中医诊断学 | 重点05（问诊）

【问诊内容】

1. 一般情况：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业等。

2. 主诉：病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续时间（确切部位、性质、程度）提炼1-3个。不写病程、不写病名。

3. 现病史：起病情况、病变过程、诊治经过、现在症状。

4. 既往病史：既往健康状况（如体质）、患病情况等。

5. 个人生活史：生活经历、饮食起居、精神情志、婚姻生育等、（小儿）出生前后情况。

6. 家族病史：亲属病史，特别是遗传病，传染病等。

歌诀：十问歌（张景岳）

一问寒热二问汗，三问头身四问便。

五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨。

九问旧病十问因，再兼服药参机变。

妇人尤问经产带，天花麻疹儿科见。

生辰八字阴阳宅，时空往来虔占验。

【注意】

每种症状都要注意分清虚实。

【问寒热】

询问病人有无怕冷/发热的感觉。

1. 寒（阴盛/阳虚）

① 恶寒：自觉怕冷，加衣被不能缓解（阳气被郁)。

② 畏寒：身寒怕冷，加衣被不能缓解（阳虚不能温煦)。

③ 恶风：遇风觉冷，避之可缓。

④ 寒战/战慄：恶寒严重，全身发抖。

2. 热（阳盛/阴虚）

① 体温升高：体温高于正常。

② 自觉发热：体温正常但自觉全身或某处发热。包括骨蒸发热、五心烦热。

③ 五心烦热：病人自觉手足心发热、胸中烦热。

④ 骨蒸发热：病人自觉热自骨髓向外蒸发。

3. 常见寒热类型

（1）恶寒发热

恶寒和发热并见，常见于外感病的初期阶段。

“有一分恶寒，便有一分表证”。

分类：

① 恶寒重发热轻：表寒证，外感风寒。（也可能是里热证）

② 发热重恶寒轻：表热证，外感风热。

③ 发热轻但恶风：伤风表证，外感风邪。

（2）但寒不热

只怕冷不发热，见于阴盛或阳虚所致的里寒证。

分类：

① 新病怕冷：外感病初起未开始发热时、寒邪直中入里（里实寒证）。

② 久病畏寒：里虚寒证，阳气不足。

（3）但热不寒（重点）

只发热，不怕冷或反而怕热。见于阳盛或阴虚所致的里热证。

分类：

① 壮热

高热持续，39度以上，大汗，大渴，面赤，苔黄，脉洪大。

风热内传或风寒入里化热，属于里实热证。

② 潮热

按时发热或按时热甚，如潮水之有定时。

阳明潮热：热势高，日晡（申时，下午3-5点）热甚——阳明腑实证。

湿温潮热：午后热甚，身热不扬——湿热内伏。

阴虚潮热：午后或夜间低热（伴五心烦热、骨蒸发热、颧红盗汗）——阴虚火旺证。

③ 微热

自觉发热但体温正常/略高；包括阴虚发热；气虚发热；气郁发热；血瘀发热；小儿夏季热。

（4）寒热往来/往来寒热

恶寒与发热交替发作，是邪正相争，互为进退的病理表现，为半表半里证的特征，可见于少阳病、疟疾。

常见类型：

① 寒热往来，发无定时：伤寒少阳病（半表半里证）。

② 寒热往来，发有定时：疟疾。

【问汗】

“阳加于阴谓之汗。”

主要问有无、时间、多少、部位、兼证。

1. 无汗

表证：风寒表证。

里证：津血亏虚、阳虚。

2. 有汗

表证：风热表证。

里证：里热、阳虚、阴虚。

3. 自汗

日间汗出，活动后更甚；见于气虚或阳虚证。

4. 盗汗

入睡后汗出，醒后汗止；见于阴虚证。

5. 绝汗/脱汗

危重患者，突然大汗淋漓，导致亡阴（热汗）/亡阳（冷汗）。

6. 战汗

恶寒战栗后汗出；为邪正剧争，疾病发展过程中的转折点。

（汗出热退，脉静身凉提示邪去正复；汗出热不减，烦躁，脉急疾，提示邪盛正衰，病情恶化。）

7. 冷汗

阳虚或受到惊吓所致。

8. 热汗

多有里热。

9. 黄汗

汗出色黄如柏汁；多见于湿热交蒸。

10. 头汗

仅头或头颈出汗；见于上焦热盛、中焦湿热、或元气将脱虚阳浮越。

（小儿睡眠中头汗多为正常现象。）

11. 半身汗

半身出汗；多为风痰、痰瘀或风湿阻滞经络，见于瘘风、中风、截瘫患者。

患侧无汗。

12. 手足汗

手足心多汗；多见于阴虚、阳明燥热、中焦湿热、脾虚等证。

13. 心胸汗

胸部多汗；见于心脾两虚（伴心悸、失眠腹胀、便溏）、心肾不交（伴心悸、心烦失眠、腰膝酸软）。

14. 阴汗

外阴部多汗；见于下焦湿热。

【问疼痛】

形成机理：不通则痛（实）、 不荣则痛（虚）。

主要问部位、性质、程度、时间、喜恶。

按性质分类：

1. 胀痛——气滞、肝阳上亢、肝火上炎

2. 刺痛——血瘀 

3. 冷痛——实寒、阳虚

4. 灼痛——实热、阴虚

5. 重痛——湿盛、肝阳上亢（头部重痛）

6. 酸痛——气血运行不畅、气血不足

7. 隐痛（疼痛可忍，绵绵不休）——虚证 

8. 窜痛——气滞、行痹

9. 掣痛——筋脉失养、经脉阻滞（真心痛）

10. 固定痛——血瘀、痛痹、着痹

11. 空痛——气血精髓亏虚

12. 闷痛——痰（瘀）阻

13. 绞痛——有形实邪闭阻气机（瘀血、结石、虫积）、寒邪凝滞气机

按时间、喜恶分类：

1. 新病、剧痛、持续、拒按：实证

2. 久病、痛缓、阵发、喜按：虚证

3. 冷痛、喜温、遇寒加重：寒证

4. 灼痛、喜凉恶热、遇热加重：热证

按部位分类：

1. 头痛（厥阴经、太阳经、阳明经、少阳经病变）

① 后头痛连及项背：太阳经头痛（麻黄、羌活）

② 前额痛连及眉棱骨：阳明经头痛（葛根、白芷）

③ 偏头痛、太阳穴周围痛：少阳经头痛（柴胡）

④ 头重痛且晕：太阴经头痛

⑤ 头痛连齿：少阴经头痛

⑥ 巅顶痛：厥阴肝经头痛（吴茱萸）

2. 胸痛（心肺病变）

① 胸痛憋闷：胸痹（胸阳痹阻）

② 胸背剧烈彻痛，面色青灰：真心痛（心脉痹阻）

③ 胸痛兼有咳喘：肺的病变

3. 胁痛（肝胆病变）

气滞（肝气郁结）：胁肋胀痛，情志抑郁，善太息。

火热（肝火炽盛）：胁肋灼痛，头晕，面赤，口苦，咽干。

湿热（肝胆湿热）：胁肋胀痛，口苦，纳呆，厌油，身目发黄。

瘀血（肝血瘀阻）：胁肋刺痛，胁下有位置固定的肿块，拒按。

悬饮（饮停胁肋）：胁肋胀痛，咳唾加剧。

4. 脘痛（胃）

进食后加剧：多属实证。

进食后缓解：多属虚证。

喜按为虚证，拒按为实证。

喜温为寒证，喜凉为热证。

5. 腹痛（脾胃，大小肠，膀胱，胞宫）

腹：胃脘以下耻骨毛际以上的部分，分为大腹（脐以上）、小腹（脐以下）和少腹（小腹两侧）。

大腹疼痛：脾胃病变。

小腹疼痛：膀胱、大小肠、胞宫病变。

少腹疼痛：足厥阴肝经、大肠病变。

6. 背痛（督脉、足太阳膀胱经）

背不可俯仰：督脉损伤。

背痛连及项部：风寒客于足太阳经。

肩背痛：风寒湿阻。

7. 腰痛（肾虚、寒湿、瘀血、结石）

两侧酸软为主：多为肾虚。

腰痛遇寒加重：寒湿侵袭。

腰痛如刺，连及下肢：瘀血阻络、腰椎病变。

疼痛牵掣少腹侧腹，伴尿血：多为结石阻滞。

腰痛连腹，绕如带状：带脉损伤。

8. 四肢痛（痹证、肾虚）

疼痛游走不定：行痹（风邪）。

疼痛剧烈，喜暖畏寒：痛痹（寒邪）。

重着/沉重而痛，肌肤麻木不仁：著痹/着痹（湿邪）。

关节红肿热痛：热痹（湿热）。

关节疼痛，肿大变形，屈伸受限：尪[wāng]痹（痹病日久，痰淤阻络，筋脉拘挛）。

独见足跟或胫膝痠痛者：肾虚，常见于年老体衰之人。

9. 周身痛（风寒湿、气血亏虚）

新病周身痛：实证；风寒湿阻滞经脉。

久病周身痛：虚证；气血虚弱，失其荣养。

【问头身胸腹】

主要询问疼痛之外的其他不适。

注意分虚实。

1. 头晕

肝阳上亢：头晕耳鸣，头重脚轻。

肝火上炎：头晕胀痛，急躁易怒，面红目赤。

气血两虚：头晕乏力，面色苍白，舌淡脉弱。

痰湿内阻：头晕沉重如物缠裹，痰多，苔腻。

肾精亏虚：头晕耳鸣，腰膝酸软，多梦遗精。

瘀血阻络：外伤后头晕刺痛。

2. 胸闷（胸痞）

心气虚、心阳不足、心血瘀阻、痰饮停肺、肝气郁结等。

3. 心悸

自觉阵发性心慌，心跳加速，甚则不能自主，多提示心或心神病变。

分为惊悸和怔忡（根据诱因、临床特征、持续时间、病情严重程度区分）。

① 惊悸

因惊吓而心悸，或心悸易惊，多时发时止，全身情况较好，病情较轻。

② 怔忡

多由情志刺激、劳累过度诱发，心跳剧烈，自觉上至心胸，下至脐腹，悸动不安，持续时间较长，全身情况较差，病情较重。

4. 胁胀

肝气郁结或肝胆湿热。

5. 嘈杂

胃脘烦热闷乱，似饥非饥，似痛非痛，莫可名状。

胃阴虚（饥不欲食）、肝胃不和（胁肋窜痛，吞酸）、肠道虫积。

6. 脘痞

胃脘胀闷；多反映脾胃病变，气机阻滞。

实证：食积、水饮、湿阻。

虚证：脾胃虚弱（食少，便溏，乏力）、胃阴虚。

7. 腹胀

自觉腹部胀满不舒，如物支撑，或伴腹部增大；多为腹部气机不畅。

虚证（脾胃虚弱、失于健运）：时胀时减，喜按。

实证（热结、食积、气滞）：持续胀满、拒按。

8. 身重

实：湿邪；虚：脾虚、热病后期耗伤气阴。

9. 麻木

实：风寒湿、瘀血阻滞经络。

虚：脾胃虚弱、气血亏虚。

10. 乏力

实：湿困阳气。

虚：气血亏虚。

11. 身痒

实：风邪袭表、湿邪。

虚：血虚风燥。

【问耳目】

1. 耳

① 耳鸣

实证：突发耳鸣，声大如潮，以手按之声音不减或加重。多见于肝胆火旺、肝阳上亢、风邪上袭、气血瘀阻、药毒，等。

虚证：渐鸣声小如蝉鸣，按之鸣声减轻或暂停。多为肝肾阴虚、肾精亏虚、髓海不充、脾虚气陷，等。

② 耳聋

和耳鸣辨证基本相同。

③ 重听

听力略有减退、声音模糊不清。

实证：新病突发；常见于痰浊上蒙、风邪上袭、肝胆火旺。

虚证：久病渐发；肾精亏损。

④ 耳胀、耳闭

风邪、痰湿、血瘀等引发。

2. 目

① 目涩

肝阴不足、肝肾阴虚。

② 目痛

实：肝火上炎、风热上扰。

虚：阴虚火旺。

③ 目痒

伴灼热、畏光、流泪：风热上扰、肝火上炎，实证。

微痒：血虚，虚证。

④ 目眩

（视物旋转、眼前发黑、眼冒金星。）

实证：痰湿阻滞，肝阳上亢、肝火上扰。

虚证：气血不足、肝肾阴虚。

⑤ 目昏、雀盲、歧视

（目昏：两目昏花，视物不清；雀盲：白昼视力正常，夜间视物不清；歧视：视一物成二物。）

肝肾阴虚，精亏血少。

【问睡眠】

睡眠的机制：卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。

1. 失眠（不寐、不得眠）

以经常不易入睡、易醒、时时惊醒、睡着时间太短甚至彻夜不眠、多梦为特征。是阳不入阴、神不守舍的表现。

实：心神被扰（心火、痰热、食积）。

虚：心神失养（阴虚、血虚、心胆气虚）。

2. 嗜睡（多寐、多眠）

多为阳虚阴盛。

① 头晕，胸闷，肢重：痰湿困脾、清阳不升。

② 饭后嗜睡，神疲乏力，食少纳呆：脾胃气虚、中气不足。

③ 精神疲倦，畏寒肢冷：心肾阳虚

【问饮食口味】

1. 口渴、饮水情况

问的重点：是否口渴、喜热还是喜冷、能否饮水。

① 口不渴

津液未伤；多见于寒证，湿证。

② 口渴多饮

津液已伤；多见于剧烈呕吐、腹泻热证、消渴病。

③ 渴不多饮（口渴不欲饮水或饮水不多）

伤津程度轻，津液气化不利或其他情况；

可见于阴虚、湿热、痰饮、瘀血、温病营分证等。

2. 食欲、食量

① 食欲减退（包括不欲食、纳少、纳呆）

常见于脾胃气虚或湿盛困脾。

不欲食：不想进食

纳少：实际进食量减少

纳呆：无饥饿感、无进食需求

② 厌食/恶食（厌恶食物或恶闻食物气味）

常见于食积、脾胃湿热、肝胆湿热。

③ 消谷善饥/多食易饥

指食欲过于旺盛，进食量增加，食后不久即感饥饿。

多见于胃火亢盛、消渴（糖尿病）、瘿病（甲状腺功能亢进）、胃强脾弱。

④ 饥不欲食

虽有饥饿感但不欲食或进食不多。

多因胃阴不足，虚火内扰所致。

⑤ 偏嗜食物

偏嗜肥甘易生痰湿，嗜辛辣易伤阴生内热，嗜生冷易伤脾胃。

嗜食异物：常见于小儿虫积。

⑥ 其他

妊娠恶阻：妊娠期严重恶心呕吐，属冲任气逆。

噎膈：吞咽困难，甚则食入即吐，为肝脾肾功能失调，实邪（痰、气、血）内阻或津枯血燥。

除中：久重病患者，本不能食，突然能食或暴食，提示脾胃之气将绝，属病危。

3. 口味

① 口淡：饮食无味，常伴食欲减退；多为脾胃气虚。

② 口苦：多为肝胆火盛、湿热内蕴导致胆气上逆。

③ 口甜：若伴粘腻不爽，多为脾胃湿热；若伴涎沫稀薄，多为脾虚。

④ 口酸：多为肝胃不和、食积（伴口中气味酸腐）。

⑤ 口咸：肾虚，寒水上泛。

⑥ 口涩：口中干涩，如食生柿子；多为燥热伤津、脏腑热盛。

⑦ 口粘腻：常伴舌苔厚腻；多为湿浊、痰饮、食积；（粘腻且甜：脾胃湿热；粘腻且苦：肝胆湿热）。

【问二便】

1. 大便

主要询问：便次、便质、排便感。

异常情况：

1）便次

① 便秘（分虚实）

实证：实热、实寒。

虚证：气、血、阴、阳虚。

② 泄泻：排便次数增多，便质稀薄甚至如水样。

实证：暴泄多实；常因感受外邪或伤食所致。

虚证：久泄多虚；多为脾阳虚、肾阳虚、脾肾阳虚。（五更泻：黎明前腹痛作泻伴形寒肢冷，腰膝酸软；多为脾肾阳虚，命门火衰。）

2）便质

① 完谷不化：大便中有较多未消化的食物；久病多为脾肾阳虚，新病多为食积。

② 溏结不调：大便时干时稀或先干后稀；前者多为肝郁脾虚、肝脾不调，后者多为脾胃虚弱。

③ 脓血便：粪便中有脓血粘液；多见于痢疾、肠癌。

④ 便血：远血（血色紫暗或柏油样便）多为胃脘等部位出血；近血（血色鲜红，排便前后滴出）多为直肠、肛周病变或某些全身性疾病所致。

3）排便感

① 肛门灼热：肠道郁热、大肠湿热。

② 里急后重：腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠，便出不爽。多为湿热内阻、肠道气滞，为痢疾的主症之一。

③ 排便不爽：大肠湿热、肝气犯脾、伤食、脾虚等。

④ 大便失禁：脾肾虚损、昏迷。

⑤ 肛门气坠：肛门有下坠感，重者可伴脱肛，劳累或排便后加重；属脾虚气陷。

2. 小便

正常情况：一日1000-2000mL，昼3-5次，夜0-1次。

主要询问：尿量、尿次、排尿感。

异常情况：

1）尿量

① 尿量增多：虚寒证、消渴病。

② 尿量减少：热证、水肿病、尿道不利。

2）尿次

① 尿次增加（小便频数）：

实证：新病、短赤、急迫；多为膀胱湿热。

虚证：久病、量多、色清、夜间尤甚；多为肾阳虚、肾气不固。

② 尿次减少：

癃：小便不畅，点滴而出；闭：小便不通，点滴不出。二者合称“癃闭”。

实证：湿热、气滞、血瘀、结石阻塞。

虚：肾阳、肾气不足。

3）排尿感

① 尿道涩痛：排尿不畅，灼热疼痛；多见于淋证（膀胱湿热）。

② 余沥不尽/尿后余沥：排尿不净；多为肾气不固，常见于老人或久病体衰者。

③ 小便失禁：小便不能随意控制而自遗；多为肾气不固、下焦虚寒，或昏迷。

④ 遗尿：睡眠中不自主排尿；多为肾气不足、脾虚气陷、肝经湿热。

【问女子】

1. 月经

问周期、经期（行经天数）、量、色、质、是否闭经、是否行经腹痛。（期、量、色、质、痛）。

正常情况：每个周期28天（上一次月经开始到下一次开始之间的时间），行经期3-5天，颜色正红，不稀不稠，无血块。

（特殊情况：暗经、季经。也属正常。）

异常情况：

1）时间

① 月经先期：

月经周期提前7天以上（＜21天），连续两个周期以上。

实证：热证（实热或虚热）导致血海不宁。

虚证：气虚不摄、冲任不固。

② 月经后期：

月经周期错后7天以上（>35天），连续两个周期以上。

实证：气滞、寒凝、血瘀、痰湿等导致冲任受阻。

虚证：血虚。

③ 月经衍期：

月经先后不定期，提前或错后7天以上，连续两个（三个）周期以上。

实证：肝气郁滞、瘀血阻滞（常有血块）。

虚证：脾肾虚损。

④ 经期延长：

实证：气滞血瘀阻滞胞脉。

虚证：气虚不摄、阴虚火旺。

2）经量：

① 月经过多：

实证：血热妄行，瘀血（多见于子宫肌瘤）。

虚证：气虚，冲任不固。

② 月经过少：

实证：气滞、血瘀、寒凝、痰湿阻滞。

虚证：血虚、气血两虚。

③ 色质：

淡、稀：气虚血少；

深、稠：血热；

紫暗、有血块：寒凝血瘀。

④ 其他：

• 崩漏：

非行经期间的阴道出血。崩/崩中：突然大量出血；漏/漏下：持续少量出血，淋漓不断（如：经间期出血）。崩与漏二者可相互转化，交替出现，故也常以崩漏统称。

实证：热迫血妄行、血瘀。

虚证：脾肾气虚、冲任不固、阴虚火旺。

• 痛经：

实证（不通则痛）：气滞（胀痛）、血瘀（刺痛）、寒凝（冷痛）。

虚证（不荣则痛）：阳虚（冷痛）、气血两虚（劳则加剧）。

• 闭经：

年满18岁月经仍未来潮，或曾经有正常月经，又停经3个月以上（排除受孕）。

实证：气滞、血瘀、寒凝、痰湿阻滞。

虚证：肝肾不足，血海亏虚。

2. 带下

正常：白色/无色、无臭。

问量、色、质、气味等。

异常情况：

1）白带：

色白，量多，质稀，气味不明显：脾肾阳虚，寒湿下注。

色白，量多，质稠，酸臭，瘙痒：湿浊下注。（多有真菌感染，如白色念珠球菌。）

2）黄带：

色黄，质稠，气味臭秽：湿热下注。（多有细菌感染。）

3）赤白带：

白带中混有少量血液：肝经郁热、湿热下注、阴虚火旺。

4）五色带：

杂色，有明显臭味：湿热夹毒（常为恶性病变，需进一步检查）。

【问小儿】

生理特点：脏腑娇嫩、发育迅速。

病理特点：发病快、变化迅速。

1. 新生儿（出生至一个月之间）疾病多与先天、分娩情况等有关。

2. 婴幼儿（一个月至三岁）疾病多与喂养不当相关。

6个月之后从母体获得的免疫力逐渐消失，易发传染病，需问疫苗接种情况、是否接触患者、等。

3. 注意发病原因

小儿常见病：外感、积食、受惊。