痞证
痞证是以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之无痛为主要症状的的病证。高老认为脾胃病证为本病常见的病证，他继承李东垣脾胃内伤之说，认为
其基本病机为中焦气机不利，脾胃升降失职，同时与肺、肝关系密切，在治疗上强调调理脾胃升降、行气消痞除满；同时要审证求因，根据不同邪气加以散寒
、除湿、泄热
、消食、化瘀等。
他指出西医中的慢性胃炎、功能性消化不良、胃下垂等疾病，以上腹部满闷不适为主要表现者，可参考本病辩证论治，但是要除外胃癌等其他病证中出现的痞满症 状。在长期的临床实践中他积累了丰富的临床经验，认识到气血运行不畅，脉络瘀滞，血络损伤，可见吐血、黑便、积聚或噎膈等变证，现将他成了自己的辨证诊疗 方法介绍如下:1四诊合参，详辨虚实人体在正常情况下是一个代谢有序的整体。正如《素问·经脉别论》指出：“饮人于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺．通调水道，下输膀胱，水精四 布，五经并行。”由于各种致病因素如饮食不调、劳倦、情志抑郁等导致机体出现脘腹痞满症状时，高老认为不要因“按之不痛”、“触之无形”等特点将痞证皆从 虚论治。因诱发痞证的原因颇多，如《丹溪心法》日：“有中气虚弱，不能运化精微为痞者；有饮食痰饮，不能施化为痞者；有湿土太甚，邪着心下为痞者。”强调 辨痞之要，贵在四诊。只有通过全面而准确的病史采集和对舌、脉、症之间关系的详尽分析，才能探寻出痞证产生的症结所在。痞证虽然病机各异，但总与痰、湿、 食、气滞相关。概而论之，其病性不外虚、实两端。虚责之于本。《景岳全书》日：“土寒则气化无权，故多痞满……总由脾气之弱耳。”临证多见于久病体虚而罹 患痞证者。实责之于标，以痰、湿、食、滞壅塞不通为主要表现，诚如《兰室秘藏》指出：“脾湿有余，腹满食不化。”多见于体质壮盛之人。但临床上患者既有中 州虚弱，又兼实邪内停，形成虚实夹杂之证最为多见，此即《医方考》所言：“痞，虚中之实也。”高老辨证时，在观其形色，问其饮食的同时，尤重查舌验苔，指出辨舌在痞证的施治中有重要价值，并认为痞之虚实在舌尤验舌苗之形色、舌苔之厚薄、舌色之明暗、苔之有根无根，才能客观地反映疾病性质、正邪虚实、脏腑强弱。2.攻补互参，以扶正为常 对于痞证要做到有效的治疗，必须切中病机、有的放矢。《素问·至真要大论》指出：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之；盛者责之，虚者责之。”张高 老深谙经义，认为辨明病证是治疗正确与否的首要条件，诚如喻嘉言之谓：“医不难于用药，而难于辨证。”由于痞分虚实，或虚实互见，加之患者个体有肥、瘦、 老、壮之不同，又性情各异，故在治疗时宜对不同病体仔细辨识，并参考胃镜、超声波及其它各项实验室检查，综合分析，提倡辨体施治。根据多年临床经验，高老 应用黄芪，党参，白术，炙甘草，陈皮治痞证取得显著疗效。对于湿、食、气滞偏盛者，守消导疏利为总则。气滞者，重行气通郁，常佐轻宣芳香之品，如桔梗、藿 香；痰盛者，重健脾化痰，宜陈皮、扁豆之属；食聚者，重醒脾消食，多用砂仁、焦山楂。 在常见的寒热错杂证中，他采用寒温并用、阴阳并调之法，常用姜夏辛温以散寒，佐以人参、甘草、大枣甘温以补脾胃之虚，而复其升降之职。攻补互参，并以扶 正，从而达到恢复中焦升降，消除痞满的目的。对老年患者，依据参伍《温疫论·老少异治论》中“老年慎泻，少年慎补”之治要，他提出攻邪为变，参攻进补，因 人施治。 3重视宣畅气机 由于胃气壅滞、气机不畅是胃痞的主要病机，因此调畅气机、通上达下是治疗本病的中心环节。《南阳活人书》云：“审知是痞，先用桔梗枳壳汤尤妙，缘桔梗枳壳 行气下膈，先用之无不验也”，待气机调畅，脾胃升降功能恢复正常，则痞满自消。高老在继承叶天士所立“苦辛开气”、“开痞”、“开泄”和“当开气分”和张 聿青所述“辛以开之”、“苦以开通”的基础上认识到本病因肝胃之气兼郁者甚多，故高老常用郁金、香附、苏梗等，川楝子、白蒺藜、玫瑰花等。除此之外，他还 主张宣畅肺气，选用紫苏，杏仁，桔梗等药物宣发，这种重视宣通上焦以治胃病的疗法确实是十分可贵的学术经验。 气之运行不畅而停滞，多因痰、湿、食积、瘀血等有形之邪或外邪侵袭入里阻碍气机而成。脾胃位居中焦，职司运化，又是气机升降之枢纽，脾主升清，胃主降浊， 脾气以升为用，胃气以降为和，清升浊降则气机调畅，消化系统功能正常。若脾胃受损，外邪乘虚内陷入里，结于心下胃脘，或暴饮暴食、恣食生冷、食谷不化，而 成痞满。如《伤寒论》云：“胃中不和，心下痞硬”，“谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满”，“脉浮而紧……则作痞，按之自濡，但气痞耳”。又如《兰室秘藏． 中满腹胀》日：“脾湿有余，腹满食不化”，说明不论何因，只要胃气塑滞，都可发生本病。高老临证时常用柴胡、白芍、积实、苍术、厚朴、陈皮、香附、甘草等 加减治疗屡屡奏效。 4.健脾和胃，补脏通腑 脾胃为仓廪之官，平素劳倦过度，或病后中气不足，皆可耗伤脾胃之气，脾胃虚弱，运化失司，脾之清阳不升，胃之浊阴不降，升降无力，阻于胃脘，窒塞而成痞满。 治疗痞证之大法，高老遵李东垣“治脾胃以调五脏”之义，采 用分层论治，先补脾后通腑，使脏实腑虚，则痞证自除。正如《医门棒喝》指出：“脏应实，实则气旺，能运化周流也；腑应虚，虚则通畅，无积滞之患也。”在权 衡处方时强调安脏宜徐，通腑宜缓，最忌峻猛行事。他常用人参、陈皮、茯苓、白术益脾脏之虚；青皮、丁香、香附、木香畅腑中之滞；厚朴、草果、槟榔宽肠除 痞，取肺与大肠相表里之义；苏叶、白芷以调营卫，实外调内。在此方基础上，高老尤擅用莱菔子一味，临床取效显著，此即同张锡纯谓：“莱菔子，无论或生或 炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品，非破气之品。”在处方原则上守“精、轻、升”三法，强调处方精当、剂量贵轻、药性贵升，全方补脏虚而不留滞， 通腑气而不伤正。 5辨病与辨证 本病应辨清寒热虚实，有邪者多为实证，无邪者多为虚证。痞满急迫，渴喜冷饮，苔黄，脉数者为热。痞满绵绵，得热则舒，口淡不渴，苔白，脉沉者属寒。 本病首先应于胃痛相鉴别，胃痛与胃痞病位均在胃脘部，且胃痛常兼胀满，胃痞时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，胃痞以满闷为主；胀甚者属胃病，满剧者 属胃痞；胃痛者胃脘部可有压痛，胃痞者则压之不痛；胃痛起病可急，胃痞发病较缓。高老在临床上发现有时胃痛与痞满可同时出现，或在胃病的某一阶段表现程度 不同，此时应以证候特征为辨证依据。 本病与鼓胀两者均为自觉腹部胀满的病证，但鼓胀以腹部胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主症；胃痞则以自觉满闷不舒，外无胀形为特征；鼓胀发于大腹，胃痞则在胃脘；鼓胀按之腹皮绷急，胃痞却按之柔软。 胸痹与本病亦做好鉴别，痞满常兼有胸膈不适，胸痹偶有脘腹不舒。但胸痹属胸阳痹阻，心脉瘀阻，心脉失养为息，以胸痛，胸闷，短气为主症，而胃痞则为脾胃气 机升降失职所致，以胃脘满闷为主症，当然，老年人突然出现胃脘痞满，应警惕真心痛的发生，而胃痞出现胸膈痞塞，满闷不舒则属兼症。 结胸与痞证两者病位皆在胃脘部，然结胸以心下至少腹硬满而痛，拒按为特征；痞满则在心下胃脘，满而不痛，手可按压，触之无形为特征。 高老将本病分型进行辨证，分为痰湿中阻、肝胃不和、饮食内停、.脾胃虚弱四型。 1.痰湿中阻 主证: 胸闷气憋，脘腹痞塞不舒 主方：桔梗四钱，陈皮五钱，半夏三钱，苍术二钱，厚朴二钱，茯苓五钱，瓜蒌五钱，广木香三钱，甘草二钱，生姜五大片 按：本证因外感湿邪，失治误治，如滥施攻里泻下，脾胃受损，湿邪乘虚内陷入里，结于心下胃脘，日久化生痰湿，阻塞中焦气机，升降失司，遂成痞满。以方测证，尚可见头晕目眩，身重困倦，呕恶纳呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚腻，脉沉滑等证。 全方通上达下、除湿化痰。桔梗宣通上焦；陈皮、半夏、苍术除湿化痰；厚朴、茯苓、甘草理气和中；瓜蒌、木香寛胸理气，生姜除湿气，甘草和中。 若胃气虚弱，痰浊内阻，气逆不降，而见心下痞硬，噫气不除者，可用旋覆代赭汤益气和胃，降气化痰；湿久郁化热，见口苦、苔黄者，可用黄连温胆汤加减。 2.肝胃不和 主证：脘腹痞闷，胸胁胀满，心烦易怒，善太息主方：香附二钱、川芎二钱、苍术二钱、神曲二钱、栀子三钱、枳实二钱、白术三钱 按:本证因多思则气结，暴怒则气逆，悲忧则气郁，惊恐则气乱等等，造成气机逆乱，升降失职；或肝郁气滞，横逆犯脾，气机郁滞；或忧思伤脾，脾气受损，运化无权；或久病由气及血，瘀血内停，而致中焦气机升降失常而成痞满。 以方测证，可兼有呕恶嗳气，或吐苦水，大便不爽，舌质淡红，苔薄白，脉弦。 全方疏肝解郁，和胃消痞。方中香附、川芎疏肝解郁 ；苍术、神曲、栀子、枳实、白术健脾和胃消痞。若气结显著者加用柴胡、郁金；郁而化火，口干口苦明显者，加黄连、黄芩泻火解郁；嗳气者加竹茹、沉香和胃降气等。 3饮食内停 主证:脘腹痞闷而胀，进食尤甚，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕吐 主方：黄芪五钱，党参五钱，白术四钱，茯苓五钱，广木香二钱，陈皮四钱，莱菔子三钱，炒山楂五钱，神曲二钱，甘草二钱 按：本证因暴饮暴食，或恣食生冷，饮食不节，损伤脾胃，食积内停，阻滞胃脘，中焦气机不利，升降失常，故痞塞不通，发生痞满。以方测证，尚可见大便不调，矢气频作，味臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑。 全方消食和胃，行气消痞。神曲、山楂、莱菔子消食和胃； 茯苓、陈皮行气消痞；黄芪、党参、白术、甘草健脾行气。若食积较重，脘腹胀满者，可加枳实。若食枳化热，大便秘结者，可加大黄、槟榔；化热而兼有气滞、湿阻、燥屎内结者，可用木香、 槟榔。若食积脾虚，大便溏薄者，可加白术、扁豆健脾助运，或用枳实消痞丸消除痞满，健脾和胃。 4.脾胃虚弱 主证：脘腹满闷，时轻时重，喜温喜按，纳呆便溏 主方：黄芪三钱，党参二钱，白术二钱，炙甘草二钱， 升麻二钱，陈皮二钱 按:《证治汇补》载“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏”，说明脾虚是痞病产生的内在因素。脾胃虚弱易致外邪内陷，或饮食不化，痰湿内生，阻碍中焦气机，而发为痞证。以方测证，可见神疲乏力，少气懒言，语声低微，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 根据“虚则补之”、“塞因塞用”原则，采用健脾益气治疗方法。振奋中气，从而恢复其气机升降之枢纽的作用，使清气上升，浊阴下降，痞病自消。若见脾阳不 振，手足不温者，可加附子、干姜。若气虚失运，满闷较重者，可加木香、枳壳、厚朴以助脾运。或用四磨汤。湿浊较甚，舌苔厚腻者，加制半夏、茯苓，或改用香 砂六君子汤加减以健脾祛湿，理气除胀。血瘀者，加丹参、红花、莪术等。 病案举隅 陈某，男．40岁，胃脘痞胀4年余，面色晦滞，询其居室潮湿，近因淋雨后加重，现感胃脘痞闷如堵，且胀无定时．胸部憋闷．暖气频作．大便稀溏．小便如常。舌淡红苔薄白浊腻，脉濡， 辨证：寒湿互结，气滞于中。 治则：温中化湿，行气消痞。 方药: 木香二钱、干姜二钱、草果仁二钱、陈皮二钱、厚朴二钱、苍术二钱、半夏二钱．枳桔二钱、茯苓二钱。 药用7荆，苔腻渐化露底，脘痞亦退，便解聚形，惟嗳气时作，又用香砂平胃散加减调理月余而愈。 按：本证常见于素体脾虚湿盛之躯．或因气候湿润多雨．或 居处湿地．或涉水冒雨等外湿侵袭而引发致病。即“湿喜归脾．以其同气相求故也。”此证乃湿遏气机阻滞，气湿互精于中．治宜温中化湿．理气通降。方选平胃散加减，症状缓解。若大便溏烂宜选用厚朴温中汤加减；苔自粘腻者，草果仁更佳，以驱太阴独胜之寒。 |
|
|
