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首重扶阳 擅用姜附

 淄水渔夫 2011-07-08
首重扶阳 擅用姜附——郑钦安学术思想探讨之四
                                   张存悌

  郑钦安最重要的学术观点是重视阳气,在人身各种阳气中,他又特别推重肾阳,认为是人身立命之根本,这是就正常生理而言。那么在病理状态下,他自然也重视阳气,认为“万病皆损于阳气”,“阳气无伤,百病自然不作;有阳则生,无阳则死”, 也就是说阳气衰弱与否是疾病善恶转化的关键。故其治病立法首重扶阳,临症时首先考虑元气损伤情况,以辛热之药扶阳抑阴,擅用姜、附,四逆汤之类的药物,形成非常鲜明的用药风格,以致创立了一个十分独特的医学流派——“火神派”。

  1 首重扶阳,元气为本

  郑钦安注重阳气,我们在前面已经充分论述,这无疑是他推崇扶阳的理论基础。那么在人体患病时,他自然也要以元气为本,倡导扶阳,对扶阳抑阴有着深刻的见解,形成独具特色的扶阳理论。这方面郑氏有很多论述,下面归纳3点。

  1.1 病有万端 治之但扶真元 

  郑氏说:外感内伤“皆本此一元有损耳”,“病有万端,亦非数十条可尽,学者即在这点元气上探求盈虚出入消息,虽千万病情,亦不能出其范围”(《医法圆通·卷三》);“仲景立法,只在这先天之元阴、元阳上探取盛衰,不专在后天之五行生克上追求。附子、大黄,诚阴阳二症之大柱脚也”(《医理真传·卷二》)。

  郑氏以中风一症为例,突出表达了推崇扶阳的观点:“众人皆作中风治之,专主祛风化痰不效,予经手专主先天真阳衰损,在此下手,兼看何部病情独现,用药即在此攸分。要知人之所以奉生而不死者,恃此先天一点真气耳。真气衰于何部,内邪外邪即在此处窃发。治之但扶其真元,内外两邪皆能绝灭,是不治邪而实以治邪,未治风而实以祛风,握要之法也(《医理真传·卷二》)。也就是说,并非见风祛风,见痰化痰,而是“专主先天真阳衰损,在此下手”,“治之但扶其真元”。

  还有健忘一症,老年人居多,世多以为心脾不足,精血亏损所致为主,用药专以天王补心、宁神定志诸方,确是市习常法。郑氏则认为,“此症总以精神不足为主,属阳气亏虚,治应培补阳气。方用白通汤久服,或桂枝龙骨牡蛎散、三才(封髓丹)、潜阳等汤,缓缓服至五六十剂,自然如常”(《医法圆通·卷二.》)。 突出扶阳理念,令人耳目一新。

  又如癫、痫二证,“缘由先天真阳不运,寒痰阻塞也”,“以予所论,真气衰为二病之本,痰阻是二病之因,治二症贵宜峻补元阳,元阳鼓动,阴邪痰湿立消,何癫痫之有乎”(《医理真传·卷四》)。

  再如小儿痘症,世医“见下陷不足之症,用药总在这参、芪、鹿茸、归、芍,以为大补气血,究竟致死者多”,“而不知在人身立命之火种上用药”。“以为四逆汤乃伤寒之方,非痘科之方,不知此方正平塌下陷痘症之方,实补火种之第一方也”(《医理真传·卷四》)。

  举一反三,可悟郑氏推崇扶阳思想的真谛,即并非头痛医头,脚痛医脚的对症下药,而是“治之但扶其真元,从扶阳着手,以元气为本,此乃握要之法”。

  1.2 阴证三候 皆宜扶阳

  郑氏归纳的扶阳法的适应症是:“大凡阳虚阴盛之人,满身纯阴,虽现一切证形,如气喘气短、痰多咳嗽、不食嗜卧、面白唇青,午后、夜间发热,咽痛、腹痛泄泻、无故目赤、牙痛、腰痛膝冷、足软手弱、声低息微,脉时大时劲,或浮或空、或沉或细,种种不一,皆宜扶阳”(《医法圆通·卷三》)。显然,这不仅指纯阴之证,还包括真气上浮和虚阳外越以及阳虚欲脱诸多阴火假热之证,这一点十分重要。因为纯阴之证运用扶阳法是正法正治,谁都会用。郑氏独到之处在于对潮热,出血,目赤,耳肿,唇红,牙痛等诸多阴盛格阳和阳虚欲脱引起的阴火病症,均倡导温热扶阳,这不仅需要学识,更需要丰富的经验。这也正是郑氏扶阳理论中最独到之处。

  1.3 三阳不足 分别扶之

  阳气有上中下三部之分,治疗应该“按定上中下病情消息”,“随其所伤而调之”(《医理真传·卷二》)。 所谓“病情有定向,用药有攸分”,这是郑氏扶阳法用药的一个很具体的原则,“真阳或不足于上,真阴之气即盛于上而成病,用药即当扶上之阳,以协于和平。真阳或不足于中,真阴之气即盛于中而成病,用药即当扶中之阳,以协于和平。真阳或不足于下,真阴之气即盛于下而成病。 用药即当扶下之阳,以协于和平。此三阳不足,为病之主脑也”(《医理真传·卷二》) 总之,“损之于何脏何腑,即在所发之处求之,用药自有定见”(《医理真传·卷二》)。具体用药则讲究圆通活法,“有当轻清以扶阳者,大、小建中之类是也;有当温养以扶阳者,甘草干姜汤、理中汤之类是也;有当辛温、辛热以扶阳者,四逆、白通之类是也。此皆治阳虚之要诀也”(《 医理真传·卷二》)。

  当然应该指出,郑氏推重扶阳,并非一味追求温热,事实上他对阴虚、火热等阳证的辨治也积累了十分丰富的经验,而且也颇有特色。郑氏不仅擅用姜附等热药,而且也擅用硝、黄、石膏等凉药,对白虎汤、承气汤等清热泻火剂的使用都十分纯熟,亦堪借鉴,因其不属我们研究的重点,故不多作介绍。下面举范中林、吴佩衡先生案例以资验证郑氏扶阳理论。

  偏枯(脑血管意外) 陈某,女,65岁。因脑血管意外患中风,左侧半身不遂已经8年。口嘴歪斜,流清泫涎不止,每年秋冬开始卧床,次年春天可扶床缓慢移步。1971年冬,病势沉重,患者一再告之家人,今冬难以熬过,命备后事。遂来求诊,入冬以来,畏寒蜷卧,重被覆盖,左侧半身不遂,骨瘦如柴,手足厥冷,头部发木,如盛盒内,脸面浮肿,面色苍白,舌质淡、苔白腻。 辨证:半身不遂多年,阳气日衰,属少阴寒化。阴寒内盛,阳虚水泛已极,急须回阳救逆,化气行水,以四逆汤并真武汤加减治之。药用:制附片120g(久煎),干姜60g,炙甘草60g,白术、茯苓各30g,炮姜60g,上肉桂15g(冲服)。上方服1剂后,全身发痒,如虫爬行。连服4剂,身上开始感觉轻松,头木之感渐消。上方随证加减,遇有外感风寒,关节疼痛,加麻黄、桂枝、细辛,阳气渐回,则姜附酌减;其后,又酌加人参、黄芪、当归、菟丝子等,以增助阳益气、活血养血之效。 如此坚持服药半年,面色渐转正常,浮肿消退,食欲倍增,四肢变温,精神好转。1972年4月已能起床,依靠拐杖或他人搀扶,能缓缓移步;到同年7月,即可丢掉拐杖而行。7年来再未卧床不起,能料理家务( 《范中林六经辨证医案选》)。

  按 中风偏枯已经八年,病势沉重,若按通常治法,可能以益气活血为法,选用补阳还五汤之类套方。范氏观其舌证,认为少阴寒化,阴盛阳衰已极, 故投大剂四逆汤,随证加减,始终以扶阳为法,充分体现了郑氏观点:“众人皆作中风治之,专主祛风化痰不效, 予经手专主先天真阳衰损,在此下手”,“治之但扶其真元,内外两邪皆能绝灭,是不治邪而实以治邪,未治风而实以祛风,握要之法也”。范中林深谙此旨,在案中说道:“不能按一般中风之常规论治”,而是“治之但扶其真元”。始终用大剂四逆汤加味治之,终于起此八年沉疴,扶阳理论得以生动体现。

  石淋(肾结石) 黄某,男,44岁。患者以腰痛数年而住入昆明军区某医院治疗,经X线摄片检查,发现右肾肾盂有10粒结石影象,小如花椒,大至蚕豆,诊断为“肾结石”。因身体虚弱不能耐受外科手术,遂出院延吴佩衡先生诊治。腰痛已久,时有所发,痛如绞作,延及腰腹,下引宗筋;痛甚则神怯而畏寒肢冷,小腹胀痛,小便短涩,饮食欠佳,精神缺乏,舌苔白滑而厚腻,脉沉迟无力。辨为肾脏寒极,寒湿不化,内结成石。以温肾扶阳温化之法治之,投以四逆汤加味。药用:附片60g,杜仲10g,桂枝30g,干姜40g,茯苓30g,上肉桂10g(研末、泡水兑入),北细辛6g,甘草6g。服药11剂后,相继经尿道排出结石4粒,其中曾有1粒较大者,排出时嵌于尿道口,尿线中断,其痛非常,经用镊子夹出。经X线复查,尚余6粒结石,但影象均较前为小,原大如蚕豆者已不复见。唯因肾寒日久,腰尚冷痛,结石未全排尽,其法不变,继以扶阳温化法。药用:附片100g,干姜50g,狗脊10g,北细辛6g,薏苡仁30g,桂枝30g,上肉桂10g(研末、泡水兑入),甘草10g。因服药有效,信心不移,连服不断,病情大减,食增神健,体质大为好转。前后相继数10剂,腰痛已不复作,开始恢复工作。再以上方加减,数月后,最后1粒结石亦随尿排出(《吴佩衡医案》)。

  按 见石不治石,而能成功排石,靠的是“治之但扶其真元”,从扶阳入手,用大剂四逆汤加味,生动的体现了扶阳理论的威力。全案始终未用一味排石药,竟能愈此结石重症,令人惊佩。

  慢性前列腺炎案 张某,男,57岁。慢性前列腺炎反复发作3年。开始仅尿频,睾丸不适。服中药清热利尿剂数付,即告缓解。其后屡犯屡重,不仅尿急、尿频、尿路灼痛,并常感生殖器冰冷麻木。曾用中西医各种方法治疗,服清热解毒利湿等中药150多剂,自觉症状有增无减,并发展至阳萎,全身瘫软,步履艰难,被迫全休。刻诊:恶寒蜷卧、肢体萎软、神靡、头晕、失寐、食欲大减;睾丸坠胀及腹,常感凉麻疼痛,小便浑浊频数,阳萎;面色萎黄暗黑,舌质淡白,白苔密布,根部苔淡黄厚腻,脉沉微细。此为少阴阳衰,阴寒内盛,治宜补阳温肾,散寒止痛,以四逆汤加上肉桂治之。药用:川附片(久煎)、干姜120g,炙甘草60g,上肉桂15g(研末冲服)。连服3剂,少腹和睾丸坠胀疼痛减轻,小便色转清,尿频也好转,阳气渐复。前方附子、干姜减至60g,再加茯苓、炒白术以建脾除湿,继服30剂。头晕、失眠、恶寒、乏力,少腹及睾丸坠胀,均进一步减轻,生殖器凉麻感亦较前轻。舌质稍现红润,黄白厚腻之苔已减。继续温补肾阳,兼顾其阴,再佐以温中健脾,以四逆并理中加味治之。药用:川附片(久煎)、干姜、炙甘草60g,党参30g,上肉桂(研末冲服)10g,冬虫夏草15g,宁枸杞3g,菟丝子30g,茯苓20gg,服药10余剂,诸证继续好转,前列腺炎基本痊愈。 同时,多年来之低血压、头昏、失眠等证,亦均消失,3个月后恢复工作(《范中林六经辨证医案选》)。

  按 慢性前列腺炎,一般都从湿热论治,多用套方套药,其实效果并不可靠。验之临床,本病多有属于阳虚证型者,奈何湿热者认同多,阳虚者辨识少,乃至错认虚实,治之越旋越远尚不觉,皆是不识阴阳之过也。本案前曾服用清热解毒利湿中药多剂,病情有增无减,亦可见其治未中的。范氏“功夫全在阴阳上打算”,从阳虚阴盛着眼,“治之但扶其真元”,摒弃一切清热利湿之药,以大剂四逆汤治之,3个月治愈3年痼疾,尽显火神派风格。

  支气管哮喘 刘某,男,49岁。10余年前,患慢性支气管炎,后发展为哮喘,经常发作,每冬必重,常须住院治疗。某医院确诊为“支气管哮喘”、“肺气肿”久治未愈。1978年7月来诊。刻诊:气紧、心累、乏力,偶有咳嗽、痰少、清稀色白;体稍胖,两颧赤黯,唇乌、舌淡白、苔灰白厚腻。时值伏天,哮喘虽未大作,病根犹存。证属少阴,法宜扶先天之元阳,镇纳浊阴之气,以四逆加味治之。药用:制附片(久煎)、干姜片60g,炙甘草18g,上肉桂15g,生白术30g。二诊:上方加减服20余剂,诸证皆减。活动后仍觉气紧!心累,舌质仍淡,苔腻稍退,守原法再进。又服20余剂,气紧、心累明显减轻,双颧黯赤色稍退,舌质微现淡红,苔厚腻减。为巩固疗效,拟四逆、理中合方加味,配成丸药,坚持服用两个月。药用:制附片、干姜片150g,炙甘草60g,红参30g,炒白术120g,上肉桂60g,宁枸杞、菟丝子、紫河车各120g,共研细末,加红糖为丸,如枣大,每日2次,每次2丸。经服药后,该年冬季与往年截然不同,在严寒之晨,可在室外坚持打太极拳和跑步约1h,坚持工作己1年多,咳喘未再发作(《范中林六经辨证医案选》)。

  按 多年哮喘,宿根缠绵,逢寒则重,难以根治,此已是该病通例。范氏着眼于少阴肾阳亏损,从“扶先天之元阳”入手,又是大剂姜、附,未用降气平喘化痰之类套方套药,再次显示了扶阳理论的临床价值。

    2 擅用姜附 独具风格

  理论上郑钦安推崇扶阳原则,在具体遣方用药上,则以擅用附子、干姜、四逆汤等温热方药著称,形成非常鲜明的用药风格,以致人誉“郑火神”、“姜附先生”。考“火神”之意,是赞誉善使用范围,用热药(多指附子)的良医之谓也。他创立了一个十分独特的学术流派——火神派,本人被尊为“火神派首领”,这在医史上都是十分罕见的。火神派以擅用附子为其突出特点,换句话说,不擅用附子就不成其为火神派。其诸多传人如祝味菊、昊佩衡、范中林、唐步棋等人均享有“某附子”、“某火神”之誉,就充分说明了这一点。

  有学者将郑氏归人到张景岳为代表的温补派中,可能考虑到郑氏重阳扶阳的观点与之接近。但是,比较一下,可以发现二者在用药方面有着明显的不同。温补派用药一般讲究阴阳并补,熟地与附子同用,并不突出附子,像张景岳却以擅用熟地著称,以致人誉“张熟地”。而郑钦安则专用温热药物,且多单刀直入,人誉“姜附先生”。笔者意见,毋宁称之为“温热派”或者“火神派” 更为确切。

  在扶阳法中郑氏最推祟的药物是附子,道理何在?他说:“用药者须知立极之要而调之”;“热不过附子,甜不过甘草,推其极也,古人以药性之至极,即以补人身立命之至极,二物相需并用,亦寓回阳之义”;“非附子不能挽欲绝之真阳”。郑钦安反复提到“附子大辛大热,足壮先天元阳”;“附子辛热,能补坎中真阳,真阳为君火之种,补真火即是壮君火也”(《医理真传·卷二》)。“补坎阳之药,以附子为主”(《医理真传·卷二》)。“桂、附、干姜,纯是一团烈火,火旺则阴自消,如日烈而片云无。况桂、附二物,力能补坎离中之阳,其性刚烈至极,足以消尽僭上之阴气,阴气消尽,太空为之廓廊,自然上下奠安,无偏盛也”(《医理真传·卷二》)。总之,他认为附子为热药“立极”之品,用以“补人身立命之至极”的元阳,自是顺理成章。后来祝味菊先生称附子为“百药之长”,唐步棋先生称“附子为热药之冠” ,应该都是从郑氏对附子的推崇演绎而来。

  郑氏反复批驳了世习对附子等药的偏见,其一是“阴阳不明”,当用而不会用:“世人畏附子、干姜,不啻砒毒,即有当服附子,而亦不肯服者,不胜屈指矣。嗟呼!阴阳不明,医门坏极”(《医法圆通?卷二》)。其二是喜清恶温,专究平稳,当用而不敢用:“只因世风日下,不究病之阴阳,专究方药之平稳。不知水懦弱,民押而玩之,多死焉。火猛烈,民望而畏之,鲜死焉。总之,水能生人,亦能死人;火能生人,亦能死人。…… 学者苟能洞达阴阳之理,自然头头是道,又奚疑姜、附之不可用哉”(《医法圆通·卷四》)

  归纳郑钦安擅用附子的经验和独特风格,可以概括为广用、重用、早用、专用等几个特点,下面分别述之。

  2.1 广用

  郑钦安治疗阴证几乎方方不离附子,认为:“凡一切阳虚诸症,如少气、懒言,身重、恶寒,声低、息短、舌润、舌黑、二便清利、不思水饮,心悸、神昏、不语、五心潮热、喜饮热汤、便血、吐血、闭目妄语、口臭难禁、二便不禁、遗尿遗屎、手足厥逆、自汗、心慌不寐,危候千般,难以枚举,非姜附何以能胜其任,而转危为安乎?(《伤寒恒论·问答》)仲景应用附子,以“脉微细,但欲寐”为指征,病至少阴方用。郑氏则提出凡一切阳虚诸症均可应用,不必等到病至少阴方用。显然,郑氏扩大了附子的使用范围。

  纵观郑氏广用附子,主要有两种形式:

  其一,直接以附子为主药,最常见的就是四逆辈。他在论述四逆汤的功能时说道:“凡世之一切阳虚阴盛为病者为皆可服也”(《医理其传·卷二》)。“此方功用颇多。得其要者,一方可治数百种病。因病加减,其功用更为无穷。予每用此方救好多人,人咸目予为姜、附先生”(《医法圆通·卷四》)。显然,郑斥扩展了四逆汤的治疗范围。

  其二,在应症方剂中另加附子。这是因为“下阳为上中二阳之根,无下阳即是无上中二阳也”(《医理真传·卷二》)。凡见阳虚,均可加用附子。例如治阳虚怔肿心悸,方用桂枝龙骨牡蛎汤,“再重加附子”。“ 加附子者,取其助真火以壮君火也”(《医理真传·卷四》)。又如治头面畏寒者,“法宜建中汤加附子”。鼻渊、鼻浊而流清涕者,治以封髓丹加安桂、吴萸,“甚者,加姜、附二三钱,屡屡获效”(《医法圆通·卷一》)。

  2.2 重用

  郑钦安认为:“阴盛极者,阳必亡,回阳不可不急,故四逆汤之分两,亦不得不重”(《医理真传·卷三》)。其书中隨处即有“峻补坎阳”、“大补元阳”、“大剂四逆汤”之语,例如,他治疗阴证口臭,“予曾治过数人,虽见口臭,而却纯阴毕露,即以大剂白通、四逆、回阳等方治之。”若二三剂后不见症减,认为病重药轻“仍宜此法重用多服”(《 医法圆通·卷一》)。可以说,他擅用附子,不仅体现于广泛应用附子上,更主要的是体现在重用附子的剂量上。虽然郑氏没有留下医案(这是十分遗憾之处),但据唐步祺先生讲,郑氏用附子常至100g、200g……超越常规用量,可谓前无古人。很多文献都记载“他常用大剂姜、桂、附等辛温燥烈之药,治愈阳虚重证而饮誉蜀中”。 能用附子也许并不难,能用超大剂量者方显风格与胆识,人们称之为“郑火神”, 也许更多的是惊叹于他听所使用的超常剂量。仲景应用附子,最大量是3枚(桂枝附子汤及白术附子汤),约80g,而且主要用于治疗寒湿痹痛。用于回阳时,四逆辈类方最多不过大附子1枚,约30g.。所以郑氏用量显然超过仲景,这正是火神派超常之处,显出其独创风格。后世火神派传人如吴佩衡、范中林、唐步祺等辈用附子也常至100g、200g甚至更多,确实显出鲜明的用药风格。后人常常议论火神派的惊世骇俗,主要就指他们投用附子时的超常剂量。郑氏在其书中未提到重用附子时须要先煎,而祝、吴、范氏等辈用附子时均倡导先煎1-3h,这一点应该提醒注意。

  2.3   早用

  郑氏扶阳,提倡早用姜附,“务见机于早”,稍见阳虚端倪即应用之,以免虚阳上浮、外越甚至酿成脫症,延至病势严重时才用。他在论述四逆汤时指出:“细想此方,既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者皆可服也。何必定要见以上病形(指头痛如裂、气喘促等阳虚欲脫之状)而始放胆用之,未免不知几也。凡知几者,一见是阳虚症而即以此方,在分量轻重上斟酌,预为防之,方不致酿成纯阴无阳之候也。酿成纯阴无阳之候,吾恐立方之意固善,而追之不及,反为庸庸者所怪也。怪者何?怪医生之误用姜、附,而不知用姜附之不早也”(《医理真传·卷二》)。四逆汤本为阳虚厥逆而设,不要等到阳虚欲脱时才用,“务审机于先”。他强调“凡见阴气上腾诸证,不必延至脱症时始用回阳,务见机于早,即以回阳镇纳诸方投之,方不致酿成脱症之候。…凡见阳之下趋诸症,不必定要现以上病情(指四肢厥逆,二便失禁已成脱症)而始用逆挽,务审机于先,即以逆挽益气之法救之,自可免脱症之祸矣”《医理真传·卷一》。

  2.4   专用

  郑钦安与张景岳在理论上都重视阳气,但在具体用药上则大相径庭。张景岳温补讲究阴阳互济,熟地与附子常常同用,体现阴中求阳;郑钦安则专用姜附等纯阳温热之药,讲究单刀直入,不夹阴药。在《医法圆通》“阳虚一切病证忌滋阴也”一节中他明确表示:“凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,切不可再滋其阴。若更滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不可不知。”

  他认为,扶阳专用温热药物乃是仲景所倡:“仲景为立法之祖,于纯阴无阳之证,只用姜、附、草三味,即能起死回生,并不杂一养阴之品,未必仲景不知阴中求阴乎?仲景求阳,在人身坎宫中说法;景岳求阳,在药味养阴里注解。相隔天渊,无人窥破,蒙蔽百年,不忍坐视,故特申言之”(《医理真传·卷二》)。“今人亦有知得此方者,信之不真,认之不定,即用四逆汤,而又加以参、归、熟地,羁绊附子回阳之力,亦不见效。病家等毙,医生朿手,自以为用药无差,不知用药之未当甚矣”(《医理真传·卷四》)。

  他多次批评将阳八味(金匮肾气丸)、大补元煎等视为扶阳必用之方的观奌:“二方概以熟地为君以补阴,枣皮(山萸肉)以滋阴,丹皮以泻火,用桂、附仅十中二三。试问:既曰命门无火,理宜专用桂、附以补火,何得用地、枣以滋阴,丹皮以泻火乎?”(《医理真传·卷二》)。“方中桂、附二物,力能扶坎中真阳,用此便合圣经,何得又用熟地、枣皮之滋阴,阴邪既盛,就不该用此。丹皮之泻火,益火而反泻火,实属不通”(《医理真传·卷四》)。

  不仅如此,他还认为人参是补阴药而非扶阳之品,“用为补阳回阳,大悖经旨”,“仲景不用参于回阳,而用参于大热亡阴之症以存阴,如人参白虎汤、小柴胡汤之类是也。”“至于阴盛逼阳于外者,用参实以速其阳亡也”(《医理真传·卷三》)。应该说郑氏这些观点,确实言之有理,论之有据。

  当然,郑氏擅用姜附,并非一概滥用,而是在准确辨证,认定阴证的前提下施之,“不知予非专用姜、附者也,只因病当服此。……予非爱姜、附,恶归、地,功夫全在阴阳上打算耳”(《医法圆通·卷四》)。“总之用姜附亦必究其虚实,,相其阴阳,观其神色,当凉则凉,当热则热,何拘拘以姜附为咎哉?”(《伤寒恒论·问答》)由此可以看出,郑钦安立论并不偏颇。


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