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沈绍功临床经验学习总结——辨证诊断论治部分
作者：正气
沈绍功，主任医师，教授，博士生导师。1963年毕业于上海中医药大学医疗系。历任中国中医研究院广安门医院急诊科主任、基础理论研究所副所长。1990年晋升为主任医师，1993年起享受国务院政府特殊津贴。兼任中华中医药学会急诊分会副主委、内科分会常委、心病学术专业副主委兼秘书长、临床药物评定专家、国家食品药品监督管理局评价中心专家、中国中医急诊杂志副主编、中华医学会医疗事故鉴定专家。科研成果被收入国家药物和医保药物目录。主编出版18部学术著作。其中《中医心病诊断疗效标准与用药规范》获中华中医药学会2004年度优秀学术著作一等奖。曾赴美、德、新加坡、泰、港台等地会诊讲学。
笔者曾在北京聆听沈老和其弟子韩学杰的讲座，受益颇多，现将学习笔记做一总结，与大家共享。
一、辨证部分
首先，中医辨证论治要实用化：
沈老强调，中医和人类共存亡！
中医疗效如何提高？
辨证论治是治疗疾病的前提和基础和终端目标。
提倡“单元组合辩证分类法”。做出症候分类，就会比较符合错综繁杂多变的临床实际，相对做到辩证的准确性。
（一）虚证分四类定五位：
1.四类:气、血、阴、阳。
1.1 气虚证：苔薄白、舌质淡、脉沉细、气短促。
1.2 血虚证：舌质淡、脉细数、面晄白。
1.3 阴虚证：舌净质红、脉象细数、五心烦热。
1.4 阳虚证：苔薄白、质淡胖、脉沉细、迟部弱、形畏寒。
2.五位：
2.1 心主证：心悸。
2.2 肝主证：胁痛。
2.3 脾主证：肢倦。
2.4 肺主证：咳喘。
2.5 肾主证：腰酸。
3.四个基本虚证和五脏定位主证加以临床组合，便于舍繁从简，相对精确。如心的虚证：
心气虚：气虚证加心悸。
心血虚：血虚证加心悸。
心阳虚：阳虚证加心悸。
心肺气虚：气虚证加心悸、咳喘。
心脾两虚：心血虚证加气虚证加肢倦。
心肾阳虚：阳虚证加心悸、腰酸。
（二）实证分八大纲目：
淫、痰、饮、湿、滞、瘀、食、虫。其中以淫、痰、瘀、滞为主。
淫：风、寒、暑、湿、燥、火六淫，以风、寒、火为主。
1.风分内外。
1.1 外风是外感病的总因。主要分风寒风热，有四个鉴别点：
风寒 风热
舌脉 苔薄白，脉浮紧 苔薄黄 脉浮数
寒热 寒大于热 热大于寒
咳痰 稀沫 粘稠
汗痛 无汗 头痛 有汗 咽痛
1.2 内风有六个主证三个类证。
六个主证：眩晕，麻木，震颤，抽搐，强直，昏迷。
三个类证：肝阳化风（舌红脉弦）；热极生风（苔黄舌绛，脉象弦数）；血虚生风（舌淡脉细）。
2.寒邪也分内外。
2.1 外寒即风寒，兼外燥（口鼻咽苔干燥、干咳）称凉燥。外寒若以怕风为主，汗出则为表虚证，又称太阳中风证。外寒侵入经络筋骨，出现关节拘急凉痛，称为寒痹或痛痹。外寒直中脾胃，出现腹痛吐泻，四肢不温，称为中寒、直中、寒凝于胃、太阴证。
2.2 内寒即阳虚证，又称虚寒证。
3.火邪也有内外之别，温、热、火三者同性，仅轻重程度及病位不同。外邪者称温或热，内生者称为火。
3.1 外热既风热，外热夹外湿（午后发热，汗出热不解，头重如裹，苔薄腻，脉浮数）称上焦湿热证。如果发生在署季则称为暑湿证，也即外署。
3.2 内火应分清虚实，并注意生风动血。虚火同阴虚相关，也称虚热证。实火以热盛症，苔黄，质红，脉数为主。
3.3 热盛证有八个定位：
心火：口疮，口苦，心烦。
肝火：胁满，易怒，目赤。
脾热：消谷善饥，弄舌。
肺火：粘痰，鼻干，鼻出血。
胃火：口渴引饮，龈肿。
小肠火：尿频，尿赤，尿痛。
大肠火：肛灼，热结旁流。
膀胱热：癃闭，淋浊。
3.4 实火兼伤阴（身热夜甚，斑疹隐现）扰神（心烦不寐），舌红绛脉细数称为火停营分证或少阴热化证。如有生风动血（高热，斑疹，血证），舌紫绛有刺，脉虚数称为火停血分证。
4.痰：
4.1 狭义者储留肺脏，肺为储痰之器。主症咳喘，咳痰，喉鸣。按其性质分四类：
寒痰：清稀泡沫，畏寒苔白。
热痰：粘稠有块，烦渴苔黄。
燥痰：难咯带血，咽干苔燥。
湿痰：痰多易咳，纳呆苔腻。
4.2 广义者流传全身，脾为生痰之源，六个主症，五个定位。
六个主症：苔腻、脉滑，头重，胸闷，口粘，纳呆。
五个定位：
痰迷心窍：眩晕心悸，癫痫狂证，中风昏迷。
痰停少阳：往来寒热，胁满易怒，喉如物梗。
痰阻中焦：胸脘堵闷，嘈杂不饥，肢体沉重。
痰窜经络：瘰疬痰核，阴疽流注。
痰注四肢：麻木偏瘫。
5.饮：多为局部，关系脾胃，因部位分四类
溢饮：停于肌肤，见水肿。
支饮：停于隔上，见咳喘难卧。
悬饮：停于胸胁，见胁胀引痛。
痰饮：停于胃肠，见肠鸣纳少。
6.湿：指内湿。
大多热化，少数寒化。
大多停于中下焦。中焦称脾胃湿热或肝胆湿热，下焦称大肠湿热、膀胱湿热、肝胆湿热证。
7.滞：分气滞和气逆。
气滞主要肝气郁结，七情为病因，胸腹胁脘胀满作痛和情绪变化为主症，常见弦脉。
气逆有三：肺气上逆咳喘，胃气上逆呃逆，肝气上逆眩晕。
8.瘀：
8.1 瘀血，三个指标：
局部血结证：定处刺痛，拒按，肿块。
全身血滞证：紫绀，舌质紫斑，脉涩。
离经血溢征：血块，瘀暗。
8.2 瘀血，六个证类：
气滞血瘀：胀憋而兼刺痛，拒按或见肿块，脉沉弦。
寒凝血瘀：拒按色暗，得温稍减，脉紧沉迟。
热结血瘀：少腹硬痛，神乱如狂，小便自利，脉沉实。
气虚血瘀：心悸乏力。
阳衰血瘀：面黑唇青，腹大肢肿，畏寒肢冷，脉沉细迟。
阴亏血瘀：形瘛瘲，隐痛目涩，脉弦细数。
8.3 瘀血，五个定位：
瘀阻于心：脉细结代，心悸刺痛，精神异常。
瘀阻于肝：胁痛痞块。
瘀阻于腹：肿块拒按，闭经痛经。
瘀阻于肺：胸痛咳血。
瘀阻于肢：肿麻肌衄。
9.食：食阻，停于胃脘，主证：苔厚腻，脉滑实，脘腹胀痛拒按，厌食嗳腐。
10.虫：虫积，有六个判断指标（1）五斑显露（眼、面、唇、舌、苔），（2）绕脐阵痛，（3）异食纳差，（4）面黄肌瘦，（5）夜眠磨牙，（6）孔窍瘙痒。
11.临床实证兼夹归有八证：肝胃不和，肝脾不调，木火刑金，肺胃实热，心热移肠，肝胆湿热，气滞血瘀，痰瘀互结。
二、诊断部分
（一）脉诊
1. 诊断，脉诊宜粗及舍脉从舌。
脉诊是一门十分综合和复杂的技术操作，“胸中易了，指下难明”，从临床实际出发，脉诊不可丢，脉诊不可杂，脉诊宜粗不宜细。宜粗者分清九种主脉，和组合主要兼脉。
2. 九种主脉：
浮脉：脉位浅表，轻手可得，举之有余，按之不足，主表证。
沉脉：脉位深在，重按乃见，举之不足，按之有余，主里证。
迟脉：脉率迟缓，一息不及四至，主寒证。
数脉：脉率数疾，一息五至以上，主热证。
滑脉：脉来流利，如盘滚珠，主痰浊或妊娠月事。
涩脉：脉来不畅，如刀刮竹，主瘀血。
弦脉：脉来有力，如按弓弦，主气滞。
细脉：脉来细小，如线如丝，主虚证。
结代促脉：脉率不整，脉迟，时有一止，没有常数为结；脉数，时有一止，没有常数为促；定数中止为代。均系重症。
3. 主要兼脉：
浮紧风寒，浮数风热，浮濡伤暑。浮而有力表实，浮而无力表虚。
沉迟里寒，沉数里热，沉滑痰浊、食阻，沉涩瘀血，沉细血虚、阴亏。
弦迟气滞寒凝，弦数气滞热壅，弦滑气滞痰浊，弦涩气滞血瘀，弦细阴虚阳亢，细数阴虚内热。
结代痰浊、瘀血，气虚不能运血，阳衰不能温血。
（二）舌诊
舌诊：望诊重点，比脉诊直观，“一望而得”。
查舌时限极短，更需实用化。
1.苔有三观：
1.1 观色泽：黄苔属热，白苔属寒；
1.2 观厚薄：苔厚属实，为痰湿或食阻，苔薄属正常，表证或虚证；
1.3 观润燥：润者正常或痰湿，燥者伤阴亏津。
3.舌质二察：
3.1 察其色：淡红属正常，淡白属气虚或阳虚，红色属阴虚或实火，绛色为热入营血，紫色为寒盛或瘀血，紫斑为瘀血；
3.2 察胖瘦：胖者阳虚，瘦为阴虚。
三、论治部分
中医辨证，舌脉比较客观应当列做“金标准”，所谓“但见一证便是，不必悉具”。
（一）辩证要准，主证要精。
辩证的精确有两个基础条件：
1.一是组合的单元要精简，不能繁杂，更不能类似。
2.二是选择主症要精简，主症应当是单元的必备症，一般选择一个主症足够，但其主症不能几个单元均可出现，那样就缺乏针对性。单元间就会混杂，单元的不确切，组合也没有精确可言，辩证就会失真。前面所列的几个基本虚证、五脏定位主症以及八个实证主症选择都是遵循必备，专一和精简的原则。
（二）论治宜活及间治取效。
1.论治应当追求灵活
1.1 外感病的活治有四：
风寒辛温解表；
风热辛凉解表；
注意透表、注意分利；
强调扶正；
1.2 内伤病活治有二
虚证总则：补脾调肾
实证总则：痰瘀同治
2.论治之活，还在于间治取效。比如，利用气血阴阳的相互关系，实施间接治疗。气虚者，血为其母，补气药中佐以养血之品。血虚者，气为血帅，养血药中佐以补气之品等。
3.虚实夹杂及扶正祛邪
原则：先祛邪，后补虚。祛邪时不伤正，补虚时不恋邪。
举例：阴虚痰浊，先用温胆祛痰，再以杞菊滋阴。
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