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慢性咳嗽的中西医结合治疗
发表时间：2009-02-20 发表者：何成诗 (访问人次：2347)
成都中医药大学附属医院 何成诗 成都市十二桥路39好 邮编：610072 摘要：本文系统阐述了慢性咳嗽的定义；西医对其病因分为鼻后滴流综合征( PNDs) 、咳嗽变异型哮喘(CVA)、胃食管反流(GER) 、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽、感染后咳嗽（PIC）等多种病因；表明西医诊断检查复杂、费用昂贵，治疗患者依从性差、效果欠佳等不足。总结介绍了作者对慢性咳嗽的中医治疗经验分型及常用药物：分为风寒犯肺、肺脾气虚、清窍不利型，阴虚肺燥、清肃失司型，肝胃不和、气机上逆型，肝郁化火，木火刑金型。成都中医药大学附属医院肺病科何成诗 作者简介：何成诗 男 1965年出生 ，硕士学位， 中西医结合主任医师， 教授 ，硕士研究生导师。 咳嗽是临床非常常见的一个症状，咳嗽按性质分为干咳和湿咳；按病程目前普遍采用Irwin的分类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3～8周）和慢性咳嗽（≥8周）⑴慢性咳嗽是临床常见症状,因慢性咳嗽就医的患者约占呼吸科门诊的14 %～23 %,目前研究集中在咳嗽时间超过8周、胸部X线检查正常、排除慢支炎、结核、肿瘤、肺间质疾病及药物引起的慢性咳嗽。长期咳嗽可影响日常工作和生活,夜间剧烈咳嗽影响睡眠,严重者引起声音嘶哑和声带损伤,甚至导致咳嗽晕厥综合征,给患者带来生理和心理上的痛苦。本文拟对慢性咳嗽的辨病和辨证作一讨论。 一、 西医的认识～辨病治疗 1、国外情况：国外西医对慢性咳嗽的系统研究已经近二十年，欧美很多研究表明,引发慢性咳嗽的常见病因为鼻后滴流综合征( PNDs) 、咳嗽变异型哮喘(CVA)和胃食管反流(GER) ⑵ 。日本的病因分布与欧美有所不同, GER性咳嗽( GERC)患病率极低⑶ 。 2、国内近况：国内近几年也作了不少工作。赖克方、钟南山等⑷以咳嗽时间超过3周为标准; 共收集慢性咳嗽患者194例。慢性咳嗽病因比例依次为:嗜酸粒细胞性支气管炎51例次(22.14% ) 、鼻炎/鼻窦炎39例次(17.11% ) 、咳嗽变异型哮喘31例次(13.16% ) 、变应性咳嗽28例次( 12.13% ) 、胃食管返流性咳嗽27例次(11.18% ) 、其他病因43例次(18.18% ) ,病因未明9例次(31.9% ) 。单一病因咳嗽者153例(82.17% ) ,复合病因32例( 1713% ) 。得出慢性咳嗽的病因分布与国外相比有着较大的差别,嗜酸粒细胞性支气管炎和变应性咳嗽是慢性咳嗽的重要病因。 楚辉、张杰等⑸也把符合咳嗽时间大于3 周作为入选标准。结果 125 例慢性咳嗽患者中确诊114 例,确诊率91. 2 %。其中咳嗽变异性哮喘(CVA) 29 例,占23. 2 %;鼻后滴漏综合征( PNDS) 28 例,占22. 4 %;感染后咳嗽(PIC) 23 例,占18. 4 %;胃食管反流性咳嗽( GER) 16 例,占12. 8 %;血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 类药物诱导的药源性咳嗽15 例,占12 %;嗜酸粒细胞性支气管炎( EB) 3 例,占2. 4 %。114 例确诊患者经特异性治疗后,107 例(93. 9 %) 得到临床控制,7 例(6. 1 %) 咳嗽部分缓解。 以上两项研究均是以大于三周的咳嗽为研究对象，得出的病因分布不尽相同。 杨忠民等⑹对连续105 例时间持续8 周以上的咳嗽患者进行病因初步诊断,并通过针对性治疗证实。结果在105 例慢性咳嗽患者中,102 例(97 %) 的病因得到明确。其中咳嗽变异型哮喘占慢性咳嗽病因的51. 4 % ,后鼻漏综合征占26. 7 % ,病毒感染后咳嗽占8. 5 %、嗜酸粒细胞性支气管炎占5. 7 %、血管紧张素酶抑制剂相关咳嗽占2. 9 %、胃- 食管反流性疾病占1. 9 %。针对性治疗可使84 %的单病因慢性咳嗽在3 周内消失。结论 咳嗽变异型哮喘和后鼻漏综合征是慢性咳嗽的常见病因。 估计以三周与八周为界限，慢性咳嗽的病因分布是应该有所差别的。另外明显看出其病因非常复杂。有人把咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞支气管炎(eosinophilic bronchitis,EB)、感染后咳嗽(postinfection cough,PC)归为哮喘相关咳嗽，不失为一个简便的办法。从以上几个国内的研究可以看出哮喘相关咳嗽占较大的比例。 为了弄清慢性咳嗽的病因，西医除给病人作胸片甚或CT外，还要做大量的其他检查，如支气管激发、舒张实验，纤支镜等等，耗时费钱病人依从性很低，绝大部分病人均难接受，况且在肺功能检测方面，即使在三甲医院开展得也并不理想，更何况在中医医院。 3．治疗 西医素来讲究对因治疗，针对不同病因引起的慢性咳嗽，采用不同的治疗方法⑧1) 咳嗽变异性哮喘： 布的奈德干粉剂200 μg ,bid ,沙丁胺醇200～400μg ,bid 吸入。2) 鼻后滴漏综合征:睡前鼻腔滴麻黄碱减少分泌物,联合抗组胺药氯雷他定10 mg ,qd ,鼻腔吸入丙酸倍氯米松50μg ,bid。鼻窦炎者加用抗生素2～4 周。3) 感染后咳嗽:盐酸丙卡特罗25μg ,bid。4) 胃食管反流性咳嗽:调整生活习惯辅以药物治疗。药物治疗采用奥美拉唑20 mg ,bid 加多潘立酮 10 mg ,tid。5)ACEI 类药物诱导的药源性咳嗽: 停用该类药物。6) 嗜酸粒细胞性支气管炎:布的奈德干粉剂200μg ,bid 吸入,咳嗽重者同时吸入沙丁胺醇200～400μg ,bid。西医的治疗方法用药较多，轻易使用抗生素是一个普遍现象，哮喘相关咳嗽多使用激素吸入，患者更不易接受，且效果并不理想。 二、中医辨证论治 中医在治疗咳嗽方面积累了非常丰富的经验，咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。病名最早见于《内经》。也认为咳嗽病因复杂，《素问·咳论》“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也”，五脏六腑之咳，“皆聚于胃，关于肺”。 《诸病源候论·咳嗽候》，有五脏之咳、风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等十咳之称。《景岳全书·咳嗽》将咳嗽分“外感与内伤”两大类。 近年来关于慢性咳嗽的治疗也有一些散在文献。如沙建飞对CVA认为，CVA多为阳虚之体，感受寒邪或异气，刺激肺之小管，引起痉挛，肺失宣肃，气道不畅，肺气上逆则作咳，或因情志变化，肝失疏泄或因身体活动而加剧，为肺阴亏虚，肝气不舒。治疗上宜标本兼施，养阴敛肺。方药用南沙参、麦冬、五味子、麻黄、细辛、法夏、柴胡、前胡、蝉衣、蜈蚣、桑白皮、马兜铃、冬花、苏子。痰质粘加川贝、舌苔白腻加白芥子、炒莱菔子；干咳无痰加天浆壳、六轴子⑨ 。 洪广祥教授认为风寒犯肺、肺失宣降、肺气不利为其发病机理的中枢环节，温肺散寒、宣肺止咳为其治疗重要一环，基本方选射干麻黄汤加减；PNDS基本方加辛夷花、苍耳子、白芷宣通鼻窍；CVA或感染后气道高反应基本方加乌梅、蝉蜕、枳实、苦参、白藓皮、地肤子、白果以抗过敏降低气道高反应；慢性支气管炎基本方酌情加桃仁、红花、川芎、冬瓜仁、西党参、白术； GER基本方加用旋覆花、黛赭石、吴茱萸、川黄连、瓦楞子以降胃气⑩。 邱志楠治疗慢性干咳126例以旋覆黛赭石汤为基本方，分为木火刑金型、肺肾阴虚型、肺脾气虚型三型，木火刑金型加黄芩、青天葵、白芍，栝蒌皮，肺肾阴虚加百合、栝蒌皮、海底耶，肺脾气虚加白术、茯苓、紫菀、橘红，与西医对照组比较无论是临床疗效还是两年内发展成支气管哮喘均低于西医对照组⑾。 崔红生等认为慢性咳嗽多为邪实正虚并见，正虚以肺脾气虚、肝肾阴虚为主；邪实则以痰、火、燥邪突出。扶正祛邪、标本兼顾为治疗总则。若按中医辨证则分四型，肺脾气虚、清窍不利方选玉屏风合半夏厚朴汤；肝胃不和、气机上逆方选四逆散、左金丸合旋覆黛赭汤加减；阴虚肺燥、清肃失司方以沙参麦门冬汤合清燥救肺汤；肝阴亏虚、风摇钟鸣方选过敏煎加味⑿。崔氏另外对西医辨病提出了具体的治法，如CVA辨证属于肝之阴血亏虚, 血燥生风, 阴虚风动, 内风上扰, 摇钟而鸣，治宜柔肝熄风, 肃肺降逆, 方选过敏煎加味；GER证属肝胃不和, 肺失清肃, 法宜疏肝和胃制酸, 肃肺降逆止咳。方选加味左金丸合旋覆代赭汤加减;PNDS辨证属于气虚不固, 营卫失和, 清窍不利，治宜益气固表, 调和营卫, 清咽利窍。方选玉屏风散合桂枝加厚朴杏子汤加减；PIC治宜解表清肺, 润燥止咳，方选桑杏汤加减；喉源性咳嗽证属肺阴亏虚, 虚火上炎, 熏灼咽喉, 痒作即咳。治宜养阴清肺, 润燥止咳。方以养阴清肺汤加减⒀。 总之，目前中医药对不明原因慢性咳嗽的研究虽散见一些文章，但已表现出较好的疗效，只要严格按照诊断程序进行诊断筛选，大部分不会出现漏诊、误诊引起慢性咳嗽的重大疾病，而西医即使经过复杂繁琐的检查诊断明确以后，疗效仍然有限。目前中医学对其证候分布规律、辨证分型规律、选方用药，系统研究尚未见到，且水平有待提高 笔者近年来广泛收集了慢性咳嗽的有关文献，结合自己的经验，将慢性咳嗽总结为以下几型，收到了良好的疗效，在此介绍。 1．风寒犯肺、肺脾气虚、清窍不利：咳嗽日久、夜间或晨起时加重。痰稀薄量少或无痰，时伴鼻塞咽堵、气短乏力、舌淡、苔薄白、脉细无力。 治法：祛风散寒、益气健脾、清咽利窍 方药： 麻绒 杏仁 桔梗 党参 黄芪 白术 法夏 厚朴 辛夷 苍耳 防风 旋覆 2．阴虚肺燥、清肃失司：咳嗽反复或持续不断，秋冬多发，干咳无痰，昼轻夜重，痰少粘白，不易咳出，或痰中带血，口干咽燥，声嘶喉痒，可伴喘息，胸闷或胸胁隐痛，舌红少苔，脉细数。多为过敏体质 治法：养阴祛风，润肺化痰。 方药： 南沙参 麦冬 芦根 炙枇杷叶 旋覆花 桑白皮 射干 地骨皮 麻绒 地龙。也可酌情加入银柴胡、防风、钩藤等。 3. 肝胃不和、气机上逆 夜间呛咳为多，常伴烧心泛酸，两胁不适，夜寐不安，舌淡红，苔博白，脉弦。 治法：调肝理肺，和胃降逆 方药： 柴胡 黄连 吴萸 赤芍 厚朴 郁金 旋覆花 黛赭 4.肝郁化火，木火刑金 易急易怒，干咳无痰、甚而胸闷胁痛，气喘，舌质红、苔薄白，没弦。 治法：疏肝理气，清肺化痰 柴胡 郁金 丹皮 栀子 地骨皮 厚朴 黄芩 浙贝 瓜壳 炙麻黄 在慢性咳嗽的诊治上，是比较能体现中医优势的。 以上分型仅各家从经验而言，目前问题的关键应该收集足够的样本，详细收集病人的症状体征，包括舌苔脉象，严格的运用中医药理论辨证，运用统计学方法进行数据处理，得出全面标准的中医辨证分型及治疗方案。 |
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