摘要：从脾胃肠病的虚实转化、相互传化、波及他脏、他脏病及4个方面，论述了脾胃大小肠病虚实病机及其传变规律。掌握这些特点，对于提高脾胃肠病的辨证论治水平具有重要意义。
脾胃大小肠的虚实病机及其传变规律，是脾胃病辨证论治过程中，应当引起重视的重要内容。李东垣《脾胃论》中首列“脾胃虚实传变论”进行详论［1］。《素问·太阴阳明论》有“阳道实，阴道虚”之论，后世有“实则阳明，虚则太阴”之说，都指出了阳明胃病多为实证，太阴脾病多为虚证的病理特点。因为阳明胃腑主降，推送糟粕下行外出，病则浊气不降糟粕不行，且阳明阳土，易于化热燥结，故病则多为实热证；太阴脾脏主运化，升清，病则水谷精微不能布运化生，清阳不升，且湿易伤脾阳，故病多虚寒证。以上是从脾胃病总的发病趋势而言，并非绝对如此，应该看到，脾病亦有实证，胃病亦有虚证。脾胃大小肠病虚实传变特点，有如下4个方面。
1脾胃肠病，虚实转化
脾胃大小肠病变过程中，尽管脾病多虚，胃病多实，但其虚实病机并非固定不变，而是经常转化的。
首先是脾胃大小肠本脏本腑的虚实转化，脾实可以向脾虚转化，胃肠之实可以向胃肠之虚转化。其次是脾胃大小肠之间的虚实转化，胃实可以向脾实转化，大小肠之实可以向脾实胃实转化，胃虚可以向脾虚转化，大小肠之虚可以向脾虚胃虚转化。同时，胃肠之实可以转化为脾虚，脾虚亦可以转化为胃肠之实。
从临床实际看，胃肠病初期多以实证为多，随着病情的发展，脾气受损，在病机上逐渐发生转化，而出现虚实夹杂的病理变化，最终由于气血生化乏源，脾气虚惫，阴阳耗损，而由实转虚。许多慢性胃肠疾患，如胃脘痛、呕吐、噎膈、泄泻、痢疾、腹痛等，尽管病程长短不一，病情轻重有别，但在其病变过程中，大体均存在虚实病机转化的规律。
2脾胃肠病，相互转化
由于脾胃大小肠4者在生理上密切相关，在病理上相互影响，故4者的病变常相互转化。胃病久而累及于脾，土阳不振，脾虚失运，以致升降失常，清浊混淆。如饮食伤胃，食滞胃脘，浊气不降，胃脘胀满，不饥少纳，日久可损伤脾气，转化为脾不升运，而见腹胀，泄泻，身倦乏力等症。同样，脾病亦可累及于胃，如劳倦伤脾，食入不化，腹胀，肠鸣，往往又可导致胃失通降，而出现脘腹胀满等症；脾为湿困，运化失司，清气不升，亦可影响胃的受纳，致浊气不降，而见纳呆，恶心，呕吐，脘腹胀满等症。
脾胃与大小肠病变之间也同样可以相互影响，相互转化。如胃气内结，浊邪中阻，可导致大小肠气滞而腑气不通，出现腹胀，大便秘结等症。脾胃阳虚，则肠道失于温煦，传化无力；脾胃阴虚则肠道失濡，或胃有实热，灼伤津液，肠道失润，凡此均可导致便秘，大便不畅。
脾阳虚衰，既可导致大肠虚寒，传导失职，而出现溏泄或久泻不止，腹满时痛，喜温喜按；又可致小肠阳气不足，化物、分清泌浊功能障碍，而见腹部隐隐冷痛，喜温喜按，便溏清稀，完谷不化，纳谷减少等症。大小肠病变，亦可影响脾胃，如大肠腑气不通，常可导致脾胃气机升降失常；小肠发生病变，不能泌别清浊，就会影响胃中食物之下降和脾之运化转输精微，出现大小便失常等症。
3脾胃肠病，波及他脏
脾胃为后天之本，气血生化之源，灌溉五脏六腑，“胃虚则脏腑经络皆无以受气而俱病”［1］。因此，脾胃大小肠病变，必然影响他脏他腑。
3.1病及于心：脾气虚弱，运化失职，血之化源不足，或脾不统血，发生失血，使心血亏耗，心失所养，可出现心悸健忘，面色不华，脉细无力等心血不足证候。或脾胃气衰，元气不足，导致阴火上冲，心火独盛，营血大亏，从而发生心病，脾胃阳气衰微，久则子盗母气，以致心阳虚衰，阳气不布，阴霾窃踞，遂见胸闷，心悸，肢冷，形寒等症。脾失健运，痰饮内停，上凌心阳，可致心悸，胸闷，水肿诸症。阳明胃热亢盛，热邪上扰心神，耗伤心阴，可致心烦，心悸，失眠等症。
3.2病及于肺：脾气虚弱，土不生金，肺失所养，则肺气亦虚，而见体倦乏力，少气懒言，易于感冒，咳而短气等症。脾阴不足，则肺金失滋，出现肺阴亏虚，甚则虚火炼灼，而为肺痿、咯血。胃液不足，土不生金，肺津亏虚，肺虚不能平木，木无所制而横侮于胃，于是肝升太过，胃降不及，而出现胃痛，胁痛，脘胀，呕恶，口干咽燥等症。脾失健运，水湿内停，聚而为痰为饮，上逆犯肺，影响肺之宣降功能，而出现喘咳，痰多等症。凡此种种，皆可谓“母病及子”。
肺与大肠相表里，二者在病理上常相互影响，大肠病变，常影响及肺。如大肠腑气不通，传导失职，可致咳喘症候加重，而运用通腑降浊之法可使病情缓解。
王今达对“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质进行了探讨，根据临床实践，发现许多严重肠道功能异常的病人，如各种病因引起的麻痹性肠梗阻、肠扭转以及坏死性肠炎等，常伴发急性呼吸衰竭，更多见的是伴发成人型呼吸窘迫综合征（ARDS）。通过对48例ARDS的临床分析，阐明了“肺与大肠相表里”学说对有严重肠道功能异常的急性呼吸衰竭的病人确有指导临床诊断及治疗的科学价值。认为严重的肠道功能紊乱可能导致肺脏损害。同理，改善肠道功能，可促使肺脏损害修复。此点在现代医学中尚缺乏明确的认识，值得临床实践中借鉴发挥［2］。
韩国栋对“肺与大肠相表里”理论进行实验研究，改进动物模型，通过体外结扎造成直肠下狭窄，使大肠燥屎内蕴而形成实热邪滞后，肺病检见局部充血、出血，Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮和巨噬细胞肿胀、坏死，而其它脏器未见明显异常，给予中医通腑泻热的大承气汤后，上述改变明显趋向好转，肺损害逐渐修复，为中医“肺与大肠相表里”理论提供了佐证［3］。
3.3病及于肝：脾胃虚弱，不能化生精微，血无生化之源，或脾不统血，失血过多，则不能散精于肝，形成肝血不足。脾胃升降失常，气机窒塞，可致肝气郁结，形成所谓“土壅木郁”证候。脾胃气虚，或胃阴不足，土虚木乘，乘脾犯胃，可致泄泻，胃痛等。脾失健运，水湿内停，日久化热，湿热郁蒸，脾病及肝，致使肝胆疏泄不利，可出现胁痛，黄疸等症。
胃阴不足，病及于肝，导致肝阴不足，形成肝胃阴虚之候，出现胃痛，脘胀，吞酸等症。
3.4病及于肾：脾胃之阴阳亏损日久，不但可致肾之阴阳虚衰，而且脾胃化源不足，则肾精失，亦随之而虚，出现头晕，耳鸣，腰膝酸软等症。同时，脾虚失运，胃阳不足，均可导致土不制水，引起水液停聚，出现水肿，小便不利，腹水等症。
3.5病及于胆：胆与胃均属阳腑，二者在生理上互相促进，病理上互相影响。张锡纯云：“胆汁……在小肠中能化胃中不能化之食［4］”。在病理上胆与胃常相互影响，《素问·气厥论》云：“胃移热于胆，亦名食亦”。胃功能失常，常可导致胆的病变。
有资料表明：部分十二指肠球部溃疡病人，由于疤痕收缩，可使胆汁流出不畅，胆管狭窄，形成胆囊炎，胆石症。同时，胃热扰犯胆腑，或邪滞胃脘，久则胃热丛生，熏蒸胆腑，疏泄失司，胆失通降，或脾胃湿热郁蒸，累及于胆，胆汁不循常道而溢于肌肤，可出现胃脘痞满，呕吐气逆，口苦泛酸，目黄，身黄，小便黄等症。临床上胆汁返流性胃炎常见脘腹胀满疼痛，口苦，呕吐苦水等症，其发病亦属胃病及胆所致。
殷风礼对其病机进行探讨，认为由上而下的胃肠蠕动，以及食物下行而不上逆，具有类似“单向阀”功能的贲门、幽门的运动，均为胃气通降的具体生理表现。这些功能失调，必然会表现出胃气通降机能紊乱。“胆随胃降”，如胃失和降，则胆气不降，逆而犯胃，遂出现胆汁返流等症［5］。此为“木克土”的表现之一。故用“甲木之升缘于胃气之逆，胃气之逆缘于中气之虚”来阐明本病病机是较为恰当的。医学 教育/网搜集 整理
4脾胃肠病，他脏
脾胃大小肠病变常由他脏病变波及所致。心、肝、肾等病变均可波及脾胃而致病，李聪甫提出心火亢盛，伤害脾胃；肺失清肃，浊气犯胃；肝气郁实，阻遏脾胃；肾水反侮，脾不制水，此属脾胃与四脏之实证。心脾两虚，肺弱脾虚，肝郁脾虚，脾肾阳虚，此属脾胃与四脏之证［6］。
在临床上亦有由胆病及于脾胃而致病者，如胆中精汁不足，不能助脾胃消化；胆火犯胃，可使胃失和降。临床上胆囊炎、胆石症常出现胃脘胀痛，恶心呕吐等症。或胆气不升，胆病及脾，而出现泄泻，肠癖等症。
胃气以通降为顺，这种通降作用，除因肺的肃降功能外，还需有肾气之摄纳、温煦，才能使胃腐熟水谷食物下达小肠，进一步消化吸收。肾气衰惫，摄纳无权，则胃失和降，不能受纳，出现呃逆，呕吐等胃气上逆证。肾阴足，则胃阴润，肾水既亏，阳火偏盛，熬煎津液，三阳热结，则前后闭涩，下源不通，必反上犯清道，而呕出矣。同时，肾主水，与水液、代谢物的排泄有关，若水液和废毒物贮留，不能及时排出，必将毒害全身各组织器官，胃腑受累，胃气衰败，则食欲不振，胃气上逆，恶心呕吐。如慢性肾脏病患者，肾气亏损，功能减退，大量精微物质耗损或外流，水液和废毒物积储体内，毒害各组织器官，累及胃腑，出现食欲不振，恶心呕吐，水谷精微得不到及时补充，肾精更亏，造成上不进，下流损的恶性循环，病情日趋严重，危及生命。
综上所述，在脾胃病变过程中，虚实传变及脏腑间传变是经常存在着的一种动态病机，掌握其病机特点及传变规律，无疑对提高临床脾胃大小肠病的辨证论治水平具有重要意义。
参考文献
1李东垣脾胃论北京：人民卫生出版社，19561，36
2王今达祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质探讨中西医结合杂志，1982，2（2）：77
3韩国栋，常繁年，冯学瑞，等对“肺与大肠相表里”理论的实验研究中医杂志，1990，31（2）：112～114
4张锡纯医学衷中参西录第2版石家庄：河北人民出版社，1974564
5殷风礼对胆汁返流性胃炎的认识及43例临床治疗观察中医杂志，1984，25（2）：103
6李聪甫中医诊断与脾胃中医杂志，1984，25（7）：484～487
