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如何学习《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》

 彩云追竹 2011-06-29

如何学习《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》



  如何学习《内经》 (任应秋)

  《内经》是祖国医学现存文献中一部重要的书籍。几千年来,祖国医学无论理论研究和临床治疗方面,虽然不断地在丰富,惟其中许多带有根本性质的医学观点,基本上都是渊源于《内经》的。因此学习《内经》,是学习祖国医学过程中最不可缺少的一个重要步骤。但是究竟应该怎样学习才较好呢?我既没有很好的成熟经验,只得提出以下几个问题来谈谈,供大家参考。

  

  (一)内容提要

  《内经》,包括《素问》、《灵枢》两个部分。《素问》二十四卷,自“上古天真论”起,至“解精微论”止,凡八十一篇(其中第七十二篇刺法论、七十三篇本病沦原缺,至宋才发现这两篇遗文补足,但多数人认为不甚可靠,故坊刻本仍缺)。《灵枢》十二卷,自“九针十二原篇”起,至“痈疽篇”止,仍为八十一篇。两部分共一百六十二篇,分析其中所叙述的内容,约而言之,不外十五个方面。曰阴阳五行,曰五运六气、曰人与自然、曰脏象、曰经络、曰预防、曰病因、曰疾病、曰诊法、曰辨证、曰论治、曰针灸、日药食、曰方剂、曰护理。其中尤以阴阳五行、人与自然、脏象、经络,病因、辨证、论治、针灸、药食等九个方面最关紧要。所以如滑伯仁、李念莪、汪昂、薛生白等对《内经》的分类,都未能越此范围。“阴阳五行”是《内经》的理论基础,它一方面贯彻了朴素的唯物观点,一方面也体现了自发的辩证法思想。它明确地指出世界上的一切事物的根源是原始物质的气,事物并不是一成不变的,而是在阴阳二气对抗的矛盾斗争中发展变化的。所以《素问·阴阳应象大论》说:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”因而《内经》里所有十五个方面的内容,无不贯通了这一“阴阳五行”学说。《内经》里还有一个较突出的整体观念,它认为人生活在自然界中,必然受着自然界运动变化的影响,因而无论言生理、病理,治疗、摄生种种问题,都不能离开“人与自然”这一整体观念而言。尤其在摄生防病方面它更起着主导作用。脏象经络,是《内经》对生活着的人体进行观察来研究内脏活动规律的特殊学说。它虽与现代解剖生理学有近似之处,却不能完全用现代的解剖生理知识来说明它,因为它更重要的是在整体观念下,抽象地阐述五脏六腑、经脉气血等不同机能相互间的‘生制”关系,而为临床辨证施治最不可缺少的理论。病因学说,主要包括六淫、七情、饮食劳伤三个部分,它是了解病变本质及发病规律的主要知识。辨证论治部分,辨证则以阴阳、表里、寒热、虚实为纲,如《灵枢·真邪篇》说:‘阳胜者则为热,阴胜者则为寒”。《素问》调经论说,“阳虚则外寒,阴虚则内热,阳盛则外热,阴盛则内寒”等,虽寥寥数语,已深刻地表达出八纲辨证的奥义。自张仲景著《伤寒论》据此以发挥其大义后,一直到现在都是中医临床辨证的唯一论据。施治诸理,突出地揭示于《素问》阴阳应象大论、至真要大论,五常政大论、六元正纪大论诸篇。凡有关施治的气味性能、辨证立法、配伍方药、制约适宜、饮食宜忌诸端,无不阔发尽致,而为临证运用的准绳。关于针灸,《内经》里特别丰富,尤其是《灵枢》还有“针经”之称,可以想见。单以刺法言,便有刺营、刺卫、输刺、分刺、推引、解结等三十九种之多。讨论诸病刺法,竟达六十二种,其论刺热性病五十九穴,水气病五十七穴,理论和经验均称卓绝,其中实有丰富的宝藏可以发掘。《内经》里记载的药物虽不多,而于辨识药物性味的阴阳、喜恶、宜忌诸问题,则櫽栝无遗,故诸家论本草的,无不以此为渊薮。于此不难看出《内经》的价值不仅在于它总结了先秦以前的医疗经验,而在于它善于运用古代唯物主义哲学原理,并以自发的辩证法观点给祖国医学奠定了朴实有用的理论基础。从来就被人们尊之为“经”,是很有道理的。

  (二)阅读方法

  《内经》的内容已如上述,而其整个内容之中又都是贯穿着古代朴素的唯物辩证哲学思想——阴阳五行学说的,因而阅读《内经》就是根据阴阳五行学说来说明人体生理现象、心理现象、病理现象的,它认为人体的生命变化是按照阴阳的对立,五行生制的原则进行的。而自然的变化和生命的变化,都是息息相关的,因而《内经》的整体观念非常强。它认为人体脏腑的内在联系,以及和外界的联系,都是有机的统一整体。这是阅读《内经》最基本的关键问题。

  《内经》是秦汉以前的文字,应具有辨音读、明训诂的知识,才能对《内经》的文字作出较正确的理解,因经中文字,同此一字,平仄不同,意义悬殊,同此一句,句读离合,词义迥别。如阴阳别论篇云;“三阳三阴发病,为偏枯痿易”。“易”应读为“施”,施即驰字。《毛诗·何人斯篇》:“我心易也”,释文云:“易,韩诗作施”。《尔雅释诂》:“驰,易也”。释文,驰本作施,是易、施、驰三字,古通用。王冰注为变易,便失经义。又如痹论篇云:“逢寒则虫”,虫,即痋字,音义均与“疼”字同。王冰注云:“虫谓皮中如虫行”,都由不辨音读,而望文生义耳。所谓训诂,即是正确地以今语解释古语,如诊要经终论篇云:“十一月,十二月,冰复,地气合”。复,与“腹”字通,作厚字解。《礼记·月令篇季冬》云:“冰方盛,水泽腹坚”,郑注:“腹厚也”。又云:“中心者,环死”。环与还通,还死,犹言顷刻即死。王注;“气行如环之一周则死”,不通之至。凡此之类,不胜枚举,以此说明不辨音读,不明训诂,要想正确地理解《内经》文字,是有不少困难的。

  《内经》虽是谈理论的书,但绝非空洞浮泛的理论,而多半都是有指导临床实践的现实意义的。因而理解《内经》文字,一应以符合临床实践为准则。如玉机真脏论云:“疝瘕,少腹冤热而痛,出白”。出白,犹言出汗,因剧烈的疼痛而致大汗也。白、魄、古通用,这里的“出白”,和生气通天论的“魄汗”,意同一义。故《淮南子》亦有“白汗交流”的话。疝证痛而汗出,这是临床习见的事,而旧注谓“便出色白淫浊之类”,便非习见的事实了。又如生气通天论云:“膏粱之变,足生大丁”。王注谓:“丁生于足者,四支为诸阳之本也”。这也不是临床事实,这个“足”字,只是义同“乃”字的虚字而已。所以说,我们要吸收《内经》的理论,统以能够指导临床为标准。否则,不能强作解人,而侈谈臆说。

  《内经》共一百六十二篇,每篇各有其命题的中心思想,而一篇又由若干段、若干节来组成。每一段每一节,无不有其重点的旨意,均须一一渗透,得其旨意所在,才算是有了心得。如第一篇上古天真论,主要在阐发如何保养真精,来延长人类寿命的问题。全篇由四大段组成,第一段说明人类生命的修短,完全决定于自己如何讲求卫生之道,绝非幸邀可致的。第二段指出卫生之道,是可以通过教育,使人人都能掌握。第三段言先天禀赋不完全可恃,最可恃的还是在注意讲求卫生之道。第四段指出不同程度的讲求卫生之道,都可以获得不同程度的较高的寿命。其他各篇,均应如此会悟贯通,才能逐次地窥其全貌。

  既领悟其各篇的全貌后,还要更深入的、系统的、分类的撷取其资料,使我们能够充分地掌握它。如前所述,《内经》的主要内容,不外乎阴阳五行、五运六气等十五大类,便将各篇里有关各类的内容,分别摘录成为资料卡,各以类从,分别归档,而每一大类中,又要分做若干分目、子目,使其既细致又系统,如阴阳五行是一大类了。凡《内经》中有关阴阳五行的文字,都应归于这一类,类里分做阴阳、五行两个分目,每一分目里又据其不同内容建立若干子目,这样便能把《内经》的全部内容具体掌握了。掌握了以后,无论于治疗、于科研,都有绝大裨益,这实为研究《内经》最不可少的工作。如杨上善、李东垣、罗天益、滑伯仁,张景岳等,都下过这种工夫,只是他们都限于历史条件,不可能充分运用科学方法来分析归纳就是了。

  (三)选本

  “工欲善其事,必先利其器”。读书能得善本,对于做学问是很有帮助的。什么叫做善本呢?张之桐曾说:“善本非纸白版新之谓,谓其为前辈通人用古刻数本,精校细勘付椠,不殊不阙之本也。故善本之义有三:一足本,无阙卷,未删削,二精本,精校精注,三旧本、旧刻旧钞”(见《輶轩语》)。因此,我们谓之善本,主要是指经过通人的精校细勘本而言。从版本的历史价值来讲,无论《素问》、《灵枢》,现在都还可以得到较古老的刻本。如《素问》有宋嘉祐刊本,绍定重刊本,金、元、明各种刊本。《灵枢》亦还可以看到元代至元庚辰刊本,明成化、嘉靖等刊本。但据我看来,都不十分高明,残阙的地方还是不少。人民卫生出版社1956年出版的《素问》,是根据明嘉靖二十九年庚戍武陵顾从德翻宋刊本影印的,《灵枢》是据明赵府居敬堂刊本影印的。商务印书馆1954年出版的《素问》,是据四部丛刊影印顾本复加校刊而排印的,《灵枢》亦是据赵本排的。两者比较,后者排印本的校勘工作,略优于前者影印本。因而顾刻本《素问》,赵刻本《灵枢》,较为一般所熟悉。若以善本的标准衡量,顾赵两刊本仍嫌其不足,我介绍几个善本的刻本如下:

  摹刻宋本《素问》,光绪甲申京口文华堂刊本。这是丹徒赵云生据蒋宝素医家所藏宋椠本而摹刻的,不仅字体端整,粗看一过,确较顾本为优。如卷十一举痛论“脉寒则缩绻,缩绻则脉绌急,绌急则外引小络”。顾本缺末句“绌急”二字,而摹刻本则补足完好。六元正纪大论“天气反时,则可依时”句,顾本误“依则”,而摹刻本不误。标本病传论“先病而后生中满者”句,顾本误“后先”,而摹刻本不误。虽然摹刻本与顾本同样存在错误的也有,但确要少得多。(按:浙江有此复刊本,较劣。)

  黄校《内经鍼刺》光绪甲申黄以周校刊本,即《灵枢》。书末附《素问遗编》。字划最为端正,全书胍不作脉,痹不作瘁,决不作决,飧不做殓,医籍中校刻如此其精者,实少见。钱校《黄帝素问二十四卷附校记》守山阁单刻本咸丰二年刊、钱校《灵枢经二十四卷附校记》守山阁单刻本咸丰二年刊。两书均为金山钱熙祚校刻,钱校多据《难经》、《甲乙经》以及两书相互校勘,《灵枢》的残缺甚于《素问》,而钱氏于《灵枢》的校勘,独多,尤为难得。两书的校勘记,当顾尚之作,于王冰注及新校正语,都有所补苴纠正。无论其为或引旧说,或出己见,均极精当。因此这两部校刻本,对于治《内经》的帮助;很大。原刻本已不易得,惟中医学会戊辰影印本还有流通的,在古旧书店里时或可购。

  《内经评文》光绪戊戌皖南建德周氏刊本。全书仍照《素问》、《灵枢》原本分卷,为周学海澂之氏所评。这个刻本的优点有二:首先是把每篇文字,按其内容分做若干段节,读起来易于理解,这工作姚复庵也做过,但有删削不如周氏的完整,其次是校刊较好,基本上错误很少,断句亦较正确。过去商务印书馆排印本的断句坏,不可从。至于他用乡学究评点文章的方法,架空臆说,那是没有多大用处的。我们选用这个刻本的优点,不取其缺点,对我们读《内经》仍有帮助。惟这刻本单独发行较少(我曾得一部,印制极精),一般都在《周氏医学丛书》里,而《周氏医学丛书》既有原刊本,亦有影印本,时而可以买到。

  以上这四种刊本,都是《内经》较好的读本。从这几部刻本入门阅读,必然会获得与阅读一般坊刻本不同的另一境界。

  (四)选注

  《内经》的注本并不太多,除去名存实亡的外,兹将能见到的书开列于下,以供大家的选读。

  (1)《素问》、《灵枢》全注本计有:隋杨上善的《黄帝内经太素》;明马玄台的《素问注证发微》、《灵枢注证发微》;明张景岳的《类经》;清张志聪的《素问集注》、《灵枢集注节解》、清姚复庵的《素问经注节解》、《灵枢经注节解》;清黄元御的《素问悬解》、《灵枢悬解》等六种。

  (2)《素问》单注本计有:唐王冰的《素问释文》;明吴鹤皋的《吴注素问》;清高士宗的《素问直解》;清张琦的《素问释义》等四种。

  (3)节注本计有;元朱震亨的《素问纠略》;元滑伯仁的《素问钞》;明汪机的《续素问钞》;明丁瓒的《素问钞补正》;明胡文焕的《素问心得》;明李念莪的《内经知要》;明徐春圃的《内经要旨》和《内经正脉》;明王九达的《内经合类》,清章合节的《素问缺疑》;清汪昂的《素灵汇纂约注》;清薛生白的《医经原旨》,清徐大椿的《内经要略》和《内经诠释》;清陈修园的《灵素提要浅注》等十五种。

  他如《灵枢略》(不著姓氏)、沈又彭的《医经读》、余正燮的《持素脉篇》,都节文而无注,刘河间的《素问玄机原病式》;刘温舒的《素问运气论奥》;罗美的《内经博议》;黄元御的《素灵微蕴》;程扶生的《医经理解》;方本恭的《内经述》等,都是据经而各自发挥议论者。胡树的《内经校义》;俞樾的《读书录》内经部,孙诒让的《扎迻素问》;廖平的《内经平脉考》、《诊络篇补正》、《营卫运行考》、《三部九候篇补正》、《人寸诊补正》、《诊骨篇补正》、《诊筋篇补正》;陆九芝的《内经难字音义》等,都属于训诂、校雠、考据一类的书,对于阅读《内经》都有帮助。读者根据自己的条件进行阅读就行了。

  至于上开的二十五种注本,究读那几家注本较好,各家各有其优缺点,都能阅读一遍最好了。如不可能,可以尽先选择几家来精读,这是非常必要的。如杨上善的《太素注》,最该精读。因杨注实为诸家注之所本,对杨注有较深的体会后,便有了权衡诸家注的基础。如杨注刺禁论“脏有要害,不可不察,肝生于左,肺藏于右,心部于表,肾治于里,脾为之使,胃为之市,鬲肓之上,中有父母,七节之傍中有小心”一段云:“五脏之气所在,须知针之为害至要,故欲察而识之”。只此“五脏之气所在”一句,便把全段的主要内容和中心思想,都揭示无遗了。而后世的王冰注、马莳注、吴昆注。景岳注、志聪注等,都没有揭示出这个精神,惟高士宗据《太素》略有体会,而曰“五脏之气,从内达外,由经隧而出于孙络皮肤,有紧要为害之处,不可不察”云云。的确,这段文字如不从脏气方面来体会,是要发生种种误解的。除精读《太素注》而外,他如王冰注于五运六气的发挥,马莳注于针灸经穴的详解,吴昆注于篇章大义的阐述,景岳注于五行生化的究诘,志聪注于就经解经的深切,士宗注于字句文义的参订,无不各有专长,能各取其所长而融会贯通之,进而参阅诸节注本,便是非判然,明辨诸掌矣。

  附:任应秋简介

  任应秋 (1914~1984)医学家。字鸿宾。重庆江津市人。1932年从师刘有余学习中医。1936年就读于重庆中医学院,获名医丁仲英、谢利恒等人指教。1937年7月回江津执医,并担任中学卫生、语文课教师。1944年任《华西医药杂志》主编,是年完成第一部著作《仲景脉法学案》,翌年又编写《任氏传染病学》。1952年到西南卫生部重庆中医进修学校执教,任教务主任。1953~1957年,先后编写出《脉学研究十讲》、《中医病理学》、《中国医学史略》、《中国医学通俗讲话》、《中医药理学》、《伤寒论语释》、《金匮要略释》、《内经十二讲》等论著。1957年调北京中医学院任教。从医50余年,培养中医人才数千人,著书37部,发表学术论文300余篇。历任北京中医学院科研办公室主任和古文、医史、各家学说教研室主任。曾任中华全国中医学会副会长、国务院学位委员会(医学)评议组成员等职。

  

  如何学习《伤寒论》

  《伤寒论》是中医学习辨证施治较有系统的书,是后汉张仲景的杰出著作。学习中医,必须要读《伤寒论》的重要意义,已经为大家所熟知了。但是究竟如何阅读才好?我想从以下几方面谈一下,仅供初学《伤寒论》者的参考吧。

  (一)选本

  一般读《伤寒论》的,往往都是读注本的多,很少有从《伤寒论》白文本着手。其实这是研究伤寒论的关键问题,不应该忽略。因为白文本是仲景《伤寒论》的基本面貌各家注本于《伤寒论》的本来面目,或多或少都有所改变了。当然,所谓白文本,亦只是指北宋林亿等的校刊本而言,除了林校本而外,我们不可能再看到更接近仲景原论的白文本宁。北宋刊本,亦为稀世之珍,国内还没有访到是否有这个本子的存在。其次是明代赵开美的翻刻宋本,据《经籍访古志补遗》说:“此本为仲景全书中所收,曰翻刻宋板,其字面端正,颇存宋板体貌,盖伤寒论莫善于此本”。可惜这个刻本,亦流传甚少,不易购得。无已,下列几个本子,还不失为《伤寒论》白文本的善本。第一是民国元年武昌医馆刊本,其次是民国十二年恽铁樵托商务印书馆的影印本,又其次是民国二十年上海中华书局的影印本。这三个本子都是据赵氏翻刻本而校刊或影印的,在古旧书店时或可以买到。1955年重庆人民出版社发行的《新辑宋本伤寒论》,也是据赵刻本排印的,1959年又增附索引发行,仍不失为较好的白文本,只是删节去原本的辨脉法、平脉法、伤寒例、辨痉湿暍病脉证,辨不可发汗病脉证并治、辨可发汗病脉证并治、辨发汗后病脉证并治、辨不可吐、辨可吐、辨不可下病脉证并治、辨可下病脉证并治、辨发汗吐下后病脉证并治等十二篇,以及三阴三阳各篇篇首所列诸法条文,可以称做《伤寒论》的白文节本。

  (二)选注

  注《伤寒论》的,从宋至今,不下四百余家,要想尽读这些注本,既不可能,亦没有这个必要。但是较好的注本,不仅可以帮助对《伤寒论》的理解,还足以启发我们的思路。因此,在阅读了白文之后,选几家较好的注本来看,这是非常必要的。兹选列数家如下,以供参考。

  1.《注解伤寒论》宋·聊摄成无己注

  书凡十卷,这是通注《伤寒论》的第一部书。汪琥说:“成无己注解伤寒论,犹三太仆之注《内经》,所难者惟创始耳”。的确,没有蓝本可凭,而要注释这样一部经典著作,是不太容易的事。成氏注的唯一特点,基本是以《内经》为主要依据。仲景在自序里曾说:“撰用素问·九卷”。而一般人也说仲景《伤寒论》是在《内经》的基础上发展起来的,读了成氏注,更可以说明这一点。如《伤寒论》说:“凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之”。成注以《素问》标本病传论作解云:“病人旧微溏者,里虚而寒在下也,虽烦,则非蕴热,故不可与栀子汤”。《内经》曰:“先泄而后生他病者,治其本,必且调之,乃治其他病”。这条确是治病的标本先后问题,旧微溏里虚证是本病,栀子豉汤证是标病、新病。里虚者,只能先温其里,这既是《内经》治病求本的精神,亦是仲景最为丰富的经验。又如《伤寒论》说:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之,假令尺中迟者,不可发汗,何以知之然?以荣气不足,血少故也”。成注云:“《针经》曰,夺血者无汗,尺脉迟者,为荣血不足,故不可发汗”。凡此都可以说明仲景运用《内经》理论于临床,是非常纯熟的。尽管在《伤寒论》的文字中,很难看到仲景引用《内经》的成语,一经成氏注释,则知仲景立法,往往以《内经》为依据。足见仲景所说撰用《素问》、《九卷》,完全是有来历的。因此可以说,如果善读成氏注,实足以启发我们更好的运用《内经》理论于临床。成氏于晚年还著有《伤寒明理论》四卷,反复分析发热、恶寒等五十个症状的性质,亦大足以启迪我们临床辨证的思考方法,值得一读。

  2.《尚论篇》清·西昌喻嘉言著

  书凡四卷,本名“尚论张仲景伤寒论重编三百九十七法”。喻氏书是以明代方有执的《伤寒论条辨》为依据而著的,其立论要点有三:首先驳正王叔和叙例,认为多属不经之语;其次是从仲景三百九十七法中循其大纲细目,分别厘订;再次是指出《伤寒论》以冬月伤寒为大纲。六经中又以太阳一经为大纲,太阳经中又以风伤卫、寒伤荣、风寒两伤荣卫为大纲。因而他把《伤寒论》原文重新作了如下的调整:凡风伤卫证列于太阳上篇,寒伤荣证列于太阳中篇,风寒两伤荣卫证列于太阳下篇。太阳阳明证列于阳明上篇,正阳明证列于阳明中篇,少阳阳明证列于阳明下篇。合病、并病、坏病,悉附入阳篇。据腹之或满或痛而当下当温者列于太阴篇。凡本经宜温之证列于少阴前篇,凡少阴经传经热邪正治之法列于少阴后篇。凡肝肾厥热进退诸法列于厥阴篇,并以过经不解、差后劳复、阴阳易诸病悉附入之。总之,喻氏是持错简方法治《伤寒论》的中心人物,前继方有执,后启张璐、黄元御、吴仪洛、周禹载、程郊倩、章虚谷诸家。把《尚论篇》阅读了,诸家之说,便可一以贯之。

  3.《伤寒论集注》清·钱塘张志聪著

  书凡六卷,是他晚年的定本,未曾完稿,便即死去,后来是由高士宗给他完成的。张志聪认为王叔和叙例自称热病,证候既非,条例又非,大纲与本论且相矛盾,便削去了叔和叙例。他又以成无己阐发风伤卫、寒伤荣之说,而以脉缓、脉紧、恶风、恶寒、有汗、无汗等,分列桂枝、麻黄两大证,与风寒两感、荣卫俱伤的大青龙证鼎足而三诸说,为始差毫厘,终失千里,反足以蒙蔽仲景之学,不足为训。他尤其认为六经编次,自有条理贯通,不容妄为诠次。这一点是和喻嘉言一派持错简论的完全相反,他把六经诸篇三百九十八条,按照原本次序分做一百章,自为起迄,各具精义,决不能把《伤寒论》当做断简残篇,遽然予以条例节割,应该是拈其总纲,明其大旨,从汇节分章,使其理明义尽而后已。至其治《伤寒论》主要思想,期在阐明人体“经气”的变化。他认为,三阴三阳、六经六气,在天地之间有,在人身之中亦有。无病则六气运行,上合于天,外感风寒,便以邪伤正,始则气与气相感,继则从气而入经。懂得“经气”的道理,从而读《伤寒论》,便能因证而识正气之出入,因治而知经脉之循行。他的这个主张,又经张锡驹的继续发挥,陈修园的不断宣扬,于是他便成为维护伤寒旧论一派的中坚人物,并且对后学的影响很大。

  4.《伤寒来苏集》清·慈谿柯韵伯著

  书凡八卷,包括《伤寒论注》四卷、《伤寒论翼》二卷、《伤寒论附翼》二卷。他认为《伤寒论》经王叔和编次后,仲景原篇,不可复见,章次虽或混淆,距离仲景面貌,还不甚远。而方有执、喻嘉言等重为更订,只是于仲景愈离愈远。惟《伤寒论》里既有太阳证、桂枝证、柴胡证等说法,必然它是以辨证为主的,要想把《伤寒论》的理论更好地运用于临床,最实际的就是其中辨证的方法。因此,他主张不必孜孜于传仲景旧论的编次,更重要的是传仲景辨证的心法。例如太阳篇,他分列了桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、大青龙汤、五苓散、十枣汤、陷胸汤、泻心汤、抵当汤、火逆、痉湿暑等十一证类,桂枝汤里汇列有关的凭脉辨证十六条,桂枝坏证十八条,桂枝疑似证一条,有关桂枝证的十八方,如桂枝二麻黄一、桂枝加附子等汤统列于此。麻黄汤证里汇列有关麻黄汤脉证的十四条,麻黄汤柴胡汤相关脉证一条,汗后虚证八条,麻黄汤变证四条,有关麻黄汤证五方,如麻黄汤、麻杏甘石汤等统列于此。其他诸证,亦无不按此类分条列。这就是柯氏以证为主,汇集六经诸论,各以类从的方法。他这样分篇汇论,挈纲详目,证因类聚,方即附之,对于临证来说,是比较适用的。同时他在《伤寒论翼》里将全篇大法,六经病解、六经正义、以及合病并病、风寒、温暑、痉湿等问题,都作了系统的分析,足以启发学思不少。童炳麟氏谓柯韵伯能识《伤寒论》大体,就是指这几篇议论而说的。后来徐大椿著《伤寒论类方》,也是以方类证。不过他和柯韵伯的不同点是:韵伯分经类证,以方名证,徐大椿则以方分证,方不分经。这两种方法,在临证时都有现实意义。

  5.《伤寒贯珠集》清.长洲尤在泾著

  书凡八卷。全书各篇分立正治法、权变法、斡旋法、救逆法、类病法、明辨法、杂治法等,为其组编的骨干。如太阳篇分做太阳正治法、太阳权变法、太阳斡旋法、太阳救逆法、太阳类病法五章。其他阳明、少阳、三阴诸篇亦无不如此辨治立法分条。如治伤寒者,审其脉之或缓或紧,辨其证之有汗无汗,从而用桂枝麻黄等法汗以解之,这是正治法。顾人体有虚实之殊,脏腑有阴阳之异,是虽同为伤寒之候,不得迳用麻桂法,必须考虑到小建中、炙甘草、大小青龙等汤,这是权变法。治疗中常常发生过与不及的流弊,或汗出不澈,或汗多亡阳,因而又有更发汗以及温经等法,这是斡旋法。不幸而误治、或当汗而反下,或既下而复汗,致成结胸、协热下利等证,于是乎有大小陷胸、诸泻心汤等方法,是为救逆法。太阳受邪,绝非一种,如风湿、温病,风温、中暍等,形与伤寒相似,治则不能雷同,而有麻黄、白术、瓜蒂、人参、白虎等方治,这是类病法。说明尤氏是通过临床实践,从伤寒条文中体会出仲景的种种立法的,使人便于掌握,实有惠于后学不少。

  (三)阅读方法

  《伤寒论》是理论密切联系实践,将辨证施治的方法,贯穿在理法方药之中的最有系统、最有条理的书,因而它是学习祖国医学的必读书籍。我这里所谓读,必须是读得烂熟。最低限度要能背诵六经条文,在读的时候,最好用白文本,不要用注本。例如谈到桂枝汤证,便能把前后有关桂枝汤证的条文都能列举出来,谈到麻黄汤证,便把有关麻黄汤证的条文都能列举出来,这才基本叫做熟读了。

  熟读以后,才来细细地研读注本。前面所列举的几个注本,是最起码的。如研读成注有心得,能帮助我们把《内经》里许多理论与《伤寒论》联系起来,学习张仲景如何运用《内经》理论于临床。于研读成注之后,再研读张注。读张注时,他的凡例、本义、最不要疏忽,因为从这里可以了解他的中心思想。最好是能按照他所分的—百章,扼要地写出提纲来,这样有帮助我们对《伤寒论》的全面分析。读张注后再读喻注,喻注是以三百九十七法和三纲分立说为基础的。姑无论我们同不同意他的分类方法,但三阴三阳、风寒营卫等是研究《伤寒论》的基本问题,我们可以取其经验,更好地来处理这些问题。读喻注后再读柯注,读柯注应先读他的论翼部分,因为这部分都是研究《伤寒论》的基本问题,尤其是“全论大法”、“六经正义”、“风寒辨惑”三篇,最关紧要。从这里识得大体以后,再阅读他的“论注”部分,不仅易于深入,对我们辨识伤寒方证的关系,很有好处。读柯注后再读尤注,尤注是研究《伤寒论》的立法为主的,领悟其阐述伤寒确立治法的所以然,足以启迪我们临证立法施治之机。我之所以介绍这几个注家,并不是说他们可以概四百余注家之全,而是从成注以溯仲景的学术思想渊源,从张注以识伤寒论的立论大法,从喻注以辨阴病阳病传变之奥,从柯注以察辨证立方之微,从尤注以判施治立法之所以。这几方面都下了一定的工夫,庶几可以比较全面地了解伤寒论的辨证论治的法则,对于指导临床实践也有一定帮助。当然,各个注家之间,有许多不同看法甚至还有相互排斥、相互非议的地方,可以不必过于追究这些问题,而是取其各家之长,弃其各家之短。取长弃短的唯一标准,亦以能通过临证实践为指归。如成注“衄家不可发汗,汗出必额上陷脉急紧,直视不能眴,不得眠”条说,“衄者,上焦亡血也,若发汗,则上焦津液枯竭,经络干涩,故额上陷脉急紧。诸脉者皆属于目,筋脉紧急,则牵引其目,故直视不能眴,眴,瞬合目也。”而一般注家均解释为“额上陷,脉紧急”。这不仅是临证时所未曾见,而理亦难通,深藏内在的经脉,称为陷脉,内经固有此说也。成注栀子豉汤方说;“酸苦涌泄为阴,苦以涌吐,寒以胜热,栀子豉汤相合,吐剂宜矣”。这里成氏虽依据内经为说,诸家亦不乏同意成氏之说者,但临证时用栀子豉汤,从未发生涌吐。前者成氏之说,和者无多,但理足事明,我们取之,后者成氏之说,虽注家多有和者,但非临证事实,我们弃之,从不阿其所好。

  

  如何学习《金匮要略》 (任应秋)

  (一)《金匮要略》的源流及其与《伤寒论》的关系

  《金匮要略》和《伤寒论》齐名,都是汉代张仲景的杰出著作,其实仲景在《伤寒论自序》(原名《伤寒卒病论集》)里仅说:“为伤寒杂病论合十六卷”,并没有提到著《金匮》的话。但现行《伤寒论》不仅无杂病,卷数亦只有十卷,这是什么道理呢?宋代郭雍曾解释道:“问曰:伤寒何以谓之卒病?(即指《伤寒卒病论集》这名称而言)雍曰:无是说也。仲景叙论曰:“为伤寒杂病论合十六卷,而标其目者,误书为卒病。后学因之,乃谓六七日生死人,故谓之卒病,此说非也。古之传书怠堕者,因于字画,多省偏旁,书字或合二字为一,故书杂为,或再省为卒,今书卒病,则杂病字也。今存伤寒沦十卷,杂病论亡矣”(《伤寒补亡论》伤寒名例十问)。郭雍这话是很有道理的。仲景既言“合十六卷”,当然是合并《伤寒论》、《杂病论》二者而言,单是《伤寒论》则无所谓合了。的确,仲景合《伤寒论》、《杂病论》为一的十六卷原本,早经亡失了。所以《隋志》注引《梁七录》仅有《张仲景辨伤寒十卷》,这就是《伤寒论》亡后的十卷单·论本,《唐书·艺文志》尽管仍载有《伤寒卒病论》十卷,只是“名存实亡”而已,因六卷《杂病论》已然不存在了。

  仲景的十六卷原本虽早已经亡失了,但到了宋仁宗时,却发现一部十六卷的删节本,叫做《金匮玉函要略方》,是一位翰林学士叫王洙的在馆阁里发现的。这书约分为三卷,上卷论伤寒、中卷论杂病、下卷载方药及疗妇人病诸法,林亿等校印医书时,以为这书论伤寒的部分,过于简略,不如十卷本(即《伤寒论》现行本)详细,便从中卷论杂病以下到服食禁忌共二十五篇,略加校订,仍然分做三卷,去掉“玉函”二字,更吕为《新编金匮要略方论》,这就是《金匮要略》这部书的由来。说明这书虽非六卷本之旧,但仲景《杂病论》的基本精神还是存在的。

  (二)基本内容

  《金匮要略》全书共25篇,如按照次第编成号码,共计608条,分别叙述了44个病证,各病共列226方,另有附方28首,整个的概况如此,其具体内容分述如下:

  第一篇“脏腑经络先后病脉证”,可说是全书的绪论,这里提出了内因、外中、房室、金刃、虫兽伤等致病的三因,望、闻、问、切等诊察疾病的方法,以及“治未病”的施治大法。其中尤以叙述诊察疾病的内容最为丰富,很值得我们深入地学习。第二篇“痉湿暍病脉证治”,叙述痉病,湿病,暍病的“辨证论治”大法。痉病分刚柔而治;湿病分湿痹、寒湿、风湿三类,而分别用分利,温里、温散诸方,暍病而治以养阴祛暑为主。第三篇“百合狐惑阴阳毒病脉证治”,提出“以阴救阳”、“以阳救阴”为治疗百·合病的原则,狐惑病则分上蚀、下蚀而治,阴阳毒由于毒邪蕴蓄,故总以解毒为主。四篇“疟病脉证并治”,首言疟疾的基本脉证,次则分述疟母、瘅疟、温疟、牡疟的证治。第五篇“中风历节病脉证并治”,治中风须辨中络、中经、中腑、中脏之不同,历节病总由肝肾两虚复伤风湿而成,并附及冲心脚气的疗法。第六篇“血痹虚劳病脉证并治”,统述潜阳、培中、补阳土、壮真阳、养阴敛肝、缓中补虚、扶正祛邪治疗虚劳诸大法,血痹病亦由内伤而被微风,故附及之。第七篇“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治”,肺痿病伤津燥热,而有肺冷气逆之分。肺痈病因于热伤血脉,总以排脓泻热为主。咳逆上气病,则有虚、实、痰、气、水、饮、热之别,便当随证治之。第八篇“奔豚气病脉证并治”,概述奔豚因惊而发,当分肝气、肾气、寒郁三证而治。第九篇“胸痹心痛短气病脉证并治”,提出阳虚于上是胸痹心痛短气病的主要原因,其变化则有阳虚气滞、气滞痰盛、痰挟水气、饮邪兼痰、阳虚湿盛、寒盛气结、寒湿、阳衰等等的各别。第十篇“腹满寒疝宿食病脉证并治”,讨论了腹满病气滞、热实、里实、表里两实、阴虚阳盛诸证的治法,寒疝病虚寒、郁积、寒饮、血虚、表里寒邪诸证的治法,宿食病的上涌、下泻两种疗法。第十一篇“五脏风寒积聚病脉证并治”,列叙肝、心、睥、肺、肾、三焦诸脏中风、中寒的证治。中风病多半为阳证、实证,中寒病多半为阴证、虚证。积聚则以始终不移和发作有时,作为鉴别。第十二篇“痰饮咳嗽病脉证并治”,凡叙饮证有痰饮、悬饮、溢饮、支饮、心水、肺水、脾水、肝水、肾水诸证之分。辨证则有阳虚、里寒、寒热夹杂之别,论治则有利小便、逐水、泻下、降气利水、平水逆、发汗诸法的各异。第十三篇“消渴小便不利淋病脉证并治”,说明消渴病在厥阴,而为卫气荣竭所致,治疗则以肾气丸为主。淋病多为阴虚血热,禁用汗法。小便不利病则有胃热和停水之别。第十四篇“水气病脉证并治”,分辨五脏水、风水、皮水、里水、黄汗诸病,而有表证、里证、里寒证,为阳虚、为里热、为阴阳两虚,在气分、在水气、在血分的区分,当各随证而治之。第十五篇“黄疸病脉证并治”,总的提出黄疸多为风痹瘀热所致,并有谷疸、酒疸,女劳疸不同的病证,治法虽以利小便为主,但亦当分辨里热、湿热、表虚、里虚、寒湿、燥证、半表半里证的不同而予以不同的治疗。第十六篇“惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治”,说明惊悸应分水邪、水饮两证而治。至于衄血、吐血、下血的论治,虽当各究其因,但总以不发汗为宜。第十七篇“呕吐哕下利病脉证并治”,介绍呕病当分热湿、里虚、虚寒、阳衰阴盛、水阻气滞诸证而治。吐病则有虚寒、停饮、胃弱、胃热的不同。哕病亦有里实、气滞、虚热之分。下利也有阳虚、里实、里寒、里热、寒湿、气利、兼表诸证的各别。第十八篇“疮痈肠痈浸淫病脉证并治”,以疮痈应分辨前后期而治,前期宜表散,后期毋伤血。肠痈当以有热、无热、脓成、未成而施治。浸淫疮首当分辨顺逆,从口流向四肢为顺,从四肢流来入口为逆。第十九篇“趺蹶手指臂肿转筋狐疝炕虫病脉证并治”,说明趺蹶为寒湿在下,手臂肿为风湿在上;转筋多由津燥;狐疝总属阴证,蚘病常因于脏寒,明乎此,则治有其法矣。第二十篇“妇人妊娠病脉证并治”,分别叙述了妊娠脉法、妊娠恶阻,以及漏下、胎寒、腹痛、尿闭诸证和养胎方法。第二十一篇“妇人产后病脉证治”,略述产后痉病、郁冒、大便难、腹痛、中风、呕逆、下利七证的病变和治法。第二十二篇“妇人杂病脉证并治”,略述热入血室、痰饮、脏躁、虚冷、带下、瘀血、腹痛、转胞、阴中寒、阴蚀、阴吹十一种妇人常见病证的病变和治法。第二十三篇“杂疗方”,第二十四篇“禽兽鱼虫禁忌并治”,第二十五篇“果实菜谷禁忌并治”,这三篇统为杂疗食养方,其中无可讳言夹杂有些迷信的东西,但亦有未病之辞。补用酸三句,乃别出肝虚正治之法。观下文云肝虚则用此法,实则不在用之,可以见矣。盖脏病惟虚者受之,而实者不受,脏邪惟实则能传而虚则不传。故治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸,此仲景虚实并举之要旨也。”许多注家都把肝传脾的肝实证,与补用酸的肝虚证混为一谈,独尤氏认为肝传脾的肝实证,已在“惟治肝也”句终了。“肝虚则用此法”,仅指“补用酸”三句而言,这样虚虚实实,便清清楚楚了。尤氏着墨不费,其深入浅出,往往如此。徐大椿对尤氏《心典》的评价说:“条理通达,指归明显。辞不必烦,而意已尽;语不必深,而旨已传”。这还是较正确的。这书主要有:雍正十年壬子初刻本,同治八年己巳双白燕堂陆氏刻本,光绪七年辛巳崇德书院刊本,宣统元年己酉成都同文会刻本。

  3.《金匮要略方论本义》

  书凡三卷,清柏乡魏荔彤释义。注《金匮》而议论风生,发明最多的,要算这本书了。例如他解释虚劳说;“虚劳者,因劳而虚,因虚而病也。过于动而阳烦,失静而阴扰,阴日益耗,而阳日益盛也。既云劳而虚矣,则劳必有一定之外因,而虚亦必有一定之内因。五劳七伤,皆耗其脏中宾阴,生其脏中邪热,于是邪实而精夺,遂成虚劳之病矣”。

  他指出了虚的病因由于劳,病虚而后又有阳烦阴扰之别。既要识劳之外因,尤要辨虚之内变,既要辨精气之虚,也要辨邪气之实。对疾病的如此层层深入细辨,注《金匮》诸家中,实难有与其匹者。注其他诸病,莫不如此。

  这三个注本,各有其特点,读《二注》可以丰富我们的基本理论,读《心典》可以扼要地掌握各篇的内容实质,读《本义》可以启发我们深入地分析疾病的方法。把这三个注本都了然于心,可以说深入到仲景的堂奥了。但是这三部书有一个共同的缺点,它们都把“杂疗方”以下三篇删节不注,其实这三篇中亦有一部分仍是实用的,不妨可参阅日人丹波元简廉夫所著的《金匮玉函要略辑义》,亦可选择地吸收其合理的部分。

  (四)阅读方法

  《金匮要略》是治疗杂病,既有理论又有临床,最切合实用的书。如有条件,应该把它熟读背诵,最好第一篇至第二十二篇整整四百条,能读至“背诵如流”的程度,因为它和《伤寒论》的条文一样,每一条都有“辨证论治”的实际内容。能把它背得烂熟,临证时才能左右逢源,俯拾即是。如果背不得,或者背不熟,运用时便比较困难。甚至根本用不到它,所以熟背是头等要紧的事。

  其次,要有较深刻的理解。不能望文生义,仅如行云流水,一掠而过。正如前面所举尤在泾理解肝实、肝虚两证一样,不仅是不蹈前人窠臼,而且还提出了新的见解。更重要的是“治肝实者,先实脾土,以杜滋蔓之祸;治肝虚者,直补本宫,以防外侮之端”。这一论点,能指导临床,获得良好的效果。例如362条云:“妇人怀妊,腹中#1痛,当归芍药散主之”。371条又云:“产后腹中#1痛,当归生姜羊肉汤主之”。两条都云“腹中#1痛”,何以处治的方法悬殊呢?前条的#1字,读如绞,是肚子急剧的疼痛,后条的#1字,应读如惆,是肚子隐隐地疼痛。其痛而急剧,是由水湿邪气犯侵营分,因而营血不和为痛,故用当归、川芎、芍药以和营,白术、茯苓、泽泻以除湿,水湿去而营血和,疼痛自然就消除了。其痛而隐微,是由元阳不足、营血虚寒所致,故用当归以温经,羊肉以补虚,生姜以散寒,经温虚补,则寒去而痛止。如果以两条疗痛为一证,便不是景所谓“虚虚实实,补不足、损有余”自勺道理了。又如280条说;“从春至夏衄者太阳,从秋至冬衄者阳明”。顺文释之,似乎说春夏衄血,皆在太阳,秋冬衄血,皆在阳明。但临床事实告诉我们并不如此,应该理解为主要在说明衄血是由于血热上腾的道理。即是说衄血病多由于热重,如春夏季节较暖,纵然患太阳表热证,亦可能见衄血。相反,尽管秋冬季节寒凉,若患阳明里热证,更是容易衄血了。这样子理论于临床都说得过去,便不是徒作文字的解释而已。

  《金匮要略》各篇,都是一个一个的独立的病证居多,在已经全面理解的基础上,便应以各篇的病证为单位,进行系统的分析。例如第二篇包括痉、湿、暍三个病证,18条到30条都是讨论痉病,这13条的内容,包括痉病的原因、证候类型、诊断、治疗等问题。21条的“太阳病发汗太多”,22条的“风病下之复发汗”,23条的“疮家发汗”,都是谈发汗过多,津液受伤,是招致痉病的主要原因。24条“身热足寒,颈项强急,恶寒时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张”,是痉病的主要症状。26条的“按之紧如弦”,25条的“脉反伏弦”,24条的“脉如蛇”,是痉病的主要脉象。痉病的分类,主要有刚柔之别,18条所谓的“发热无汗反恶寒”,29条所谓的“无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语”,统为刚痉的证状。19条的“发热汗出而不恶寒”,是柔痉的证状。痉病的治疗,28条柔痉主用栝蒌桂枝汤,以其能弭风清热润燥也。29条刚痉主用葛根汤,以其既祛腠理之表实,复能生津液以滋筋脉也。30条的燥热证主用大承气汤,是为急下存阴之法。至20条所谓的“太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉,为难治”。27条“痉病有灸疮难治”,25条“暴腹胀大者,为欲解”,是痉病两种不同的预后。“脉沉而细者”,为阴阳俱不足之象,痉病本已伤津,又加灸疮,其阴愈伤,其热愈炽,故两证的预后都属不良,而曰“难治”。痉病为伤津之极,腹常凹陷如舟,如果渐渐胀大如常人,则为正气渐复之征,故其预后佳良,而曰“为欲解”。经过这样分析,便把原来散在、前后参差的条文系统化了,也就是把仲景所提出痉病的内容系统组织起来了。凡关于痉病的原因、证候、辨证、治疗、预后等等,都有了纲领可寻,也就是对痉病从病因到治疗,有了较全面的认识。当然,从临床的实际运用来看,仲景所提出的,并不十分全面,甚至还有不尽适合临床应用的地方,我们很可以从而补充之、更正之,也就是我们既继承了仲景的学术,又从而发扬光大之的具体表现。

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