急性心梗发生室性早搏危险程度的分级

急性心梗发生室性早搏危险程度的分级 【心电图脑电图讨论版】

急性心肌梗死病人发生室性早搏有没有危险，其危险程度如何判断，在医学上多年来一直是根据美国的Lown分级。
0级 无室性早搏
Ⅰ级 室性早搏＜30次/小时 Ⅱ级 室性早搏＞30次/小时
Ⅲ级 多形性室性早搏
Ⅳ级a 成对（成联律）早搏
b 室性心动过速
Ⅴ级 R波落在T波上（R-on-T)的室性早搏
在急性心肌梗死早期，Lown分级，级别越高则越危险，如Ⅳ级、Ⅴ级可引起室性心动过速或心室颤动而猝死。
室早的定位诊断

默认分类 2010-12-07 16:29:04 阅读73 评论0  字号：大中小 

室早的定位诊断 室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部位具有重要临床意义：①起源于右室流出道的室早和起源于左后分支处的早搏多为特发性，射频消融术成功率高。②起源于束支及其分支的早搏诱发室速的在100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。③发生于急性心肌缺血时的肌性室早有诱发室颤的危险性。 对室早起源部位进行定位的方法有：将多根多极导管电极经皮穿刺技术在心内膜处进行标测，或在心外膜不同部位进行标测并进行程控期前刺激诱发人工室早，直至诱发出室早波形与体表心电图上的室早波形相同时，即可找出心室内异位兴奋处所在部位，进行射频导管消融治疗术。此法标测准确，但属创伤性，不易被广大患者所接受，因要求技术条件较高，又必须在设备精良的大医院进行。②根据体表心电图上反映左室面导联上出现的QS型室早进行定位，单呈QS型室早检出率较低，不适合于多数导联上不呈QS型室早的患者。③根据12导联同步心电图室早的QRS-T形状和时间大致推测出室早的起源部位，其方法简便、迅速、可靠、便于临床推广应用。(表1)。 表1室早定位诊断 主波方向 Ⅰ、aVL Ⅱ、Ⅲ、aVF V1 V5 心电图表现 右 上部 上 上 下 上 类似LBBB 下部 下 下 上 类似LBBB 右束支 上 上 下 上 呈LBBB 左 左束支主干 上 上 上 上 呈RBBB 左前分支 上 下 上 上 RBBB+LPH 左后分支 下 上 上 上 上 RBBB+LAH 前壁 下 下 后壁 上 下 侧壁 上 下 室间隔 与窦性QRS-T大同小异 注：上-指QRS主被向上，下-指QRS主波向下 室间隔早搏：早搏起源于室间隔部 (1)心电图特征：①室性节律，房性节律或交接性节律，下传QRS-T波形、振幅和时间均正常，而伴发的早搏形态与室上性QRS-T波形大同小异，QRS时间＜110ms。②基本心律有室内传导异常(如束支阻滞、分支阻滞、预激综合征、室性心律、心室起搏心律等)并发的室早波形呈“正常化”。(2)诊断：经典的室早诊断标准，不适合室间隔早搏的诊断。这里特别指出室间隔早搏的诊断标准：①基本心律室内传导正常，室早波形与同导联室上性QRS-T波形基本相同。②基本心律有室内传导异常时下传的QRS宽大畸形，而室早波形接近正常(除外交接早)。③提早的QRS之前无相关的心房波。④希氏束电图显示V波前无H波。(3)鉴别诊断室间隔早搏与交接早的鉴别列表2。 表2室间隔早搏与交接性早搏的鉴别 鉴别要点 室间隔早搏 交接早 1．异位QRS-T波形 与窦性大致相同 ①与窦性相同②伴时相性室内差异传导者宽大畸形 2．逆P— 可无，如有则位于QRS之后，RP—＞120ms 可有，P—位于QRS之前，P—R＜120ms 3．异位QRS-T易变形 小 大 4．室性融合波 可有 少见 右束支性早搏：早搏起源于右束支。(1)心电图特征：室早QRS-T呈典型的左束支传导阻滞图形：①Ⅰ、aVL、V5、V6呈单向宽大R波。②Vl、V2呈QS或Rs型，其r小于窦性r波。③额面QRS电轴正常或轻度左偏(-30°~-90°之间)。④早搏起自右束支近端，QRS时间小于120ms，发自右束支远端者QRS时间≥120ms。(2)诊断诊断依据：①室早呈左束支传导阻滞图形。②额面QRS电轴正常或左偏。 右室肌性早搏：早搏起源于右室肌，又称“Rosenbaum早搏”。（1）心电图特征：室早类似完全性左束支传导阻滞图形。但与完全性左束支传导阻滞不同之处在于：①V1、V2呈rS型者，其r较窦性r高大，V1~V6可呈QS型或rS型。②额面室早电轴右偏可＞+90°。③I、aVL可呈qs、Qr、rS型，多呈R型。④室早时间≥120ms。⑤继发性ST-T改变。(2)诊断:主要诊断：①胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形。②额面室早电轴左偏。(3)鉴别诊断：右室肌性早搏酷似右束支性早搏，两者的鉴别列表3。 表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 鉴别要点 右室肌性早搏 右束支性早搏 室早Ⅰ、aVL图形 QS、Qr或rS R 振幅 最大 较大 QRS时间 多≥140ms 多在120~140ms之间 室早额面电轴 右偏≥+90°，可左偏 正常或左偏 左束支性早搏：早搏起自左束支主干： (1)心电图特征：室早的形态呈右束支阻滞图形：①Vl呈rsR'、rR'或R型。②Ⅰ、aVL、V5、V6呈Rs型，S波宽钝。③QRS时间≥100ms。④QRS之前无相关的P波。(2)诊断依据①胸壁导联室早呈不完全或完全性右束支阻滞图形；②额面室早电轴正常。（3）鉴别诊断：左束支主干性早搏与分支性早搏鉴别列于表4。 表4左束支主干性早搏与左束支分支性早搏的鉴别 鉴别要点 左束支主干性早搏 左前分支性早搏 左后分支性早搏 V1室早的形态 rsR’ rsR’ rsR’ Ⅰ导联室早的形态 rS rS qRs Ⅱ、Ⅲ、aVF室早形态 R、Rs Qr rS 室早电轴 正常 ≥+110° -30~-90°之间 临床意义 少见，病因多为冠心病 常见，多为病理性 常见，多为特发性 左前分支性早搏：早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。(1)心电图特征①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈rsR’、rR'或R型，V5、V6呈RS或Rs型。②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110°。(2)诊断依据：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。②额面室早电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。 左后分支性早搏：早搏起自左后分支处，QRS-T波形呈对侧束支阻滞及对侧分支阻滞图形。(1)心电图特征：①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，（a）V1呈rsR’型。(b)V5、V6的S波宽钝有时增深，呈Rs、RS或rS型.②肢体导联呈左前分支阻滞图形即Ⅰ、aVL呈qRs型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，电轴在-45°~-90°之间。(2)诊断：室早波形：①V1呈rsR'，②额面肢体导联呈左前分支阻滞图形。 前壁肌性早搏：早搏起源于左、右心室前壁，类似广泛前壁心肌梗死波形。(1)心电固特征①胸壁导联V1~V4或V5室早主波向下呈QS、Qr、Rs型，②肢体导联室早起自前上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下；发自前下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。(2)诊断根据V1~V5导联室早主波向上这一条即可作出诊断。 左室后壁肌性早搏：早搏起自左室后壁远离传导系统，室性QRS-T波宽大畸形，类似A型预激综合征波形。(1)心电图特征①V1~V6导联室早主波向上，呈R、Rs或qR型，②起自左室后上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上；发自左室后下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。(2)诊断：依据V1~V6导联室早主波向上这一特征即可诊断。 左室侧壁肌性早搏：早搏起自左室侧壁，远离传导系统，QRS-T宽大畸形，酷似C型预激综合征图形。(1)心电图特征：室早类似C型预激综合征图形，但与之不同之处在于：①V1呈单向R波或双向qR、Rs波形，②V5、V6呈Qs、rS型。室早起自左室侧上部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上，若起自左室侧下部者，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。(2)诊断：室早于V1呈qr或R型，V5、V6呈QS或rS型。

室早的起搏点定位大致可总结如下：

一、左右：主要依v1、v5导联的主波方向而定：

1、起源于左室：V1导主波向上;V5导主波向下;
2、起源于右室：V1导主波向下;V5导主波向上;
3、起源于左束支：呈右束支传导阻滞心电图;
4、起源于右束支：呈左束支传导阻滞心电图;

二、上(房室瓣部)下(心尖部)：主要依II、III及avF导的主波方向而定：

1、起源于上部：II、III及avF导主波向上;
2、起源于下部：II、III及avF导主波向下;

三、前后：主要依II、III及avF导的QRS起始40ms的电位正负而定：

1、起源于前部：II、III及avF导QRS起始40ms的电位为正;
2、起源于后部：II、III及avF导QRS起始40ms的电位为负