偏瘫的康复
在中风（Stroke）的急性期后（通常指2～3周内）约2/3患者残留某些大脑功能障碍，如认知和知觉功能障碍（congnitive disorders）交流和言语功能障（Communi cation disorder），心理或情感障碍等，最常见的还是运动的（常伴随感觉的）功能障碍—偏瘫。 [医学教育网整理发布]
目前为止,一些生物,医学的研究,都没有证据证明高度分化的神经细胞具有再生能力，然而一些动物实验和临床医学现象,会发现脑卒中后丧失的脑功能（如运动功能），可以有某种程度的恢复，这说明在大脑损伤的恢复过程中，存在着不同于再生的其它恢复机制:脑的可塑性(brain plasticity),脑功能重组(brain functional reorganization).
现在有关功能重组和促通技术的理论已经成为现代偏瘫康复医疗的指导思想，并且仍在不断地发展和完善中，今天，早期进行脑卒中的康复治疗，在发达国家已经厉为临床工作的常规。
我国有关偏瘫康复与现代医学还有相当大的差距，训练出现的肌力训练增加上肢的拉力、握力；早期架着患者“行走”增加下肢的肌力，患者会出现偏瘫步态“行走”等误用综合征，妨碍患者实用功能的恢复。
一.神经系统解剖学基础: 医学教 育网收集整理
1.大脑皮质:
a.额叶损害出现:局限性癫痫;中枢性单瘫(中央前回下部)；侧视麻痹（对侧注视不能）(额中回后部)；运动性失语(优势半球额下回后部)；共济失调（对侧）(额叶前部);精神障碍.
b.顶叶损害表现为：损害引起局限性感觉性癫痫（体感性发作）；角回（阅读中枢)优势半球引起失读症，命名性失语 医学教 育网收集整理 。角回后方损伤引起古茨曼综合征（ Gerstmom's综合征：表现为失写、失算、不能识别手指、不识左右）; 体象障碍;失用症.
c.颞叶损伤引起：感觉性失语. 医学教 育网收集整理
d.枕叶 毁坏性病变引起对侧偏盲（中央视野保留）.
2.内囊:损伤引起：对侧三偏症（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）.
3.基底节:损伤引起不自主运动及肌张力改变。
4.丘脑：损伤引起感觉过敏。
5.下丘脑：损伤引起 脑－胃综合征：呕咖啡样物；脑－肺综合征：肺水肿；脑－心综合征：心律失常;中枢性高热；慢性改变有：尿崩症.
6.小脑蚓部病变引起躯干共济失调；半球病变引起病灶侧肢体共济失调，肌张力下降，轮替动作不灵。
7.脑干交叉性瘫:
a:大脑脚综合征:表现为：动眼神经交叉性麻痹（病侧）、对侧偏瘫和偏身感觉障碍。
b:脑桥外侧综合征:表现为：病侧周围性面瘫，外展神经瘫，对侧中枢性偏瘫。
c:脑桥内侧综合征:侧视麻痹、对侧偏瘫。
8.延髓背外侧综合征:前庭下核：眩晕、眼震；三叉神经脊束核：交叉性感觉障碍；疑核：吞咽麻痹、声嘶.
二.运动控制的解剖学基础
1.新皮质联合区和基底节对运动的控制:
a.新皮质联合区:指顶后皮质5,7区位于第一躯体感觉皮层(3,1,2区)之后,主要与复合感觉,体象和空间位置相关.该皮层与额叶前部皮质(8区)联系,功能是参与抽象思维,制定运动方案和预测动作结果.因此额叶前区和顶后皮质是运动控制的最高中枢.
b.基底神经节:大脑深部的神经核团,环路包括皮质---纹状体(尾状核和壳核)---苍白球---丘脑(VLo)---皮层(SMA).在此环路中,基底节过滤掉高级运动中枢下达的不适当运动,因此功能是随意运动的选择和启动.
2.运动皮质和小脑对运动的控制:
a.运动皮质:位于额叶,包括中央前回4区,6区.6区分为SMA和PMA .SMA位于采用何种理想动作到如何完成动作的交界区域,在此外来刺激和指令与内在需要相匹配.SMA对于复杂随意运动的顺序安排至关重要.PMA是通过各种感觉信息(视,听和体感)与随意运动相关,刺激PMA能引起需要许多肌肉共同参与的粗大的刻板运动.PMA损害可导致失用.
Brodmann4区,即第一运动区(primary motor cortex,M1),此区具有精确的机能定位,但头影是倒置的,而头面部是正的.在皮质上身体各部位代表区的大小,与运动的精细程度有关,与体积无关,如拇指几乎是大腿代表区的10倍.M1输入纤维来自4,6,3,1,2区及VLc,输出纤维通过皮质脊髓束投射到脊髓和脑干的运动核团.电刺激此区,可使身体对侧肌肉产生收缩,但眼球外肌,咀嚼肌和咽喉肌是双侧收缩.M1区主要控制随意运动的方向和力量.
b.小脑:前庭小脑控制躯干肌和眼外肌运动神经元维持身体平衡,协调眼球运动.旧小脑也称脊髓小脑,控制运动中躯干肌和肢带肌的张力和协调.新小脑即大脑小脑与大脑皮质间形成重要环路皮层(4,6,3,2,1和顶后)---桥脑核---小脑---VLc---运动皮质.在运动过程中,小脑还接受周围深感觉的输入信息,控制上下肢精确运动的协调和计划.小脑损伤表现为平衡障碍,眼球震颤,共济失调,肌张力低下和意向性震颤.
3.脑干对运动的控制:位于脊髓和间脑之间的部分,自上而下由中脑,桥脑和延髓构成,通过皮质核束支配颅神经运动核以控制头面部肌肉的运动,起自脑干核团的传导束通过脊髓控制头,颈,及躯干运动.前庭脊髓束主要兴奋躯干和肢体的伸肌,调节身体的平衡.顶盖脊髓束主要兴奋对侧颈肌,抑制同侧颈肌活动.内侧纵束主要协调眼球的运动和头,颈部的运动.网状脊髓束参与对躯干和肢体近端肌肉的运动控制.
三.神经生理学基础:
1.运动控制:
大脑皮质
↓
稳定型精细动作 基底核
↓
半自动型精细动作 小脑
↓
平衡反应
↓
直立反应 中脑、脑桥
姿势反射 延髓
↓
联合反应
↓
共同运动 脊髓
↓
牵张反射
2. 正常反射：
（一）与脑干有关运动反射:姿势反射posture reflex,组成—由迷路、颈肌和关节本体感受器的传入冲动引起，因此包括 (迷路紧张反射颈紧张反射)作用—①维持身体呈一定的体位如：立位，坐位，卧位，即：当头冲在空间的位置改变以及头部与躯干的相对位置改变时，可以反射性地改变躯体肌肉紧张性。
翻正反射（righting reflex）: 视觉翻正反射（视觉矫正反应—大脑皮层）,使机体恢复头部及身体在运动时的正常位置。
阳性支撑反射—positive supporting reflex : 抓握反射（grasp reflex）和逃避反射（avoiding reaction）.
（二）大脑参与的反射及对正常姿势的调节:正常站立和行下次的首要条件是把足放到适当的位置，一侧额叶皮层损伤引起反应消失.单腿站立时，当身体向前、后或向任何一方向移动时，支撑腿便朝向移动的方向跳跃，这样可使脚保持在肩和髋的正下方，维持站立平衡。中枢部位一大脑额叶皮层也是对侧性支配。当迷路损伤后，将卧位运动的头摆放于偏向一侧，若无正常视觉，则动物将保持该姿势，若有正常视觉，动物头部可回到正常位置这称为视觉翻正反射。抓握反射的反射弧经过皮层，皮层损伤后抓握反射变得刻板，单调，不能实际体验所抓物体大小、形状等，也不能使用所抓握的物体。
3. 异常运动模式 :
（一）联合反应associated reaction:是指用力使身体的一部分肌肉收缩时，可以诱发其它部位的肌肉收缩，e.g.偏瘫，健肢用力收缩→引起患侧肌肉收缩（此时患侧完全不能产生随意运动）。上肢健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展,下肢健肢内收内旋→患肢内收内旋，健肢外展外旋→患肢外展外旋,下肢健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲.同侧上肢屈曲→下肢屈曲 下肢伸展→上肢伸展.
特点：
1）伴随痉挛出现而出现呈正相关系（软瘫期不存在）
2）患侧异常反射活动，肌肉失去自主控制
3）按照一定固定模式出现，（e.g.屈肌共同运动模式，伸肌共同运动模式）。
4）凡偏瘫早期明显
联合反应的害处
1）痉挛↑偏瘫姿态强化→挛缩，妨碍运动恢复。
2）固定模式→使功能活动更加困难（穿衣、洗手、穿鞋等）
3）不能保持平衡
检测：
1）让患者做感到困难的功能活动。
2）健手用力握一件物体—观察患侧肢体情况
3）打哈欠，咳嗽或喷嚏时观察。
4）紧张情况—遇到陌生人，言语障碍，语言困难，平衡差，害怕摔倒等。
治疗时注意把患者作为一个整体考虑:
1）当集中训练行走→上肢和手的情况就变得更坏。
2）专心致力于上肢和手的活动时→下肢痉挛加重。
3）集中语言改善时→上、下肢痉挛加重
联合反应—是定型，肢体没有主动活动时出现的，病人不能随意放松肢体，是异常的紧张性反射。
二）共同运动（synesgy movenment）:
上肢
肩胛骨 上提 后缩 前伸 下推
肩关节 外展 外旋 内旋 内收
肘关节 屈曲 伸展
前臂 旋后（旋前） 旋前
腕关节 屈曲 稍伸展
指关节 屈曲内收 屈曲内收
拇指 屈曲内收 屈曲内收
下肢
骨盆 上提 后缩
髋关节 外展 外旋
膝关节 屈曲 伸展
踝关节 背屈 外旋 跖屈内翻
趾关节 伸展 跖屈 内收
上肢共同运动在抬手臂或将手臂或将手触摸口角时最常见到；
下肢共同运动在站立行走时常见；
(三）紧张性反射:
紧张性迷路反射(tonic lobyrinthine reflex,FLR)影响:1）仰卧位—伸肌痉挛加重，尤以下肢和肩钾骨为甚；应避免仰卧位
2）患者翻身时抬肩挺颈或屈头均会因伸肌张力↑或屈肌张力而妨碍动作进行。
3）站立时努力伸颈才能保持下肢伸展，躯体直立，但使膝关节屈曲困难，踝关节不能背屈而影响行走摆动相始动。
对称性紧张性颈反射（STNR）:
（1)定义—由于颈部关节的肌肉受到牵拉所引起的本体感受性反射。
（2）表现—颈屈曲—上肢屈肌张力↑，下肢伸肌张力↑。
非对称性紧张性颈反射（ATNR):
1)坐，卧位时，若头转向患侧—患肢僵硬伸直，若头转向健侧→患臂屈曲加重。
2) 当病人欲伸展患臂时，头就会向患侧强烈旋转以加强肘关节伸展。
3)当头向患侧旋转时，使患手触头或面部十分困难。
4)下肢肌张力↑（伸肌）站立时，头总是向患侧旋转→加强下肢过高张力。
基于这个原理：脑卒中患者不能以恢复肌力为标志，而应以运用各种技术打破痉挛模式，建立随意的、协调的、分立正常运动模式为目的.
区别：外周N损伤→是肌肉力量变化过程，它的运动控制系统基本是正常的。中枢性损伤→瘫痪，失去运动控制的全过程。
异常肌张力
定义：肌张力—临床上以被动运动机体的某部分时所感到的抗助来表示的。
异常肌张力：肌张力过低，过高，痉挛。表现为协调活动差。
（一）肌张力过低：是指被动运动机体的某一部分时，感到阻力过小或无阻力。常在脑卒中最初1-2周—软瘫其。
原因：脑损伤后→皮层下中枢突然失去高级中枢突然失去高级中枢的指令性控制，而其自身对运动控制作用尚未建立。发生地大脑及脊髓损伤休克期，小脑、锥体束受损，下运动神经元损伤。
检查肌张力
视：病人在主动活动时的协调性。
触：触摸肌肉及被动活动时的阻力。
反射：增强或减弱
典型的痉挛模式
头部 头部旋转，向患侧屈曲，使面朝向健侧
肩胛骨回收，肩带下降，肩关节内收，内旋时关节屈曲伴前
上肢 臂旋前（也可见旋后）
腕关节屈曲并向尺侧偏斜
手指屈曲、内收
拇指屈曲、内收
躯干 躯干向患侧屈并后旋
下肢 患侧骨盆旋后、上提
髋关节伸展、内收、内旋
膝关节伸展
足跖屈、内翻
足趾屈曲、内收（偶有大趾表现出明显的Babinski征）
上肢表现典型的屈肌模式
下肢表现典型的伸肌模式
异常的特定姿势模式与异常肌张力，原始粗大的共同运动都密切相关，许多失去皮质调节反射机制是姿势张力增加和原始共同运动出现的原因。治疗中应以抑制异常紧张性反射活动和促通正常的运动顺序，恢复平衡反应的重点。
四.与运动障碍有关的其它障碍
(一)、心理和情感障碍
中风病人除具有一般病人的心理变化外，还有因脑部功能损伤而产生较严重的心理障碍，它直接影响病人的整个中风过程，其中包括肢体运动功能的恢复，表现为:
否认：早期对疾病不理解、否认。在患者有体觉忽略征有或体象障碍时，患者感到四肢能动，完全否认偏瘫，而且否认会持续一定时间，前者是一般心理反应，而后者是脑卒时中脑皮质损伤时而特有的心理障碍。
愤怒：为什么让我瘫痪、拒绝合作、拒绝饮食，需要心理支持。
过望：早期恢复快，患者急于迅速甚至完全恢复。
抑郁：焦虑、悲观，或过望与失望交替反复出现，它是常见的心理治疗。
接受：接受偏瘫这个现实。
以上不同阶段的心理总是常常会严重地影响运动功能的恢复，比较两个同样病情的患者有心理和情感障碍的要比没有心理或情感障碍的患者，其肢体运动功能恢复要慢得多。
(二)、感觉障碍
1．疼痛：限制活动，ROM↓，痉挛加重，丘脑及附近的血管病变可引起大脑功能障碍而产生丘脑性疼痛，表现为大面积烧灼性疼痛。
常见肩关节疼痛，往往是妨碍上肢活动的重要原因，患者不愿意主动活动患肢，拒绝治疗，情绪差，不利于功能恢复。
2．偏盲：产生视野缺损，病人看不见患侧见半边或整个部分物体→产生身体姿势和步态异常。
3．关节位置觉和本体觉丧失—主观感觉性共济失调，如动作不准确，静态及动态平衡障碍及姿势异常，因此需要用视觉来代偿。
(三)、认知障碍
认知功能属于大脑皮质高级活动范畴，它包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等，病变部位不同症状有异，以注意力和记忆力影响较大。
凡有记忆力障碍的病人对于学习新的东西感到非常困难，肢体运动功能的再学习也如此。
(四)、言语障碍
言语障碍对运动的影响主要表现在日常生活动作学习和肢体运动功能训练。由于语言的理解和表达障碍，在学习日常生活动作时，往往使作业治疗师感到束手无策。
(五)、共济失调
共济失调是指四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，其机理是传入神经整合过程发生障碍而导致共济运动失调。
五.偏瘫的康复治疗
一、目标及训练原则
1．目标：通过以运动疗法为主的结合，达到防治并发症，减少后遗症，调整心理状态，促进功能恢复，充分发挥残余功能以争取生活自理、回归社会。
2．训练原则：主要是抑制异常的，原始的反射活动，改善运动模式，重建正常的运动模式；其次才是加强较弱肌肉力量训练。
二、治疗的分期
（一）急性期：发病数日，应以抢救为主，尽早康复治疗，主要是预防并发症和继发性损害。
1．预防并发症：预防褥疮、呼吸道感染、深静脉血栓等。
2．预防关节挛缩、变形
①按摩；防止和减轻水肿；感觉刺激，肌张力高者—放松手法；肌张力低者—刺激的手法。
②被动活动：由小关节→大关节
③体位：卧位时：肢体宜置于抗痉挛体位。
二）恢复期的治疗（1-3周）
1．软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，诱发肢体的主动活动，应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身→坐位Ⅰ级平衡）。
2．痉挛期—控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。
3．改善期—促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。
运动训练按照人类运动发育规律，由简—繁，易—难。
翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和***行阶段。
三、方法：
1．十指交叉握手的自我辅助活动
两手十指交叉，患拇位于最上面，稍外展，由于健侧手指使患侧手指外展，整个上肢的屈肌痉挛可以减轻。
优点：
①活动和转移时，偏瘫的肩受保护。
②两手交叉在一起位于中线，感觉和知觉得到改善。
③防止肩胛骨后缩及整个偏瘫侧后缩。
④防止了联合反应。
2．翻身最有意义的活动，它刺激全身的反应和活动。
3．抑制下肢伸肌痉挛：减少下肢伸肌痉挛，同时使肩胛骨前伸、抑制上肢屈肌痉挛。
4．下肢全活动范围控制—学习主动控制下肢。
5．伸髋时抑制伸膝:将患肢置于床边的外侧，治疗师使足充分背屈→使膝放松于屈曲位→所有运动阻力消失→主动把脚抬到治疗床上。
在伸髋同时屈膝的能力是行走时摆动期开始的基础；使从床上坐到床边前将腿放到床下。
7．桥式运动（选择性伸髋）
体位上同→将臂部抬起→保持骨盆在水平位。
治疗师一手放在股前边。下压膝关节时向足前方拉股骨内外侧髁，另一手手指轻拍患者臂部→帮助伸髋（双桥运动），然后让患者将健足治疗床上抬起来→所有重量都在患腿上（单桥运动伸膝的分离运动，仰卧位→治疗师使其充分背屈→做膝的等长收缩（绷紧大腿，不要用足或足趾蹬治疗师的身体）。开始时→膝可略屈曲。
优点：治疗时无跖屈，抑制小腿三头肌痉挛。
8．通过下肢选择性伸直而负重
双脚平放地上→交叉手放在前面的凳子上→肘伸直头向前超过脚→抬臀→膝向前
平衡功能的训练
9．倒向肘部支撑的一侧
患者向侧方倾过去，直到肘部接触到治疗床→坐起。治疗师用前臂支持患者的肩上部，促进这一活动，另一只手指导患者的手和上肢。
优点：促进头的直立反应。
10．重心向侧方轻转
①向患侧—躯干应被拉长，治疗师手应放在腋下及对侧屈肌处。
②向健侧—偏缩短患侧躯平肌，一手虎口压在患侧屈肌，另一手放在患背部，重心患侧躯干，健手向外旋起。
11．两腿交叉，重心转向下面腿一侧—在穿鞋袜时平衡。
14．双手向前触地，及交叉握手前伸推球。
12．双膝屈曲、重心向侧方转移—站立时重心从一侧转移到另一侧。
13．玩气球活动。
14．患腿负重的站立活动。
上肢的训练
1.抑制手臂肌痉挛
卧位：抑制躯干肌肌痉挛→抑制臂的痉挛。
坐位：患肢支撑
2．抑制肩胛骨后缩和下降。
3．抑制前臂旋前。
4．肘后旋的选择性屈曲
5．主动活动。
6．坐位推球。
7．站立活动，拍球。
8. 站立位，手臂支撑桌面负重抑制痉挛。
减重训练在康复医学中的应用(partial weight suppoort system):减重吊带将人体悬吊，可以减轻步行时髋部和双下肢的负重，可能使患者步行中身下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围体重心的分布趋于对称，从而提高患者步行的稳定性；减少了步行中下肢相关肌群的收缩负荷，使下肢肌力不到3级的患者能提早进行步态训练，有利于患者的早期下床活动；下肢关节负荷的减轻可以改善和加大下肢关节的活动范围患者在减重平板训练后患侧髋关节的伸展活动范围增大，步幅相应加大，从而提高了步行速度；减重状态下可以调节下肢的肌肉张力，避免和缓解由于早期负重行走带来的不必要的下肢伸肌协同运动和由这种异常模式导致的足下垂、内翻等病理性步态，及早输入符合正常人生理的步行模式，促进正常步态恢复，提高步行能力。患者在减重装置的保护下安全性提高，消除患者步行中的紧张和恐惧心理，更好地配合治疗师的治疗，治疗师也可以把精力主要放在对下肢异常步态矫治上.
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