一、问诊重两口: 在问诊过程中,对于症状描述,凡是加上不确定词汇的,如“有点、还好、偶尔等”,一律不相信,此表述的症状随意性很大。 “两口”即上口和下口。上口问饮食,胃口不佳会影响药物吸收。纳呆患者分两类:①苔腻纳呆,湿阻中焦,用温胆汤,关键药为蒲公英和莱菔子;②苔薄白纳呆,胃阴不足,用养胃汤,关键药为芦根和乌梅。下口问二便,尤其是大便。大便分两类:①大便溏薄,脾虚,用香砂六君子汤,关键药为白扁豆;②大便干,以白菊、当归增水行舟,草决明、全瓜蒌、桃仁润肠通便。一般情况不选用大黄。 二、脉诊金标准: 脉诊宜简化,宜粗不宜细,要“为我所用”,临床主要分清九种主脉。 ①浮脉: 轻取即得,主要主表证,外感病。紧者寒,数者热,濡者伤暑,有力为实,无力为虚。 ②沉脉: 重按才见,主里证。迟者寒,数者热,滑者痰浊食阻,涩者瘀血,细者血虚阴亏。 ③滑脉: 入盘走珠,此脉看尺不看寸。寸脉滑者非孕即痰。 ④涩脉: 如刀刮竹,主瘀血。 ⑤弦脉: 如按弓弦,主气滞。弦、滑均有力,但痰阻滑脉速度快,气滞弦脉速度慢。沉、迟者气滞寒凝,数者气滞热涌,涩者气滞血瘀,细者阴虚阳亢。 ⑥迟脉: 一息不足四至(1分钟不满60次),主寒证。 ⑦数脉: 一息五到六至(1分钟80次以上),多主热证,亦见虚证。 ⑧细脉: 细直而远,主阴血亏虚、伤寒痛甚或湿邪。数者阴虚内热。 ⑨结代促脉: 脉力不足,为重、危症。为瘀血、痰浊、气虚、阳衰。 三.舌诊金标准:(三观两查) (1)舌苔(三观): ①观色泽: 黄白分寒热; ②观厚薄: 厚者实,痰浊湿食;薄者虚证或正常或表证; ③观润泽: 润者正常或痰湿;燥者伤阴或精亏。 (2)舌质(两查): ①查色泽: 泛红为正常,淡白气阳虚,阴虚实火红,瘀血紫寒凝,热绛入营血,紫斑多瘀血。 ②查胖瘦: 胖为阳虚瘦阴虚。 四.虚证分四类定五位: (1)分四类: ①气虚证: 舌质淡,苔薄白,脉沉细,气短促; ②血虚证: 舌质淡,脉细数,面色㿠白; ③阴虚证: 舌质红,苔净,脉细数,五心烦热; ④阳虚证: 舌质淡,苔薄白,体胖; 【气虚舌淡不胖,阳虚舌淡而胖】 (2)定五位: ①心:心悸; ②肝:胁痛(广义,包括胁满、胁胀); ③脾:便溏、肢厥; ④肺:咳喘; ⑤肾:腰酸(广义,包括腰软、腰痛、腰凉)。 五、虚证分八邪: (1)六淫(以风、寒、火为重点) 1)风邪: ·外风 ①辨舌脉: 苔薄白,脉浮紧—风寒;苔薄黄,脉浮数—风热; ②辨寒热: 寒重热轻,怕冷怕风—风寒;热重寒轻,怕风—风热; ③辨疼痛: 头痛、关节痛—风寒;咽痛、嗓子痛—风热; ④辨咳喘: 区分肺寒、肺热不在于痰的颜色,而在于痰的性质。稀薄痰,无论黄白—风寒;粘稠痰,无论黄白—风热。 ·内风(肝风) 主症:眩晕、肢体麻木、震颤、抽搐、颈项僵直、昏迷(但见一症,便需引起注意) ①见1到2个主症,舌红、脉弦——肝阳化风—平肝息风—天麻、夏枯草穗; ②见6个主症,舌绛苔黄、脉弦数—热极生风—清热息风—鸡爪黄连、羚羊角粉; ③见6个主症,舌淡、脉细———血虚动风—滋阴息风—阿胶珠、桑椹。 2)寒邪 ·外寒(风寒) 四个见证:凉燥、表虚证、寒痹、太阴证; ①凉燥: 外燥(口鼻咽苔干燥、干咳)、风寒—鲜芦根; ②表虚证: 风寒、怕风、出汗—生黄芪; ③寒痹: 风寒侵入筋骨,关节疼痛—桂枝; ④太阴证(中寒): 外寒直侵胃肠出现腹痛、吐利、四肢不温—怀山药; ·内寒(阳虚) 最佳选药—淫羊藿。用量最多5g,量大不好熬药且其味膻。 3)火邪 ·外火(外热、风热、表热) ①温燥: 外热加外燥; ②上焦湿热: 外热加外湿,下午发热,汗出热不解,头重如裹,舌苔薄腻,脉浮数—三仁汤; ③暑湿: 暑天—三仁汤加青蒿、荷叶; ·内火(虚热、虚火、阴虚、实火) 实火表现:舌质红,苔黄,脉数实 ①心火: 口疮、口苦、心烦—车前草(利尿清心,导热从小便出); ②肝火: 胁满、易怒、目赤—生栀子(龙胆草苦寒伤胃); ③脾热: 消谷善饥、弄舌不定—生薏苡仁; ④肺火: 黏痰、鼻干、鼻衄—黄芩; ⑤胃火: 口渴引饮、牙龈肿痛—制大黄; ⑥小肠火: 尿频、尿急、尿痛—石韦; ⑦大肠火: 热结旁流、肛门灼热—马齿苋(最多30g); ⑧膀胱热: 淋浊癃闭—白花蛇舌草30g。 (2)痰浊 1)狭义之痰 在肺,主症三个:咳嗽、咳痰、喉鸣。 ①寒痰: 痰清晰如泡沫、怕冷、苔白—白芥子; ②热痰: 痰粘稠有块、烦渴、苔黄—葶苈子(生用祛热痰通便,炒用只能祛热痰); ③燥痰: 呛咯带血、咽干舌燥—北沙参(北者止咳祛痰,南者止咳不祛痰); ④湿痰: 痰多易咳,苔腻纳呆—莱菔子。 2)广义之痰 ·六个主症: 苔腻、脉滑、头重、胸闷、口黏、纳呆,尤以苔腻为关键。广义之痰用温胆汤,化痰退腻苔。 ·五个定位: ①痰迷心窍: 眩晕、心悸、癫痫狂、中风、昏迷—胆南星、天竺黄; ②痰停少阳: 寒热往来、胁满易堵、喉如骨鲠(梅核气)—柴胡、黄芩。寒热往来,西医诊断为神经性发热,表现为低热。低热者,苔腻小柴胡汤,苔薄补中益气汤,手脚心热、苔净知柏地黄汤。 ③痰浊中阻: 胸满、痞满、嘈杂不清、肢体沉重—温胆汤(竹茹、枳壳、茯苓、陈皮、石菖蒲、郁金),加莱菔子15g、丹参30g。痰瘀一体,有痰必有瘀,有瘀必有痰,两方面药配合使用,可提升疗效。 ④痰窜经络: 主要病种为瘰疬、痰核、阴疽、流注。 一者用虫类如土鳖虫、地龙剔络,化瘀和络,透经络之痰外出但在开药之前需得对患者进行划痕实验,决定是否用虫类药。虫类药为异性蛋白,可致敏。二者补气运痰,用生黄芪30g,补气推动托举痰液外出。 ⑤痰阻四肢: 麻木、偏瘫—温胆汤加桂枝、鸡血藤。 (3)水饮 ①溢饮: 肌肤,上下肢水肿—泽兰; ②支饮: 胸膈,咳喘难卧—葶苈子; ③悬饮: 胸胁,胁胀引痛—徐长卿(安全,止痛效佳); ④痰饮: 胃肠,肠鸣、纳呆—大腹皮(大腹皮较槟榔安全,槟榔具有成瘾性)。 (4)湿邪(内湿) 绝大多数为热化转成湿温或湿热,少数寒化转成寒湿。多为脾胃湿热、肝胆湿热、大肠湿热、膀胱湿热。 处理湿热的矛盾把握以下原则: ①清热不助湿(避免过于苦寒恋湿伤胃): 蒲公英、生栀子、白花蛇舌草、连翘、野菊花 ②利湿不助热: 生薏苡仁、车前草、白扁豆、桑白皮 ③分利三焦: 上焦用杏仁,中焦用白蔻仁或砂仁,下焦用生薏苡仁。 (5)滞邪 1)气滞(肝气郁结): 主症:胸脘胁腹胀满作痛、情志异常、脉弦。主药为柴胡,关键在舌苔。气滞患者,若苔腻需疏肝理气,苔薄不腻或薄腻,需考虑是否为中气不足,用补中益气汤。 2)气逆: ①肺气上逆: 咳喘。治疗咳喘关键在于痰的有无,肺系疾病有咳、喘、痰、炎、热五大症状,关键症状在痰。若为无痰咳喘,则为肾不纳气,重在纳肾平喘 用补骨脂、肉苁蓉、川牛膝15g。 ②胃气上逆: 呃逆、打嗝。周围性呃逆在胃,中枢性呃逆在脑。周围性呃逆用生代赭石、灶心土30g;中枢性呃逆用灵磁石30g、胆南星10g。 ③肝气上逆: 眩晕。治疗肝气郁结,需运用升降理论,升药量少,用川芎5g;降药量大,用川牛膝15g。 (6)血瘀 1)瘀血的三个指标: ①局部血结证: 定处刺痛、绞痛,拒按,肿块; ②全身血滞证: 嘴唇、指甲紫绀、舌紫、脉涩。舌有紫斑为瘀血,舌紫者,瘀血加寒重,需活血化瘀加温通,用桂枝或川椒(需因人制宜,四川10—20g无大碍,北方5g以下); ③离经血溢证: 出血,血块瘀暗,离经之血为瘀血。 2)血瘀的六个证类: ①气滞血瘀: 脉沉弦,胀闭刺痛,拒按,肿块。用郁金(动气中之血,理气化瘀),枳壳; ②寒凝血瘀: 脉沉迟,拒按,瘀血部位色暗,脸暗,得温稍减。用桂枝、乌药; ③热结血瘀: 脉沉数,小腹硬痛,神志如狂。用竹沥、全瓜蒌; ④气虚血瘀: 脉细迟,心悸乏力,偏瘫和积块。用生黄芪30—60g、地龙; ⑤阳衰血瘀: 脉沉细滞迟,面黑,嘴唇发青,腹大,肚子胀,肢肿,畏寒肢冷。用鹿角霜、红花; ⑥阴亏血瘀: 脉细弦数,形瘦瘛疭引痛(痛的不厉害),目涩。用麦冬、芦根、丹皮。 3)血瘀的五个定位: ①瘀阻于心: 脉细结代,心悸刺痛,精神异常,多为心律失常、冠心病。主药为苏木、生山楂; ②瘀阻于肝: 胁痛、痞块。主药为醋鳖甲30g、赤芍; ③瘀阻于肺: 胁痛、咯血。主药为薄荷、花蕊石; ④瘀阻于腹: 肿块拒按,闭经,痛经。主药为泽兰、地龙; ⑤瘀阻四肢: 肿满、肌衄、发紫。主药为路路通、鸡血藤。 (7)食阻 食积于胃脘,苔厚腻,脉滑实,脘腹胀满,厌食嗳酸。主药为焦三仙各10g、芦根(护胃阴)、连翘(清热)。 (8)虫积 六个判断指标: 绕脐阵痛,异食纳差,面黄肌瘦,夜眠磨牙,孔窍瘙痒,五斑显露(眼、面、唇、爪、苔) ①蛔虫证: 面色黄暗,兼有白斑,形体销售,脐腹疼痛,时发时止,早晨或空腹痛甚,得食痛减,嗜食异物,夜里磨牙,睡卧不安,烦躁啼哭,大便或干结或溏薄,或便下蛔虫,重者口流清涎,四肢厥冷,面色苍白,日久可见肚腹胀大,腹部硬实,青筋暴露。用使君子散、乌梅丸等。 ②蛲虫证: 夜间肛门奇痒难耐,女性会阴亦痒,睡眠不安,尿频或遗尿,肛门湿疹。日久可见食欲减退,面黄肌瘦。用追虫丸,外用百部、打算灌洗。 ③绦虫证: 面色萎黄,脘腹胀痛或隐痛,大便不调,便中有扁节状虫体,肛门痒痛,食欲不振或亢进,形体消瘦,四肢乏力,日久烦躁不安,头晕惊厥。用槟榔汤、下虫丸。 温馨提示:上述仅供医界同道参考,临床还需谨慎使用。 |
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