2．阐述中医学理论的思维方式 (1)阴阳学说：指导中医学的基础理论是朴实的，古人云：“不知易者，不可以为太医”，多有附和者，我觉得今人不可因这句话把自己带到玄学中去。实际上对《易经》确实有学养的人很少，而历代名医却是层出不穷。《易经》以阴爻、阳爻的不同组合演示了阴阳的变易规律，虽然反映的是事物阴阳盛衰的辩证关系，但初意是为占卜而编撰；中医学应用阴阳学、说解释自然界、人体以及两者之间存在的各种状态的物质属性及其变化规律。因此我认为只要认识到阴阳学说的普遍性，掌握阴阳属性及两者之间的相互依存、相互制约、相应消长、相互转化的关系，能用以解释人体与外界的各种现象即可，没有兴趣不必钻研《易绎》。 (2)五行学说：五行学说对中医学理论体系的形成曾具有很重要的影响。用取类比象的方法，按木、火、土、金、水五 种属性及其相互关系，论述各种事物的内在、外在的复杂变化。五行学说维系了中医学理论的延续性，它是建立在客观认识的基础上，那就是一切事物是在不断运动变化着的，而这种运动变化的动力不但受外界的影响，也来自事物的内部。在学习中我们也要认识到用较为粗糙的概念化的物质属性来演绎自然界一切事物的变化规律的确并非完美，在用五行学说解释一些问题时，要注意不被它的某些过于牵强、机械的模式所局限。中医有些过于玄奥，带有神秘色彩的东西往往来自五行理论的推导，不可全信，如疾病的传变与生死预后精确到日、时等等。 (3)精气神学说：中医的精气神学说融合了先秦“精气说”和“形神论”，是讨论生命的起源、运动变化的规律、人体形质与精神的关系的学说。 “精”与“气”是古人研究物质和生命的起源及变化所使用的哲学概念，肇端于“老庄学派”。认为不断运动着的、无形的、具有一定功能状态的“气”是构成大自然最基本的物质。精与气是物质存在的两种方式。无形之“气”可聚为有形之“精”；精又为气之渊源。两者互相转换构成生命活动的物质基础。 “神”和“形”是存在于一体相互对应的一对概念。而“形”是由“精”和“气”维系着的，这样两个学说就有机地联系在一起了。即精是构成人体的基本物质，气聚而生精；气由精所化生，人体的生命活动由气行使；神是人体生命活动的外在表现，依附于“精”与“气”，又对“精”与“气”有着重要的控制、调节作用。 精气神学说反映了中医已成体系的唯物主义生命观。 用以上三种学说的思维方法对中医学的天人统一观、整体观、恒动观，强调宏观、动态分析法，以及中医学的各基础理论的理解也就不困难了。 我觉得作为临床医生，以上的理论和思维方式能够掌握、建立、应用也就够了，不必深入钻研，就如同我们掌握统计学方法，不必去探索其原理一样。原因是我们没有那么多的时间和精力。古代认识世界的哲学观念很多，也很深奥，钻进去又是一辈子的事！
3．关于中医四大经典 我们学习中医药学最基础的理论均来自于中医的经典著作，这是中医药学术核心内容的渊薮，并已成系统。后世只能在此基础上有所补充、有所建树，使其不断发展，趋于完善。脱离中医经典著作核心理论的学术创新，即使颇有临床实用价值，可以称为任何医学，但不可以称为中医药学。 根据中医教育与学术发展的需要，目前中医四大经典基本定位，即《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匱要略》、《温病条辨》。其实过去四大经典的选择是有不同见解的，如对《难经》（强调医学理论经典）、《神农本草经》（中药著作的源头，也确实代本草著作均以该书为基础扩编）都曾考虑到过。但我认为目前的定位是合理的：学习《黄帝内经》重在中医学的思想方法、基本理论及防治疾病的原则、方法；《伤寒论》、《金匮要略》强化辨证论治，列举疾病的变化过程及相应的理、法、方、药运用；《温病条辨》列举温热病在辨证论治指导下，细化方、药应用的方法。可以说《伤寒论》、 《金匮要略》是在《黄帝内经》的基础上，《温病条辨》旱在《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》的基础上对中医药学的有所补充、有所建树，使其发展的。 所以我认为学习中医药学，四大经典是入门之学，非常重要。但四大经典是不是字字珠玑，必须兼收并蓄呢？当然不是。后三部经典产生的本身就说明了这一问题，它们是对《黄帝内经》部分重要内容的提炼，是合理的发挥。现代规定四部经典，就期望以后有第五部、第六部中医典籍的出现《在我心目中全国中医二版教材就是第五部经典，我们可以想象倘若没有这部经典，现代人能系统学习中医吗？）。 四部经典特别是《黄帝内经》，其思想方法和基本理论，防治原则内容比较多，由于问世的年代古远，不可能全部适用于现代，需要继承，也需要扬弃。其实现在的中医院校讲义特别是二版教材以来多次的修订就是继承与扬弃的过程，其中《中医学基础》内容更是对四部经典做了适应现代知识环境的系统化分解。 毕其一生钻研某部典籍并有所发明，对中医学发扬有所贡献的学者是值得尊重的，但这是极少数学者的功课，而且不是每个中医学者都能胜任的，而且从中医药学的总体发展来看也不必要。我认为目前中医界需要大批中医临床家，故学习中医对四大经典应当“学而时习之”，但又不能停留在四大经典。之所以提出这个问题，是因为目前的中医教育确实存在这一倾向，不是吗，大学是必修课理所当然，可硕士，甚至博士研究生仍然还设为基础课，我就觉得不太妥当了。我们是希望所培养的对象绝大多数成为中医临床家，这也关系到将来中医自身的生命力。对于学生掌握历代医家对四部经典研究的成果是非常重要的，他们需要在有限的时间内汲取更多的中医药学营养，以备将来的临床需要，过多的精力投入在基础理论渊源的探索中，必定会影响预期的培养目标。不错我们熟知的很多疗效卓著的中医临床家都熟读四大经典，并以此为荣，但他们大多除各有师承外，更重要的是对历代医书广泛涉猎，而并不局限于四大经典，所谓“勤求古训，博采众方”，视野开阔了，临床思路自然也就开阔了。 4．古代医学文献的“纵”与“横” 中医与西医的理论是基于两个不同的思维方法，成为两个不同的学术体系。因此模仿西医的学习方法肯定是事倍功半。举例来说，西医临床专家具有两个特点，即其西医理论基础扎实；占据本学科的研究前沿。中医临床专家也具有两个特点，即其中医理论基础扎实；全面地了解中医临床各科的进展。之所以如此，是因为西医治疗手段的进步与疗效的提高，必须以基础实验所探索到的新知为前提。而中医学术的发展最重要的是临床信息的积累与提炼，深入的研究需要临床信息的提示，故中医师自身的古代医学文献与临床实践的积累非常重要。 中医古籍汗牛充栋，而人的时间与精力有限，对于与临床相关的方书，我觉得用“广泛涉猎”四个字作为学习方法是可行的。所谓“涉猎”是不主张死抱一本书，而是摘录其有特色的理论与方药为我所用即可。虽曰广泛，学者胸中应存两条主线，可概括为“纵”和“横”。 所谓“纵”，即是顺着中医药学发展的历史沿革浏览，目的是掌握中医药学的发展规律和历史上主要的学术建树（学派）。可以把中医教材的《中国医学史》和《各家学说》作为读书目录来用，为什么总是强调教材，须知中医大专院校教材是集中全国名中医、老专家的集体智慧编纂而成，是为我们后学者构筑的登山捷径，不知利用实在是辜负了老一辈（算来起码有三代）医家的良苦用心。中医学发展的每一步都与当时的疾病分布、演变规律与社会环境、科技进步有关。今天的这些相关因素已大不相同，甚至二版教材与今天相比，区区50年景，我们可以看到的变化有多大！但是中医理论核心有凝练的特点，万变不离其宗，中医的学术建树只有在原基础上的充实，不会有根本的改变。因此古医籍中拿来可用的东西太多了，浩瀚的医书中埋没的、被人们忽视东西肯定也不少，有些认识可能在某朝某代是不重要的，甚至成为弊端，但在另一时代可能又有比较重要的临床意义，这是由当时的自然、社会环境以及疾病谱所决定的。因此需要我们去寻觅、发现以充实自己。这就是我认为“广泛涉猎”，又不要死抱一本书的道理。 所谓“横”，即是注意中医临床各科的立法、方药的规律。 从阅读古代名医所著方书c类书，中可以发现，绝大部分方书条分缕析，临床各科均收载。方书的编纂是供后生学习所用，从中可以体味到古代中医不强调分科。历史上的分科为便于教学，悬壶分科为突出医师所长罢了。这并不是中医学内容不丰富，也不是中医不重视临床各科的学科特点，而是中医学术特点使然。中医的基础理论适用于各科，治疗原则与禁忌适用于各科，具体的治疗手段也适用于各科，区别在于取舍、侧重而已。所不同的是年龄、性别、局部器官的特点以及特殊病 种的变化规律，但在中医的基础理论，尤其是藏象、经络学说 1思中均有相应的治法渊源。因此临床各科的学习也都基于《黄帝 1I路内经》与仲景书。主张涉猎各科治法、方药是为学科间的相互启示、补充作用，更有利于本学科诊疗水平的提高。值得强调的是并不是大方脉（内科）以外的学科简单，其临床的积累与学科特殊情况的把握均是不可小觑的，故界限显然，是不可相取代的。这里讲的是学习中医临床技能，充实自身的方法。现代很多疾病都有多系统、多器官损害的特点，仅坚守本学科的学业范畴，不重视该病的来龙去脉，是不能恰如其分地提出合理的治疗措施的。 中医药作为一个伟大的宝库是名实相符的，不仅内容丰富而且所涉及的范围非常广泛。中医学不同于其他医学，中医药文献大多与各历史时代的政治、社会、经济、科技紧密相连。国外曾称《本草纲目》为百科全书，我们称《备急千金要方》为临床百科全书，何止如此，北宋唐慎微《证类本草》的治学方法就很耐人寻味，不仅收集了《神农本草经》以降所有本草内容，还从历代经史百家、佛书道藏中汲取了不少关于方药的记载。同一时代的科学家沈括所著的《梦溪笔谈》与其《良方》内容即密不可分。从中医理论的每一次升华，都可以看出成为某一学派代表人物的不是孤立的人，而是社会环境造就，社会发展需要推出的精英人物。他们的学术建树为我们学习、研究中医学修建了坚实的阶梯，但也要充分地认识到某家学说问世的背景。这些历史现象提示，如果我们作为现代人仅是保守地以汉、唐、宋、元、明、清某学派自诩，实际是忽视了客观现实。 5．跟师临诊 古谚：一个秀才半个医。有两层意思，其一，古代读书人由于知识结构的关系比现代人学习中医要顺利的多，由于遵奉“百行孝为先”，上至帝王下至百姓，读书人大多阅读医药书；其二，为什么读医书的人只是“半个医”，是因为即使其佼佼者，仅能编纂方书、本草（该类书也不少见），查验处方（知禁忌），但不能悬壶行医。读医药书再多，没有临床技能的积累，就不能学以致用。 跟师临诊对于临床技能的积累非常重要。拿中医院校毕业的学子来说，实习以前所学是基础的东西、原则的东西、规律的东西，即使是临床课书本上讲的也是辨证论治、理、法、方、药的示范，老师有再多的临床体会也必须按照讲义去讲，唯恐误导学生，这是做老师的规矩。跟师临诊学习（包括在校学习的见习、实习机会，你就会发现在临床上老师有很多授课时没有提到的东西）就是补充课堂上不能得到的内容。 跟师临诊学习中要注意临床医师（老师）诊断治疗疾病的这些习惯有时也有共性，常常表现为：一、虽曰四诊合参，望、闻、问、切各有侧重；一、即使治疗同一种病每张处方都有差别，而且药味、剂量不同于讲义中的任何方剂；一、习惯用药及某些治法的利用达到痴迷的程度。对于以上三点，很多学生不以为然，认为老师学无根底。这种认识也许是对的，但对于有些老师来讲正是其掌握临床真谛，运用自如的一种超脱的表现。如何区别两者？在三点之上必须有一个最重要的前提，那就是临床疗效好！这是辨别老师学识真伪的试金石。解释如下： 其一，倘若按讲义所学的诊断程序看病，一个上午可能超不过十个患者，这还不算西医诊断过程所需的时间《现在要求双重诊断）。在诊断中经验丰富的临床医师善于舍去对于该患者不必要的程式，可以节省很多时间。往往通过望诊、闻诊和患者的主诉《或既往病历，对于下一步如何诊察已经心中有 数，其问诊对每一种病都有不同的线索和内容，要而不繁（书 载“十问”等仅是全面概括问诊内容，为学习用）；其切诊有明确的目的性，有所选择，但诊脉是不可省略的。以上望，闻、问、切四诊其实是可以同时进行的，也就用不了多少时间 。其中问诊最有技巧，诊脉最难掌握，都是需要用心体会的。有的医生对某一诊法偏爱，大多源于师承，往往与众不同，可以获得更多的诊断依据（叶香岩舌、齿、斑、疹、白痦 之辨，就是典型的例子）这是在跟师临诊学习中尤当重视的。但四诊不能偏废，最终还是四诊合参。我对神化脉诊，只凭脉象诊断疾病是抱怀疑态度的，因为它不符合中医诊法原则。 其二，处方多变，且药味、剂量不同于讲义中的任何方剂。这种现象形成的原因有二：一是依据中医治疗原则，对处方进行过调整，尤其是辨证论治、治未病、三因（因时、因地、因人）制宜，均不可忽视；二是经典方剂的灵活运用；这里我们重点谈谈后者。 方剂学是很重要的一门功课，因为方剂是我们治疗疾病的工具，理论、原则、方法均循规蹈矩，最后落实在治疗上的就是方剂的运用。学习方剂，尤其是经典方剂，主要是掌握它的“法” 针对疾病的配伍方法。清·雷丰《时病论·成方须损益论》谓： “古人成方，犹刻文也，临证犹临场也，……，必须师其大意，移步换形，庶几中式。”刻文即参加科举考试前必须学习的前人科考成功的范文，不能根据范文的大意而取舍发挥，仅知背诵，临场必败。学方亦如是。 比如逍遥散（《太平惠民和剂局方》）就是养血、疏肝、健脾之法：养血，养肝之体；疏肝，强肝之用；健脾，治未病，防其传变。围绕肝病考虑的非常周到，但在应用该方时，养血并非局限归、芍；疏肝并非只认柴、薄；健脾并非固守苓、术。根据该患者的各种特点，可以选择对该病情更有针对性的药物。组方的结果、“法”未变，但面目或可全非，你能说老师不懂逍遥散吗？不仅懂而且运用灵活，因为他掌握了“法”。能做到这一点，说明其中药学功底很深，达到了应用每一味中药都有明确目的性的境界，既与辨证论治相吻合，又兼顾了患者深以为苦的症状，其治疗效果肯定比原方、原剂量要好。由于处方与原方用药变化较大，其组方思路不经老师点拨，是很难体会到的。其三，从学校出来以后，诊治、方药的一般规律已基本掌握。跟师临诊时吸取老师用药经验非常重要，夸张地说，这是临床医生之所以能有所擅长、能称之为名医、疗效有异于常医的“安身立命”之所在。每一位老师都有自己的用药习惯，而且都能发挥较好的疗效，是老师多年积累经验。这种积累有两条途径，一是来自师承；二是自己读书心得，又经多年临床验而来。一句话都是基于临床实践，在书本上是很难学到的。、甚至有些经验用药用传统医、药理论衡量似乎没有多少道理，但就是有效，尤其可贵。因为中医药理论永远不能满足临床的需要，所谓“完善”是督促我们不懈努力的目标，传统医、药理论不能解释的东西是我们应当重视的很好的科研课题，但科学的揭示谈何容易，我们还是先继承下来好了。 有的老师偏爱某个系列方剂，如小柴胡汤、桂枝汤、麻杏石甘汤、四物汤、二陈汤等。由于加减讲究，可以应对很多疾病，并有很好的疗效。这也是充实自己应当留心的学习内容。 如果你的老师具备其一、其二、其三，那么恭喜你，有你可学的了，即使脾气有些古怪，也要尊重他，跟定他。我知道、现在学生对老师是很挑剔的，但脾气再怪，有朱丹溪的老师罗知悌怪吗，曾拜过十几位老师并已经出名的朱丹溪能不避风雨三立于门前三昼夜尚坚定地拜罗为师，这种心态不值得我们学习吗？ 顺便提一句尊师问题，如果对自己的老师不放在眼里，那 么换位考虑，你肯把自己多年苦学得来的经验体会倾心教给他吗？你又不欠他什么！ 6。个人的临床积累 前面已经说到临床积累的两个来源：书本、老师。我们还要注意的是为引人注目而夸张效果的问题。古书记载也好，听课或临床经验介绍的文章也好，有时可能会存在这个问题。应当正确对待，我举两个很典型的例子：翻阅古方书曾经看到一条可以形容为振聋发聩的经验方，某方乌发，验证之法：找一只白鸡，如有些少黑毛也要拔掉，以该方喂之，第二天就是一只黑鸡！又一则“秃鸡散”增强性欲，谓某人用后，其妻不胜其烦，偷弃于庭，被公鸡啄食，其后果是众母鸡顶上之毛全秃！像这样的文字如同当今的某些广告一样没人相信，但其方组成又颇合医药之理，并有特点。我们可以拋弃“黑鸡”、“秃鸡”之论，而笑纳其方其药，不必计较著者用心良苦的夸张。 书本、老师是临床积累的主要来源，最重要，但不是局限于此为止了。草泽医生的独门药、境内外的民族医学用药所长，有条件接触的话，都应当兼收并蓄，当然难度更大。对待所得只不过是关注特殊的药用而已，不必过多纠缠其理。因为动物、植物、矿物是相同的（当然要注意产地），作为药用完全可以吸收到中医理论指导下的临床应用中来。 现在中医的发展不可谓不艰难，我感觉却还存在不合时宜的自大情结，也就是说对中医以外的民族医学尚嫌重视不够。我们中医的先贤并不是如此，例如我们熟知的“金针拨内障术”至近现代已臻完善，但它的雏形来源于隋唐时期翻译过来的印度医学，当时随佛经传人的《龙树菩萨眼论》（龙树菩萨即庙宇中供奉的眼光菩萨）代表着眼科最高水平；《世医得效方》骨科水平很高，有些治法为世界首创，是元代危亦林吸收了蒙古医学的骨科精华；《串雅》记载了走方郎中（游医）的理论与经验方药，为后世中医所用，是清代赵学敏不耻下问请教游医编纂而成。其实在古代方书、医话中或明或暗有不少的记载。古代中医的生命力强，与不断吸取来自各方面的营养也不无关系。因此我们在临床积累中视野要放得宽一点是必要的。 我们通过各种渠道学习到的方药很多，关键是个人的消化，消化就是有取有舍，去伪存真，不论任何来源的一方、一药均应该经过自己的临床验证，不可人云亦云又传授给下一代。确实有效的东西，理论讲不通可以存疑待考，但临床可以应用，纳入自己的宝贵经验。 学习中医“熏陶”二字很重要 在学习中学者当领悟、体会中医学之“意味”，对现代人学中医是最有意义的。根据观察凡有成就的现代中医师大多经过多年的熏陶，包括中医文献、学习和医疗环境、医疗实践、家传、师承等熏陶，否则难于领悟、体会中医学之“意味”。也许有人认为此说故弄玄虚，其实不然。这是古今文化背景、知识结构的差异所造成的。我们在学习时经常会遇到只能意会不可言传的内容，比如说“气化”是中医理论中常用而又关键的重要概念，开始接触时很难用文字表达清楚，只能举例形容，久之就会心领神会，在自己头脑中形成了具象的概念，并且很自如地用“气化”理论与别人交流。此时你知我知，没有人再为“气化”的文字表达当回事了。中医学像这一类概念不胜枚举，如气分、血分、在经、在脏、君火、相火、阴火、郁火等等不一而足。医无一定之治，然不可无一定之学。刚刚踏人中医门径，可谓一步一个障碍，难于理解的生疏概念铺天盖地而来，是硬着头皮学，大部分不要说登堂人室，几步之后就却步，向后转出门而去，很有一些人后来成为视中医为腐朽，反对中医的生力军。 不要小看入门前的知识结构，它是入门后学习顺利与否的原因之一。20世纪60年代北京中医学院教育探索，曾在课程安排上将先中后西与先西后中的班级做一比较，发现先西后中的学生接受中医更难些。在学习上打一个不确切的比喻，学西方医相当于小学生学算术，有它的定律、定理约束；学中医相当于小学生学作文，有它的语法、文章结构约束。算术每学一点就可以应用一点；作文必须积累了一定的基础才能写文章。 （魏子孝-------学用中医体会录 ） 曾有中医学生问老师，怎样才能使中医理论融会贯通于胸中，老师回答：多读书，勤思索。并诚实地说：我五十多岁时才觉“豁然开朗”。短短数语将学习方法概括出来了。因此前贤有不足二十岁即悬壶业医者，其传记也称“声名鹊起”，实在是赞誉附会之词而已，其学术建树必在中年以后。从他们自号“老人”、“翁”、“山人”、“野老”等可知。而现代人学习中医更是需要长期揣摩，在领悟、体会中医学之思维方法上下工夫，“医者意也”。 |
|
|
