学说的继承者和发扬者章真如郑翔韩乐兵整理 编者按章真如主任医师，江西南昌人，初承“新安学派”传人许寿仁先生，对清 代程钟龄学术颇多研究，及后上溯研究金元四大家之一的朱丹溪学说，并沿着 “丹溪之学”的思想，结合毕生的临床
经验笔之于书，历经十余载，将滋阴、调 气、痰证、瘀证、风证、湿热、火证、养老、肝胆、肾学等论共８０余万字，合 编成《医学十论》一书，前不久已由
武汉出版社正式出版。该书以朱丹溪学说为 主体，溯古迄今，结合章氏个人见解予以剖析，从纵的方面阐述，从横的方面吸 收，是学习和研究丹溪学说的重要参考书。 年近古稀的章氏，从医５０个春秋，多年来致力于中医内科杂病专业，他在临证 中表现出鲜明的特色。如在诊断中强调时病重舌、杂病重脉；病机分析中提出风 火同为一气，痰瘀并出一源，湿热为患当以宣畅气机为本；治疗方面指出补血必 先益气，开泄肺气以通调水道等。此外，临床中善以滋阴、调气、肾肝同治等法 治疗多种疾病且收效良好。 古之学者必有师……人非生而知之者，孰能无惑，惑而不从师，其为惑也，终不 解矣。 ———韩愈《师说》 章真如，男，出生于１９２４年９月，原籍江西南昌。幼年失怙，祖父月樵公， 为农村“土郎中”，在当地颇有医名。章幼年时，乃祖曾教以长大后学医，不久 乃祖病故。１９３８年日本侵略军铁蹄侵陷华东，家乡沦亡，章随老母、幼弟避 难赣南，生活濒于危困，适逢当时江西名中医许寿仁先生避难吉安，因诊务忙， 公开张榜招收学徒，章因忆乃祖有学医遗训，遂报名应试，幸被录取，从此踏上 了岐黄之路，随师学习，白天协助诊务，晚间则焚膏继晷，刻苦读书，寒暑三易， 在许公指导下，学完了《内经知要》、 《伤寒论》、 《金匮要略》、 《温病条辨》、 《医宗金鉴·杂病心法》、《珍珠囊药性赋》、《汤头歌诀》等书。许公安徽歙 县人，为“新安学派”传人，特别对“新安学派”杰出继承者———清代程钟龄 学术颇有研究，推崇程著《医学心悟》为临证不可多得的著作，言简意赅，有实 用价值。章氏秉承师意，对《医学心悟》内容亦多研讨，该书中许多宝贵处方， 为章氏临床所常用，其中如止嗽散、半夏白术天麻汤、益母胜金汤等，临证效果 很好。他通第一卷１过研究“新安学派”，上溯到研究金元医家朱丹溪学说。从 地区看，丹溪家于浙江义乌，浙东与皖南，地土相连，人情风俗基本相近，丹溪 学说很快流入新安地区，成为“新安医学”的基础。 明、清以来，皖南许多医学家研究朱丹溪学说后，自成一家，如程钟龄在《医学 心悟》中强调丹溪“气、血、痰、瘀”学说，可见一斑。近１０余年来章氏潜心 于朱丹溪学说的研究，他对朱著《格致余论》、《局方发挥》等书，反复琢磨， 从而悟出“阳有余而阴不足论”、“相火论”是朱学的精髓。 朱氏是滋阴学说的奠基者，章在此基础上，根据自己多年临证
经验，颇有发展， 创著《滋阴论》；丹溪在临床重点发挥“气、血、痰、瘀”四伤学说，他则分别 著《调气论》、《痰证论》、《瘀证论》；丹溪认为血虚生热，热生风，章则作 《风证论》；丹溪认为“湿热相火为患最多”，章则作《湿热论》、 《火证论》； 丹溪曾有《养老论》，开老年医学的先河，章继丹溪之志，略事发挥重著《养老 论》；丹溪重视肝肾辨证，章则遵其旨，著有《肝胆论》、《肾学论》。以上共 约８０余万字， 合编为 《医学十论》 已由
武汉出版社正式出版。 ， 章氏发表的“滋 阴疗法及其有关几个问题”一文，不仅在国内产生良好影响，而且在日本神户中 医药研究会编纂的《中医临床讲座》第一辑予以译载。此外，他为研究朱丹溪全 面历史和学术价值著述的 《朱丹溪学术考论》 一书， 将由中国中医药出版社出版。 于此可知，章氏为朱丹溪学说继承和发扬者，是当之无愧的。 章氏为了掌握现代医学知识， 曾于１９５８年参加由
武汉医学院举办的“业余医 学院”学习达６年之久，学完了西医本科全部课程，并获得毕业证书。 章氏临床多年来进行肝胆病的研究， 其成果“消石利胆丸”治疗胆石症及慢性胆 道感染，获湖北省
武汉市科委三等奖。目前正在进行“乙肝”的临床研究。 章氏原为
武汉市中医医院内科主任，业务副院长，于１９８０年晋升为中医内科 主任医师，现为
武汉市中医医院名誉院长、中华全国中医学会理事、湖北中医学 会副理事长、
武汉中医学会理事长。１９９１年荣获国务院首批颁发的有突出贡 献专家特殊津贴证书。 其主要学术思想，重点研究“阴”，其基本点在“阴虚”，认为“阴精为人身之 本”、“阴虚为百病之因与果”、“滋阴为临床常用手段”。阴虚导致的疾病， 临床屡见不鲜，如高血压、冠心病、慢性肝病、慢性胃病、糖尿病、慢性气管炎、 肺结核、慢性肾盂肾炎等。 阴虚疾病必须采用滋阴疗法，章氏常以三子养阴汤（女贞子、沙苑子、枸杞子、 生地、杭菊、黄连、枣仁、柏子仁）养心阴；以加味一贯煎（生地、枸杞、条参、 麦冬、当归、白芍、郁金、川楝子）养肝阴；以香砂益胃汤（生地、沙参、麦冬、 玉竹、玄参、花粉、白芍、山药、石斛、广木香、砂仁，便秘加熟军）养脾（胃） 阴； 以养阴清肺汤等养肺阴； 以知柏地黄汤等养肾阴； 另如滋肾养肝汤 （女贞子、 旱莲草、熟地、当归、白芍、玄参、生龙牡、麦冬、草决明、杜仲、白蒺藜）治 疗肝肾阴虚的疾病，以滋阴养液汤（生地、玄参、麦冬、钩藤、桑枝、石斛、怀 牛膝、草决明、狗脊、杜仲、海桐皮、当归）治阴虚热痹等。以上方剂属滋阴法 的基本方，应用恰当则临床效果颇为显著。 其次也讨论“阳”，气属阳，在理论上讨论“气”比“阳”的范围更广。《调气 论》虽以论调气为主，而补阳亦在其中矣。所谓调气，即调理气机，是根据《内 经》“百病皆生于气”、“调气之方，必别阴阳”、“调其气，使其平也”的理 论为基础，疾病的发生和发展，无非是“气机失调”，因而调理气机，应为临床 主要手段之一。 章氏认为：调气关键是“气化”问题，人的生理病理及疾病转归过程，就是“气 化”过程。人体阴阳失去平衡的情况下，气化必然会出现亢进与衰退，当气化作 用亢进时，就会发生病理上的实证，如气逆、气结、气郁、气滞等，因而在治疗 上就要应用宣气、镇气、降气、行气、破气等理第一卷２气法则；当气化作用衰 退时，就会出现病理上的虚证，如气虚、气脱、气陷等，因而在治疗上就要应用 补气、固气、敛气、纳气、提气等法则，这就是调理气机。 例如补气即补阳气，包括固、敛、纳、提等法，以达到补虚固脱的目的。肺为气 之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，肺主周身之气，脾主中气，为后天之 本，故“补气”着重于肺、脾、肾三脏。气与血有密切关系，故补气药与补血药 结合应用，因而在补血药中必须重用黄芪，如患者偏于阳虚，可在补气药中增加 附片、肉桂，起温阳作用。补气药易于壅滞，因此在补气方剂中，少佐行气之药， 以达到补而不滞之目的。 章氏在临床中除分别应用“滋阴”、“调气”两项大法外，对老年人疾病有新的 体会，发现老年人疾病兼证多，既有阴虚，也有气虚；既有气虚，也有血瘀，或 气滞。例如老年中风不遂，几乎气阴两虚、痰瘀并存，治疗方法，必须审查标本 缓急，始则化痰开窍，宜导痰汤，次则益气化瘀，宜补阳还五汤。最后育阴平肝， 用天麻钩藤饮。或中风前期育阴平肝，中风初期化痰开窍，中风后期益气化瘀。 又如老人消渴重证，既表现有气虚，如头昏、肢体困乏、多尿，又表现有阴虚， 如口渴多饮、皮肤干燥、善饥而瘦、脉弦、舌赤、苔黄等，章氏自制“气阴固本 汤”（黄芪、山药、花粉、生熟地、麦冬、苍术、生牡蛎、白芍、茯苓、五倍子、 葛根、五味子），对气阴两虚的糖尿病，收到一定的效果。当然也有个别老年人 消渴既久，阳气衰微，必须用金匮肾气丸以温阳益气，亦有效果。又如老年癃闭 （前列腺肥大），小便涓滴难下，用利尿药愈利愈闭，里急外迫，甚为痛苦，章 用“提壶揭盖”法以补中益气汤益气利尿，三剂而小便通，临床屡见不鲜。又如 老年胸痹（冠心病），患者胸闷气短，善太息，动则心悸，脉迟或结代，舌淡苔 白，多为胸阳不振，心气不足，章常用宽胸通络，补心益气法，用自制五参养心 汤（南北沙参、党参、玄参、苦参、丹参、麦冬、五味子、枣仁、柏子仁）或用 栝蒌薤白半夏汤合生脉饮，往往收到殊功。 学术精华 一、滋阴疗法及其有关问题 滋阴学说的理论依据创始于《内经》，临床实践源于仲景，发扬于金元医学家朱 丹溪，此后张景岳、李中梓等历代医学家对滋阴疗法均有新的贡献，及至清代叶 天士、吴鞠通等温病学家对养阴多有发挥，因而形成理论与实践相结合的、完整 的滋阴学派。 滋阴疗法应用范围广泛，不仅用于外感温热病，还常用于内伤杂病。在临床辨证 过程中，全面地考虑病人的阴阳盛衰，邪正消长情况，灵活地应用本疗法，可以 提高临床疗效。 （一）滋阴疗法的应用范围滋阴疗法是遵《内经》“损者益之”、“虚者补之” 而发展的。《素问·至真要大论》说“诸寒之而热者取之阴”，王太仆说“壮水 之主，以制阳光”，都是补阴的法则。滋阴疗法应用范围颇广，常用的有： １．滋阴解表法：由养阴药与解表药组成，治疗素体阴虚，感受外邪，出现头痛 发热、微恶风第一卷３寒、无汗或有汗不多，或咳嗽、心烦、口渴、咽干、舌赤、 脉数等证。其代表方剂如加减葳蕤汤。 ２．滋阴清热法：是用滋阴药治疗阴虚发热的一种治疗方法，对于阴虚劳热、骨 蒸潮热、盗汗、咳嗽咯血、形体消瘦、脉细数、舌红，形成痨瘵者有效。其代表 方剂如清骨散。 ３．滋阴利湿法：是治疗热邪伤阴、小便不利、尿血、口渴欲饮者，或有咳嗽呕 恶、心烦不得卧，皆属阴伤。代表方剂如猪苓汤。 ４．滋阴熄风法：是以滋阴为主，消除因阴虚而动风的方法。在温病后期，热伤 其阴，表现为身热不甚，但羁留不退；手足心热，面红、虚烦不眠、咽干口燥、 心慌神倦，手足蠕动，或抽搐、舌干绛少苔、脉细数。代表方剂如大定风珠。 ５．滋阴清火法：是指直折相火过旺的方法。相火过旺表现强中、梦遗、心烦失 眠、口咽干燥、口舌糜烂、目赤、耳鸣、舌红、脉细数。代表方剂如知柏地黄汤。 ６． 滋阴生津法： 是用甘寒养阴药， 滋补胃的津液耗伤的方法。 温热病里热过盛， 损耗胃的津液，症见口中燥渴、脉数、舌红、苔黄等。代表方剂有五汁饮。 ７．滋阴清营法：是清除温热病的营分热邪的方法。热邪入于营分，以高热烦躁 为主，神昏谵语、夜卧不安、舌绛而干、脉细数。代表方剂如清营汤。 ８．滋阴凉血法：是清除血分热邪的方法。适用于热性病，热迫血分，血热妄行， 或发斑疹、衄血、便血、舌色紫绛。代表方剂如犀角地黄汤。 ９．滋阴通络法：亦称甘寒通络法，是治疗阴虚痹痛（热痹）的方法。适用于关 节疼痛，得凉则舒，得热痛甚，皮肤干燥，口渴咽干，脉细数，舌红。代表方剂 如滋阴养液汤。 １０．滋阴补心法：是治疗心阴虚的方法。适用于心慌心悸、失眠、心烦易怒、 五心烦热、健忘、舌红少苔、脉细数。代表方剂如补心汤。 １１．滋阴柔肝法：是治疗肝阴虚（肝血不足）的方法。肝阴虚，表现为视力减 退、两目干涩、夜盲、头晕、耳鸣、爪甲色淡、夜寐多梦、口干少津、脉细弱、 舌淡红、苔薄黄。代表方剂如补肝汤。 １２．滋阴疏肝法：是滋阴药与疏肝药合用，使肝气和畅的方法。肝肾阴虚，气 滞不行，症见胸胁窜痛、腹胀头昏、睡眠不安多梦、舌上无津液、咽喉干燥、脉 弦细。代表方剂如一贯煎。 １３．滋阴平肝法：是治疗阴虚而肝阳上亢的方法。肝阴虚或肾阴虚，都能表现 肝阳上亢、头昏头痛、耳鸣耳聋、心烦易怒、面部烘热、失眠多梦、口燥咽干、 脉弦细、舌红、苔黄。代表方剂如资生清阳汤〔桑叶、丹皮、竹叶、柴胡、天麻 （玄参代）、白芍、白蒺藜、钩藤、石斛、杭菊、薄荷、石决明、生地、甘草〕。 １４．滋养肝肾法：是滋肾阴以润养肝阴，即滋水涵木法。此法多用于肾阴亏， 肝木旺的证候，如头目眩晕、眼干发涩、耳鸣、口干、五心烦热、腰膝酸软、遗 精、白带、月经不调、舌红苔少。 代表方剂如杞菊地黄汤。 １５．滋阴养胃法：是治疗胃阴不足的方法。胃阴虚，表现胃中灼痛，或胃中不 舒、易饥或不知饥、大便燥结、口咽干燥、舌红少苔、脉细数。代表方剂如益胃 汤。 １６．滋阴润肠法：即润便缓下，老年或妇女血虚，大便燥结难解、舌红苔少、 脉沉细无力，治当润肠通便。代表方剂如脾约麻仁丸。 １７．滋阴补肺法：亦称肺肾两补法。肺肾阴虚的证候是咳嗽、气上逆、动则喘 气、咳血、声哑、午后低烧、盗汗、遗精、腰酸、腿软、口干、身体消瘦、舌红、 脉细数。代表方剂如百合固金汤。 １８．滋阴清肺法：是治疗阴虚肺热的方法，表现为发热、咳嗽、痰中带血、咽 喉干燥疼痛，或第一卷４咽喉白膜成片、舌红少苔、脉细数。代表方剂如养阴清 肺汤。 １９． 滋阴补肾法： 是治疗肾阴亏损的方法。 肾阴亏损表现腰酸遗精、 口燥盗汗、 四肢痿软、头目眩晕、耳鸣耳聋、齿牙动摇、消渴、舌燥咽痛、脉沉细、舌红少 苔。代表方剂如六味地黄丸。 （二）滋阴疗法临床应用举例 １．慢性肝病：慢性肝病包括慢性肝炎、迁延性肝炎或各种原因引起的早期肝硬 化。一般认为以肝气郁结为多，因两胁痛、胸脘胀闷、不思饮食、脉弦、舌淡红、 苔白，这些症状是符合肝气郁结的，但多见于肝病早期，有的还合并湿热内蕴现 象。章氏通过临床观察认为：慢性肝病以肝气郁结见证的反而不多，多见的大都 是两胁隐痛，皮肤干燥、头昏、面色黧黑或不泽、口干而渴、大便秘结、饮食尚 好、睡眠较差、脉弦细或数、舌赤或暗红、苔薄黄、唇红等，完全符合肝肾阴虚 的表现。 章氏认为慢性肝病的病机以肝肾阴虚为主，是因肝主疏泄，喜条达，早期若因湿 热内蕴，情志抑郁，肝失条达，自易出现肝气郁结的证象，宜用疏肝理气之剂， 但因时日迁延太久，肝郁化火生热伤阴，或服疏肝理气之药太多，阴津暗耗，肾 水不足，水亏不能涵养肝木而出现肝肾阴虚之象。同时因阴血不足，也可出现血 虚气滞，气滞血瘀等证。因此他常使用加味一贯煎（即一贯煎加郁金、白芍）以 滋水涵木，并能疏肝，如兼有瘀阻，可加丹参、鳖甲以软坚化瘀。 如冯某某，男，３５岁，１９７９年３月突患黄疸型肝炎，病情危重，在某医院 住院治疗，经中西医抢救３个月后逐渐恢复健康，出院时肝功能检查：黄疸指数 ５个单位，谷丙转氨酶９单位，麝浊５单位。出院不到一月，肝区疼痛加剧，腹 部胀满，口干口苦，食欲减退，精神不振，夜不安寐。复查肝功能：谷丙转氨酶 ３００单位，余项在正常范围内，乃求治于中医。经查：肝大２厘米，脾可触及， 未发现移动性浊音，脉弦细、舌质红、苔薄黄、面色黧黑、腹部胀满。辨证：大 病初愈，正气未复，出院后生活失调，情志忧郁，肝体属阴，郁久使阴血更耗而 出现阴虚诸症。 治法：养阴疏肝，以一贯煎加味。 沙参１５克、麦冬１０克、当归１０克、白芍１０克、郁金１０克、川楝子１０ 克、生地１０克、枸杞子１０克、白蒺藜１０克、山药１５克、丹参１０克、广 木香１０克。５剂。 二诊：服前方后，肝区疼痛减轻，精神饮食略有好转，惟腹胀未减，难以入寐， 按原方加鸡内金１０克、珍珠母３０克，再服１０剂。 三诊：自述服前方后颇感舒适，乃连服２０剂，症状相继消失，口不干，腹胀大 减，精神饮食大有进步。脉仍弦细，舌红少苔。辨证：症状虽有好转，而阴虚未 复，仍应滋补肝肾之阴，效不更方，原方去广木香，加知母１０克，嘱再服２０ 剂。 四诊：时过２个月，前方已服３０剂，精神饮食倍胜往昔。肝区不痛，腹不胀， 睡眠亦安。复查肝功能：谷丙转氨酶为８０单位，余皆阴性。肝功能正常，脉弦 细，舌转淡红，有薄白苔，此阴气已复，按原方１０剂，制成丸剂，便于长期服 用。 ２．热痹：痹证相当于现代医学风湿性关节炎等疾患。中医分风寒湿痹与热痹两 大类。风寒湿痹用疏风、散寒、祛湿等法辨证治疗，用药得当，收效较快，但热 痹与上述论治迥然有别。 有初起关节部分红肿热痛成为热痹者；有病久由风寒湿痹转为热痹者；有过服温 燥药以致伤阴化热成为热痹者。前二者为实热，后者为虚热。热痹无论是实热或 虚热，在症状上有某些共同第一卷５点，如痛势剧烈，口干口苦，全身燥热，脉 象弦细或沉细数，舌赤或红，少苔或黄苔。虚热尤为顽固，实热奏效较快。实热 相当于风湿热， 有发热汗多， 关节肿痛， 或出现红斑和结节， 易引起医患的注意。 虚热则痛处如虎咬，皮肤干燥，肌肉瘦削，治疗很不理想，若辨证不确，甚至越 治越剧烈。章氏治疗热痹，常采用甘寒养阴通络法，收效满意。其方法是：实热 型以甘寒清热，和营解肌法，用桂枝白虎汤加味（生石膏９０～１２０克、知母 １５克、生甘草１０克、桂枝６克、白芍１８克、丹皮１０克、银花１５克、玄 参１５克、生地１５克）。虚热型以养阴通络法，方选滋阴养液汤（方药组成见 前）。若久痹不愈，按本法辨证治疗，疗效较好。 如龚某某，男，３４岁。１０年来经常肌肉关节痛，初不介意，其后反复发作， 逐步加剧，乃四处求医，前后采用中医药物、针灸、按摩、理疗效果不佳。近两 月来发作更甚，痛势如虎咬，不敢动弹，在某医院检查：抗“Ｏ”及血沉均在正 常范围以内。脉弦数，舌赤无苔，口干、汗多、津枯液少、大便干结、皮肤干燥、 形体消瘦，日夜呼痛不能入寐，据了解，原服方药均属温燥通络药物。 辨证：风湿侵犯经络，留连不去，久则化热，加以药物耗津损液，经筋失养，脉 络受阻，其疼痛者可知。 治法：滋阴养液，生地１５克、玄参１５克、麦冬１５克、桑枝３０克、石斛１ ５克、生石膏６０克、牛膝１０克、杜仲１０克、知母１０克、钩藤１０克、忍 冬藤１５克、海桐皮１０克。３剂。 二诊：上方服后疼痛有所减轻，已能入睡片刻，余症同前，嘱再服３剂。 三诊：前方共６剂服后，疼痛大有缓解，每夜能睡５小时，口中津回，脉弦细微 数，舌红苔薄黄，嘱再服５剂。 四诊：前药服后，疼痛消失，诸症均愈，但阴虚内热现象未全部解除，乃按原方 去生石膏、海桐皮，加当归１０克、白芍１０克，嘱服１０～２０剂。 两个月后，患者因他病来诊，自述已服３０余剂，症状消失。 ３．萎缩性胃炎：萎缩性胃炎的特点是胃脘闷痛，干哕不适，不思饮食，甚至无 食欲感，是慢性胃炎中最顽固的一种，胃酸缺乏，严重影响了胃的纳食能力，还 有皮肤枯皱，肌肉萎缩，舌瘦带赤，唇干齿枯，属“阴虚胃痛”。仲景立麦门冬 汤，叶天士立养胃方，吴鞠通立益胃汤，皆为养胃阴而设，对本病均有疗效。章 氏在临床上发现此病除有上述见证外，还有大便燥结，腹部胀气，如用通便的承 气汤等，则越通越结；如用消导理气的平胃散等，则越导越胀；如用止痛通瘀的 金铃子散、失笑散等，则越止越痛；如用健脾的六君子汤等，则越健越不思食。 只有用养阴益胃之法，使阴气复，津液生，则胃气自复。 章氏根据古方立法订“香砂益胃汤”（由玄参、沙参、麦冬、山药、花粉、石斛、 生地、白芍、玉竹、广木香、砂仁组成），便结加熟军。此方补而不腻，润而不 凉，能使滞者行，秘者通，诚属胃阴不足导致胃病的有效方剂。用之临床，获效 屡见不鲜。 如龙某某，男，３２岁，１９７９年３月初诊。胃脘疼痛反复发作５年余，伴有 食欲不振，脘腹胀满，口干不欲饮，不泛酸水，大便稀溏，神疲肢软。１９７３ 年曾在某医院作胃液分析，其游离酸、总酸均偏低。１９７８年在某某医院附属 医院作纤维胃镜检查，胃窦部见多数散在血疹样改变，十二指肠球部粘膜光滑， 略充血，提示：胃窦浅表———萎缩性炎症，十二指肠炎。历经西药治疗罔效。 检查：面色萎黄，形体瘦弱，脉沉细，舌质暗红，苔薄黄，中脘部有压痛。 辨证：脾主运化，胃主受纳。今胃虚则纳少，脾虚则失健运，水谷不化，食停气 滞，久之化热第一卷６伤津。 治法：扶脾养胃。药用：南、北沙参各１５克、白术１０克、茯苓１０克、甘草 ８克、山药１５克、麦冬１０克、苡仁２０克、广木香１０克、草蔻６克、百合 １５克。 二诊：服上方１０余剂，胃脘痛稍减，饮食渐增，精神转振，大便软溏，每日一 至二次，脉沉细，舌暗淡，苔薄黄，此乃脾气虚弱，失于固涩，再循原方佐以固 涩之品：条参１５克、白术１０克、茯苓１０克、甘草８克、藿香１０克、广木 香１０克、葛根１０克、苡仁２０克、山药１２克、莲肉１０克、赤石脂１０克、 芡实１０克。 三诊：上方进２０剂，胃脘不痛，腹胀消失，知饥思食，大便成形，但尚口干嘈 杂，脉沉细，舌质暗红，苔薄黄。此脾气已复而胃中仍有虚热，津液暗耗。拟用 扶脾养阴之法：条参１５克、白术１０克、茯苓１０克、甘草８克、山药１５克、 百合１５克、玉竹１５克、白芍１０克、熟地１０克、莲肉１０克、广木香１０ 克、砂仁６克。 四诊：上方连服３０余剂，卓有成效，精神振作，每餐１５０～２００克，大便 正常， 病已向愈， 嘱患者注意饮食， 避免辛辣刺激之品， 仍守前方加减以善其后。 １９９７年１２月及１９８０年４月两次随访均未复发。 （三）滋阴疗法与有关问题１．关于滋阴与补液问题：中医“滋阴法”与现代医 学“补液法”（包括血液、糖、氯化钠等）有无共同之处，章氏在临床中作了一 些观察。例如高热病人有汗出，口渴思饮，脉洪数，舌绛红少苔或黄苔、少津等 症，属热甚耗津伤阴，急宜清热滋阴生津，此时如不用中药，而用“补液法”纠 正电解质失调，补液后，高热很快下降，而汗出、口渴也有所改善，绛红少津的 舌质和黄苔也转为淡而有津， 严重出血和贫血病人给予输血后， 其病情很快恢复， 说明补液与滋阴虽不能完全等同，但有相同之处。可是，在某些阴虚患者身上， 补液则无多大作用，例如心阴虚的病人，心悸、失眠、心慌、情绪急躁、易怒， 此时必须使用滋阴养心的方药，如补心丹、生脉饮之类，方能阴复烦除，心安能 眠，补液法与之相比则远莫能及。又如肝肾阴虚患者，症见头昏、眩晕、腰痛、 遗精、失眠、健忘、脱发等，则必须用滋养肝肾方药，如二至丸、杞菊地黄丸等， 方能阴复症除，而用补液法则完全无济于事。因此，补液虽寓有滋阴之意，但决 不等于滋阴，更不能代替滋阴。同样，在紧急用药的情况下，滋阴也不能代替补 液。 ２．关于舌质变化与阴虚关系问题：章氏在长期临床实践中，总结出一系列观察 舌质变化与阴虚关系的
经验。他认为：临床上辨别阴虚和阴虚程度如何，最快而 且比较准确的方法是观察舌质。一般来讲，舌质红活而润为正常舌，舌质淡为阳 虚（气虚），舌质暗红带紫为血瘀，临床多见的为阴虚舌。 章氏把阴虚舌质变化的程度分为四度，即：一度：舌质红而少津，有苔；二度： 舌赤或鲜红少津，舌边有齿印，舌面有裂纹，少许苔；三度：舌绛红无苔，裂纹 满布（地图状），干燥无津，或舌体瘦瘪；四度：舌如镜面，光剥暗紫如猪肝。 如果以脏腑在舌面分布区域划分，则为：舌尖赤为心阴虚，心火旺；舌边赤为肝 胆阴虚有热；舌中赤为脾胃阴虚；舌根赤为肾阴虚，肾火旺。 ３． 关于滋阴与补阳相互关系问题： 章氏认为滋阴药与补阳药原则上是有区别的， 因而辨证第一卷７时阳虚则补阳，阴虚则滋阴。可是临床上往往有阴阳俱虚，气 阴两亏，或气血两虚等现象。此时滋阴和补阳需要同时并举，即阴阳两补，气阴 两补，气血两补。因阴与阳，气与血是密不可分的对立统一体，孤阳则不生，独 阴则不长，阴平阳秘，精神乃治，气无血则不生，血无气则不长，气为血帅，血 为气母，说明了阴阳互根，气血并存的规律，因而在临床上用补阳药时要照顾到 滋阴，用滋阴药的同时也要照顾到益气，如左归丸中有鹿胶，右归丸中有熟地， 当归补血汤中重用黄芪等，这样阳药中有阴药，阴药中有阳药，在疗效上自然相 得益彰。 ４．关于滋阴法使用禁忌问题：一般来说，使用滋阴药是没有什么禁忌的，但在 胃纳不佳的情况下，应特别慎用滋阴药。前贤曾有阴药碍胃之说。在脾阳不振， 运化失职的情况下使用滋阴药的确碍胃，并可使胃纳呆滞，食欲不振。但如果在 胃阴不足的前提条件下，也会出现食欲不振。此时用滋阴养胃药又是最恰当的， 因大量滋阴药可使食欲恢复，胃纳旺盛。不过在阳虚阴盛或寒湿之邪侵淫的情况 下，滋阴药确能遏阳滞邪，临床应当慎用。对于滋阴药的使用，关键问题是辨证 是否准确，如辨证准确，自然用药无误。然而，养胃阴药有它的选择性。例如沙 参、麦冬、山药、石斛、玉竹、花粉等药对胃阴不足、胃津缺乏等是最理想的首 选药物，如果遇有脾阳不振者，只需少加木香、砂仁，用之亦无害，胃中热盛， 则宜选用甘寒泻火剂，如石膏之类。 不过苦寒药对阴虚人则需慎用，因苦能化燥，燥更伤阴，如遇脏热燥结，必须用 釜底抽薪方法救阴，采用大承气汤等，正是为了救阴。 二、调气学说及其在内科的应用祖国医学中的“气”含义甚广，反映在生理、病 理、病因、病机、辨证论治诸方面。如机体与自然界的关系，脏腑与经络的运动， 肢体功能的动作，疾病的发生和发展，治疗法则，药物性能，针刺、气功、太极 拳的运行等，莫不与气有关。故《素问·举痛论》有“百病皆生于气”、“百病 生于气也”等记载。 现就章氏在治疗内科疾病中常用之调气大法， 阐述如下： 一） （ 调理气机在内科临床中的应用在百病皆生于气的病因思想指导下， 疾病的发生发 展，无非是气机失调，或正气虚，邪气盛；或气虚血瘀，或气虚血衰。总之阴阳 气血偏盛偏衰， 皆成为致病的主要因素， 因而调理气机是内科中常用的手段。 《素 问·至真要大论》说：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之， 虚者责之，必先五胜，疏其气血，令其条达，而致和平。”这就是调理气机的临 床基础。 《素问·阴阳应象大论》说：“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之， 形不足者温之以气，精不足者补之以味……审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴 病治阳，定其气血，各守其乡，血实则决之，气虚宜掣引之。”这就是调理气机 的治疗原则。千百年来，历代医家按照这些理论基础和治疗原则，作为临证的指 导思想。及至今日，调气仍不失为内科临床的重要手段。除针灸、气功外，临床 主要使用方药调气， 方药调气应根据药物的性味、 主治、 归经、 升降浮沉等功用， 采用辨证论治的法则调达气机，以达到气血和平的目的。正如《素问·三部九候 论》所述：“必先度其形之肥瘦，以调其气之虚实，实则泻之，虚则补之，必先 去其血脉而后调之，无问其病，以平为期。”这就是方药调气的原则。 调气法则很多，兹归纳为１０种，由博返约，分述如下：第一卷８１．益气：亦 称补气，可分为三类：气不摄血的则益气以摄血；肾阳虚而小便不利者，则益气 以利水；元气虚脱而大汗亡阳者，则益气以救脱。 ２． 提气： 多指升发阳气而言， 适用于气虚下陷等证。 《内经》 所谓“陷者举之”。 李东垣常用此法以治脾胃病，如中气下陷，脾气不振者，则升阳以益气，湿久困 脾，腹痛泄泻者，则升清以降浊。 ３．纳气：适用于肾虚，气化摄纳无权，因下焦元气虚亏，龙雷之火不能潜藏， 虚阳外越，上逆而喘，必须纳气以归肾。 ４．敛气：适用于气散不敛，喘促自汗之证，主要是敛肺气及肾气。 ５．固气：即固表，适用于气虚肌腠不密，易于感冒和自汗、盗汗者。 ６．降气：即下气，适用于咳喘痰饮等症，如肺实喘息者，则降气以定喘，痰气 梗阻者，则开郁以下气。 ７．镇气：即镇逆，适用于气逆上冲，咳喘吐血，如血随气涌，则镇逆以止血， 奔豚上逆，则散寒以降逆。 ８．行气：适用于一般气滞、气郁、气结之症，凡寒湿阻滞经络，痰凝血结者， 以行气之药疏通。 ９．破气：用于气滞、气逆诸症之重者，凡胸腹作痛，食滞不化，或症瘕、积聚 不散，可用破气散结之法。 １０．宣气：即宣通肺气，适用于肺气壅滞，咳嗽痰饮，表实无汗者。 脾虚气陷案王某某，男，４１岁。两年来因工作劳累，精神日益困顿，少思饮食， 经常头昏目眩， 自觉神识恍惚， 夜不安寐。 数月前患重感冒一次， 至今尚未恢复， 手足乏力，不欲活动，呼吸气短，动则喘气，大便溏泄，近月来眩晕更甚。曾在 某医院检查，未找到阳性体征，诊为神经衰弱。乃转中医治疗。诊见：脉沉细， 舌暗淡、苔薄白、面色不华。辨证：劳累过度，损耗脾气，脾虚气陷，清阳不升， 出现上述诸证。治法：补脾益气，用补中益气汤加莲肉、制首乌、石菖蒲等，共 服３０余剂， 症情逐步好转。 再以补中益气汤调理数月， 体力已恢复， 其病得愈。 肝郁气结案刘某某，女，３５岁。卧床不起半年余。因家庭失和，心情抑郁不快， 以后精神萎靡， 最后发展到卧床不起， 不饥不食， 胸中如有石块压迫， 治疗无效。 诊见：脉沉弦，舌暗淡，苔薄白。辨证：情绪不佳，肝气郁结，胸胁气滞，土受 木克。治法：疏肝理气，行滞开郁。方药：选逍遥散加郁金、枳壳、香附、川芎。 服５剂后，自觉胸前舒畅，加之家庭关系逐步缓和，气机得畅，其病遂得愈。 （二）临床“调气”应注意的几个问题临床应用“调气”之法应使用适当，既不 能太过，也不能不及。现讨论调气中应注意的几个问题。 １．补气药应用问题：用补气药应适当，适可而止，注意不要过量，以免造成壅 补，致患者气胀不适。须知，“气有余便是火”，补气药多具温性，过多易致口 干舌燥，甚至口鼻出血。如兼有阴虚者应配以养阴药。古人在应用补气药时，往 往加入少量行气药， 以免补药滞气， 如归脾汤中之木香， 补中益气汤中之陈皮等， 就是立法遣药的良好范例。 第一卷９２．阴虚体质应注意“耗气”问题：阴虚之人，津液干涸，阳气相对亢 盛，临床必须“壮水之主，以制阳光”，即使有气虚、气滞之象，也应当慎用补 气、理气之品，恐伤津耗气。前贤对阴虚患者的治疗，用药立方非常慎重，如心 阴虚者的补心丹，肝肾阴虚的一贯煎，肺阴虚的补肺阿胶汤，脾（胃）阴虚的益 胃汤，肾阴虚的六味地黄丸等方剂均处处照顾阴精，避免损耗阳气。 ３．老年病应注意“益气”：老年虽多肝肾阴虚，气虚的亦不少，临床观察年龄 越大，气虚程度越重。如老人中风半身不遂，即气虚于一侧，老人小便癃闭，为 中气不足或肾气虚弱，老人健忘症为脑气虚弱，老人动则气喘为肺肾气虚，食少 纳呆为脾气虚弱，心慌怔忡为心气虚弱，失眠多梦为心肝气虚，大便秘结为肠气 虚弱。因此，治疗老年病患者当注意益气，但益气亦不能太过，益气药中应少佐 育阴药，如此，则气阴两补，于老年病患者有利。 ４．“调气”与“滋阴”关系问题：调气与滋阴之间的关系较密切，是不可分割 的统一体，《素问·阴阳应象大论》谓：“阳病治阴，阴病治阳，定其气血，各 守其乡。”因此，临床考虑滋阴时当不能忽视行气，以防止气滞，调气时亦不能 忽视益阴，避免耗阴伤血，这是临床调气与滋阴的关键。在辨证论治时，应权衡 利弊，切合时宜，才能取得事半功倍之效。 三、“风火同气”与“痰瘀同源”风、火、痰、瘀是临床常见的四种病因，临床 可以涉及多种疾病，如《素问·风论》说：“夫风者，百病之长也。”刘河间谓： “火之为病， 其害甚大， 其病速， 其势甚强。 ”以及“怪病多痰”、 “怪病多瘀” 等说法，说明风、火、痰、瘀危害甚烈。它既可以单独致病，也可联合致病，临 证可采用同病异治或异病同治的法则治疗。 现就“风火同气”与“痰瘀同源”的 辨证论治予以讨论。 （一）风火同气风与火，其性属阳，同为一气。风是春令主气，而火则为夏暑、 秋燥转化之气， 风与火二者之关系非常密切。 在相互转化上， 风属木， 木能生火， 火性阳，火能生风，故有“风能化火”、“火能生风”之说，在相互作用上，风 借火势，火助风威，犹如燃烧之火。借风力可使火势迅速蔓延，而燃烧之焰，必 然火起风生。因而在人体病因病机上，确有“高热动风”、“热极生风”、“风 火相煽”、“热去风熄”的现象。 刘河间强调“风火同气”的关系，他认为风属木，木能生火，故有“火本不燔， 遇风冽乃焰”之说。反之，病理上的风，又每因热甚而生，所谓“风木生于热， 以热为本， 以风为标， 凡言风者热也”， “热则风动”。 刘氏在解释“诸风掉眩” 的病机时又说：“所谓风气甚，而头眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而 木复生火，风火皆属阳，阳主乎动，两动相搏，则为旋转。”至于风火辨证，历 代医书均有记载。如《类证治裁·肝气篇》说：“且相火附木，木郁则化火，为 吞酸胁痛，为狂、为痿、为厥、为痞、为呃噎、为失血，皆肝火冲激也。风依于 木，木郁则化风，为眩、为晕、为舌麻、为耳鸣、为痉、为痹、为类中，皆肝风 震动也。 故诸病多自肝来， 以其犯中宫之主， 刚性难驯， 挟风火之威， 顶巅易到。 ” 又如《医学心悟》中风寒热辨说：“其人脏腑素有郁热，则风乘火势，火借风威， 热气拂郁，不得宣通，而风为热风矣。”有如上述，结合临床所见，其“风火同 病”是屡见不鲜的。例如肾水不足，水不涵木，肝火上犯，必然导致肝风内动， 此为火能生风。另如风邪迫肺，必然导致肺热内蕴，此为风能化火。诸第一卷１ ０如肿痈疮疡，均是风火结合，危害机体所致。 风火论治原则是疏风泻火。 但在辨证过程中也有灵活的论治方法。 《类证治裁》 如 中说：“五志过极，阳亢阴衰，风从火出，宜柔润熄风。……其火风上郁，热重 脘痹，宜清金肃降。……其年高水亏，风火易升，头晕便秘，宜壮水滋燥。…… 其阳明络虚，风火易震，食少知饥，宜填实空际。”临床所见与“风火同气”有 关的阴虚阳亢，肝风内扰，此为虚象，治疗原则是育阴清阳，平熄肝风，常用方 剂有资生清阳汤、天麻钩藤饮之属。又如常见的风火头痛、风火眼、风火牙痛、 风火喉，以及其他一些风火肿痛，此为实象，治疗原则是疏风泻火，常用方有芎 芷石膏汤、银翘散、普济消毒饮、仙方活命饮等。这些方药，都是清中寓疏，如 果单纯泻火是无济于事的。 风火同病案钱某某，女，４５岁，患头痛１０余年，反复发作，发时畏风，遇风 头痛更甚，外出常裹头，医者断为头风痛。近年来头痛发作更剧，痛甚则两目红 赤，口苦咽干，大便燥结，口鼻如有火上冒，脉弦、舌暗红、苔薄黄。风为阳邪， 性喜升发，故易上犯巅顶，久则损阴化火，风火相煽，治以疏风清火，用芎芷石 膏汤合菊花茶调散，连服１０余剂，风散火退，而头痛亦逐步消失。 （二）痰瘀同源痰与瘀是两种不同的病理产物和致病因素，其来源各异，致病亦 各自不同。痰是津液不化的病理产物，一般以稠者为痰，稀者为饮，又有“积水 为饮，饮凝成痰”之说。脾为生痰之源，如果脾失健运，则水湿停聚，而成饮成 痰。故水湿痰饮，同出一源。周学海说：“阳虚血必滞，阴虚血必凝。”《血证 论》说“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走”，说明瘀是人体血运不畅，或 离经之血着而不去的病理产物。 痰与瘀的病理变化似乎各有所源，然而追溯其本，痰来自津，瘀本乎血，津血同 源。阴精阳气失其常度，则津熬为痰，血滞为瘀，说明痰与瘀实为同源。 痰瘀同源的理论，首见于《丹溪心法》，它说“肺胀而咳，或左或右，不得眠， 此痰夹瘀血，碍气而病”，“痰夹瘀血，逐成窠囊”。《血证论》也说“血积既 久，亦能化为痰水”，“吐血、咯血，必见痰饮”。以上说明肺部疾病痰瘀为患 居多。又如曹仁伯《继志堂医案》载有：“胸痛彻背，是胸痹。……此病不惟痰 浊，且有瘀血交阻膈间。……”《临证指南》亦有“痰瘀自下”的记载，说明痰 瘀同病可见于很多方面。 痰瘀既同出一源，病理上又息息相关，故临床辨证必有共同之点。例如咳唾、痰 血、痢疾、带下、疼痛、积聚、神识不清等症，都具有痰瘀特征。就以痰血、痢 疾、带下而言，凡红、紫、黑色的多为血化，应从瘀辨证，黄、白色多为津液所 化，应从痰辨证。然而这些病往往赤白杂下，痰血相兼。又如痰瘀阻滞经络，气 血运行受阻，“不通则痛”，神识昏糊，多为“痰迷心窍”，“瘀血冲心”，因 此均应痰瘀同时辨证。 历代医书均有痰瘀论治记载，并创有许多痰瘀同治的方药。如《金匮要略》说： “胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气、寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白 白酒汤主之”， “胸痹不得卧， 心痛彻背者， 栝蒌薤白半夏汤主之。 ”两方合用， 具有通阳宣痹，化痰行瘀之功能。又如“千金苇茎汤治咳有微热，烦满，胸中甲 错，是为肺痈。”该方清热润肺，祛痰破瘀，是治肺痈良方。胸痹证的临床表现 有胸闷、气短、胸前刺痛，此为虚中夹实，有瘀有痰，胸中憋闷为痰扰心阳，胸 前刺痛第一卷１１为瘀阻心脉，痰扰心阳宜宽胸豁痰，用栝蒌薤白半夏汤合温胆 汤，瘀阻心脉宜化瘀通络，用血府逐瘀汤合失笑散。如果两种证象皆具，则用两 方化裁。 痰瘀同病案龙某某，男，５８岁，患胸前闷痛４年，反复发作，患者素嗜肥甘， 身体肥胖，行动不便，每次发作则胸前有刺痛，并见心烦怔忡，四肢厥冷，睡不 安寐，有时头昏，脉沉弦，舌质暗红，苔黄腻。 心电图检查：心动过缓，频发早搏，心率４８次／分，早搏５～１０次／分，右 束枝传导阻滞，Ｔ波低平。血胆固醇３２０ｍｇ％。诊断为冠心病、高血脂症。 肥人多痰，痰扰心阳，病久必瘀，瘀阻心脉，痰瘀同病，胸闷心痛，病属胸痹， 治以温中化痰，宽胸通瘀。用温胆汤合失笑散、栝蒌薤白半夏汤化裁进治。 服３剂后胸闷消失，胸痛减轻，再服５剂，痰祛瘀通，其余证象逐步好转，继续 调治约两月，心电图复查，心率６８次／分，心律齐，Ｔ波恢复正常，未发现传 导阻滞现象。胆固醇复查为２２０ｍｇ％。并嘱患者配合作保健运动，半年后病 情未见反复。 四、“乙癸同源”与“肾肝同治”“乙癸同源”与“肾肝同治”，语出《医宗必 读》。乙癸即指肝肾。前者指肝肾的生理、病理，后者指对肝肾的辨证论治。如 李中梓所说：“古称乙癸同源，肾肝同治……相火有二，乃肾与肝。肾应北方壬 癸，肝应东方甲乙……。故曰乙癸同源。东方之木，无虚不可补，补肾之所以补 肝。北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泻肾……故曰肾肝同治。”章氏近年来 探究肝肾论治，多方验之于临床，获得较好的效果。现将“乙癸同源”与“肾肝 同治”的应用体会分别论述之。 （一）乙癸同源乙癸系以甲乙属木，壬癸属水，而肝属木，肾属水，故“乙癸” 二字，分别作为肝肾代名词，乙癸同源即肝肾同源，从而揭示了肝肾在生理、病 理上存在着相互资生、相互影响的密切关系。 现仅就肝肾之间有关生理、病理加以探讨。 １．肾水肝木相生：《类证治裁》曰：“夫肝主木，肾主水，凡肝阴不足，必得 肾水以滋之。”在生理上，为水生木，木乃水之子，母实则子壮，水涵则木荣。 在病理情况下，水亏则木旺，肝火偏亢，肝阳化风，肝风上扰，临床上可出现头 痛、目花、眩晕等症。同时，肝的疏泄与肾的封藏，又存在着协调与相互制约的 关系。若肝木疏泄太过，子盗母气，使肾水封藏失职而出现梦遗失精等病。肾水 肝木，母子相生，本为一源，故生则俱生，病则同病，毫无二致。 ２． 肾精肝血同源： 肾藏精、 肝藏血， 精血关系是乙癸同源的物质基础。 《类经·藏 象类》言：“天癸者……人之既生，则此气化于吾身，是为后天之元气，第气之 初生，真阴甚微，及其既盛，精血乃旺，故男必二八，女必二七，而后天癸至， 天癸既至， 在女子则月事以下， 在男子则精气溢泻， 盖必阴气足， 而后精血化耳。 ” 提出天癸为男精女血，其源实出一处。《张氏医通》谓：“气不耗，归精于肾而 为精。精不泄，归精于肝而化清血。”认为肾司五脏之精，精在肝的作用下，化 生为精血。《病机沙篆》谓：“血之源头在乎肾。”而封藏于肾的精气也依赖肝 血的濡养和补充。肾精肝血，一荣俱荣，一损俱损，盛衰与共。临床上肝肾两亏 之证颇为多见，故失精与亡血亦互为因果。 第一卷１２３．肾肝各为先天：肾为先天之本，主生殖，故阳痿、遗精、早泄、 闭经、不孕等症皆责之于肾。 女子以肝为先天，妇女以血为本，经水乳汁为血所化，胎产孕育赖血妊养。而肝 为藏血之脏，司血海，主疏泄，肝职无失，气行血畅，血海充盈，月事按时以下， 胎孕安然无恙，故肝在女性方面又有着特殊意义，所以先哲视肝为女子之先天。 《灵枢·五音五味篇》云：“任脉冲脉，皆起于胞中。”李时珍《奇经八脉考》 补充指出：“督脉起于肾下胞中。”三经出于一源，而胞中在男子为精室，在女 子为胞宫，均为肝肾所在。故叶天士说：“八脉丽于下，隶属于肝肾，足厥阴肝 经，足少阴肾经，都循行于身体内侧，并在三阴交等俞穴处交会。肝肾内伤，则 真阴衰，五液涸，亦必累及足经及奇经而致病。”４．肝肾同司相火：相火为肝 肾两脏共同专司。朱丹溪说：相火“具于人者，寄于肝肾两部”。 肝有此火，则血不寒，足以司气机之升，尽疏泄之职，任将军之官。肾有此火， 输布一身之火，使水火俱济，以奉生身之本。相火宜“潜”，肾精肝血充沛，则 相火得以制约， 静而守位。 若水不制火， 则亢而为害。 朱丹溪称妄动之相火为“邪 火”、“元气之贼”。张景岳说：“夫相火者……炽而无制，则为龙雷之火，而 涸泽燎原，无所不至。”古代医家认为龙火起于肾，雷火起于肝。龙雷之火，其 名虽异，实为一气。若肾之龙火得潜，则雷火不至于妄动，肝之雷火得伏，则龙 火亦不会升腾。 ５． 肝肾同居下焦： 肝肾位处下焦。 凡下焦发生之病变均与肝肾有关， 如少腹痛、 疝气、淋浊、崩漏、带下等。病发于下焦，起源于肝肾。在温病演变中，按吴鞠 通三焦辨证，下焦病位最深，病程亦长，病情较重。温邪最易伤阴，邪羁下焦， 可致肾水劫烁，肝肾亏耗，必将虚风内动，以致循衣摸床，四肢拘挛等症出现。 《温病条辨》云：“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉。盖少阴藏精， 厥阴必待少阴精足而后能生，二经均可主以复脉者，乙癸同源也。”综上所述， 肝肾在人体生理功能上，是二位一体的关系，因此在病理变化上，也是相互影响 不可分割的整体。所以前贤确立的“乙癸同源”论对后世是有其指导意义的。 （二）肾肝同治如上所述，肝肾本为同源，其病理变化，按五行生克学说，必然 是母病及子，子病累母，或母子同病。因此在临证论治时，前贤已确立肝肾同治 这一原则，其规律是：虚则补其母，实则泻其子。 《医宗必读·乙癸同源论》谓： “东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝。北方之水，无实不可泻，泻肝即所 以泻肾。”高度概括了治疗肝肾之大法。 必须指出：一般认为肝肾同治，均着眼于肝肾阴虚（包括阴虚阳旺）。实际肝肾 阳虚（指肝肾共同阳虚，包括肝气虚，而肾阳虚除外）临证并不少见，因此补肾 暖肝亦应属肝肾同治。为了更确切地说明肝肾同治的作用，现举常见病如眩晕、 胁痛、中风、耳鸣、耳聋、目疾、筋痹、淋证、疝病、温病、妇女月经病等与肝 肾有关的疾病，用肝肾同治法则辨证论治简述如下：１．眩晕证治：眩晕多来源 于肝肾不足。其证多头目眩晕，身摇如坐舟车，时欲恶心。治宜滋水涵木。自拟 滋肾养肝汤（女贞子、旱莲草、熟地、当归、白芍、草决明、玄参、沙苑子、白 蒺藜、生龙牡、何首乌），对肝肾阴虚导致之眩晕有一定疗效。 ２．胁痛证治：本证病位在胁，病变在肝，主要病因为肝气郁结，瘀血停滞和肝 阴不足。病机为情志失调，肝郁气滞，日久气阻血瘀。阻塞脉络，或久病伤血， 肝阴不足。临证以肝肾阴虚为多，因此治疗胁痛多以滋养肝肾为主。一贯煎为养 阴疏肝主方， 章氏在原方基础上加郁金、 白第一卷１３芍， 其养阴疏肝作用尤佳。 如挟瘀则酌加丹参。 ３．中风证治：中风以突然昏仆，不省人事，口眼?斜，语言不利，半身不遂为 主症。 其病因历代医家议论不一。 叶天士总结前人
经验， 确立本病为“精血衰耗， 水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢”。因而本病论治应滋水涵木，潜肝阳以熄肝 风，以天麻钩藤饮为治疗本病的代表方剂。 ４．耳鸣、耳聋、目疾证治：“肾开窍于耳”、“肝开窍于目”。故耳病、目疾 皆与肝肾有关。肾精亏损，水不涵木，肝经火盛均可导致耳鸣、耳聋、视力不清、 目赤等症。故治疗耳疾、目病多以滋养肝肾为主。常用方首选杞菊地黄丸。 ５．筋痹证治：《素问·痹论》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。”筋痹 即筋脉痹阻之意。症见四肢厥冷，脉细欲绝，或四肢末端遇冷疼痛，指（趾）端 青紫，疼痛难忍。盖因平素肾阳虚寒，不能温养肝脉，肝血亏虚，复感外寒，以 致气血运行不利，不能温养四末，筋脉痹阻。治应温肾散寒，养肝通脉。以当归 四逆汤为主。 ６．热淋证治：本证系以小便灼热，频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急，尿赤为主。 五淋均可并发本证。 《类证治裁》 云： “肾有两窍……淋出溺窍， 病在肝……。 ” 总之，肝肾同居下焦，而本证病位亦居下焦。故热淋为肝肾蓄热所致，治应泻肝 火而利肾水。龙胆泻肝汤为治疗本病的首选方剂。 ７．疝病证治：本证是以少腹痛引睾丸，或睾丸肿痛偏坠的疾病。本病病位乃肝 经经络循行所过，而睾丸又属肾，其病机是：房劳过度伤肾，忿怒不节伤肝是其 主因，劳倦客邪为诱因。治宜温肾暖肝。天台乌药散、暖肝煎可以选用。 ８．温病证治：温病后期，病移下焦，致肝肾受累。《温病条辨》谓：“热邪深 入，或在少阴，或在厥阴……”，“热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻， 神倦??，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。”温病最易伤阴 耗液，邪羁下焦，可致肾水劫烁，肝肾亏耗，虚风内动。 其治疗大法， 吴鞠通有“治下焦如权” （非重不沉） 之说。 临证多选用咸寒增液、 介类潜阳及血肉有情之品，以填补肝肾真阴，如大、小定风珠，加减复脉汤等。 ９．妇女月经病证治：冲为血海，任主胞胎，冲任二脉皆为奇经而隶属于肝肾， 故月经病多责之肝肾。其病机有因情志失调，肝气郁结而经不行者；有因肝血不 足而月经稀少者；有因肾精亏虚，冲任受损而形成崩漏者。因此，治疗月经病必 须首先调补肝肾。如肝郁经闭宜疏肝调经，用逍遥散；如肝血不足宜补血调经， 用归脾汤；如冲任亏损宜补血固冲，用胶艾四物汤。 实际上肝肾同治的病种远不止上述诸证， 不过引述肝肾同病和肾肝同治的部分病 种而已。 五、论“内肾”与“外肾”中医学论“肾”，其范围极广，肾属人体最重要的脏 器，上连脑髓，下及二阴，内主五液，外达皮毛，对人体生理的作用可谓大矣， 无怪乎前贤有“肾为先天之本”之说，然而在解剖方面，仅仅指出肾有两枚，在 腰椎两侧，“肾有两枚，重一斤一两”（《难经·四十二难》），此与现代医学 解剖基本上是一致的。但在肾之生理功能方面，中西医学对肾的认识则大相径庭 矣。 中医学认为肾之主要功能为主水与藏精。现代医学则认为肾是生成尿液，排泄尿 液的器官，如果肾功能受到损害，排泄功能障碍，必然导致尿液潴留，造成少尿 或无尿，此与“肾主水”是吻合的，可是对“肾藏精”这一最重要的功能，现代 医学是不能接受的，因此有必要加以讨论。 “肾主水”是不难解析的，从五行配五脏来说，水是属肾，从五脏生理来说，肾 为水脏，肾主第一卷１４五液，“肾者主水”（《素问·上古天真论》），肾属 少阴，水为阴物，二者同类相求，“肾开窍于二阴”、“肾合膀胱”，前阴与膀 胱是排尿通道，充分说明肾与水之间不可分割的关系。从病理上讲，古人论述得 很清楚： “少阴何以主肾， 肾何以主水， 肾者胃之关也， 肾为水肿。 （ ” 《素问·水 热穴论》）肾为水之下源，肾气虚则水液泛滥，水能伤阳，水肿必肾阳虚弱。从 论治上讲，肾阳虚亏应温肾阳方能利水。这与现代医学肾脏生理功能、病理机制 原则上一致。 “肾藏精”此一重要理论始自《内经》，如“肾者……受五脏六腑之精而藏之” （《素问·上古天真论》），“藏精于肾”（《素问·金匮真言论》），“肾藏 精”（《灵枢·本神篇》），“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”（《素问·六 节藏象论》）。由于肾具藏精功能，无疑成为先天之本。其他如：“肾藏志”， “肾主骨生髓”、“肾开窍于耳”等理论，皆源于“肾藏精”所产生的重要生理 功能，此一系列功能，成为中医临床辨证论治的重要依据。但肾何以藏精？何以 成为先天之本？不仅现代医学无法理解，就是历代医家也只有人云亦云，未加详 析。 章氏在学习前人理论的基础上，结合现代医学解剖生理而有新的体会，他认为： 肾有“内肾”与“外肾”之分，“内肾”即“腰者肾之府”（《素问·脉要精微 论》 ， ） 其解剖部位在腰部， 亦即“主水”之肾。 “外肾”则明确指出为睾丸 （女 性为卵巢）。睾丸为“肾子”，阴囊为肾囊，历代医籍均有记载，如《证治准绳》 载：“肾与膀胱，一脏一腑，其气通于外肾，小肠系于睾丸系合故。”《理瀹骈 文》记载：“睾即肾丸也。”说明前人早已明确睾丸为外肾。古代还有保护睾丸 的方法。如《菽园杂记》载有：“回回教门，善保养者，无他法，惟暖外肾，使 不着凉。 见南人着夏布?者， 甚以为非， 恐凉伤外肾也， 云夜卧当以手握之令暖， 谓此乃人生性命之根本， 不可不保护。 ”现代医学亦认为睾丸为产生精子的器官， 因此，“肾藏精”的理论就不难解释了。 再从解剖学方面看，肾有两枚，其形如豆，位于腰脊两旁，在体腔内，无疑是指 “内肾”而言，然而睾丸亦有两枚，其形圆，位于阴囊，在体腔外，可以触及， 应指为“外肾”。从生理学看，肾与睾丸均为腺体。肾的主要功能是排泄尿液， 调节水液代谢，维持酸碱平衡，维持内环境相对稳定。近代还认为肾脏具有内分 泌功能。另外附着在肾之上缘的肾上腺是人体重要之内分泌腺体，肾上腺皮质的 存在，与人体生命有密切关系。睾丸主要功能是产生精子和分泌雄性激素，附着 在睾丸上缘之副睾则具有储存和输送精子的功能。于此可见，现代医学肾与睾丸 之综合功能，与中医学“肾”之功能完全一致。 再从中医古籍对肾与睾丸关系之记载加以阐述则更有利于睾丸属外肾理论之完 整性。中医学之睾丸名称及其病证，始自《内经》，如《素问·至真要大论》谓 “太阳在泉， 民病少腹控睾， 引腰脊……”， 《灵枢·邪气脏腑病形篇》 谓： “小 肠病者，小腹痛，腰脊控睾而痛。”此两条经文，文意相同，是指睾丸作痛时， 前引少腹，后连腰脊。腰为肾之府，睾丸疼痛时，必牵引及肾。《针灸甲乙经》 也继《内经》之后谓：“小肠者，连睾系，属于脊。”意旨与上述相似，说明《内 经》时代，就有睾丸肿痛之病而被记录下来，此后历代医籍均有睾丸患病即肾病 的记载，如《景岳全书》谓：“疝气病者，凡少腹睾丸为肿为痛，止作无时皆是 也。”此为景岳将睾丸肿痛定名为疝气之一种。 《东医宝鉴·外形篇》 治“木肾”， 谓： “木肾之证， 胀大作痛， 顽痹结硬……”。 “木肾”显然是指睾丸肿胀坚硬，属于睾丸结核的范围。《外科证治全书》谓： “治子痛，肾子作痛，下坠不得上升，外观红色者子痛也，或左或右……肾囊子 或一个肿大，一个小。”此症明显属于急性睾丸炎。根据古籍论述，睾丸早已定 名于《内经》，后人根据睾丸性质补充定名为“外肾”，在症状上与“内肾”发 生联系，而在功能上，肾的部分功能，实际上是睾丸的功能。 第一卷１５通过临床实践证明， 许多肾虚腰痛的男性患者， 往往均伴有睾丸坠痛， 特别是性生活后，腰部空痛与睾丸空痛同时存在。治疗睾丸方面的病证，也需要 从补肾的角度去考虑治法，足以说明“内肾”与“外肾”内外相通，密切联系的 现象。 总之，中医学论“肾”，应包括“内肾”与“外肾”。肾与睾丸具有不可分割的 密切关系，在讨论生理、病理以及辨证论治上，均应内外并提，肾睾相连，才能 使“肾学”具有其独特的系统性和完整性。至于女性之肾与卵巢关系，即肾与 “任”、“冲”二脉关系。因妇女之生理、病理，都与“任”、“冲”有关，傅 青主有“经本于肾”之说。如此，女性之精（包括月经与天癸）如卵子、卵泡等， 藏之于卵巢，按周期排卵，若使“任”、“冲”受到损伤，致月经异常，排卵功 能障碍，甚至完全不能排卵。故临证治疗，应当补肾，则“任”、“冲”功能恢 复，卵巢排卵功能可恢复正常。因此，女性肾与卵巢与男性肾与睾丸的关系是一 致的。 临证特色 一、时病重舌杂病重脉章氏临证重视舌脉，在时病和杂病辨证时，各有侧重。其 特点是：时病重舌，杂病重脉，但仅指一般规律而言。诊治时病偏重舌象，杂病 偏重于脉象， 所谓“重”， 仅是相对而言， 指的是侧重， 实际在辨证论治过程中， 舌、脉合参者多。 章氏时病重舌，杂病重脉的理由是：时病病程较短，邪在肺胃，在舌苔上能够及 时得到反映。 例如温病邪热从卫分转入气分， 舌苔由白转黄， 邪入营分， 其舌必绛， 邪入血分， 舌有出血痕迹。 湿热内蕴时，其苔必黄厚而腻；湿浊中阻，苔必滑腻；腻苔渐化，表示湿邪将退； 光舌逐渐生苔，表示胃气津液将复。在时病过程中，病情的进退，都能够在舌象 上得到反映，此时脉象上虽有变化，但不如舌象的反映及时，何况脉象变化有时 不够明显。而舌象所表现的黄、白、滑、腻之有无等，是非常客观明显的，因而 观舌质可以验其证之虚实，察舌苔可知其邪之浅深、寒热。湿邪一望而知，观其 润燥与否，以验津液之盈亏。温病学家叶天士、吴鞠通等最重视舌诊（当然也非 常重视脉象），诊脉重要之处，是在决生死，断预后，无论时病杂病都不例外。 叶天士《温热论》论脉之处较少，但所论之处都很精细，如热病大汗之后，症见 肤冷，他指出：“但诊其脉若虚软和缓，虽倦卧不语，汗出肤冷，却非脱证，若 脉急疾，躁扰不卧，肤冷汗出，便为气脱之症矣。”对汗解后身倦、神疲与突转 虚脱之鉴别，其重点就在于脉。可见关键时刻，诊脉比察舌更重要。 杂病辨证，诊脉是首要一环，从脉的浮、沉、迟、数中，可以察明阴阳虚实，表 里寒热，但也不能离开察舌，如气虚、阳虚者，舌质多见淡胖；阴虚火旺者，舌 质多见干绛；蓄血于内，舌上多见瘀点；痰湿内蕴，舌苔多见厚腻。舌苔为胃气 所生， 消化道有关疾病， 很容易从舌苔上反映出来。 章氏日常多接触胆石症患者， 其舌苔几乎都是黄腻苔，所以厌食油腻，但在脉象中就不容易反映出来。固然， 脉象也有其重要的一面，除浮主表、沉主里、迟主寒、数主热而外，如胸痹患者， 其脉象沉迟；心悸患者，脉象急数；肝阳上亢患者脉象弦数；肝风患者脉来弦劲 有力；昏厥者脉沉细无力；气脱者脉沉伏；妊娠者脉滑数等等，则非舌象上能完 全得到反映。 第一卷１６对舌脉的诊断有一点须注意，即须辨其真伪，舌有染苔，脉有斜飞、 反关，若孟浪从事，易致误诊。脉、舌、证三者须合参，无论时病杂病都一样， 侧重虽有不同，诊断还须互参，只持一端，鲜有不误事者。 二、舍脉从证与舍证从脉章氏认为，舍脉从证与舍证从脉，是中医临床辨证论治 时的一种优选方法，灵活地加以运用，可以提高对疾病的治愈率。在临证时，脉 证相符，辨证施治的准确性就大，但是临证差异较大，往往脉与证不相吻合，医 者当采取舍脉从证或舍证从脉的诊断方法。 舍脉从证，就是认证不认脉，因为证象与脉象不符，而证的表现又突出，于是舍 弃脉象。例如外感病恶寒发热、头痛身痛、舌苔白，而脉象反现沉细无力。其原 因是邪气盛而正气虚，正气不能鼓动血脉流行之故。所谓虚人感冒之证、脉，必 须采用扶正祛邪的方法治疗。又如老人痢疾，腹痛腹泻，里急后重，泻下赤白、 苔黄腻，脉应沉数而反浮大，脉证不符，正是邪盛于里，虚阳外脱之象，这时就 要舍脉从证，急清其里，后扶其正。 舍证从脉，就是认脉不认证，因为脉证不符，而脉象表现又突出，这时就应凭脉 舍证。例如脉沉迟无根患者，证候表现为面色潮红，口咽干燥，虚烦不得眠，虽 虚阳外越之象，此时应急扶其阴而敛其阳。又如大失血患者，血虽止而脉反浮大 而数，此时应舍证从脉，育阴宁络，潜其浮阳。 临床辨证施治时，医者应细心诊察病患，分析其脉证是否一致。若脉证相符，一 般说诊断的准确率较高。在脉证不符的情况下，对医者的学术水平和临床
经验要 求就高些， 应能在纷繁的脉象和证象中决定取舍。 因为只有正确地掌握脉因证治， 才能正确地运用理法方药。章氏体会在脉证不一致的情况下，舍脉从证往往多于 舍证从脉。因为证象容易反映，表现客观，而脉象的领会则往往随人而异，缺乏 公认的标准。 三、 湿热证治疗原则朱丹溪认为“湿热相火为患最多”， 薛生白著 《湿热病篇》 ， 湿热证也据此而加以阐发。湿热证有外感与内生之分，外感湿热多因霉雨季节， 久雨连绵，体虚之人，易为湿热所中，如遇气候转暖，暑热下迫，湿热交蒸，中 之即病。始则病在卫分，微恶寒发热，随即转入气分，高热汗出不解，脉濡数， 舌苔白腻夹黄。治疗原则为芳香化浊，如雷氏芳香化浊法，或藿朴夏苓汤。如病 邪缠绵不解，壮热不退，汗出溱溱，苔转黄腻，脉仍濡数，治宜清热化湿，方如 甘露消毒饮。 如湿热证以热为主，兼有湿邪，且湿未与热合，治之较易，只须在治疗热邪方中 加入治湿之品即可。所以叶天士谓：“初用辛凉轻剂，……夹湿如芦根、滑石之 流……渗湿于热下，不与热相搏，热必孤矣。”即是卫分证中夹有湿邪的治疗方 法。若气分阳明无形热盛，兼有太阴脾受湿困时，即在清气诸药之中加入燥脾湿 之品即可，如白虎汤加苍术之类。虽有热盛但又夹湿者，不可过用寒凉滋腻，防 湿不化而成湿热裹结之势，其病必增重矣。 湿热证是湿热相互裹结，热以湿为依附，徒清热又因热为湿阻，故清之不去，必 当湿邪去，而后热随之而解。若仅存孤立之热，清之较易。至于祛湿，体内之湿， 皆沿三焦水道而行， 水液第一卷１７通畅， 皆赖于三焦气化。 所以宣畅三焦气分， 化气以行水。只要三焦气机通畅，湿邪自可分消。 所以治上焦湿热，在于开肺气，肺得宣降，湿邪自散。肺主一身之气，气滞则湿 停，气化则湿化，气行则湿行，湿热在上焦，必得宣肺气，化湿邪。方如藿朴夏 苓汤之类。 湿热蕴结中焦，以脾胃为中心，且湿热弥漫三焦，从脉、舌、证之表现，分为湿 重于热，热重于湿及湿热并重，治中焦湿热根本原则仍是以治湿为主，必须开湿 邪以畅中焦，燥湿邪并不增热，使气机通，三焦气畅，湿去热清。药宜辛香苦温， 所谓辛开苦泄之法，方如加减正气散之类。 若舌绛、脉数、口干、心烦，可酌加苦寒清热燥湿之品，如口淡身体困乏无力， 脉濡，苔腻而滑者，可酌增苦温淡渗而利三焦之品。但总要区分湿与热之多少， 究有几分湿、几分热、几分郁？切不可以湿病而妄用温燥，也不可以热邪而妄用 苦寒。 下焦湿热，以二便失常为主要证候，六腑以通为主，湿热郁阻下焦，利便非其所 宜，肺气不开，三焦气机不畅，必然二便不通，仍宜宣肺气，畅中阳，以利气机 宣畅，则二便自调，湿邪自有去路矣。 湿邪滞阻于大肠，大便不畅，少腹胀满，头晕胀如裹，脘痞，舌苔垢腻，舌濡而 沉取滑者，全属湿浊内蕴，可用宣清导浊汤，以晚蚕砂、皂荚子化湿浊，宣清气， 畅三焦，通关利窍，使腑气通则大便畅。 总之，治湿热病原则，不忘以宣畅气机为本，湿去则热清，非快速所能达，必当 宣化轻疏，以三焦通畅，气机调达，则病可向愈。 四、胆石症与胆道感染证治章氏擅治肝胆疾病，并专设肝胆病门诊，其专科特长 是治疗胆石症与胆道感染。他认为：胆石症多并发胆道感染，胆道感染又可成为 胆石症的发病诱因，因此胆石症与胆道感染往往同时存在。胆石堵塞胆道，可出 现阻塞性黄疸。 胆道疾患多表现有肝胆湿热，因而肝胆湿热可以作为胆道疾患辨证的主要病因。 如《脉经》说“肝之余气泄于胆，聚而成精”，无疑是指胆之功能为积存胆汁。 而胆汁来源于肝，肝气疏泄正常，胆气通降，则胆汁流畅，以助脾胃升降气化。 反之，如果因情志抑郁，或忿怒伤肝，或寒温不适，或恣食肥甘厚味，虫积等因 素，导致肝失疏泄，肝胆气滞，使胆汁排泄不畅，并致脾土不运，湿热内生，从 而导致肝胆湿热，肝郁化火，煎熬胆汁，久积成石，阻滞气机，则产生“胁痛”、 “胆胀”之疾，由于木郁则土壅，使脾失健运，胃失和降，可出现口苦、恶油腻、 食欲不振、呕吐黄水，腹中胀气，便秘，脉弦，舌暗红，苔黄腻等症，正是肝胆 湿热的主要表现，如《甲乙经》说：“邪在胆，逆在胃，胆汁泄则口苦，胃气泄 则呕苦汁。”若少阳胆道未通及阳明胃家热结，甚至出现黄疸，均属肝郁胆热， 湿热蕴结，阳明腑实所致。 胆道疾病的辨证论治：章氏分为气滞、湿热、火毒三型。以湿热型为多见，因为 肝郁气滞可以导致湿热，而湿热蕴结既久则可化火，从而导致火毒。所分三型实 际上是胆道疾病发展的三个不同的阶段、不同的症状表现而已。如气滞型表现为 胁痛、嗳气、胸闷、纳呆、厌油、便结、脉弦细、苔薄黄。治则为疏肝利胆。方 用章氏自拟之疏肝利胆汤（柴胡、枳壳、赤芍、甘草、木香、黄芩、黄连、鸡内 金、炒二芽、郁金、川楝子、川朴、法夏，便秘者加熟军）。湿热型表现为右胁 下绞痛，口苦、纳呆、便结、溺赤、恶寒、发热，甚至出现黄疸、脉弦、舌质暗 红、苔黄腻。治则为疏肝第一卷１８利胆，清利湿热。方用疏肝利胆汤合茵陈蒿 汤化裁。火毒型表现为寒战壮热，黄疸、脘胁绞痛，便结，尿赤，甚则出现神昏 谵语，脉弦数，舌赤，苔黄粘。治则为泻火解毒。方用茵陈蒿汤合黄连解毒汤加 味。 五、消渴病治疗原则“消渴”这两个字的含义，形象地概括了患者体液消耗与体 型消瘦的情况，以及渴而久饮、多尿善饥的证候。消渴病是内科临床常见的疾病 之一，但由于患者病程长短的不同和治疗方法的各异，病情表现很不一致，有消 而不渴，有不消不渴，有渴而不消，有既消且渴，因此，必须辨证清晰，庶不致 误。 一般认为消渴病就是“糖尿病”，虽言之有理，但不尽然。消渴病虽然多数为糖 尿病，古人对消渴病也有尿甜的记载，但糖尿病人并不都具有三消症状，消渴病 也并不会都是糖尿病。例如“尿崩症”，大渴而多尿，属于中医所称的消渴，但 不属于西医的糖尿病。因此，对于消渴一病的概念必须明确。不过，本节所讨论 者，是属于西医所称之糖尿病之消渴病。 古人将消渴分为上、中、下三消，上消属肺，口渴多饮；中消属胃，多食善饥； 下消属肾，多尿如脂。因而临证从肺、胃、肾辨证，并采用三消分治之法。但从 临床看，有上消渴饮，就必然有下消多尿，治疗上也不宜截然分开。近代治疗糖 尿病广泛使用降糖剂，许多患者的消渴症状不够明显，有的患者甚至无任何消渴 症状，无形中给临床确诊造成困难。章氏近年来设立糖尿病专科门诊，在总结前 人辨证论治的基础上，结合自己的
经验，制订出治疗本病的四项法则，即：既消 又渴，法在养阴；不消不渴，法在益气；渴而不消，气阴兼治；消而不渴，重在 补肾。 （一）既消又渴法在养阴既消又渴，包括口渴多饮、多尿，善食易饥且瘦，多见 于病久失治者，暴病者间或有之，其人皮肤干燥，全身肢体肌肤有如针刺样疼痛 或麻木，咽燥唇干，四肢困乏，甚则发生痈疡，视力昏蒙等症，脉细数，舌暗赤， 苔干黄，其病机为阳明热盛，蕴结化燥，消烁肺胃津液，或肾燥精虚所致。治宜 养阴润燥。方用章氏自拟之养阴润燥汤（生地、熟地、天冬、麦冬、石斛、花粉、 沙参、玉竹、地骨皮、山药、萸肉、黄精、枸杞）。加减法：口渴特甚者加生石 膏，心烦胃中灼热、失眠者加黄连，舌赤苔反白者加苍术。 （二）不消不渴法当益气按说不消不渴者不应诊断为消渴。但事实上许多消渴患 者，由于病程日久，治疗时间较长，又长期服用各种降糖的中西药，特别是采用 胰岛素治疗后，成为“胰岛素依赖型”患者，消渴症状以致全无，证象是不消不 渴，实际上阴伤气耗，出现精神困倦，肢体乏力，食纳不佳，面部虚浮，睡不安 寐或嗜睡，少语懒言，脉沉弱无力，舌淡苔薄白。尽管形不消，口不渴，尿不长， 食不多，但因病久耗气伤元，肺、脾、肾元气皆亏，机体失养。治则以益气扶元。 方用章氏自拟之益气扶元汤（黄芪、党参、白术、茯苓、炙甘草、苍术、山药、 黄精、枸杞、萸肉、白芍、何首乌）。加减法：食纳不佳者加鸡内金、砂仁，睡 不安者加枣仁、夜交藤。 第一卷１９ （三） 渴而不消气阴兼治渴而不消者， 一般病程较长， 在长期时断时续的治疗中， 往往有渴而欲饮，或不多饮，并不消瘦，小便偏多，饮食基本正常，精力较差， 不能耐劳， 午后疲乏较甚， 控制饮食较严格。 从表象上看病情不十分严重， 血糖、 尿糖接近正常或起伏不大。脉沉细或弦细，舌暗红、苔薄白。其病机为病久耗气 伤阴，气阴两虚。治则为益气养阴，方用章氏自拟之益气固本汤（黄芪、山药、 花粉、生熟地、麦冬、地骨皮、生牡蛎、苍术、茯苓、五倍子、葛根、南北沙参）。 加减法：口渴多饮者加石斛，头昏神疲者加党参。 （四） 消而不渴重在治肾消渴病久， 病情变幻莫测， 但万变不离其宗， 正所谓“穷 必归肾”。本病后期，以肾消方面表现突出，其症形寒畏冷，精神委靡，形容枯 槁，肢体困乏，阳痿不举，语言无力，食少便溏，口干不渴，颜面及下肢浮肿， 四肢末端麻木，视力锐减，脉沉细无力，舌淡苔薄白。其病机为肾精暗耗，损伤 气津，阴阳俱亏。治则为补肾益元。方用加味金匮肾气丸（肉桂、附片、熟地、 山药、萸肉、泽泻、丹皮、茯苓、黄芪、苍术、枸杞、淡大云）。加减法：食滞 纳呆加鸡内金、砂仁；大便稀溏去熟地、大云加补骨脂、吴萸、肉蔻；下肢肿甚 加牛膝、车前子。 名案评析 一、清热化湿治疗“痛风”案 邓某，男，８０岁，离休干部。 患者于半年前突然右踝骨部肿痛， 影响行走和活动， 有时还出现低烧， 反复发作， 神情颇为痛苦，乃往某医科大学附属医院检查，发现血尿酸为９?３克，诊断为 “痛风”，乃用布洛芬、消炎痛等药治疗，服药后数天肿痛消失，乃停药观察， 不久肿痛复作，更甚于前，于是继服前药，有时服药期间也反复发作，服药时血 尿酸可降至正常，但停药一二日则复高如前，并出现反复腹泻。 住院３月余，时愈时发，终未根治。出院后特邀章氏往诊采用中药治疗。 诊见：脉沉细，舌暗淡，苔黄腻，精神尚佳。血压及心、肺检查未见异常，因经 常腹泻，不敢进食荤腥，食欲及睡眠一般，左下肢外踝微肿，压痛明显，手不能 触，停用西药则肿痛更甚，出院时查血尿酸为８?１克。 辨证：老年脾土本虚，脾虚则生湿，湿久化热，湿热蕴结，壅滞经络，为肿为痛， 服药后对肠道刺激，引起腹泻，脾虚明显增甚，使湿热纠缠不已。 治法：健脾化湿，清热通络。 处方：苍白术各１０克、牛膝１０克、黄柏１０克、苡仁３０克、木瓜１０克、 忍冬藤１０克、夜交藤１０克、细辛３克、秦艽１５克、茯苓１０克、威灵仙１ ０克、桑枝３０克、木香１０克。３剂。 第一卷２０二诊：上方服１０剂后肿痛全消，嘱停服西药，停药后腹泻渐止。治 疗之中曾因饮食不慎又腹泻三日，乃嘱停用上方改用健脾止泻药先理中州，泻止 后仍用上方加减。 三诊：前后共服清热化湿药３０余剂，更方６次，以上方为基础，略有加减，一 月来肿痛未再发作，两次查血尿酸均在正常范围，未见反复，后因去外地探亲， 改制膏药一料，以后又按原方作丸药一料。 处方：黄芪８０克、白术６０克、茯苓６０克、条参６０克、苍术６０克、牛膝 ６０克、川柏６０克、细辛２０克、秦艽６０克、灵仙６０克、苡仁１００克、 防己６０克、桑枝１００克、丹参６０克、川芎６０克、当归６０克、赤芍６０ 克、山药１００克、川断６０克、独活６０克。 上药浓煎两次去渣加冰糖１?５千克收膏，每服一汤匙，每日３次，开水冲服。 疗效：两年来经常追访，痛风未见复发，患者身体健康。 〔评析〕痛风既是中医病名又是西医病名，是一种嘌呤代谢紊乱所引起的疾病， 临床上的典型表现有急性或慢性痛风性关节炎伴反复急性发作， 血液中尿酸的浓 度增高，久病患者有痛风石沉积，常导致关节畸形，并有肾脏病变，常并发肾石 症等。其发病机理主要环节是尿酸代谢失常，所引起的血尿酸过高，当尿酸盐浓 度超过其饱和溶解度时，可沉积于关节、软组织、软骨、骨骺、肾脏等组织而引 起多种临床表现。 中医学论痛风，以朱丹溪论述较详。如《丹溪心法》谓：“痛风，四肢百节走痛 是也，他方谓之白虎历节风证，大率有痰、风热、风湿、血虚……。”《丹溪手 镜》谓：“痛风血得热，感寒冒湿不得运行，所以作痛，夜则痛甚，行于阴也， 有血虚痰逐经络上下作痛。”所以痛风病因不外风、寒、湿、热、痰、虚，其病 机为风、寒、湿邪阻滞关节，久则化热，生痰，壅滞肢节，以致肿痛，血虚亦能 作痛，故丹溪制有“上中下通用痛风方”以清热化痰，消肿止痛。 本案患者年老脾虚，脾虚生湿，湿郁生热，湿热壅滞经络，故反复发作肿痛，方 中以苍白术、苡仁、茯苓、木香、牛膝健脾祛湿，佐以夜交藤、忍冬藤、秦艽、 细辛、威灵仙等通络化瘀止痛，故肿痛很快好转和消失，最后增加黄芪、当归、 赤芍、川芎、山药、丹参、条参等，补气补血、健脾益气、活血化瘀，制成膏剂 和丸剂既便于长期服用，又不刺激肠胃，更利于巩固疗效，药证相符，故两年后 亦未再发。 二、温补脾肾治愈慢性再障贫血案 林某某，女，４０岁，?石区房管干部，１９７２年８月１０日初诊。 患者于５年前因病服用过多的磺胺类、止痛类西药，后经常发生头昏甚至晕倒的 现象，同时皮肤出现多处瘀斑，面色白光白，形容憔悴，精神委靡不振，经市某 医院检查，血色素５克，红细胞２００万／ｍｍ３，白细胞３０００／ｍｍ３， 血小板５万／ｍｍ３，经作骨髓穿刺，确诊为慢性再生障碍性贫血。西药无效， 发展到每月需输血３００～５００ｍ１以纠正贫血状况。故邀章氏诊治。 诊见：脉象沉微，舌质淡，苔白少津，颜面苍白，精神委靡，皮肤散在瘀点。指 甲枯槁，口腔溃疡，常有低烧，纳食不佳，眠多噩梦。血常规检查：红细胞２０ １万／ｍｍ３，血色素５克，白细胞１９００／ｍｍ３，血小板计数：４５００ ／ｍｍ３。 辨证：肾阳虚弱，命门火衰，火不生土，脾胃不运，阳衰及阴，阴虚阳微，气虚 不能摄血，血虚无以载气，成为阴阳气血衰微之证。肾主骨，肾亏骨弱，骨髓无 以生血；脾主肌肉，主统摄血液，第一卷２１脾虚则肌肉瘦削，不能摄血，使血 不循脉道而溢于肌肤。 治法：温补脾肾，益气生血。 方药：熟地１５克、杜仲１０克、山萸肉１０克、茯苓１０克、淡大云１０克、 巴戟天１０克、红枣５枚、五味子８克、枸杞子１０克、黄芪１５克、当归１０ 克、砂仁６克、鸡内金１０克。５剂。 二诊：药后平稳，症状无大变化，舌脉同前，仍按前方加入山药２０克、红参１ ０克（另煎），再进５剂，并嘱必要时仍可输血以维持体力。 三诊：前方共服２０剂，精神有进步，食欲亦有增加，仍按原方进服。 四诊：服药约５０剂后，精神面色均大有好转并能适当活动，食欲虽增但无滞胀 感，仍按原方加入龟胶１０克、鹿胶１０克、阿胶１０克，另熔化后兑入前药。 五诊：前方继服４０余剂，精神体力又有恢复，至１９７３年初已能勉强上班工 作，但每月仍需输入全血２００ｍ１，后来两月输血一次，并将原服煎剂改制膏 滋一料：龟胶６０克、鹿胶６０克、阿胶６０克、枸杞６０克、冬虫草６０克、 红参６０克、黄芪１２０克、山药１２０克、熟地１２０克、当归６０克、巴戟 天６０克、白芍６０克、淡大云６０克、白术６０克、茯苓６０克、杜仲６０克、 萸肉６０克、天冬１２０克、炙甘草６０克、广木香６０克、红枣５００克。 上药浓煎去渣，加糖２千克收膏（龟、鹿、阿三胶不入煎，直投药汁内熔化）， 每日３次，每服膏一匙，开水溶化饮服。 患者至１９７４年已能坚持上全班，面色转润，血常规检查：红细胞３４万／ｍ ｍ３，血色素７克，血小板计数：６万／ｍｍ３，白细胞４０００／ｍｍ３，体 力恢复正常，８０年代至今１０年中，工作基本正常，仍坚持服用膏滋方。 〔评析〕慢性再障属中医虚劳范畴，虚劳有阴、阳、气、血虚损之分。从脏腑辨 证，本病多脾肾阳虚，肾为先天，脾为后天，肾阳虚弱，命火衰微，火不生土， 脾阳亦虚，阳损及阴，阴气亦弱，气为血帅，血为气母，气虚必然血亏，血亏气 亦必微，此阴阳气血之虚为本病的主要病机，而阴阳气血又来源于先后二天，所 以温补脾肾是治疗本病的基本法则。 本案的病因为服药不当，致气血化生障碍。本案服药时间虽较长，但中药促进骨 髓细胞生长，恢复产血功能的效果是肯定的。本例治则为温补脾肾，用杨氏还少 丹脾肾两补，益以红参、黄芪、当归益气摄血，龟、鹿、阿三胶滋阴补阳，使气 血恢复，虚象早蠲。 三、益气养阴治疗糖尿病案 陈某某，男，５２岁，工厂干部。 患者近年来因工作劳心，家务劳形，生活又极不规律，平日饮食喜食肥甘炙?之 品，近半年来常感口燥咽干，渴而欲饮，食欲亦旺盛，食毕辄饥，及晚则饥饿更 甚，食饮共进，仍不解饥渴，始则饮一溲一，继而饮一溲二，大便反硬，数日一 行，身体逐渐消瘦，精神疲惫，五心烦热，睡不安寐，头昏目眩，心悸不安，肢 软乏力，视力模糊。曾至某医院检查，空腹血糖２８０ｍｇ％，尿糖（－），诊 断为糖尿病，给服降糖灵及Ｄ８６０，效果不明显而来求治。 诊见：脉沉数无力，舌质暗淡，苔薄黄，口唇干裂，指甲枯燥，面色无华，皮肤 皱缩， 头发稀疏脱落， 视力减退， 语声低微， 形容憔悴， 当时检查小便， （－） 尿糖 ， 血糖３２０ｍｇ％。 辨证：平日饮食不节，胃热内蕴，心形劳伤，肾火偏炽，火热上蒸，肺经受邪， 肺、胃、肾均受第一卷２２邪扰，证成三消，上消肺燥，故渴饮无度，是为消渴； 中消胃热，善饥而瘦，是为消谷；下消肾燥，小溲无度，精髓枯竭，是为肾消。 且三消之病，亦可阴阳转化，始之由于火盛，称为阳消，久之气血虚耗，转为阴 消，统称消渴。 治法：益气养阴，扶正培本。 处方：黄芪２０克、山药２０克、生地１５克、熟地１５克、苍术１０克、茯苓 １０克、生牡蛎２０克、五倍子１０克、乌梅１０克、玉竹１５克、石斛１０克、 花粉１０克、葛根１０克、黄连６克。５剂。 二诊：服前方５剂后，口渴有所减轻，饥饿感亦有好转，精神亦转佳，仍以原方 继进５剂。 三诊：服前方１０剂后，精神继续好转，饮水量大减，小便量亦减，因患者感药 味难入口，原方去五倍子加地骨皮１５克，再进１０剂。 患者以三诊方为基础，每诊略有加减，更方达１０余次，共服药８０余剂。诸症 逐步减轻或消失，精神倍增，食欲恢复正常，复查空腹血糖１３０ｍｇ％，尿糖 （－）。患者经远期追访，尽管病情曾出现反复，尤以停药稍长较为明显，但注 意休息并间断服用中药，病情基本稳定。 〔评析〕消渴包括两种不同的含义。如《伤寒论》中之消渴，指渴欲饮水的热性 病而言。 《金匮要略》的消渴，是指多饮、多食、多尿为主证的消渴病，符合今日之糖尿 病。 本例治疗是以益气养阴润燥法，参考朱丹溪“消渴方”养阴润燥，其中以黄芪补 肺益气；山药补脾养胃；苍术健脾敛精；二地养阴滋肾；乌梅、葛根、玉竹、石 斛、花粉、黄连等生津固液；茯苓、生牡蛎、五倍子仿玉锁丹意能摄精固液。章 氏将此方命名为“益阴固本汤”，以其能益气养阴固本也。 消渴本为重症，治不得当，易成痼疾，本案病程较长，病情较重，服本方３个月 内病情缓解亦为临证中不多见者。根据章氏
经验，轻型糖尿病坚持服用中药者不 致发展为重症，重症使用中药亦可使病情有所缓解。 四、养阴益胃治愈萎缩性胃炎案 曾某某，男，４０岁，工厂干部。 患者３年前在部队工作时，因饥饱不定而罹患胃病。胃脘经常疼痛，食少，胃胀 满不适。 转业后胃痛有增无已，每日进食较少，甚至毫无食欲。腹胀脘痛，痛苦万分，曾 作各种检查均未能明确诊断，其后在某医院作纤维胃镜内窥，确诊为“萎缩性胃 炎”，因服西药无效，乃改求中医药治疗。经人介绍，转请章氏诊治。 诊见：脉细数，舌质暗红，苔黄而燥，形体消瘦，精神委靡，面色少华，自述不 欲进食，毫无食欲，口咽干燥，胃胀腹痛，大便数日不下，下亦量少，睡眠不安， 头目昏眩，行动乏力，平日喜食辣味及煎炒食物。 辨证：饮食失节，胃阴损伤，加之工作劳累，肾阴亦亏，不能布津于胃，以致津 液不足，胃失所养，脾胃本为表里，胃阴不足，必致脾阴不足，胃虚失纳，脾虚 失运的不良后果。 治法：养阴生津，扶脾益胃。 处方：生地１２克、沙参１０克、麦冬９克、玉竹１２克、山药１２克、花粉９ 克、石斛９克、玄参１５克、山楂１０克、广木香６克、砂仁６克。 二诊：服上方５剂后，自觉胃中舒畅，但大便４日未解，余无变化，仍按原方加 熟军６克，嘱第一卷２３再服１０剂。 三诊：服上方１５剂后，胃脘已不痛，腹胀亦减，精神亦有起色，食欲稍有恢复， 仍按原方继服１０剂。 患者照原方前后共服４０余剂，饮食倍增，体力日趋恢复，脘腹痛胀基本消失， 大便隔日一行，仍坚持服药，两月后来告，自觉症状全部消失，身体较前壮实。 〔评析〕萎缩性胃炎，属于中医胃脘痛范畴。脾虚胃弱，纳运失职，其病因无非 过于劳顿，饮食失节，导致胃阴不足，脾阴受损。章氏临床治疗本证较多，皆采 用养阴益胃法，仿叶天士养胃方、吴鞠通益胃汤化裁制订本方，命名为香砂益胃 汤，以治疗因胃阴虚所致的胃脘痛疗效显著。 本例发病原因是工作劳累，饮食失节，饥饱无常，胃气受伤，加之平日喜食辛辣 煎炒食物，耗损胃阴，复损脾阴，故纳少运滞，消化失职而成胃虚重证，经章氏 用养阴益胃法而获转机。 章氏指出： 萎缩性胃炎患者胃阴虚的固多， 脾阳虚者亦可见到， 其表现为胃脘痛， 食少腹胀，消化不良，大便溏泻，口不渴，且胃镜内窥已确诊者，用香砂六君汤 加神曲、山楂、藿香、葛根，用之亦有良效。 五、养阴疏肝治疗慢性肝炎案 孙某某，男，４５岁，干部。 患者于２０年前有无黄疸型肝炎病史，以后迁延失治，转为慢性，２０余年来反 复发作，每至春季即出现胁痛、腹胀，食少纳呆，多次检查肝功能均在正常范围 内，因时间长亦未介意，近来病情增重，经常胁痛，劳则加甚，腹胀纳减。有时 出现鼻衄、齿衄，精神大不如前，面色黧黑，胸部可找到蛛纹，赤掌明显，肝功 能无明显变化，超声波检查，肝大０?５厘米，脾大１厘米，诊为慢性肝炎，早 期肝硬化。转请章氏用中药治疗。 诊见：脉弦细数、舌赤、苔少，面色黧黑，耳前后及颈部均有散在蜘蛛痣，肝掌 明显，自述腹胀，纳少，肝区疼痛，口干苦，睡不安寐。 辨证：肝郁气滞，日久失治，肝气横逆，脾土受戕，运化失权，以致食少，纳呆， 腹胀；气阻血瘀，肝脉瘀阻，以致胁痛，衄血，面黑，蛛纹，赤掌等。日久肾阴 不足，不能涵养肝木，肝木化火，肝阴亏耗。 治法：滋水涵木，养阴疏肝。 处方：当归１０克、白芍１０克、生地１０克、枸杞１０克、郁金１０克、川楝 子１０克、沙参１０克、麦冬１０克、丹参１０克、白蒺藜１０克、鳖甲１０克、 山楂１０克。５剂。 二诊：服前方后尚无不良反应，嘱按原方连服一月后复诊。 三诊：一个半月共服药４０余剂，胁痛腹胀逐步减轻，胁痛基本不作，精神饮食 均有好转。 衄血已止，脉弦细，舌质红，苔薄黄。前方有效，嘱按原方继服三月再复诊。 半年后，患者欣然而至，自述诸症已消失，在市某医院检查，脾脏可触及，肝无 变化，胸前蛛纹已不明显，精力已倍于往昔。 〔评析〕慢性肝炎，往往因急性肝炎失治迁延而致。也有因血吸虫肝病或中毒性 肝炎未经治疗发展成为肝硬化。本病主症多为胁痛，纳减，腹胀，头昏，肢软， 心慌，失眠，形体逐步消第一卷２４瘦，其重者可出现痞块，恶心呕吐、厌油， 甚至轻度黄疸，面色黧黑，蛛纹，赤掌，男性乳房发胀，衄血或出现鼓胀等。 章氏对肝胆病的治疗颇具专长， 认为慢性肝病为肝病日久， 肾水不足， 肝失所养， 肝郁阴虚，肝气横逆，脾土受戕，气滞血瘀，治以魏玉璜一贯煎为主，并加白芍、 郁金，名加味一贯煎，本方以沙参、麦冬、当归、白芍、生地、枸杞滋肾养肝， 郁金、川楝子疏肝理气使肝体得养，肝气条畅。 本案在前方基础上加丹参化瘀通络，白蒺藜育阴疏肝，鳖甲养阴软坚，山楂入脾 助运，患者服药三月后症状消失，精力恢复，临床基本治愈。 医论医话 一、论朱丹溪“阳有余阴不足论” 丹溪学说的基本观点贯穿在《格致余论》、《局方发挥》两书中，其中心思想是 “阳有余阴不足论”以及“相火论”。 丹溪著上二书目的之一是肃清《局方》辛燥之弊。他在《格致余论》的开篇就开 宗明义地指出：“人之一身，阴不足而阳有余。”他以程（程颢、程颐）、朱（朱 熹）理学观点为依据，一方面以天地日月的关系进行类比，吸收了程颢“天地阴 阳之运，升降盈虚，未尝暂息，阳常盈，阴常亏”和朱熹“天以气运乎外，故地 惟在中间，聩然不动”（《中国哲学史稿》），月“但常受日光为阴”（《中国 哲学史资料选辑》）的观点，认为“天地为万物父母，天大也，为阳，而运于地 之外，地居天之中，为阴，天之大气举之，日，实也，亦属阳，而运于月之外； 月，缺也，属阴，禀日之光以为阴者也，人身之阴气，其消长视月之盈缺”（《格 致余论》）。另一方面，丹溪还以程朱理学天理人欲的观点来说明阴易乏，阳易 亢，他认为：男子十六精通，女子十四经行，“有形之后犹待于哺水谷以养，阴 气始成，而可以阳气为配……可见阴气之难于成”（《格致余论》）。阴气难成， 而人情欲无涯，心之君火感动而动，引动相火则耗阴精，所以阴气不独难成而易 亏，因此造成阳有余而阴不足状态。丹溪关于相火妄动导致阴虚阳亢的观点，不 是个别结论， 而是他特别强调且贯彻始终的基本思想。 譬如在 《养老论》 中认为： “人身之阴难成易亏，六七十后，阴不足以配阳，孤阳几欲飞越。”因为老人常 “阴亏性急”、“阴虚难降则气郁而成痰”。所以一切炙?厚味皆不宜食。 在《慈幼论》中认为“人生十六岁以前，血气俱盛，如日方升，如月将圆，惟阴 常不足。”所以童子不宜暖服，恐妨阴气和长，亦不宜食厚味发热之品，“只与 干柿熟菜白粥”，因为“生粟味咸，干柿性凉，可为养阴之助”。在《茹淡论》 中认为“谷菽果菜、 自然冲和之味， 有食人补阴之功， ……烹饪调和， 偏厚之味， 有致疾伐命之毒”。所以提倡茹淡以收心降火。在《房中补益论》中强调修心养 性，以防相火妄动耗竭真阴，反对以房中为补，在《逆论》中主张以太极之理， 触类旁通，此是朱熹的观点。在《火气属金说》中引用邵雍的观点，从天以气运 于外摄水，地以形居于中浮于水，引申出“肺主气外应皮毛……此天之象也。其 包裹体外脏腑于其中，此地之象”。这仍然是天大地小，地居天中的阴不足阳有 余论。 第一卷２５丹溪不但在理论上主张阳有余阴不足， 而且也把这种思想贯穿到实践 中，从而提出节欲养阴的主张，如对许多疾病，丹溪都认为与饮食色欲有关。痈 疽之证，不但由于外因，而且也由于“过于色”。鼓胀病不但由于七情内伤，六 淫外侵，而且也因为“饮食不节，房劳致虚，脾土之阴受伤”（《格致余论》）。 ?疟之证，也与“恣意饮食，过分劳动，竭力房事”有关。妇人经血紫黑作痛， 是由于“性执而见鄙，嗜欲加倍，脏腑厥阴之火无日不起”（《格致余论》）造 成的。 大便干燥也与“勤于工作而有爱妻”有关。 阴亏阳脱兼滞下， 与奉阳受用， 又犯房劳有关。噎病是生于血干。如此等等，几乎全部疾病都与色欲过亢，相火 妄动，损耗真阴有关。所以在治疗上不但据证用药，且皆须淡饮食，薄滋味，养 心节欲，以防相火妄动。从以上足以证明，丹溪在理论上明确主张阳有余阴不足 的，并从各方面加以反复强调，与其理论观点一致，在实践上也就合乎逻辑地导 出养阴主张，这就是丹溪学说的基本点和主流所在。 自从丹溪提出“阳有余阴不足论”后，在医学界产生了很大的反响，推崇赞誉者 自不必说，持异论者也大有人在，如明代张景岳为代表的温补学派曾针锋相对地 提出“阳非有余而阴常不足”之说，从而在学术上展开一场论战，不过景岳仅对 “阳有余”提出了质难，而对“阴不足”则观点基本一致。 近代以来，医学界对丹溪“阳有余阴不足论”发表许多新的见解，有谓丹溪“阳 有余阴不足论”的提出与滋阴并无必然联系。其论点大致有二：一是认为“阳有 余阴不足”是天地万物的自然造化之理，是人体正常的生理现象，因此如何会主 张滋阴以配阳。二是认为“阳有余阴不足论”只是养生论，作为滋阴学说乃是一 场历史误会等等，因此，有必要对丹溪“阳有余阴不足论”的实质加以探讨。 中医认为：“阴平阳秘”为人体正常生理状态和健康标志，“阴阳失调”则出现 反常病理状况，故《素问·生气通天论》谓：“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决， 精气乃绝。”丹溪在《格致余论》中亦谓：“气阳血阴，人身之神，阴平阳秘， 我体长春。”说明阴平阳秘是人体正常的生理状态，而“阳有余阴不足”则明显 是指病理现象，如果把丹溪的“阳有余阴不足”理解为生理现象，显然违背了丹 溪的本旨。 “阳有余阴不足”理论的确包含着某些生理内容，但主要是从病理方面进行阐 发。如他首先运用天人相应取类比象方法。《格致余论》指出：“人受天地之气 以生，天之阳气为气，地之阴气为血，故气常有余，血常不足。”并以天大地小， 日实月缺的自然现象来加以证明。 实际上这些自然现象也是丹溪为“阳有余阴不 足”的理论依据。其次，丹溪以《内经》有关人体生长发育的规律为依据，指出： “男子十六岁而精通，女子十四岁而经行，是有形之后犹有待于哺乳水谷以养， 阴气始成。……男子六十四岁而精绝，女子四十九岁而经断，夫以阴气之成止供 得三十年之视听言动已先亏矣。”（《格致余论》）如果说从阴气最初在人体形 成时的情况来讲， 可以理解为生理现象。 但阴气的亏损则主要是病理因素所造成， 而“阳有余阴不足论”正是在这个中心思想指导下进行论述的。 丹溪之所以提示 这些生理现象，无非是强调阴气难成而易亏，从而更加突出病理因素容易耗损阴 精而已。由于丹溪在论述中未能严格区分生理与病理之间的界限，反以一般的自 然现象和人体的生理情况来证明“阳有余阴不足”这一病理特点， 因而造成后世 医家的误解和非议。如张景岳同样是以日月天地自然现象和人体生理现象为依 据，相反提出“阳非有余”之说，明确指出：“天之大宝，只此一丸红日，人之 大宝，只此一息真阳。”又说：“阴阳二气，最不易偏，不偏则气和而生物，偏 则气乖而杀物。”（《类经附翼·大宝论》）很明显，张氏第一卷２６所指“阳 非有余”是人体正常的生理现象，即真阳之气，而且丹溪“阳有余”的含义则主 要指病理而言。丹溪为了更好地说明“阳有余阴不足”这一病理现象，他从哲学 的动静关系中认识到阳主动，凡动皆属火。而人体动易而静难，常处于“阳动” 的状态中，最易耗损阴精。故他说：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也，二脏皆有 相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感则易动，心动则相火亦动，动则 精自走，相火翕然而起，虽不交会，亦暗流而疏泄矣。”（《格致余论》）。丹 溪在这里已明确指出阴精亏损的病理因素主要是妄动相火。 他还进一步指出妄动 相火不仅造成阴精亏损，甚至还可以危及生命。如他说：“相火易起，五性厥阴 之火相煽，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病， 阴绝则死。”（《格致余论》）从这里不难看出，丹溪的“阳有余阴不足”并不 是人体正常的生理现象，而主要是从病理角度提出来的。丹溪这里所谓的“阳有 余”，主要是指情欲引起的妄动相火，而决非指人体真阳之气有余。所谓“阴不 足”， 主要是指相火妄动而造成的精血亏损， 因此抑制相火， 保护阴精， 才是“阳 有余阴不足”论的实质所在。 丹溪为了抑制相火，保护阴精，首先针对人体常为物欲所感的特点，融汇宋儒理 学思想，提出了“去欲主静”的养生理论，主张“善摄生者，宜暂远帷幕，各自 珍重， 保全天和” 《格致余论》 。 （ ） 并且在该书中首列“饮食箴”、 “色欲箴”。 以此来规劝人们节饮食、戒色欲，养性修心，不使相火妄动，从而达到保护阴精 的目的。这里不难看出，丹溪对于养生学是非常重视的。不过值得指出的是，如 果把丹溪的“阳有余阴不足”理论仅作为养生理论看待则未免太局限。 实际上该 理论不仅提倡“主静寡欲”的摄生， 更为重要的是为创制滋阴降火法则确立了理 论依据。 再说，丹溪毕竟是医学家而不是养生学家，养生只是他学术成就的一个方面。他 提倡养生仅仅是作为保护阴精的预防措施，而创制滋阴降火法则才是主要目的。 由于阴精与相火二者之间实际上是水与火的关系，火旺则水竭，水足能制火。所 以通过滋阴能降火，运用降火可以达到保阴，从而使“阳有余阴不足”的理论思 想与临床治疗紧密地结合起来。正如明代医学家王节斋所说：“人之一身，阴常 不足，阳常有余。况节欲者少，过欲者多，精血既亏，相火必旺，火旺则阴愈消， 而劳瘵、咳嗽、咯血、吐血等症作矣。故宜常补其阴，使阴与阳齐，则水能制火， 而水升火降，斯无病矣。故丹溪先生发明补阴之说。”（《明医杂著》）事实上 丹溪主张摄生保精和创制滋阴降火，三者在学术上是一脉相承的，都是为了抑制 相火，保护阴精，达到人体“阴平阳秘”这一根本目的。如果把二者割裂开来， 这种认识显然是不全面的。因此说丹溪“阳有余阴不足论”不仅仅是提倡养生， 更重要的是为滋阴学说奠定了理论基础。 丹溪作为滋阴派的倡导者显然是无可非 议的，更不是什么历史的误会。 二、论朱丹溪“相火论” 丹溪在《格致余论》中有两大名论，除了上述“阳有余阴不足论”外，就是“相 火论”，它是丹溪学说中的主旨理论之一，对后世影响较为深远。 丹溪的相火论，就其内容来看有两种含义：一是指正常的阳气之动，所谓“天主 生物，故恒于动，人有此生，亦恒于动，其所以恒于动，皆相火之为也”。而且 这种阳气之动———相火，对自然界，对人类均起着巨大的推动作用，所谓“天 非此火不能生物，人非此火不能有生”。这种相火，丹溪是从理学太极动静立论 的。天人感应，在于天，泛指生阳之气，或六气之火，在于人，含第一卷２７有 “生气之原”的意思，是脏腑之本，经脉之根，呼吸之门，三焦之原。另一是指 五志妄动，成为邪火，即思想为物欲所感，五志化火。丹溪指出：“火起于妄， 变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”这种相火，是阴虚火 旺的邪火———“元气之贼”，即后世所谓“龙雷之火”。一词二义，一言正， 一言邪，统称相火。 关于相火之为邪火，内容远不止如上述，丹溪设为问答，继续发挥说：“相火天 人之所同。”《内经》病机十九条，而属火者五，皆相火为病之出于脏腑者，如 “诸热瞀?”、“诸禁鼓栗”、“诸逆冲上”、“诸躁狂越”、“诸病跗肿”等。 又如《原病式》云：诸风掉眩属于肝，是风之动；诸气?郁病痿属于肺，是火之 升；诸湿肿满属于脾，是火之胜；诸痛痒疮属于心，是火之用。亦皆相火之为病， 见于五脏者。 这些火证， 都是刘河间论五运六气为病的内容， 再与上文综合而观， 则丹溪的相火论，就不仅仅是肝肾的阴虚火旺，而且包括五脏六腑之火。如他所 谓“前者为人欲之火，后者为天造之火”（《局方发挥·论相火》）。关于这一 点，往往为人们所忽略。总之，丹溪的相火论具有两重性，即正火与邪火，邪火 中尚有虚实之分。 如何处理相火（邪火）？丹溪提出两种治法。一种是从理学观点出发处理相火， 即要求“人心听命乎道心，而又能主之以静，彼五火之动皆中节，相火惟有裨补 造化，以为生生不息之运用耳，何贼之有”？“盖相火藏于肝肾阴分，君火不妄 动， 相火惟有禀命守位而已， 焉有燔灼之虚炎， 飞走之狂热也哉” 《格致余论·房 （ 中补益论》）。这是要求修身养性，从思想上下功夫，以理智克服欲念，使五志 不妄动。另一种是用药物治疗相火的方法，推广河间、子和、东垣诸氏之法。刘、 张成功之处，在于降心火，升肾水（即用寒凉药泻火，火去则肾水自生），东垣 之成就，是泻水中之火。总之是补水泻火，这是“相火论”中提出的治疗原则。 在《丹溪心法·火门》中，论治主要分别虚实，与《相火论》精神是完全一致的， 其附录即是该书之文。认为实火可泻，用黄连解毒之类，虚火可补，用人参、白 术、生甘草之类（《医学正传》）。 凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散，如风寒外来之邪化火以及郁火，皆须发散 方法乃佳，又如人壮气实，火盛甚至发狂者，可用正治方法，如大黄、芒硝、冰 片之类。反之，人体虚而火盛，有虚狂者则不能正治，若用寒凉，其病立危。所 以阴虚火动较为难治，朱氏倡用补阴降火法，药如炒黄柏、生地黄之类，或四物 汤加炒黄柏、炙龟板之类，临床用之多获救。 在《丹溪心法·补损门》中，更突出地反映了丹溪滋阴降火的成就。此门罗列２ ５方，其中有大补丸、补阴丸、济阴丸、补虚丸、补肾丸以及三补丸、五补丸等 共计２２方。其典型方剂如大补丸，药用黄柏、知母、熟地、龟板，有降阴火、 补肾水之功。余如补阴丸有７方，亦以黄柏、龟板为主药，配伍知母、熟地、当 归、白芍、牛膝、侧柏、黄连等；三补丸有５方，其中４方是用黄芩、黄连、黄 柏、栀子，配以龟板、生地、白芍等，甚至一味黄柏亦名大补丸。但在运用时， 并不单方使用，而是“气虚以补气药下，血虚以补血药下”，其余方剂，亦遵从 这个要旨，或佐陈皮，或佐干姜，或加砂仁，或加香附，甚至加人参、白术等等， 在滋阴降火的同时，时时注意保护胃气，使清滋不碍脾运，苦寒不伤胃气，这是 丹溪功力独到之处。 丹溪在《格致余论·序》中认为“湿热相火，为病甚多”，试推论之。如中风之 病，有湿土生痰，痰生热，热生风者；有阴虚火热，热胜风动者。至于治疗，认 为“子和用三法，有的系邪气卒中，痰盛实热者可用”。所以痰壅盛者用吐法去 风痰；阴虚火热者宜滋阴降火，用四物汤加牛膝、竹沥、黄芩、黄柏；有痰者需 加去痰药。又如喘证，有火炎者宜降心火，清肺金，甚至用导水丸（大黄、黄芩、 黑丑末、滑石）治之。如阴虚夹痰喘者用四物汤加枳壳、半夏以补阴降火，理气 第一卷２８化痰。又如咳嗽，夏季是火气炎上，宜重用芩、连以清金化痰降火， 干咳乃痰郁其火，邪在中，用苦桔梗开之，在下用补阴降火之剂，四物汤加炒黄 柏、竹沥之类。上半日咳嗽者属胃中有火，用贝母、石膏降胃火。午后嗽多者属 阴虚，必用四物汤加炒黄柏、知母降火。又如吐血，是阳盛阴虚，血不得下行， 因火炎上之势而上出者宜用山栀清胃脘之血，吐血觉胸中气塞，上吐紫血者用桃 仁承气汤下之。若阴虚火动，多先吐红，后见痰嗽，以四物汤加去痰清火药，吐 血夹痰，积吐一二碗者亦只补阴降火，四物汤加泻火剂之类。但夹痰而用止血药 则泥而不行，只要治火则血止，因吐血属于火病。如虚火上浮，不宜于滋降者， 可用从治法，以交趾桂为末，冷水调服。大吐红不止，亦可用炮干姜末加童便调 服。又如发热，伤寒寒热当用表散，发热恶寒亦宜解表。但伤寒热甚而渴，表解 里实，渐热引饮，可用三一承气汤；如经热不解，用黄连解毒汤或凉膈散。 如阴虚发热，脉数而无力者，又当用四物汤加炒黄柏、黄芩、龟板等，这是降火 补阴之妙剂。如此等等，在丹溪书中真是层出不穷。朱氏鉴于“因《局方》之教 久行， 《素问》之学不讲，抱病谈医者，类皆喜湿而恶寒，喜补而恶解利”（《格 致余论》）的偏向，善于以火辨证治疗，可谓独树一帜，对纠正时弊作出了贡献。 由于相火“迅急”易动，非君火之温和，引起人体“阳常有余，阴常不足”，从 而潮热、盗汗、骨蒸、眩晕、耳鸣、咳嗽、咯血、吐衄等症俱作，“脉象涩数， 口必干燥”（臧达德《履霜集》补充此二症）。遵照《素问·六微旨大论》“相 火之下， 水气承之”之旨， 并效法王冰 《素问·至真要大论》 释文对水火的处理， “逆者正治”，掌握其“遇草而炽，得木而燔，可以温伏，可以水灭，逆其性气 以折之， 攻之”。 一方面倡议茹素戒荤， “淡泊是谙”， 另一方面学习张洁古 《家 珍》“养血益阴热能自退”，投钱乙六味丸的
经验，甘凉润滋，固护“本真”， 并兼苦寒清火，泻以助补，其喜用方药有地黄、龟板、知母、花粉、童便、猪脊 髓、琼玉膏及西瓜、梨水、蔗浆、藕汁等，且必酌加黄芩、黄连、黄柏、青黛、 山栀之类泻火，代表方为大补阴丸，属著名的潜镇游火，充阴降阳之剂。此方曾 风行一时。“海内沿染，竞相传习”（张琦《四圣心源·序》）。歙县吴澄对丹 溪的这一学术成就评价十分中肯，他说：“丹溪治虚损之法，专主乎降，盖为虚 损门中阴虚火旺者立法，亦非概括虚损症也。夫有东垣之升，自有丹溪之降，气 下陷而不能升者， 当用东垣之法为先， 火上升而不能降者， 则用丹溪之法莫缓。 ” （ 《不居集》 “丹溪的遣药方法和施治要点， ） 能发前人所未发， 补前人所未备” （虞抟《医学正传》）。不仅应用于内伤杂证，且对温病晚期的处理也开辟了一 条生津、 育液， 填补下焦的途径。 或由于后世私塾者存有局限性， “师守真而过， 则偏于苦寒，师丹溪而过，则偏于清降”（李中梓《医宗必读》）。致使有人片 面地认为，“自丹溪辈倡阳常有余之说，后世医者每为所囿”（焦循《雕菰集》 文录“郑素囿医案”序）。更有人矫枉失正，滥施滋补，造成又一时弊。正如何 梦瑶针对这一倾向所批评的： “河间言暑火， 乃与仲景论风寒对讲， 丹溪言阴虚， 乃与东垣论阳虚对讲， 皆以补前人所未备， 非偏执也。 后人动议刘、 朱偏用寒凉， 矫以温补，立论过当，遂开酷烈之门，今日桂、附之毒，等于刀锯，梦瑶目观其 弊，不得不就正其失，初非偏执，读者幸勿从辞害意。”（《医碥·凡例》）丹 溪生于元代之江南地区，鉴于该时因于酗酒，纵欲，肥甘不节，且当地《局方》 盛行，香燥药物充斥市廛，相火妄动者多，故在《素问·太阴阳明论》“阳道实， 阴道虚”的基础上，结合临床所见，提出了闻名后世的“相火”为害和“阳常有 余，阴常不足”的学说，他的治疗方法能突破前人藩篱，极富创新之意，促进了 祖国医学的发展。 第一卷２９ 三、论朱丹溪“湿热”学说 丹溪注重湿热学说，他在《格致余论》写有“生气通天论病因章句辨”及“新定 章句”、“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长 为痿”之文，纠正了王太仆句读中的错误，至今成为后学者所遵崇。 丹溪受李东垣学说的影响，东垣曾在《脾胃论》中列有“长夏湿热胃困用清暑益 气汤”、“湿热成痿肺金受邪说”之说，并在《兰室秘藏》中也述及了湿热，其 论述虽颇有见地，但他论湿热并不详备。丹溪在东垣论湿热的基础上对证治方面 作了较大的发挥，如清代张路玉在《张氏医通》中谓：“湿热一证，在所未详， 到丹溪始大发其奥，故后世得以宗之，殊不知其是从东垣痹证诸方悟出。”此语 不为无据。 丹溪之师罗知悌尝对丹溪有言：“医学之要，必本于《素问》、《难经》，而湿 热相火为病最多， 人罕有知其秘者， 兼之长沙之书详于外感， 东垣之书详于内伤， 必两尽之，治病方无所憾，区区陈、裴之学，泥之且杀人。”（《宋濂集》）因 而丹溪在李东垣、 罗知悌所述理论基础上， 对湿热证治作了较大的发挥， 《格 故在 致余论》中写道：“湿热相火为患最多。”对于湿热的病机，例如中风，丹溪认 为“湿生痰，痰生热，热生风”，其病理过程始为湿，终为风。痿证的病机，他 认为：“湿邪为热，热留不去，大筋软短者，热伤血，不能养筋，故为拘挛。小 筋弛长者，湿伤筋，不能束骨，故为痿弱。”对于湿热的治疗，丹溪不仅继承了 东垣用“清燥之剂”，“寒凉以救之”的观点，并且据此而大加补充，增添了不 少行之有效的方药。如他治痿证之属湿热者，用东垣健步丸加燥湿降火的苍术、 黄芩、黄柏、牛膝之类，并自制虎潜丸，既清火燥湿，却又补肾坚阴，以治痿证 之属肝肾阴虚为主者。此方是根据东垣“源绝则肾亏，痿厥之病大作，腰以下痿 软，瘫痪不能动”（《脾胃论·湿热成痿肺气受邪论》）之意而立方的，不用东 垣所拟的清燥汤，但更切合“肾亏”的病机。又如著名的二妙丸，治疗“筋骨疼 痛因湿热者”，亦治痿证，药虽只黄柏、苍术二味，功效却十分显著。 另如丹溪的大补丸“去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软”，单用黄柏一味，后世医 家如张介宾等因词善义，对该方取“大补”之名而用于补损，实属误解，这是丹 溪据东垣“火伤元气”之说而立方的，邪火退则元气不伤，故仅此而言，可以称 其为补，并非真有补元气的作用，何况丹溪对本方的用法也说得很清楚：“气虚 以补气药下，血虚以补血药下，并不单用。”（《丹溪心法·补损》）在实际应 用中也是很灵活的，如治湿热成痿，“气虚，四君子汤加黄芩、黄柏、苍术之类； 血虚，四物汤加黄柏、苍术，煎送补阴丸”（《丹溪心法·痿》）。章法井然， 对后世颇多启迪。 丹溪还扩充了湿热证的范畴，如吐酸证的病机，《素问》言为热，东垣言为寒， 丹溪则谓：“吐酸是吐酸水如醋，平时津液随上升之气郁积而成，郁积之久，湿 中生热，故从火化，遂作酸味，其有积之于久，不能自涌而出，伏于肺胃之间， 咯不得上， 咽不得下， 肌表得风寒， 则内热愈郁， 而酸味刺心。 （ ” 《局方发挥》 ） 故他说：“《素问》言热者，言其末也，东垣言其寒者，言其未也。”并对东垣 提出直率批评：“东垣不言外得风寒，而作收气立说，欲泻肺金之实，又言寒药 不可治酸，且无治湿热郁积之法，为未合经意。”（《局方发挥》）为弥补东垣 “无治湿热郁积之法”的缺陷，丹溪治此证以炒黄连为君，反佐炒吴茱萸，顺其 性而折之，是即著名之“左金丸”，为后世所称道。 第一卷３０ 四、论朱丹溪“气、血、痰、郁”学说 遍阅丹溪著作，并无“气、血、痰、郁”专论，气、血、痰、郁均散见于诸书中， 因此，后世对丹溪气、血、痰、郁学说承认者有之，持否定态度者亦有之。 “气、血、痰、郁”学说从何而来，细考其学术渊源，实出于丹溪诸弟子之手， 由零散记录而成。 真正记载并用于临床的，最早见于《金匮钩玄》，该书虽署名为丹溪，实际可能 出自戴元礼之手，其中载有用气、血、痰、郁的病机，去分析、治疗中风、郁证、 温病、翻胃、痿证等疾病的内容前多冠以“戴云”字样，然而，《金匮钩玄》和 《丹溪心法》诸书虽已在临证中运用了气、血、痰、郁去分析病证，指导用药， 却未在理论上作出明确的总结。明确提出以气、血、痰、郁为杂病纲领的，最早 应是王纶，他在《明医杂著·医论》中谓：“丹溪先生治病，不出乎气、血、痰， 故用药之要有三：气用四君子汤，血用四物汤，痰用二陈汤，久病属郁，主治郁 之方，曰越鞠丸，盖气、血、痰三病，多有兼郁者，有郁久而生病，或久病而生 郁，或误药杂乱而成郁，则余每用此方，治病时以郁法多之，气病兼郁，故用四 君子汤加开郁药，血病、痰病皆然。故四法者，治病用药之大要也。”因此，气、 血、痰、郁为丹溪诊治杂病，探讨病因的总纲，后人将气、血、痰、郁学说称之 为“四伤学说”。 戴元礼、王纶二人系丹溪高足，其本人在学术上皆有成就，他们继承了丹溪四伤 学说并加以弘扬。既在实践中应用，又在理论上整理。因此，可以认为，气、血、 痰、郁学说属于丹溪学术的重要组成部分。故程钟鳌谓：“杂证四字者气血痰郁 也。”“在平时，将气血痰郁四字反复讨论，曲尽其情，辨明虚实寒热，轻重缓 急，一毫不爽，则临证灼然，而于治疗杂证之法，思过半矣。”刘伯骥曾指出： 丹溪治杂症“从气、血、痰、郁四字由之，气用四君子汤，血用四物汤，痰用二 陈汤，郁用越鞠丸，参差互用，各尽其妙焉”。《中医各家学说讲义》二版教材 认为：丹溪在临证上以气血痰郁为纲，六气致病为目，对后世内科学影响深远， 说明后世对丹溪的气、血、痰、郁学说是肯定的，其意义也是深远的。 （一）气血辨证指导思想 丹溪师事罗知悌， 印象较深的有二事， 从对一病僧的治疗过程中“大悟攻击之法， 必其人充实，禀质本壮，乃可行也，否则邪去而正气伤”，必致坏病。二是见罗 治病无一定之方，“大悟古方治今病，焉能吻合？”这两个大悟深刻地影响了丹 溪的治疗观，一则重视正气，奠定气血论治的基础；二则主张辨证用药，不拘成 方，成为《局方发挥》的基调。丹溪以东垣思想为指导，总结罗知悌
经验，完善 了自己的治疗思想，指出“攻击宜详审，正气宜保护”。 保护正气的思想基础在于他对疾病发生机理的认识，提出虚证固须扶正，甚或邪 实的根本原因仍责其虚，因为“夫邪所客，必因正气之虚，然后邪得而客之，苟 正气实， 邪无自入之理。 ”正气主要指气血而言， “人之所有者血与气耳”、 “血 气者身之神也，神既衰之邪因而入，理或有之”。因此，在这种治疗思想指导下 的气血论治，其特点偏于补虚，多从气血不足的角度考虑问题，所以王纶认为四 君子、四物是其气血论治的代表方，正反映了这一特点。 （二）气血辨证论治 《格致余论》广泛讨论了内外妇儿各科疾病，而以重视气血，保护正气为特色， 疟疾的发病第一卷３１特点是“弱质得深病”，胃气之伤是病变发展的重要因 素，其治虽当汗解，却须参术相助，尤忌伤正截疟。神志错乱总由“气血两亏， 痰客中焦，妨碍升降，不得运用”。处方用药则补脾益气居清热导痰之先。妇科 诸疾尤重气血，不孕“率由血少不足以摄精”，“欲得事者必须补其阴血，使无 亏欠，乃可推其有余以成胎孕”。胎堕多由气血虚损兼内火扰动，所谓白术、黄 芩乃安胎圣药，正由此着眼。“血少则脆弱不能自举”而为转胞，治用四物加参 术二陈。 产难责气虚不运， “补其母之气则儿健而易产”， 立大达生散， 以参术、 芍草补虚治本，紫苏、陈皮、大腹皮行滞为佐，“难产之后，血气尤虚”。其治 胞损淋沥，即以峻补成功。全书论病１８种，以虚立论即有九证。《金匮钩玄》 论病１３９门，责病因病机之虚则有７０余门之多，占５６?９％，足证从气血 不足角度认病识证，是丹溪的一大特点。 气血实证从热从郁，丹溪仍顾及其虚。鼓胀由于气化浊血瘀郁而为热，湿热熏蒸 成胀满，根本原因却在脾土受损，宜补脾为先，所附医案均以补气养血获效，所 谓“知王道者能治此病”。 呃逆是木邪夹相火上冲的气逆实证，其本在于土败木贼，泻火当兼扶土，诸案均 责其实，用大补丸、益元散等，而以人参白术汤下，或以参芦取吐，亦可见其意 之所在。 “气用四君子汤，血用四物汤”。王纶在一定程度上道出了丹溪气血论治注意补 虚的特点。 四物汤见于《金匮钩玄》有２９门，其中明言血虚无血１４门，阴虚５门，混言 虚而不分气血２门，病后调理２门，血虚血热共用３门，合计２６门从虚着眼， 另有呕血、脚气、酒?鼻３门责之血热，此外尚有用四物汤之药而不出其名的， 如头风“属血虚，川芎当归芍药”，血虚头痛，“必用川芎当归汤”，痛风“多 用川芎当归，佐以桃仁红花”，痢疾亡血“倍用归身尾，却以生芍药、生地黄、 桃仁佐之，复以陈皮和之”。诸方实属四物化裁，合而计之，全书用四物汤就有 ３３门之多了。 东垣补气健脾的特点是升阳燥湿，喜用辛散的风药。丹溪认为“东南之人阴火易 于升”，故补气多兼血药的阴柔滋润而不取风药的升浮温燥。观《金匮钩玄》气 虚而用升柴的，除伤寒须发散外，即水肿、泄、浊、脱肛、小便不通、血崩等下 焦病，可知丹溪掌握这类药物适应证之严。 甚至认为茯苓“仲景利小便多用之， 此暴新病之要药也， 若阴虚者恐未为相宜”。 利水渗湿不甚合于阴柔滋润的用药风格，故一般补气方中少用。因此，四君子并 非丹溪补气主方。《金匮钩玄》断为气虚３７门，其中有方药３０门，用四君子 仅５门， 而２１门只出药不名方， 用得最多的是人参 （２９门） 白术 ， （２０门） ， 黄芪 （１０门） 用茯苓仅８门， ， 甚至连水肿也认为当以参术补， 使脾实气运“则 水自行， 非五苓之行水也”， “少佐以苍术、 茯苓使水自降， 用大剂白术补脾”。 有人统计分析丹溪医案３４４例，其中指出病机１６９例，有气血虚６８例，占 ４０?２％， ３１９则出方药的医案中， 出现频率最高的药物依次是甘草、 白术、 人参、陈皮、当归、芍药、茯苓、川芎，除陈皮外全是补气养血药。２１２则使 用成方的医案中，四物汤为４４则，四君子汤仅６则，其他补气血方１７则，运 用方药规律与病机认识规律基本一致， 丹溪医案从医疗实践角度客观地反映了丹 溪重正气，重气血的治疗观点。 （三）痰郁致病的起因 丹溪治病以气血痰郁为纲，尤重痰郁。他认为凡气血怫郁，津液必停滞不化，凝 而为痰，痰郁又影响气血调和，故不治痰郁，则气血无以调和，而调理气血又往 往是为了治痰郁，戴元礼在《推求师意》中指出丹溪论痰郁起因谓：“痰饮之初 起也，或饮食不谨，或外伤六淫，或内伤七情，或食味过厚，皆致谷气不升资发， 营卫先郁滞而成膈热，故津液不行，易于攒聚，因气成积，积气成痰。”第一卷 ３２丹溪认为痰之已成，随气升降，无处不到，或贮于肺，或停于胃，或凝滞于 心膈，或聚于肠间，或客于经络四肢等等，其为病则为喘咳、为呕吐、为泄利、 为眩晕，心中嘈杂，怔忡惊悸，为寒热痛肿、为痞膈、为壅塞，胁间辘辘有声， 或背心一片常冰冷，或四肢麻痹不仁，……诸般杂证，多与痰相关，所以他说： “百病中多有兼痰者，世所不知也。”（《丹溪心法》）（四）痰郁辨证论治丹 溪认为辨治痰病，应根据痰的成因，痰病性质，以及痰在人体不同部位而定，强 调审证求因，审因论治的辨证方法，如论热痰，则多烦热惊悸，结于咽喉则喉痹 肿痛，结于胃中为呕吐、为嗳气、为嘈杂。若七情郁而生痰动火，随气上逆为眩 晕，痰郁其火，干咳难治。气痰随气攻注，走刺不定，阻于咽喉，如絮如膜，甚 如梅核，咽咯不去，滞于膈间，为气膈，积于胸腹，为症瘕积聚，为心腹块痛。 风痰多见奇证，上攻头目，为头痛，为眩晕，为目眶痛，流注经络，为肢节臂痛， 为偏瘫。湿痰倦怠软弱，体肥之人多有之，积于心下为痞，攻于头部为重痛，在 腹为腹痛，为泄泻，流于下焦，为白浊、为带下、为疒贵疝，流于经络为结核， 或在项、在颈、在臂、在身，其症不红不痛，不作脓，若妇人体肥饮食过度，经 水不调者，乃是湿痰。惊痰多成心痛，癫疾；饮痰多成胁痛，臂痛；暑痰多成呃 逆，眩晕；冷痰可成骨痹；食痰多见疟痢口臭，痞块满闷。脾虚生痰，食不美， 反胃呕吐等等，其论痰之详，可见一斑。 丹溪辨识疾病
经验丰富，认识独到，每于平常处能见精微，很有卓见，如治浦江 洪宅妇一案，症见疟三日三发，食甚少，经不行已三月，两手俱无脉，时值腊月， 丹溪初疑为虚寒，用四物加附子、吴萸、神曲治之未效，继观其举动正常，语言 行步并无倦怠，遂断为积痰生热，痰阻经血不行，结伏其脉，营卫失和，用三花 神佑丸逐下积痰， 治疗旬日， 食渐进， 脉渐出， 后以食养而愈 《古今医案按》 。 （ ） 丹溪对难治费理的痰证亦颇有认识，如他说：“久得脉涩者，卒难开也，必费调 理”，“痰成块，或吐咯不出，兼气郁者难治”，“气湿痰热者，难治。”（《丹 溪心法》）盖丹溪认为人体无时不处于“阳动”“阴亏”的局面，津液属阴，乃 生血之源，病痰者生痰不生血，久得脉涩为阴血亏耗之证，此时若消其痰，则阴 越伤，滋其阴则痰越恶，只宜养阴化痰消息调理，决非一时取快所能奏效，故而 主张用六味丸、生脉饮、金水六君煎等治之。 至于痰兼气郁，则因气郁最易激发肝火，日久又可导致阴亏，气郁而血郁，生痰 动火，气滞血瘀，如果肝、肺、脾、胃以及气、血、津液诸病，所谓“一有怫郁， 诸病生焉”（《丹溪心法》），岂不难治。且情志之病，徒恃药石，效必不著。 气湿痰热者，“气有余，便是火”，湿为成痰之源，痰火湿热相互煎熬，越结越 稠，粘着成块，随之而上，每多阻于胸膈，若去亦非易事，故云难治。 丹溪论痰并重视痰瘀（瘀、郁义通）相关，他认为：“痰夹瘀血，遂成窠囊。” （《丹溪心法·痰》）在肺则凝滞肺气，为肺胀喘咳，在胁则阻经络，为胁痛不 适，若胃中有湿痰死血，则手麻木，膈间有瘀血动痰，可为噎膈，大肠有痰积死 血流注，可成肠痈，若痰与食积死血并于腹中，又能作块成聚而为症瘕。 痰瘀相关在临床上必然痰瘀同治。因气血津液相辅而行，彼此相关，一旦气滞不 运，或气化不及，不唯津变成痰，同时也可血滞为瘀。且痰瘀能互为因果，痰涎 凝聚，使血运郁滞，蓄而为瘀，瘀血停积，阻塞脉道，“脉道不通，气不往来” （《素问·玉机真脏论》），津液随之聚为痰涎。 丹溪治痰， 常与祛瘀并施。 如中风之治， 主张“治痰为先， 次为养血活血”， “若 不先顺气痰，第一卷３３又不活血，吾未见能治也”。中风偏瘫见于右者以二陈 为主， 见于左者则用“四物加桃仁、 红花、 竹沥、 姜汁” 《丹溪心法·中风》 。 （ ） 凡人体内外所生包块，皆是痰浊死血积聚而成，因为“气不能作块成聚，块乃有 形之物，痰与食积死血而成也”（《丹溪心法·积聚痞块》）。制方如血块丸即 用海石、三棱、莪术、桃仁、红花、五灵脂等破血消瘀化痰散结治疗积聚成块。 再如痈疽之成， 《内经》责之营血稽泣，热甚血肉腐败，丹溪则释为“厚味之先， 侵及经络”，使“血为之滞，气为之乱”，同时津液稠粘，为痰为饮，进而痰饮 死血互搏，壅滞发热，以致肉腐成脓，治疗不惟解毒凉血活血，还当化其痰浊， 因此他在自制的乳痈方中，就以青皮、栝蒌、橘叶行气化痰，与皂刺、连翘、甘 草清热散结活血同用（《脉因症治·痈疽》），正由于痰多夹瘀，治疗上一般治 嗽吐痰亦用活血化瘀，并论“肺胀而嗽，或左或右，此痰夹瘀，碍气多病，四物 加桃仁、诃子、竹沥、青皮、姜汁之类”（《丹溪心法·咳嗽》）。丹溪运用痰 瘀并治法，广泛微妙，疗效神奇，兹举一例，以窥一斑。“一少年，食后必吐出 数口，却不尽出，膈上作声，面色如常人，病不在脾胃，而在膈间。是因大怒未 止，辄食面，故有此证，想其怒甚则血菀于上，积在膈间，碍气升降，津液固聚， 为痰为饮，与血相搏，用二陈加香附、韭汁、萝卜子，二日以瓜蒂散吐之，痰中 见血一盏而愈”（《名医类案·卷四》）。噎膈之因颇多，丹溪认为本案是因血 菀碍气生痰，痰血互搏而成，见解独到，可见其痰瘀理论有着坚实的实践基础， 从而为痰、瘀治疗开拓了新思路。 总之，丹溪的“气、血、痰、郁（瘀）”学说，零星贯穿在他的整个理论、他的 辨证论治中，前后由门人系统地串成“气、血、瘀、郁”学说，成为丹溪滋阴外 又一学术特色，此种特色成为后世医家辨证论治的准绳。 五、论朱丹溪调气学说 丹溪为滋阴学家，数百年来已成定论。然而丹溪并非唯滋阴论者，除上述外，他 对气与调气之法有一定研究和成果， 其论气的主导思想来源于理学和李东垣的气 学观，兹论析如下：（一）统摄天地万物和人体惟一是“气”丹溪的医学哲学思 想明显导源于理学， 而理学中极其重要的内容———论气， 有“太虚邪气”之说， 曰：“太虚无形，气之本体，其聚其散，变化之客形尔。”（《正蒙·太和篇》） 又曰：“凡可状，皆有也，凡有，皆象也，凡象，皆气也。”（《正蒙·乾象篇》） 认为气是充斥宇宙万物之实体，由于气的存亡聚散，而有万物之生死变化，强调 人与物皆禀天地之气而生，无气则无生命万物。丹溪承理学论气之说而运用于医 学， 曰： “天地自相依附……大气常举之也， 夫自清浊肇分， 天以气运于外而摄， 地以形居于中而浮于水者， 是气也， 即天之谓也， 自天无极者观之， 故曰大气。 ” （《格致余论·天气属金说》）他进一步又阐述：“天地以一元之气化生万物， 根于中者曰神机，根于外者曰气血，万物同此一气。”（《格致余论·夏月伏阴 在内论》）他认为天地之沉浮运行，皆由大气所统领提挈，而天地之气，又能化 生生命万物，乃至人身气血，如曰：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之 阴气为血。”（《格致余论·阳有余阴不足论》）着重说明人之气血分别源于天 地之气。丹溪从气的认识，导出他的著名论点，即阴常不足，阳常有余。又曰： “天，大也，为阳，而运行于地之外，地居于天之中，为阴。”（《格致余论·阳 有余阴不足论》）认为天属阳而大，地属阴而小，天大包于外，地小含于内，故 阳有余而阴不足。 第一卷３４ （二）人体之平衡惟赖气之升降 天地运行赖大气的维系，人体平衡赖气机的升降，丹溪谓：“夫周流于人之一身 以为生者，气也，阳往则阴来，阴往则阳来，一升一降，无有穷已。”（《局方 发挥》）明确指出人身阴阳气血之往复出入，津液水火之升降平衡，无不由气来 完成，并具体指出：“气为阳，宜降，血为阴，宜升，一升一降，无有偏胜，是 为平人。”（《局方发挥》）气（阳）血（阴）在升降运动中必须保持不偏不胜， 相对平衡，才能使人体健康无病。可见丹溪并非片面强调养阴论，而是强调气血 阴阳平衡这一观点， 在临床用药中也时时受到气血阴阳平衡的指导。 丹溪谓： “气 血虚，皆以味补之，味阴也，气阳也，补阴精以求其本也，故补之以味，若甘草、 白术、地黄、泽泻、五味子、天门冬之类，皆味之厚也。”（《格致余论·茹淡 论》）治气血之虚药，有甘草、白术之补气者，有地黄、天冬养阴血者，兼有五 味子之敛，泽泻之渗，虽名之“补阴精以求其本”，实则气血兼补，以期阴阳升 降之平衡。 进一步， 丹溪又明确指出， 气和阴的相互依存关系， 气虚可导致阴虚， 阴虚亦会造成气脱，如丹溪谓“气不上升，则在下之阴甚弱”（《格致余论·春 宣论》），指出气虚可导致阴弱；又谓“阳气暴绝，当是阴气先亏，阴先亏，则 阳气无所依附，遂致暴绝”（《局方发挥》），指出气脱之证，多见阴竭于下。 由此可见，丹溪关于气的论述是相当完整全面的，从气的重要意义及其在人体中 的作用，到强调阴阳、气血、津液、水火，必须在气机升降中维持平衡，再到指 明气与阴的依存关系，直到调补气血平衡的用药法则，这一整套的以气为契机的 关于自然、生理、病理、治疗和预防的论述，形成丹溪全面、正确的医学学术体 系。 （三）脾胃之气为人身正气之本 丹溪四十而弃儒习医，他初读子和之书，对汗吐下三法攻邪疗疾之论钦佩不已， 以为“医之法尽矣”，但是在实践中遇到许多病证，依子和之法治之未能得效， 因此困惑不解，遂游遍江南，“决意于得名师以为之依归”，几经拜求，方得入 罗知悌之门，侍诊之初，“观罗先生治一病僧，……每日以牛肉、猪肚、甘肥等， 煮糜烂与之，凡经半月余，且时以慰愉言劳之……察其形稍苏，与桃红承气，一 日三帖下之， 皆是血块痰积方止， 次日， 只与熟菜、 稀粥将息， 又半月其遂如故。 ” 此案丹溪至晚年不忘，并记录在《格致余论》中，可见影响至深。分析此案，病 僧之痰似因气郁而致血结、瘀血成积聚之证。论病证当用攻瘀消积之剂，但因正 气衰不耐攻伐，亟须食糜养正，正复方可攻瘀，邪去六七，不可再攻，扶正而邪 自去。丹溪原思“惟务攻击”之时闻此高论，茅塞顿开，因“大悟攻击之法，必 其人克实， 禀质本壮， 乃可行也， 否则邪去而正气伤， 小病必重， 重病必死” 《格 （ 致余论·张子和攻击注论》）。认为人身之气，首重脾胃之气，丹溪引《内经》 “饮食入胃”一节后， 强调“是脾具坤静之德而有乾健之运， 故能使心肺之阳降， 肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人”（《格致余论·鼓胀论》）。又 谓“胃为水谷之海，多血多气，清和则能运”（《局方发挥》）。人身之阴阳气 血，脏腑之斡旋升降，全赖脾胃之滋养与运化，特别指出阴精与胃气密切相关。 丹溪谓：“人之阴气，依胃为养，胃土伤损，则木气侮之矣，此土败木贼也……， 言胃弱者阴弱也，虚之甚也。”（《格致余论·呃逆论》）这里进一步提出，补 阴精必先补胃气，胃气得以滋养疏通，方可达到养阴之功。丹溪并着重分析饮食 养正的具体方法，如“粳米，甘而淡者，土之德也，物之属阴而最补者也……或 虑过多，因致胃损，故以菜助其克，足取其疏通而易化。”（《格致余论·茹淡 论》）胃气的强弱通滞，不仅影响到脏腑、气血、阴阳，甚至胃气的能复与第一 卷３５否， 是生死的关键， 如丹溪谓： “伤败之胃气无复完全之望， 去死近矣。 ” （《格致余论·大病不守禁忌论》）并举两例痰疟重症为戒，一、宪金詹公，与 劫药后，疟病迁延半载，丹溪诊之以为“惟胃气未完，又添寒汗未适，遂以白术 粥和丸，与二斤，令其遇饥时且未食，取一、二百丸与热汤下，只与白粥调养， 尽此药，当大汗而安，已而果然”（《格致余论·?疟论》）。二、丹溪之族叔， 患?疟，又患痢，“自恃强健能食，恣口大嚼，遇渴又多啖水果，如此者月余， 后虽欲求治， 不可着手矣， 淹淹又月余而死” 《格致余论·大病不守禁忌论》 。 （ ） 此二例，一生于胃气之复，一亡于胃气之败，胃气之可贵，岂不发人深省！ （四）六郁皆因于气机失调 丹溪擅治郁，立气、血、痰、火、湿、食六郁之论，创六郁之方———越鞠丸， 为后世名方之一。 细读丹溪之书，郁虽为六，其源则一，认为气郁、血郁、痰郁、火郁、食郁、湿 郁，皆因于气机之失常。丹溪谓：“今之冷气、滞气、逆气、上气，皆是肺受火 邪，气得上炎之化，有升无降，熏蒸清道，甚而至于上焦不纳，中焦不化，下焦 不渗，辗转传变，为呕、为吐、为膈、为噎、为痰、为饮、为反胃、为吞酸。” （《局方发挥》）丹溪又补充阐明气郁、血瘀、痰积、火热等的病因病机，他谓： “夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或 食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上 以致津液不行，清浊相干……如此蔓延，自气成积，自积成痰，此为痰，为饮， 为吞酸之由也，良工未遇，谬药又行，又夹瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛、为 呕吐、为噎膈反胃之次第也。”（《局方发挥》）由外感六淫，内伤七情，饮食 不节而致气机失常，遂致火热上炎，津液不行，痰湿积滞，瘀血成症，造成种种 疾病，此即所谓“百病皆生于气”之由。 综观前论，丹溪主气学说，既导源于理学，又继承了《内》、《难》及仲景、河 间、东垣、子和诸先哲之学术，集前人之大成，且变化运用于临床实践。 六、谈补血必先益气 气为血帅，血为气母，说明气血关系密切，血无气不能生，气无血不能化，气血 旺盛，生化无穷，这是气血的生理。 从病理上看，失血之人必损气，气虚之人必缺血，古人对此颇多
经验，如十全大 补汤、八珍汤，均为气血两补之剂，归脾汤补气摄血，实际重用黄芪、党参，当 归补血汤为补血要方，而是以黄芪为主药，因而补血必先益气，成为中医临床规 律。 现在有这样一种倾向，如治疗贫血病人，将养阴补血之剂堆砌使用，不考虑是否 腻滞碍胃，更不考虑是否气虚不能摄血，结果治疗无效。就是不明了补血必先益 气的道理。章氏在临床中曾治疗不少较严重的贫血病人，皆重用补气药，使气化 则血自生。 七、谈开泄肺气通调水道 癃、淋等证，平常治以通剂、利水剂，如泽泻、茯苓、车前子、木通等，若证情 仍不减者，可于方中加入桔梗，临床可收显效。考桔梗味苦辛，性微温，入肺经， 能宣肺散邪， 载药上行， 所以一第一卷３６贯有“药中舟楫”之称。 肺为气之主， 又为气之上源， 司“通调水道， 下输膀胱”之职， 若肺气不利， 易形成源堵流塞， 以致上窍闭而下窍塞，桔梗开肺气以疏其源，则上窍通而下窍利，譬如茶壶，揭 其盖则壶咀自通，故前人有“提壶揭盖”之说。 章氏治疗急慢性肾炎出现的水肿，小便不通者，常用麻黄、桂枝以宣泄肺气，肺 气得泄，则膀胱自利。如他曾治一例急性肾炎水肿病人，小便不通，全身浮肿， 用水肿汤（麻黄、桂枝、白术、黄芪、苡仁、通草、茯苓皮、赤小豆、冬瓜仁、 木香） ３剂后水道得通， ， 数日内水肿全消， 以后用药调理而愈， 古方“越婢汤” 的立方原则也是出于宣肺以利上源之意。他治疗老年癃闭（前列腺肥大）数例， 初用通利药，小便涓滴难下，后改用补中益气汤合六味地黄汤化裁，数剂后尿道 通畅。 八、谈立方遣药 古语谓“用药如用兵”，方药是医者治疗疾病的有力武器，一方一药均关系到疗 效的好坏，甚至患者的安危，故当慎思而后笃行。医圣张仲景立方遣药时，其药 味的多少和剂量的大小都有一定的法度可循。如《伤寒论》桂枝汤：“桂枝三两 去皮，芍药三两，甘草二两炙，生姜三两切，大枣十二枚擘，以水七升，微火煮 取三升。”用药严谨，剂量配伍适宜，药物味少效宏，调和营卫，解肌退热力强， 是辛温解表的代表方之一，很值后学效法。相比之下，现在有的医者立方遣药态 度不够严肃认真，仅凭兴趣用药，处方时不考虑方剂的配伍和药物禁忌，既无原 则又少规律，有的处方达数十味，一剂煎剂竟重达数斤，既浪费药物，又损伤了 病患。如有一医者治疗肝炎时，为迎合病家求治心理，每次处方黄芪、茵陈均各 开一斤，加上其他药物有半斤者、有四两者，这种欺世盗名的作法，与先贤严谨 慎思的医风相比何止天壤？古代名医如叶天士、吴鞠通等每张处方不过十味，用 量亦适度。古人还有将药物轧成粗末，混合后作成散剂服用，既节省了药物，又 提高了疗效。 临床中往往有些患者，在叙述病情中抓不住主证，而将所有病况如数家珍，和盘 托出， 这就需要医者用去粗取精、 由表及里去分析、 归纳， 果断地抓住主要矛盾， 出奇兵以制胜，而不是无的放矢，寒热杂投。 九、谈相反相畏药 药物中有十八反、十九畏之说，成为医者立方遣药的戒律。相反、相畏既不是毫 无依据，故弄玄虚，也不是性如鸠毒，用之则杀人。 章氏认为是某些药在同用过程中，曾经出现过不应有的现象，甚至可能出现误杀 人的事例，故尔记录在案，引以为戒。他认为某些药的确不能同用，如硫磺与朴 硝，二药都属于“霸道”，同用之，能不杀人误事乎？但有的药并不存在反和畏 的严重性。如人参与五灵脂，二药都是“王道”，用之得当，有益无害。徐灵胎 治血鼓案，用“肉桂、黄连、人参、五灵脂、大黄，水煎，一啜下瘀血而愈”。 《张氏医通》亦有相类方。 又如甘遂是否反甘草，甘遂为逐水药，与甘草同用，可以缓和其逐水性能，使能 利而不泻，古人就有“甘遂甘草汤”的运用。 章氏在临床中常遇有肝郁气滞而引起瘿瘤或乳核患者，喜用四逆散、消瘰丸加昆 布、海藻第一卷３７之类药物，海藻与甘草共用，多数患者未出现不良反应，两 药性质和平，何相反之有？所以古人所留下的许多
经验或教训，都必须经过我们 的临床实践进行消化吸收，去粗取精，去伪存真。不能人云亦云，全盘继承。 十、常用药物配伍功用 药物的配伍运用，即通常所称的药对，是临床用药中常常遇到的问题，用之得当 则事半功倍，反之，疗效就不理想。在这方面章氏有许多成功的范例：如麻黄配 桂枝为发汗重剂； 苏叶合葱豉为发汗轻剂； 银花配连翘， 桑叶配菊花是轻宣清解； 柴胡配黄芩则为疏散和解；蝉蜕合生军为升降和解；竹茹、橘皮合苏叶、栀子为 旁达和解。 元明粉配白蜜属急性润下；芒硝配大黄属急下峻剂；陈海蛤合地栗为慢性润下； 楂、曲配制军能下食滞；桃仁合醋军可下瘀积；礞石、沉香配制军可下痰火；甘 遂、大戟合制军能下水积；黄芪配当归、苁蓉能润下老人气秘；桃仁合松、柏二 仁，可润下产妇血秘。 萝卜汁配瓜蒂能急吐痰涎，淡盐汤合橘红可缓吐痰涎。 杏、蔻配姜、桔可辛温开上；香、砂合二陈能辛温和中；附、桂配丁、沉可辛温 暖下；葱、豉配栀、芩能辛凉解肌；杏、栀合银、翘能轻清宣上；芩、连配姜、 夏能苦辛清中；吴萸配黄连为苦降辛开。 五苓合三石，质重而导下；芦笋配灯芯能轻清宣气；桑叶合丹皮能轻清凉血；知 母配石、甘是甘寒清气；犀、羚合生地为咸寒清血；桔、夏配茯苓则消痰湿；蒌、 贝合竹沥则清燥痰；姜、附配荆、沥可消寒痰；海蛤合梨汁则消火痰。 神曲配谷芽、麦芽则消谷食；山楂配莱菔子则消肉食；乌梅配蔗浆、葛花则消酒 积；商陆合千金霜则消水积。 参、芪配术、草是补气虚；归、地合芎、芍则补血虚；燕窝配冰糖是补津液；枣 仁合茯神则补心神；熟地配枸杞可补肾精；杜仲合川断可补筋骨；枳壳配桔梗善 开胸膈以疏气；桃仁合红花善通血脉以消瘀。 十一、谈中药降压与升压 血压是人体血管收缩与舒张运动形成的压力， 这种压力在正常生理情况下为维护 血液正常循环所必需。 正常的血压在１４?３～１６?９／９?１～１１?７ｋ Ｐａ（１１０～１３０／７０～９０毫米汞柱）。血压高或低于这个值，必然是 人体受到某种影响的反映。 中药对血压的升降确有一定的影响，但如果说，某药是升压药、某药是降压药， 或称某方剂是降压的，某方剂是升压的，从表面上看似乎有道理，但认真地说， 是不妥的。因为中医是辨证施治的，而不是对症治疗的。 中药降压升压是按照气机升降规律去辨证论治的，只要辨证准确，虽桂、附亦能 降压。章氏治疗慢性肾炎高血压，就是用金匮肾气丸温阳降逆，结果血压自然下 降。反过来，当温热之邪闭阻脉道时，出现血压下降，用银花、连翘、石膏、知 母等治之，血压自然上升，这种一升一降，主要是用中药调理气机，气机一转， 血压自然正常。 第一卷３８就以黄芪而论，有人认为是升压的，有人认为是降压的，这种一升一 降的争论，很值玩味。 黄芪性味甘温， 功能补气益阳， 其升压作用是肯定的。 因而临床上遇有气质虚弱， 血压降低，用黄芪配参、术等药，确有很好效果。可是有人认为黄芪是降压的， 这就需要辨证论黄芪。如果患者肝阳上亢，热象明显，血压在正常范围以上，兼 有头昏、头痛，口干口苦，面赤耳鸣，脉弦有力，舌赤苔黄等上盛下虚现象，绝 非黄芪可降血压。但如果患者素禀阳气虚弱，甚或面浮肢肿，小便艰涩，血压偏 高，脉沉细，舌淡苔白等气虚现象，必须重用黄芪，使正气上冲，浊气下降，则 血压自平，小便自利，这就是黄芪降压的作用。只要气机一转，则升降自如，正 如《内经》所说：“调其气，使其平也。”说明黄芪在血压升降问题上能起双向 调节作用。 十二、麻黄与细辛应用小议 麻黄与细辛同为辛温药，前者为太阳经发汗解表药，后者为少阴经温阳散寒药， 二者归经有所不同，但使用上又有联系，如麻黄附子细辛汤、小青龙汤等，往往 是麻黄、细辛合用，其功效相得益彰，若单独使用，其功效各自有异。 《伤寒论》以麻黄为君的“麻黄汤”，主治恶寒发热，头痛身疼，无汗而喘，苔 白脉浮，其功能是发汗散寒，宣肺定喘，为治疗外感风寒表实证的主方，但这种 “表实证”多见之于古代野外劳动者，或我国北方寒冷地带，人们体质壮实，轻 微外感，并无觉察，必须感受重寒，可能出现“伤寒”表实证。时至今日，人们 生活条件、体质、情志等均不同于前者，野外作业，防护较好，北地虽寒，但居 处暖室，空气干燥，患病者多为风寒夹热，或风寒化热之“风热感冒”，即或偶 有少数风寒外感，多为虚中夹实，用人参败毒散、参苏饮以扶正祛邪，故不用麻 黄汤。 感冒不用麻黄， 是否麻黄无用武之地呢？其实不然， 麻黄的主要功能是开发肺气， 通利小便，最适宜于哮证（支气管哮喘）与水肿（急性肾炎）。它的作用，往往 超过伤寒中的发表功能。 在哮喘发作时， 用他药不易控制， 选麻黄可立竿见影。 在水肿无尿时， 它药无效， 麻黄可很快利尿消肿。 当然， 无论定喘或利尿均应在复方中使用， 不宜单味煎服， 麻黄剂量最多可用至１５克，需因人而异。 其次谈细辛，《伤寒论》麻黄附子细辛汤为少阴病主方，主治少阴病，始得之， 反发热，脉沉者。细辛既能助麻黄解表，又能助附子温经散寒，能起到助阳解表 的作用。小青龙汤中麻黄、细辛主要功效为解表散寒，温肺化饮，下气除痰，主 治外感风寒，内停水饮的痰饮证。 章氏应用细辛，并不限于上述二方主治之少阴病或痰饮证二者。如曾治一剧烈头 痛患者，中西药久治不愈，头痛发作时全身畏寒战栗不休，不发热，脉沉细，医 院检查怀疑为脑部肿瘤。 辨证为少阴头痛，立麻黄细辛附子汤。麻黄９克，细辛９克，附片１２克。三剂 而痛止。此外有它方是兼用细辛者。如清上蠲痛汤（《寿世保元方》）、川芎茶 调散等主治各种头痛；独活寄生汤、小续命汤主治身痛、关节疼痛；玉女煎加细 辛治风火牙痛等，皆有赖于细辛疏风止痛。 细辛使用剂量，前人有“辛不过五”、“辛不过钱”之说，指使用细辛不能超过 五分 （１?５克） 或１钱 （３克） 防止其辛温性烈， ， 实际上细辛的用量可达３～ ９克而无不良反应，治疗时应因人因病而异。 第一卷３９ 十三、学习朱丹溪医德医风 朱丹溪的学术思想，是后世医界学习、探索的准绳，而丹溪的医德医风，同样是 后世学者的典范。 在医德方面，丹溪不辞辛劳，日以继夜地为贫病者诊病，劳而不计其酬，具有高 尚的职业道德，他能急病人之所急，痛病人之所痛。据《故丹溪先生石表辞》记 载：“四方以疾迎候者，几无虚日，先生无不即往，虽雨雪载途，亦不为止，仆 夫告痛，先生喻之曰：疾者度刻如岁，而欲自逸邪？穷人求药，无不与，不求其 偿，其困厄无告者，不待其名，注药往取之，虽百里之遥，弗惮也。”说明丹溪 当时病人很多， 无论路途多远， 他都及时前去诊治， 哪怕是雨雪路滑也在所不辞， 并教训随从，病家一刻也等不了，我们能图安逸吗？对贫病者他施药不取酬，甚 至对生病无钱接其出诊者不仅分文不取， 还亲自带药上门医治， 行百余里不畏惧。 这种高尚的医德，是为后学楷模。 在医风方面，丹溪从来虚心学习，取人之长，补己之短，不保守，不固步自封， 不耻下问，不自以为是，他是我国医学界中著名的谦虚好学者。无可讳言，历代 以来， 医学界与文学界不一样， 缺少切磋精神， 阻止了医学的长足进步， 大有“鸡 犬之声相闻， 老死不相往来”之势， 例如汉代张仲景与华佗同一时代， 共享盛名， 而在学术上不相闻问。明代张景岳与喻昌同时，同为理论家与实践家，但在各自 的著作中未提及一字，岂是交通阻塞，未能谋面之因？明代李时珍与万密斋，同 时同地，同享医名，一为湖北蕲春，一为罗阳，只有一水之隔，难道从未闻名？ 彼此著作中亦未提及。 还有甚者， 清代叶天士、 徐灵胎、 薛生白等同时同地同里， 同享盛誉于当时文化鼎盛的苏州，居然不相闻问，决不是交通之梗，抑为负高自 傲，曲高和寡，不欲互见，或为当时之风尚，莫解其故。 而丹溪则不然，据徐祯卿《异林》记载有丹溪轶事一则，他说，“朱彦修尝治浙 中一女子瘵且愈， 惟颊上两丹点不灭， 彦修技穷， 谓主人曰， 须关中葛公 （指 《十 药神书》著者葛可久）耳，然其人雄迈不羁，非子所能致也，吾遣书往，彼必来。 主人悦，具供帐舟楫以迎，使至，葛公方与众搏大叫，使者俟立中庭，葛公瞪目 视之曰：尔何为者？使者捧牍跪上之，葛公省书，不谢客行，亦不返舍，遂登舟， 比至，彦修语其故，出女视之，可久曰：法当刺两乳。主人难之，可久曰：请覆 以衣。援针刺之，应手而减，主人赠遣甚丰，可久笑曰：吾为朱先生来，岂责尔 报耶， 悉置不受。 ”朱丹溪这种虚心谦逊， 实事求是的医风， 值得我们永远学习。 孔子曰：“三人行，必有我师焉”、“知之为知之，不知为不知，是知也。”时 至今日科学昌明的时代，既应发挥一己之长，也应明白自己之短，有自知之明， 向能者领教，既不会丢面子，反能提高自己的知识，增加自己的光彩，何乐而不 为？ 第一卷４０
经验方 一、资生清阳汤（
武汉市中医医院验方）组成：桑叶１０克、丹皮１０克、竹柴 胡１０克、天麻１０克、白芍１０克、白蒺藜１０克、钩藤１０克、石斛１０克、 杭菊１０克、生地１０克、草决明２０克、生甘草８克。 用法：每日煎服１剂。 适应证：阴虚肝旺，肝阳上亢诸症或肝阳上亢伴有高血压者。 二、清上蠲痛汤 （《寿世保元》方）组成：当归１０克、川芎８克、白芷１０克、防风１０克、 羌活１０克、独活１０克、蔓荆子１０克、杭菊１０克、麦冬１０克、干姜６克、 细辛３克、黄芩１０克。 用法：每日煎服１剂。 适应证：各种头痛、三叉神经痛。 三、助肾排石汤（章氏自拟方）组成：补骨脂１０克、杜仲１０克、川断１０克、 石韦１０克、金钱草３０克、海金砂１０克、鸡内金１０克、郁金１０克、怀牛 膝１５克、冬葵子１５克、留行子１０克、茅根３０克。 用法：每日煎服１剂。 适应证：泌尿系结石。 四、启音汤（章氏自拟方）组成：射干１０克、桔梗１０克、玄参１０克、花粉 １０克、金果榄１０克、胖大海１０克、玉蝴蝶１０克、牛蒡子１０克、薄荷３ 克、藏青果８克、郁金８克。 用法：每日煎服１剂。 适应证：急、慢性咽喉炎，声音嘶哑。 五、达郁宽中汤 （《通俗伤寒论》方）组成：沉香６克、当归１０克、白芍１０克、柴胡８克、 香橼皮８克、鸡内金１０克、茅根３０克、川朴１０克、晚蚕砂１０克、鲜葱５ 茎。 用法：每日煎服１剂。 第一卷４１适应证：肝硬化腹水，鼓胀，小便不利。 六、甘寒通络饮（章氏自拟方）组成：生石膏３０克、知母１０克、石斛１０克、 白芍１０克、丹皮１０克、麦冬１０克、花粉１０克、钩藤１０克、生地１５克、 玄参１５克、桑枝２０克、甘草８克。 用法：每日煎服１剂。 适应证：热痹，关节灼痛如刀割，汗多。 （徐学义编）
