千古一错

悟道学习 2011-07-08

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  尽管现在的《中华本草》收载中药8980味，但一个中医师在临床处方中常用到的药物，一般不会超过两只百味;而所治疗的范围，却几乎囊括内、外、妇、儿、皮肤等各科疾病。为什么?其秘密一个就是中药的剂量不同，第二个就是组方的配伍变化。
      所谓古中医的复兴，题中应有之义就包括厘清金元以来，中医在用药上积累的问题.重新认识本身就是一种创新。《中国药典》虽几经修订，其中的部分内容却因为与实践脱离，而被中医界视为掣肘，330多位全国中医名家最常用的12种药材的剂量，均高出药典规定数倍。

     说到中医药，很多人自然会想到李时珍。
   《本草纲目》吸收了历代本草著作的精华，尽可能地纠正了以前的错误，并有许多重要发现和突破。正是由于《本草纲目》的巨大成就，使其观点对后世也产生了巨大的影响。    李时珍在书中说:‘今古异制，古之一两，今用一钱可也。”中医院校的中药、方剂教科书也认为:自明清以来，我国普遍采取16进位制的“市制，，计量方法，即1市斤=1两=160钱。从1979年起，我国对中药计量统一采取“公制”，即1公斤=2市斤=1000克。为了处方和配药计算方便，又规定按照以下的近似值换算:1市两(16进制)=30克;1钱=3克;1分=0.3克;1厘=0.03克。

    经过以上的演变，我们现在便把古代处方中的一两，统统当作一钱，也就是3克。
     然而问题恰恰就出在李时珍这句被后世至今奉为圭薡的话。
     中医四大经典之一的《伤寒论》。被称为中医治疗危急重症和疑难病的典范。书中所载的113个处方，都是具有奇效的经典配方，被后世称为“经方”。其用药量绝大多数都是按两计算的。    可惜的是，由于《伤寒论》成书于东汉末年(约公元200-210年)，此后战乱频繁，该书流失民间800余年，其间各个朝代度量衡制迭经变化，使得这一极为宝贵的药物剂量经验未能流传下来。

     但1981年的考古发现却揭了谜底。当时考古出土的东汉大司农铜权，是汉代国家铸造的法定衡器，现藏于北京中国历史博物馆。大司农铜权重2996克，按照当时一个铜权重为十二斤计算.每斤是2996/12=249.7(克)。按照这个重量来折合，一两应该是249.7/16=15.6(克).    山西李可老中医认为:这个换算标准经临床验证，真实可信。凡用经方治大症，一定要掌握好经方的基础有效剂量，一次用足，大剂频投，日夜连服，方能阻断病势，解救危亡。对付急危重症，低于此量则无效，或缓不济急，贻误病机，误人性命。
中药不传之秘在于量
      既然是东汉著作。那么它的用量理所当然地应该按东汉时的重量来折合。可是一折合，问题就弄大了。因为按《伤寒论》中炙甘草汤生地黄用l斤来折合生地黄可用约250克，这就大大超过了《中国药典》所规定的用量。按东汉的剂量治好1000个人没事，但只要有一个人出了问题，就吃不了兜着走，卫生局就会处理。为什么呢?因为药典不支持，没有法律依据。许多中医几乎每天都面临着这样的选择煎熬:到底采用对病人有效有益的剂量，还是遵守药典的规定明哲保身? 所以，上海的柯雪帆老中医尽管也“知道”《伤寒论》的剂量就应该是东汉时的那个剂量::这个”知道”不但有前述考古的依据，而且还有临床实际的依据。因为炙甘草汤按照现在l两等于3克的常规用量来治疗心脏病的房颤，房颤就是无法扭转。而一旦用回东汉时的剂量，生地用到250克，剂量一变，火候就不同，房颤很快就转复成正常的心律。

      可是，柯老还是要强调一句:“应以中国药典所规定的用量与中药学教科书所规定的常用量为依据.”不强调这一句，出问题打官司，10个柯老也不济事。难怪过去日本学者要感叹:“汉方之不传之秘，在剂量上!”

    自从明代李时珍在《本草纲目》中提出“古之1两，今用1钱可也”之说后，便把张仲景的1两等于15.6克变成了1两等于3克。缩小了5倍之多!并且数百年来，已成定律。不管你是有考古实物的证实，还是有临床实践的证明，我们的教科书和国家药典虽然一版再版，直至2005年的最新版，就是不改，仍然顽固坚持“古之一两，今用一钱可也’。

    这就造成如李可老中医所说的结局:习用轻剂,固然可以四平八稳，但却阉割了仲景学术的一大特色。沿袭至今，遂使中医优势变为劣势，只能“调理”身体，丢掉了危急重症的阵地。

“十八反”的歌诀之误
    在中药药方配伍方面，问题也颇多。进过中药店的人常常会在店内墙上看到‘十八反”的歌诀:“本草言明十八反，半楼贝蔹芨攻乌，藻戟芫遂俱战草，诸参辛芍叛黎。” 自从金元时期医学家张子和将中药“十八反”编为歌诀以来，此后的《本草纲目》、《医宗金鉴》等本草书广为传抄，高校教材、中药专业书籍均将十八反列为中药处方的配伍禁忌，沿袭至今，被写进现代《中华人民共和国药典》，取得了法律上的地位。

      对“十八反”歌诀，每一个学中医的都会背得滚瓜烂熟，深恐处方时犯了配伍禁忌。笔者刚出校门做医生时，也认为反药同用.就会发生剧烈的毒性反应;会造成轻病转重、重病转危、危病即亡。因而对‘十八反”戒心极重。
    这样就造成了正如当代名医何绍奇所说的局面:千百年来，此歌诀父以传子，师以授徒。学校以教学生;药房见有‘反药”，则拒绝配药。致使许多有“反药”的能治疑难重症的奇效良方，被束之高阁!至于医生因用 ’“反药”救人而负屈含冤者，更不知有多少! 记得2000年最初拜李可老中医为师学习的时候，每因白天所开处方中用了附子配半夏、海藻配一甘草，而于睡梦中惊出一身冷汗，直到数日后患者又来复诊，并告知病情明显好转，自己多日悬着的一颗心才落回肚子里。因为此事关乎病者生死，关乎医者饭碗，哪能不慎?    在理沦上，“十八反”之说有很多可商榷的地方。
     首先，“十八反”是从传统中药理论上的性味归经和功效上的相反?或是从配伍后产生新的毒性成分的现代化学成分意义上的相反?并没有从理论上讲明白。例如，半复、贝母、瓜萎、自蔹等同反乌头，前四种药是不同种属的植物，其功能性味主治也各异，化学成分各不相同。岂都有反乌头的道理!海藻与昆布的种属和性味主治都相同，且二者常常同用，为何海藻反甘草，而昆布不反甘草？
其次，对于“十八反”是在什么情况下发生的“相反’，毒性甚至死亡事故，前人并没有留下具体记载，留下的只是一个知其然而不知其所以然的歌诀警句。所以，很有可能是前人在实践中把偶然发生的毒性事件当作了必然。
     还有一些有大毒的峻药，即使不与其他药配伍，本身都会因用量过大，或煎服法不当，或患者体弱，而出现中毒，甚至引起死亡。因此，“十八反”之说，也可能是在上述情况下的错误判断。
尴尬的药典
     从临床实践来看。历代就有许多尊重科学，敢于实践，具有临床经验的医家对“十八反”广泛应用。已使之成为一支攻克疑难顽症的利器。
      古代处方中用反药者，首推“医圣”张仲景，他在甘遂半夏汤和赤丸两张处方中就甘遂配甘草、乌头配半夏。唐代‘药王”孙思邀，在其所著《于金方》中用反药的处方多达数十方。明代的《普济方》收载248个反药方子，可以说是对公元15世纪以前反药方剂的总结。正所谓用反药者‘古人立方，每每有之”。
      现代有四川成都中医药大学林通国教授。一辈子从事相反、相畏药物的研究，并由此创立了中医拮抗疗法。他将十八反所有药物熔于一炉，研制出拮抗丸，可治咳嗽、肺痨、胸痹多发性硬化症等。并且以身试药，通过自己和全家人试服;同时通过动物实验，证实该药对动物内脏亦无损害。
山西名医李可所创的攻癌夺命汤，其配方就以海藻、甘草为主药，临床运用40。
江苏名医朱良春亦从来都是有斯症用斯药，当用则用，不受’‘十八反”、“十九畏，’之类成说的约束。
     如果拘于“十八反”之说，一方面，许多古方包括张仲景的名方都得不到运用，势必使许多好的经验被废弃、失传，使中医临床失去一支攻克疑难顽症的利器;另一方面，中药配伍中很可能存在真正相反的药，它们被误用后会有中毒、甚至死亡的危险，由于拘泥“十八反”会让我们忽略它的存在，反而会阻碍对那些可能存在的、真正相反药物的进一步认识和探索。
      僵化的认识与教条的思维，如果以科学、法律的面目出现，造成的危害可能更大。让广大的中医药工作者尽快摆脱尴尬的两难处境，是对人民的健康真正负责的表现。