申请人认为是被申请人诊疗护理规范、误诊误治的行为而导致了陈凯的死亡结果的发生，属于医疗事故。 依照黄家駟外科学记载像陈凯的病情属于急性出血，在这种情况紧急状态下，不需要进行配血，直接用O型血输入患者体内，然后再行血管缝合手术。但被申请人只是采取了包扎止血的措施，在这种紧急情况下应当采取的正确措施应当是一方面补血，一方面进行手术止血(切开组织用止血钳止血并缝合血管)，综上所述，被申请人未对陈凯采取正确的诊疗手段，致使陈凯死亡。由于被申请人的放任和疏忽大意造成了陈凯死亡，给申请人带来了巨大的痛苦，为此申请人恳望医疗事故鉴定部门对该起医疗事故作出技术鉴定，并对被申请人的行为作出处理。 此致 汉中市医学会医疗事故技术鉴定办公室 申请人：张利珍 二○○五年三月七日
医疗事故鉴定申请书范本4
申请人：
被申请人：茂名市妇幼保健院。 法定代表人：何金清，院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 事实和理由 申请人于2007年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于1时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：1、早产极低体重儿，2、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂名市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至茂名市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。 被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后;二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现;三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂;四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的;五是如果使用了固尔苏，在8小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。 婴儿到茂名市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。 为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。 此致 茂名市卫生局 申请人： 二〇〇七年十一月二十三日 附：证据材料，共82页
医疗事故鉴定申请书范本5 申请人：刘________，男，56岁，工人，现住______省______市______区_____街______号。系死者刘的父亲。
死者：刘________，女，22岁，工人，生前住址同申请人。 被申请人：_______省_______市______区卫生院。 法定代表人：孙_______，院长。 请求事项：请______市卫生局医疗事务技术鉴定委员会为死者刘______的死亡原因和______市______区卫生院的抢救情况作出鉴定结论。 事实和理由：我女儿刘_______于______年_______月______日下午2时许服毒自杀，被家人发现时，虽然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我们立即用车把刘_______送到附近的______区卫生院去紧急抢救。刘_______被送到卫生院以后，该院抢救室锁门，医护人员不知去向。经过四处打听才知道，抢救室的张大夫回家给孩子喂奶，护士宋_______去商店了。约半小时后，张大夫和宋护士被找到抢救室，这才开始洗肠等抢救活动。虽然经过半小时的抢救，终因错过了抢救的良好时机，刘______死在卫生院。我们要求区卫生院对此有个正确说法和妥善处理。该院的结论是：刘_______服毒剂量大，即使及时抢救也不会有效果。该院的结论是：刘________的死亡属正常死亡，不属医疗事故。为此，医患双方发生了争执。 我们认为，医疗事故分技术事故和责任事故两种。卫生院的抢救室在正常工作时间锁门，医护人员离岗，是不是没有尽到责任?既然认为刘_______没有抢救价值，卫生院为什么在耽误了半小时抢救时间之后还进行了半小时的抢救?对一个没有抢救价值的患者还要抢救，难道卫生院就想借机骗我们这笔抢救费吗?我们向________市卫生局医疗事故技术鉴定委员会提出医疗事故鉴定申请，请对患者刘______的抢救经过作出鉴定结论。 此致 _______省_______市卫生局医疗事故技术鉴定委员会 申请人：刘____________ ______年_____月_____日 附：证据3份。
医疗事故鉴定申请书范本6
被申请人： 法定代表人： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。 事实和理由 申请人于XX年年10月4日入住被申请人妇产科分娩，于6日0时55分接受被申请人施行子宫下段剖宫产术，1时03分顺利产下一男婴，并安全返回病房，婴儿于１时08分转被申请人儿科治疗，转科诊断：１、早产极低体重儿，２、新生儿肺透明膜病。鉴于婴儿肺透明膜病，需要使用机械通气机(呼吸机)进行机械通气治疗，在医护人员告知后，申请人当即签字同意被申请人采取该措施治疗。但因被申请人缺乏充足的治疗设备(其呼吸机正在使用)，致使被申请人束手无策，一直没有对婴儿进行呼吸机辅助通气治疗。更甚的是，直至3时05分,被申请人才迟迟告知申请人建议转茂xx市人民医院呼吸机辅助通气治疗。申请人为抢救孩子，使其能及时得到治疗，二话没说，亦当即签字同意转院。可是，直至4时，被申请人才迟迟办理转至xx市人民医院。市人民医院收治婴儿后，由于被申请人没有出具转院记录，需要重新化验、诊断，确诊病情，至5时，才使用呼吸机治疗。 被申请人在婴儿病历中记录使用固尔苏治疗，有诸多疑点：一是固尔苏价格昂贵，被申请人使用固尔苏没有记录使用时间，其记录顺序反而出现在出院以后；二是被申请人医嘱与处方为不同医生书写，伪造假处方的可能性很大，因被申请人在要求申请人购买固尔苏时并未开具处方，只是书写一便条，申请人凭该便条到收款处交款，凭收款单到药房取药，整个过程从来没有过处方的出现；三是申请人领取的药品性状与固尔苏不符，固尔苏为低温保存的水剂，申请人所领的药品为常温状态下的粉剂；四是固尔苏的使用需要与呼吸机配合，没有呼吸机显然不能使用固尔苏，即是说，在病房没有呼吸机情况下使用固尔苏是违规的；五是如果使用了固尔苏，在８小时内不能吸痰，被申请人在转院前没有出具转院记录，实为掩盖其没有使用固尔苏的结果。 婴儿到xx市人民医院后，经人民医院的全力抢救，因婴儿出生后需要及时使用呼吸机辅助治疗，而被申请人没有该设备，使婴儿未能得到及时、有效的治疗，长期处于低氧状态，最终导致肺出血死亡。这一损害结果，完全是被申请人的过失行为所致。 为了更加清晰、明确的证实被申请人的过错，特向贵局提出医疗鉴定申请，请求贵局依法给予鉴定。 此致 xx市卫生局 申请人： 后续医疗费用鉴定申请书范本7
申请人：张君先，女，汉族，生于 1983年 1 月26 日，西南大学文学院学生;住址：重庆市北碚区……。 请求事项： 申请人民法院依职权指定有权医院或相关机构确定申请人的后续医疗费、营养费和护理费。 事实和理由： 贵院受理之申请人(原告)诉重庆市某某运输服务有限公司交通事故赔偿纠纷一案。因涉案交通事故造成申请人鼻骨骨折、全身多处软组织的挫裂伤，面部皮肤裂伤及牙齿冠折。申请人为治疗事故造成的伤害，花费了大量的费用，至今面部还遗留疤痕，牙齿不经冷热、不能咬硬物，时常疼痛，需要进一步的治疗。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》和《中华人民共和国民事诉讼法》之规定，为维护申请人的合法权益，特向人民法院申请指定有权医院或相关机构确定申请人后续治疗所需医疗费、营养费和护理费等。 此致 重庆市北碚区人民法院 申请人： 2009年6月11日
医疗事故再次鉴定申请书8XX年X月XX日出生，农民，住XX；联系电话：XXXX。 200X】60 号《医疗事故技术鉴定书》, 2009年7月29日作出XX医鉴字[2009]60号《医疗事故技术鉴定书》（下称鉴定书），结论为不构成医疗事故。申请人不服XX医学会的鉴定结论，理由如下：
2008 年下半年后感觉右肩关节疼痛不适，于 X片或者拍CT进行复查，而导致了患者右肩关节脱位、右肩肱骨大结节撕脱骨折的不可逆转的后果。 麻醉医师行臂丛麻醉后，进行粘连松解术，医生对患者的右手前后左右上下用力进行拉升牵引手术，当时患者就疼痛得大声喊叫，并说手骨都断了，要求照片，医生说其吃不住苦，并告知要加强功能锻炼，四五十天后会慢慢恢复。 2009年2月9日，院方医生告诉患者做完手术是这样，要求其回家休息四五十天就会慢慢缓解。医院医生开了点消炎药、止痛药劝患者出院休息治疗，连一般的检查都未做情况下，更没有进一步的拍X片确认是否有关节脱位及肱骨撕脱骨折的并发症，就草率要求患者出院，患者出院时并没有告知半个月做复查，只是要求其加强功能锻炼，慢慢会恢复正常。
2009年2月9日出院休养；出院后，患者右手青肿，疼痛难忍，几乎无法动弹，生活基本由其丈夫照料。但由于医生明确告知其手术后四五十天是会很疼痛，因此，患者在出院后三十几天时间里一直未意识到有可能是右关节脱位和肱骨撕脱骨折。直至
2、 “部分专家从病历资料看，医方术后检查患者有肩关节活动范围增大、搭肩正常、杜加氏征阴性，而推断不支持当时存在肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折，认为肩关节脱位并肱骨大结节撕脱骨折依据不足，患者的损害与医方的过失无因果关系”，与事实不符，更违背我国现有法律的规定的。 2009年2月7日第一次住院开始，一直到第二次住院后于
2部分专家的意见认为：患者主张的X片，其证明不了自己的过失与患者的损害之间无因果关系，因此，医方要承担其举证不能的后果，而不是像“《鉴定书》八、分析意见
此致 xx医学会 医疗事故再次鉴定申请书 9
申请人刘力菲，女， 法定代理人刘家敏，男， 被申请人湖南省衡阳县妇幼保健院，住所地湖南省衡阳县西渡镇向阳南路13号。 法定代表人陈晓华，职务院长。 申请再次鉴定事项 １、刘力菲构成脑瘫的伤残等级； ２、刘力菲脑瘫与衡阳县妇幼保健院医疗行为存在因果关系； ３、衡阳县妇幼保健院医疗行为存在过失，并构成医疗事故。 申请理由 申请人刘力菲之母刘纯因分娩于 书，鉴定不属于医疗事故。刘力菲不服该鉴定，特具申请，请求再次进行医疗事故鉴定。其理由如下： 一、县妇幼保健院提供的住院病历记载：刘纯在分娩时羊水显黄绿色，胎儿窘迫。这是造成小儿脑瘫的直接原因。根据全国高等学校教材《妇产科学》第十六章胎儿窘迫与胎膜早破 教材来看： 1、羊水胎类污染根据程度不同，羊水程度分3度：1度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。2度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。3度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。 ２、胎儿窘迫是指胎儿在子宫内缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状，发病率为2.7%----38.5%。分为两种：急性胎儿窘迫多发生在分娩期；慢性胎儿窘迫常发生在妊晚期，慢性胎儿窘迫在临产后往往表现为急性胎儿窘迫。分娩期急性缺氧可发生缺血缺氧性脑病及脑瘫等终生残废。 二、使用催产素不当。 １、在刘纯分娩已出现胎儿窘迫时，县妇幼保健院仍违规使用催产素。《实用妇产科手册》（P208页）使用催产素禁忌病：(4)胎儿窘迫。 ２、在使用催产素时无人在旁边观察和护理。 三、使用未取得执业医生证和助理医生证的人员充当主治医生。 易敏在刘纯住院时既未取得执业医生证也未取得助理医生证，县妇幼保健院却让其担任产科医生且负责刘纯的临产医疗工作的主治医生，才造成处理不当致使刘力菲患小儿脑瘫严重后果。 四、产期过长，在刘纯提出做剖宫手术时遭到县妇幼保健院医务人员拒绝。 五、未测听胎方位，造成乱记录胎方位。 六、未按规定测听胎心。按照教材规定，潜伏期应隔1—2小时听胎心一次，活跃期应隔5—30分钟听诊1分钟，病历记载均为每小时听胎心一次，实际上是几小时才听一次胎心。 七、篡改病历54处。在医疗事故发生后，县妇幼保健院篡改病历 54处 １、在住院医生和产时记录签名处添上“周享玲”24处。 ２、将胎方位L0A篡改为R0A篡改25处。 ３、增添“自诉胎动好”，“胎动好”，“自诉胎动可”5处。 八、在刘力菲出生后作健康检查时还存在误诊。 在2003年4月10日、2003年8月2日、2003年12月3日的三次健康体检中，均记录刘力菲神经系统发育正常，而事实上刘力菲在2岁多时常不能语言、行走，神经系统存在严重障碍。 九、中南大学湘雅二医院疾病诊断证明已确诊刘力菲为小儿脑瘫。 十、县妇幼保健院的行为还违反了法律规定。 １、县妇幼保健院让未取得执业医生资格或执业助理医生资格证的易敏担任主治医生的行为违反了《执业医生法》第十四条规定：“未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。” ２、县妇幼保健院在医疗事故发生后篡改病历的行为违反了《医疗事故处理条例〉第九条规定：“严禁涂改、伪造、隐匿，销毁或者抢夺病历资料。” ３、２００６年７月３１日卫生部医政司医疗处处长赵明钢在“民航中南地区应急医疗培训班”上重申：根据卫生部医政司、政治司联合下发的通知，凡是发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故，其等级、责任具体另行讨论。综上所述，申请人刘力菲认为县妇幼保健院的行为不仅违反法律规定，而且存在医疗过失，且其过失与造成刘力菲小儿脑瘫存在直接的因果关系。因此，县妇幼保健院的行为已构成医疗事故。故具申 请，请求对该医疗事故进行再次鉴定，并请求湖南省医学会医疗事故鉴定委员会作出公平、公正的鉴定结论。不胜感谢! 此致 湖南省医学会医疗事故鉴定委员会 申请人 法定代表人 二００六年十 |
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