皮肤科临床路径

皮肤科临床路径

 

白癜风临床路径

（2010年版）

 

一、白癜风临床路径标准门诊流程

（一）适用对象。

第一诊断为白癜风（不伴有并发症）（ICD-10:L80）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编，人民军医出版社）、《白癜风治疗共识》（中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会，中华皮肤科杂志）。

白癜风为后天获得性色素脱失性皮肤病，一般无自觉症状。白斑常呈乳白色，大小、形态不一，毛发可正常或变白。白癜风分为寻常型和节段型。寻常型皮损一般对称分布，可局限于某些部位或散发、泛发全身，故寻常型又分为局限型、散发型、泛发型和肢端型四个亚型。节段型一般为单侧，白斑沿某一皮神经节支配区分布。

白癜风根据病情活动与否分为两期：进展期和稳定期。进展期为原白斑仍在扩大，边界模糊，并且可有新发皮损，可有同形反应；稳定期为原白斑停止发展，并且无新发皮损，无同形反应。

（三）治疗方案的选择。

1.局部外用药：外用糖皮质激素制剂或免疫调节剂、光敏剂补骨脂素、氮芥酊。

2.光疗或光化学治疗。

3.手术治疗：表皮或黑素细胞移植。

4.系统使用免疫调节药物。

5.系统小剂量糖皮质激素。

6.中医中药，辩证施治。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:L80白癜风（不伴有并发症）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）就诊期间检查项目。

根据患者病情选择的项目：

1.伍德灯；

2.血常规;

3.甲状腺相关抗体;

4.抗体过筛；

5.免疫球蛋白、T细胞亚群等。

（六）治疗方案与药物选择。

1．治疗原则

（1）进展期白癜风：

1）寻常型：

① 局限型：可外用糖皮质激素(简称激素)或钙调神经磷

酸酶抑制剂(他克莫司、吡美莫司)等，也可外用低浓度的光敏药，如浓度<0.1％的8一甲氧补骨脂素(8-MOP)；局部光疗可选窄谱中波紫外线(NB—UVB)、308nm准分子激光及准分子光、高能紫外光等。

② 散发型、泛发型和肢端型：光疗及局部外用药治疗参

考进展期局限型。严重者可考虑系统用糖皮质激素。此外可酌情选用中医中药和免疫调节剂。

2）节段型：参考进展期局限型治疗。

（2）稳定期白癜风：

1）寻常型：

①局限型：外用光敏剂(8-MOP等)、激素、氮芥、钙调神经磷酸酶抑制剂、维生素D3衍生物等；自体表皮移植及黑素细胞移植；局部光疗参考进展期局限型或光化学疗法。

②散发型、泛发型和肢端型：光疗或光化学疗法，如NB—UVB，PUVA等；中医中药；自体表皮移植或黑素细胞移植(暴露部位或患者要求的部位)。局部外用药治疗参考稳定期局限型。

2）节段型：自体表皮移植或黑素细胞移植，包括自体表皮片移植，微小皮片移植，刃厚皮片移植，自体非培养表皮细胞悬液移植，自体培养黑素细胞移植等。其他参考稳定期局限型治疗。

2．其他辅助治疗方法

避免暴晒、外伤、紧张、接触化学脱色剂等。暴露部位必要时可用遮盖剂；补充维生素B，维生素E等。

3．治疗中注意事项

（1）注意教育患者对本病有一个正确认识，告诉其本病为慢性过程，需坚持治疗。此外，任何疗法有效率均有限。

（2）进展期应当慎用有刺激性的外涂药，如：补骨脂素、氮芥等。应用光疗或光化学疗法时，注意防止可能的副作用。

（3）用系统糖皮质激素疗法时，注意其副作用，疗程不宜过长。

（4）儿童白癜风使用光疗及光化学疗法应慎重。

（七）病情变化及原因分析。

分析是否祛除可疑诱因，是否按医嘱规律治疗，是否合并有其他基础疾病如自身免疫病等，可根据分析结果判断是否需要进一步对患者检查、诊断及治疗或到其他相应科室诊治。

 

 

 

二、白癜风临床路径表单

适用对象：第一诊断为白癜风（ICD-10:L80）

患者姓名：                   性别：    年龄：          门诊号：                  

初诊日期：    年    月   日  标准门诊治疗时间：6–12月

日期	门诊第1天	门诊1月后随访	门诊2月后随访
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成首次门诊病史 □ 开具化验单及辅助检查申请单 □ 完成初步的病情评估和治疗方案 □ 与患者或家属谈话明确诊疗计划 □ 患者或其家属签署“接受光疗或光化学疗法治疗”知情同意书（必要时） □ 患者或其家属签署“接受自体表皮移植治疗”知情同意书（必要时） □ 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”（必要时）	□ 询问病史及体格检查 □ 根据体检、实验室检查结果，完成病情评估并制定治疗计划	□ 注意观察皮疹变化 □ 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物，免疫调节剂 □ 局部光疗或光化学疗法 □ 自体表皮或黑素细胞移植（稳定期） □ 系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时） □ 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、甲状腺相关抗体、抗体过筛或淋巴细胞亚群（有条件时） □ 中医中药 □ 告诉注意事项	门诊医嘱： □ 调整局部光疗或光化学疗法 □ 系统用免疫调节剂（转移因子，胸腺肽等）（必要时） □ 系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时） □ 保胃药 □ 血尿常规等 □ 外用：糖皮质激素、补骨脂素、维生素D3衍生物（钙泊三醇，他卡西醇），免疫调节剂（如他克莫司或吡美莫司） □ 告诉注意事项	门诊医嘱： □ 调整局部光疗或光化学疗法 □ 调整系统小剂量糖皮质激素：甲泼尼龙/泼尼龙，口服（必要时） □ 血尿常规 □ 告诉注意事项
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名
日期	门诊3月后随访	门诊4月后随访	门诊6月后随访
主 要 诊 疗 工 作	□ 注意观察皮疹变化及时调整治疗方案 □ 防治治疗药物的不良反应	□ 注意观察皮疹变化及时调整治疗方案 □ 防治治疗药物的不良反应	□ 进行诊疗评估，及时调整治疗方案，确定患者是否可以停止某些治疗 □ 防治治疗药物的不良反应
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时） □ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药及光疗或光化学疗法 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质，尿、粪常规等	门诊医嘱： □ 糖皮质激素：剂量调整或停药（必要时） □ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药 □ 自体表皮或黑素细胞移植（病情稳定至少6月以上） □ 尿、粪常规等	门诊医嘱： □ 糖皮质激素：剂量调整（可停止） □ 局部治疗：根据皮疹变化调整用药 □ 局部光疗或光化学疗法（可酌情停止） □ 血常规、尿、粪常规等 □ 复查肝肾功能、电解质（必要时）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

淋病临床路径

（2010年版）

 

一、淋病临床路径标准门诊流程

（一）适用对象。

第一诊断为淋病（ICD-10：A54）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1．患者有不安全性行为，或有性伴感染史,或有与淋病病人密切接触史。儿童患者可有性虐待史，新生儿患者母亲有淋病史。

2．男性单纯性淋菌性尿道炎表现为尿痛、尿道口红肿、尿道脓性分泌物，部分病人临床表现可不典型；女性单纯性淋菌性宫颈炎表现为脓性白带、宫颈红肿、宫颈口粘液脓性分泌物，亦可无明显临床表现。

3．淋球菌可感染其他部位，引起淋菌性结膜炎、淋菌性肛门直肠炎和淋菌性咽炎。

4．淋病因治疗不当等因素，可引起并发症出现，男性可有前列腺炎、精囊炎或附睾炎，女性可有输卵管炎、子宫内膜炎、盆腔炎等。

5．严重者可出现全身播散性淋病，由淋菌性菌血症引起，可有瘀点、脓疱性的肢端皮损、关节痛、腱鞘炎或化脓性关节炎，还可合并肝周围炎，较少有心内膜炎和脑膜炎。

6．尿道口、宫颈分泌物或其他患病部位分泌物做淋球菌涂片和培养，结果为阳性。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床治疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1．抗生素治疗。

2．对症治疗等。

（四）进入路径标准。

1．第一诊断必须符合ICD-10：A54淋病的疾病编码。

2．当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）检查项目。

1．必需的检查项目：

（1）有临床表现的男性患者，取尿道口分泌物行淋球菌涂片和培养；

（2）无临床表现的男性患者、女性患者及非生殖器部位感染的患者，取患处分泌物行淋球菌培养；

（3）其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养。

2．根据患者病情选择的项目：

（1）淋球菌的药物敏感试验；

（2）衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测（采用培养或血清检测等方法）。

（六）治疗方案与药物选择。

1．抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定。

（1）淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠炎：头孢曲松250mg，单次肌注；或大观霉素2g（宫颈炎4g），单次肌注；或头孢噻肟1g，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。

（2）儿童淋病应禁用喹诺酮类药物，年龄小于8岁者禁用四环素类药物，体重大于45kg按成人方案治疗，体重小于45kg儿童按如下方案：头孢曲松125mg，单次肌注；或大观霉素40mg/kg，单次肌注。如果衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。

（3）淋菌性眼炎:新生儿：头孢曲松25–50mg/kg（总量不超过125mg），每日一次肌注，连续7天；或大观霉素40mg/kg，每日一次肌注，连续7天。成人：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续7天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续7天。

（4）淋菌性咽炎:头孢曲松250mg，单剂肌注；或头孢噻肟1g，单剂肌注。如果沙眼衣原体感染不能排除，加上抗沙眼衣原体感染药物。大观霉素对淋菌性咽炎的疗效差，不推荐使用。

  （5）有合并症的淋病：头孢曲松250mg，每日一次肌注，连续10天；或大观霉素2g，每日一次肌注，连续10天。

  （6）播散性淋病：头孢曲松1.0g，每日一次肌注或静注，连续10天以上；或大观霉素2.0g，每日两次肌注，连续10天以上。

2．对症治疗：淋菌性眼炎同时应用生理盐水冲洗眼部，每小时1次。冲洗后用1%硝酸银或0.5%–1%红霉素眼药水滴眼。

（七）治疗后复查的检查项目。

治疗结束后4–7天，应当从患病部位取材作淋球菌涂片和培养。

    （八）治愈标准。

    治疗结束后两周内，无性接触情况下符合以下标准：

    1．症状和体征完全消失。

    2．治疗结束后4–7天从患病部位取材作淋球菌涂片和培养阴性。

    （九）变异及原因分析。

出现严重的并发症或严重的播散性淋病，需进一步处理或住院治疗。

二、淋病临床路径表单

适用对象：第一诊断为淋病（ICD-10：A54）

患者姓名：          性别：     年龄：        门诊号：        

初诊日期：     年    月    日  标准门诊治疗周数：1–2周

时间	门诊第1天	门诊第7–14天
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成首次门诊病史 □ 完成初步的病情评估和治疗方案 □ 开具淋球菌涂片和培养的检查申请单 □ 开具其他需要的辅助检查（必要时） □ 与患者或家属谈话明确诊疗计划和性伴防治的方案	□ 询问病史及体格检查 □ 根据体检和实验室检查，完成疗效评估，调整治疗方案
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 抗生素（视病情和有无合并症而定）：头孢曲松、大观霉素、头孢噻肟等 □ 对症治疗（视病情） □ 必需的检查项目：男性取尿道口分泌物、女性取宫颈口分泌物或其他患处分泌物行淋球菌涂片和培养 □ 根据患者病情选择的项目：淋球菌的药物敏感试验、衣原体、支原体、艾滋病病毒、梅毒螺旋体的检测	门诊医嘱： □ 从患病部位取分泌物行淋球菌涂片和培养，必要时根据检验结果调整治疗方案 □ 根据患者病情选择的项目：淋球菌的药物敏感试验、衣原体的检测和支原体的培养
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

慢性光化性皮炎临床路径

（2010年版）

 

一、慢性光化性皮炎临床路径标准门诊流程

（一）适用对象。

第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD–10：L57.8/L59.8）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《杨国亮皮肤病学》（王侠生，廖康煌主编，上海科学技术出版社）。

1.面、颈、头皮等光暴露部位出现慢性湿疹或假性淋巴瘤样损害，表现为持久性水肿性红斑、丘疹、丘疱疹，可伴浸润性丘疹或斑块，避免光敏物接触后仍存在慢性持久性光过敏状态3个月以上。

2.非曝光部位最小红斑量试验显示对UVB、UVA异常敏感，部分对可见光也敏感，部分病人光激发试验和光斑贴试验阳性。

3.组织病理类似慢性湿疹和（或）假性淋巴瘤表现。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《杨国亮皮肤病学》（王侠生，廖康煌主编，上海科学技术出版社）。

1.防光措施。

2.避免致敏原。

3.具有光防护和治疗的药物。

4.外用药物治疗。

5.抗组胺药。

6.糖皮质激素。

7.免疫抑制剂。

8.光疗。

9.中药治疗。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD–10：L57.8/L59.8慢性光化性皮炎（不伴有并发症）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）光试验：在非光暴露区域(前臂屈侧或背部)分别

测定对UVA和UVB的最小红斑量（MED）;

（2）光斑贴试验：选择常见光变应原或与患者相关的

可疑光变应原进行检测。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）血常规、嗜酸性细胞计数;

（2）血尿卟啉检测(有条件可开展);

（3）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、ANA、ENA、IgE，必要时作硫代嘌呤甲基转移酶；

（4）皮肤组织病理学检查，必要时免疫组织化学检查及直接免疫荧光检测;

（5）外周血异型淋巴细胞检测。

（六）药物的选择与治疗时机。

1.防光措施：所有确诊患者必须终身采取恰当的有效

的防光措施。

（1）物理性防光措施：①严格避免日光照射，白天尽

量减少外出，尤其上午10点到下午4点段；②外出时戴宽沿帽子或撑伞，穿戴具有防护作用的衣服、手套、戴遮阳镜；③避免人工紫外线光源（如灭菌灯、日光灯、电焊弧光等）。

（2）正确使用遮光剂：选择宽谱、高效、低致敏性遮

光剂（建议选用SPF值大于20，PA值++～+++的防晒产品）。遮光剂使用需达到一定标准，一般应当不少于2mg/cm²，涂抹后15－30分钟才开始起效。阴天仍然存在UVA，也应该涂抹遮光剂防护。

2.避免致敏原。

    （1）避免接触常见的光感性物质，如柠檬油、檀香油

等香料；依沙丫啶、美蓝、依红等染料；四氯水杨酰胺

（TSCA），硫柳汞等防腐剂；避免服用光敏性药物如喹诺酮类、磺胺类、氯霉素类、四环素类抗菌药；双氢氯噻嗪等利尿剂；水杨酸类抗炎镇痛药；氯磺丙脲、格列吡嗪等降糖药；抗抑郁药和吩噻嗪类抗精神病药等和防止食用光感性食物(如泥螺、竹虱等动物和富含呋喃香豆素的蔬菜植物)。

    （2）应用接触变应原和光敏物进行斑贴试验和光斑贴试验以尽可能明确致敏原。

    （3）严重者必要时通过改变工作和生活环境控制病情。

    3.具有光防护和治疗作用的药物：口服大剂量烟酰胺、β－胡萝卜素或氯喹、羟氯喹、沙利度胺（反应停）。用药时机和疗程视病情和对UV的敏感度而定。氯喹、羟氯喹、反应停在症状控制后需减量维持治疗一段时间。

    4.局部治疗：治疗原则与慢性湿疹相同，包括外用糖皮

质激素和钙调磷酸酶抑制剂。但应当注意面部损害选用糖皮质激素需慎重，注意选择较为安全的药物和剂型，并且治疗时间不应过长。

    5.抗组胺药：在瘙痒剧烈时可选用第二代H1受体拮抗剂，疗程视病情而定。

    6.糖皮质激素: 仅在急性加剧期，上述药物治疗控制不佳时使用。疗程视病情而定，但不建议长期使用，病情控制后需逐步减量。糖皮质激素使用期间酌情采取辅助用药，如保护胃粘膜、降糖、降压药物等。

    7.免疫抑制剂：可选用硫唑嘌呤、环孢素等。在糖皮质激素减量困难、易复发或反弹的患者使用。疗程视病情而定，病情控制后需减量维持治疗一段时间。

8.光疗：可选窄波UVB或PUVA脱敏治疗，照射剂量、疗程据治疗反应而定。急性加剧，有明显渗出的患者不能使用。

9.中药治疗: 辨证施治，但要注意避免使用含光敏物质的中药。

（七）治疗后复查的检查项目。

根据患者情况复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖等。采用光疗脱敏的患者治疗结束后可复查光试验。

（八）治愈标准。

1.瘙痒症状消失，无新发皮疹。

2.临床光敏性表现消失。

3.光试验异常消退。

（九）变异及原因分析。

    伴有其他基础疾病或严重的伴发症状，需进一步诊断

及治疗，可转至其他相应科室诊治或住院治疗。

 

 

 

 

 

 

   

二、慢性光化性皮炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为慢性光化性皮炎（ICD-10：L57.8/L59.8）

患者姓名：           性别：    年龄：          门诊号：      

初诊日期：    年   月   日  标准门诊治疗周数：4–8周

时间	门诊第1天	门诊第2–4天
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成门诊初诊病历 □ 完成初步的病情评估 □ 开具光试验和光斑贴试验（近一周未服用抗组胺药物，近一月未服用光防护类药物、糖皮质激素、免疫调节和免疫抑制类药物） □ 皮肤组织病理检查（必要时） □ 开具其他需要的辅助检查（必要时） □ 防光宣教	□ 根据实验室检查的结果，明确诊断并制订治疗计划 □ 根据光试验和光斑贴试验的结果对患者进行针对性的防光和避免致敏原的宣教 □ 签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”(系统使用糖皮质激素治疗者) □ 眼科会诊（使用氯喹、羟氯喹者）
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 防光宣教 □ 光试验 □ 光斑贴试验 □ 皮肤组织病理学检查及直接免疫荧光检测（必要时） □ 血常规、嗜酸性细胞计数（必要时） □ 血尿卟啉检测（必要时） □ 血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、ANA、ENA（必要时） □ 外周血异型淋巴细胞检测（必要时）	门诊医嘱： □ 避免日光和人工紫外线光源 □ 避免致敏原和光致敏原 □ 具有光防护和治疗作用的药物：口服大剂量烟酰胺、β-胡萝卜素或氯喹、羟氯喹、反应停（根据病情选择） □ 局部外用糖皮质激素和/或钙调磷酸酶抑制剂 □ 口服抗组胺药（必要时） □ 系统使用糖皮质激素及其辅助用药（急性加剧期患者根据病情选择） □ 制定光疗方案（接受脱敏患者） □ 中药治疗（必要时）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

时间	门诊第7–14天	门诊第15–28天
主 要 诊 疗 工 作	□ 患者随访 □ 注意观察皮疹变化，及时调整治疗方案 □ 观察并处理治疗药物的不良反应 □ 调整光疗方案（接受脱敏患者）	□ 患者随访 □ 根据皮疹消退情况，调整治疗方案 □ 强化避光宣教，必要时需调动工作或改变生活环境 □ 签署“接受化疗知情同意书”(使用免疫抑制剂者)
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 光防护和治疗作用的药物：剂量调整（必要时） □ 糖皮质激素：剂量调整（急性加剧期患者） □ 调整光疗脱敏方案（接受脱敏患者）	门诊医嘱： □ 继续使用具有光防护作用的药物 □ 调整或停用局部外用药物治疗 □ 逐步减量至停用糖皮质激素（急性加剧期患者） □ 加用免疫抑制剂（糖皮质激素减量困难者） □ 复查血常规、嗜酸性细胞计数、肝肾功能、电解质、血糖（必要时）、硫代嘌呤甲基转移酶（用硫唑嘌呤时）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

 

时间	门诊第29–42天	门诊第43–56天
主 要 诊 疗 工 作	□ 患者随访 □ 根据皮疹情况调整治疗方案 □ 调整光疗方案（脱敏患者必要时）	□ 患者随访 □ 根据皮疹情况调整治疗方案 □ 调整光疗方案（脱敏患者必要时）
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 调整具有光防护作用的药物剂量 □ 逐步减量至停用糖皮质激素（急性加剧期患者） □ 复查血常规和肝肾功能（加用免疫抑制剂者） □ 调整光疗方案（脱敏患者必要时）	门诊医嘱： □ 调整或停用具有光防护作用的药物 □ 调整至停用免疫抑制剂 □ 复查血常规、肝肾功能、电解质、血糖（必要时） □ 调整光疗方案（脱敏患者必要时）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

 

荨麻疹临床路径

（2010年版）

 

一、荨麻疹临床路径标准门诊流程

（一）适用对象。

第一诊断为荨麻疹（ICD-10：L50/L56.3）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹诊疗指南》（2007版）。

1.皮疹为大小、形态、数量不一的风团，发生突然，消退迅速。单个损害存在时间一般不超过24小时，消退后不留痕迹。

2.皮疹无固定好发部位，常伴不同程度的瘙痒，少数伴刺痛感。

3.少数可伴胸闷或呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热。

4.病程长短不一，病期在6周以内的为急性型，超过6周的为慢性型。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹诊疗指南》（2007版）。

1.组胺H1受体拮抗剂。

2.降低血管壁通透性的药物。

3.糖皮质激素及其辅助用药。

4.外用止痒药。

5.白三烯受体抑制剂。

6.免疫抑制剂。

7.免疫球蛋白。

8.拟交感神经药。

9.伴发症状的治疗。

10.其他特殊类型荨麻疹的治疗。

11.中医治疗。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：L50/L56.3荨麻疹疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）门诊期间检查项目。

1.根据患者病情可选择的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、粪常规和隐血；

    （2）血液学检查：肝肾功能、血离子、血糖、血脂、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝等）；

    （3）过敏原筛查；

    （4）X线胸片、心电图；

    2.根据伴发症状选择行腹部B超、超声心动图、内窥镜等检查。

（六）治疗方案与药物选择。

1.组胺H1受体拮抗剂：

（1）第二代组胺H1受体拮抗剂为治疗急性和慢性荨麻疹的首选药物，疗程依据病情而定。

（2）第一代组胺H1受体拮抗剂可为二线治疗药物。

（3）治疗急、慢性荨麻疹一种药物治疗效果不佳时，可联合应用两种H1受体拮抗剂。

（4）对于顽固性的慢性荨麻疹，可联合应用第二代组胺H1受体拮抗剂和组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁、西米替丁等。

2.降低血管壁通透性的药物：维生素C或葡萄糖酸钙等，常与抗组胺药合用。

3.糖皮质激素：荨麻疹如皮疹广泛、发病急，或伴发胸闷、呼吸困难、腹痛等症状时，可应用泼尼松、甲泼尼龙或地塞米松等。用药时间和剂量视病情而定。应当注意糖皮质激素的辅助用药，如止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等。    

4.外用止痒药：炉甘石洗剂等外用止痒剂。

5.白三烯受体抑制剂：孟鲁司特等白三烯受体抑制剂可单用或与第二代抗组胺药物联合应用，作为慢性荨麻疹的二线治疗方案。用药剂量和时间视病情而定。

6.免疫抑制剂：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等可单用或与第二代抗组胺药物联合应用，作为慢性荨麻疹的二线治疗方案。用药剂量和时间视病情而定。

7.免疫球蛋白：丙种球蛋白等，用药时间视病情而定。

8.拟交感神经药：0.1%的肾上腺素用于严重的急性荨麻疹，尤其是有过敏性休克或喉头水肿时，可皮下注射，用药剂量视病情而定。

9.伴发症状的治疗：伴喉头水肿、呼吸困难时，除使用肾上腺素和糖皮质激素外，必要时可行气管切开。伴胸闷或胃肠道症状时，除使用糖皮质激素外，可行对症治疗。

10.其他特殊类型荨麻疹的治疗：冷脱敏可以作为寒冷性荨麻疹的二线治疗方案，羟基氯喹或血浆置换可以作为日光性荨麻疹的二线治疗方案，丹那唑可以作为胆碱能性荨麻疹的二线治疗方案。

11.中医治疗：辨证施治。

（七）治疗后复查的检查项目。

根据患者情况复查的项目：

1.血常规；

2.肝肾功能；

3.血离子；

4.血糖等。

（八）治愈标准。

急性荨麻疹经过治疗，停药2周后，皮疹完全消失不再发作，即视为痊愈。

（九）变异及原因分析。

    1.伴有其他基础疾病或严重的伴发症状（如休克、喉头

水肿等）需进一步诊断及治疗的患者，可转至其他相应科室

诊治或住院治疗。

2.注意临床表现为荨麻疹的系统性疾病，并作相关的诊治。

 

 

 

 

 

 

 

   

 

  

 

二、荨麻疹临床路径表单

适用对象：第一诊断为荨麻疹（ICD-10：L50/L56.3）

患者姓名：           性别：    年龄：           门诊号：         

初诊日期：    年   月   日 标准门诊治疗周数：2–12周

时间	门诊第1天	门诊第2–7天（急性荨麻疹）
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成首次门诊病史 □ 完成初步的病情评估和治疗方案 □ 开具化验单及辅助检查申请单 □ 与患者或家属谈话明确诊疗计划 □ 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书”或“接受免疫抑制剂治疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者）	□ 询问病史及体格检查 □ 根据患者的病情变化及对治疗的反应及时调整治疗方案。
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 组胺H1受体拮抗剂 □ 降低血管通透性的药物：维生素C等 □ 外用止痒药：炉甘石洗剂 □ 糖皮质激素（视病情）:泼尼龙等 □ 糖皮质激素的辅助治疗（视病情）：胃粘膜保护剂等 □ 免疫抑制剂（视病情用于慢性荨麻疹患者）：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等 □ 白三烯受体抑制剂（视病情用于慢性荨麻疹患者）：孟鲁司特等 □ 0.1%肾上腺素（视病情） □ 免疫球蛋白（视病情）：丙种球蛋白 □ 伴发症状治疗（视病情）：气管切开等 □ 中医治疗（视病情） □ 其他特殊类型荨麻疹的治疗：冷脱敏等 □ 血常规、尿常规、粪常规和隐血（必要时） □ 肝肾功能、血离子、血糖、血脂、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、补体、血沉、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝等）、抗“O”（必要时） □ 过敏原筛查、X线胸片、心电图、腹部B超、超声心动图、内窥镜等检查（必要时）	门诊医嘱： □ 组胺H1受体拮抗剂 □ 降低血管通透性的药物：维生素C等 □ 外用止痒药：炉甘石洗剂 □ 糖皮质激素（视病情调整用量）：泼尼龙等 □ 糖皮质激素的辅助治疗（视病情）：胃粘膜保护剂等 □ 复查血常规、粪常规和隐血（必要时） □ 复查肝肾功能、电解质、血糖等（必要时）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

时间	门诊第2–4周	门诊第5–6周
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 根据患者的病情变化，完成疗效评估并调整治疗计划 □ 防治药物不良反应	□ 询问病史及体格检查 □ 根据患者的病情变化，调整治疗计划 □ 防治药物不良反应
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 组胺H1受体拮抗剂（视病情减量或停用） □ 白三烯受体抑制剂（视病情调整用量）：孟鲁司特等 □ 糖皮质激素及其辅助治疗（视病情减量至停用）：泼尼龙等 □ 中医治疗（视病情） □ 其他特殊类型荨麻疹的治疗（视病情） □ 复查血常规、粪常规和隐血（必要时） □ 复查肝肾功能、血离子、血糖等（必要时）	门诊医嘱： □ 组胺H1受体拮抗剂（视病情减量或停用） □ 白三烯受体抑制剂（视病情调整用量）：孟鲁司特等 □ 糖皮质激素及其辅助治疗（视病情） □ 中医治疗（视病情） □ 其他特殊类型荨麻疹的治疗（视病情） □ 复查血常规、肝肾功能、血离子等（必要时）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

时间	门诊第7–8周 （慢性荨麻疹）	门诊第9–12周 （慢性荨麻疹）
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 根据患者的病情变化，调整治疗计划 □ 防治药物不良反应	□ 询问病史及体格检查 □ 根据患者的病情变化，调整治疗计划并制定长期随访计划 □ 防治药物不良反应
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 组胺H1受体拮抗剂（视病情减量） □ 白三烯受体抑制剂（视病情调整用量）：孟鲁司特等 □ 糖皮质激素及其辅助治疗（视病情） □ 中医治疗（视病情） □ 其他特殊类型荨麻疹的治疗（视病情） □ 复查血常规、粪常规和隐血（必要时） □ 复查肝肾功能、血离子、血糖等（必要时）	门诊医嘱： □ 组胺H1受体拮抗剂（视病情减量） □ 免疫抑制剂（视病情调整用量）：甲氨蝶呤、环孢素、硫唑嘌呤等 □ 白三烯受体抑制剂（视病情调整用量）：孟鲁司特等 □ 糖皮质激素及其辅助治疗（视病情） □ 中医治疗（视病情） □ 其他特殊类型荨麻疹的治疗（视病情） □ 复查血常规、粪常规和隐血（必要时） □ 复查肝肾功能、血离子、血糖等（必要时）
病情 变异 记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

系统性硬化症临床路径

（2010年版）

 

    一、系统性硬化症临床路径标准住院流程

    （一）适用对象。

    第一诊断为系统性硬化症（ICD-10:M34）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

    1.系统性硬化症根据Masi等1980年制定的诊断标准。

如符合下述一个主要标准或两个次要标准即可成立。

 （1）主要标准：对称性手指及掌指关节或跖趾关节近端的皮肤增厚、绷紧或硬化。这种改变可波及整个肢体、面部、颈部和躯干。

（2）次要标准：

①手指硬化：指上述皮损仅限于手指。

②指端凹陷性瘢痕或指垫实质丧失。

    ③双侧肺底纤维化。

2.GREST综合症：皮肤钙质沉着、雷诺现象、食管受累、指（趾）硬化和毛细血管扩张。具备四个或四个以上症状即可诊断。如具备三个或三个以上症状，并有抗着丝点抗体阳性也可诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

    1.支持疗法。

    2.药物治疗：常规用药及针对雷诺现象、反流性食管炎、心脏病变、肺部病变、肾脏病变的治疗用药。

3.其他对症治疗。

4.局部治疗。

    （四）标准住院日为14–28天。

    （五）进入路径标准。

    1.第一诊断必须符合ICD-10:M34系统性硬化症疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程的实施。

（六）入院第1天检查项目。

    1.必需的检查项目：

    （1）血常规、尿常规、粪常规及隐血；

    （2）血液学检查：肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶、ANA、ENA、dsDNA、抗着丝点抗体、RF、免疫球蛋白、补体、抗心磷脂抗体、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

    （3）胸部X线片；

    （4）心电图；

    （5）皮肤活组织病理学检查。

     2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）肺功能、肺CT（建议条件允许者直接行该检查代替胸部X线片检查，或胸部X线片提示间质性肺炎者）;

（2）上消化道钡餐或全消化道钡餐、必要时行食道镜检查、超声心动图、肌电图、手/足/关节X线片;

    （3）肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，腹部B超（肝、胆、胰、脾、肾、后腹膜）。

    （七）住院期间复查项目。

1.必须复查的检查项目：复查入院时必需检查项目中的（1）、（2）全部项目。

2.根据患者病情可选择的复查项目：入院已行的可选择的检查项目中显示阳性的如：

（1）痰液细菌培养及药敏试验;

（2）血气分析、肝功能;

（3）胸部影像学检查、心电图等；

（4）肿瘤抗原及标志物。

（八）治疗方案与用药选择。

    1.糖皮质激素：用于水肿期皮损以及伴有关节、肌肉和肺部等器官系统累及者。用药剂量及时间视病情而定。

    2.抗纤维化药物：可选用秋水仙碱、青霉胺、积雪苷片，用药时间视病情而定。

3.血管活性药物及改善血循环药物：

（1）血管扩张剂：如外用1.2%烟酸苄酯霜、1%–2%三硝酸甘油软膏，口服如肼屈嗪、地巴唑、妥拉唑林、低分子右旋糖酐。

（2）增强纤维蛋白溶解：司坦唑醇。

（3）抗血小板凝固药物：如阿司匹林。

（4）其他抗血管痉挛的药物：前列腺环素、硝苯地平、盐酸哌唑嗪、雌三醇。用药时间视病情而定。

    4.非甾体固醇类抗炎药：可选用阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬、双氯芬酸等，用于关节痛和肌痛。

    5.免疫抑制剂：可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、麦考酚酸酯、他克莫司，根据病情选择使用。

    6.中医中药：辩证施治。

7.免疫调节类药物：根据病情选择甘草酸苷类、胸腺肽等。

    8.内脏受累的治疗：如反流性食管炎、心脏病变、肺部病变、肾脏病变等，给予相应的治疗并请相关科室会诊。

    9.局部治疗：积雪苷霜软膏、润肤剂、保暖、物理治疗等。血管病变明显甚至溃烂时可应用多磺酸粘多糖（喜辽妥）、表皮生长因子。

    10.对症治疗。

    （1）止酸、保护胃粘膜、降糖、降压药物等。

（2）抗生素按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，根据血、分泌物和排泄物的微生物培养及药敏结果选用，用药时间视病情而定。

（3）支持疗法等。

11.危重病情的抢救。

若出现危重病情，如呼吸循环功能、肝肾功能严重损害或衰竭等，应当立即给予相应的紧急处理并转入ICU、CCU等相应学科治疗。

    （九）出院标准。

    1.临床症状好转。

    2.评价病情的各项检查均已完成并示病情好转。

    3.糖皮质激素可改为口服。

    4.没有需要住院处理的并发症。

    （十）变异及原因分析。

    1.伴有其他系统严重受累，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治。

    2.对常规治疗效果差，需延长住院时间。

3.如发生呼吸衰竭，需行机械通气治疗，延长住院时间，增加住院费用。

 

二、系统性硬化症临床路径表单

适用对象：第一诊断为系统性硬化症（ICD-10:M34）

患者姓名：           性别：    年龄：    门诊号：       住院号：         

住院日期：   年   月   日  出院日期：   年   月   日  标准住院日：14–28天

时间	住院第1天	住院第2天
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历 □ 完成初步的病情评估 □ 签署“告知及授权委托书”、“病危通知书” “自费用品协议书”、“输血治疗同意书”（必要时） □ 请相关科室会诊 □ 基础治疗 □ 对症治疗	□ 上级医师查房 □ 根据检查结果完成病情评估并制订完善治疗计划 □ 患者或其家属签署“接受糖皮质激素治疗知情同意书” □ 继续观察相关项目：血压、脉搏、体温等。
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 皮肤科护理常规 □ 饮食（根据病情） 临时医嘱： □ 血、尿、粪常规及隐血 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血清肌酶谱、ANA、ENA、dsDNA、抗着丝点抗体、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图 □ 皮肤病理活检 □ 抗心磷脂抗体 □ 肺功能，肺高分辨率CT（必要时） □ 上消化道钡餐或全消化道钡餐(必要时) □ 超声心动图 (必要时) □ 手、足、关节X线片(必要时) □ 肿瘤标志物 □ 选择行B超、CT、MRI检查 □ 糖皮质激素（视情况） □ 抗纤维化药物（视情况） □ 血管活性药（视情况） □ 非甾体固醇类抗炎药（视情况） □ 积雪苷片（视情况） □ 免疫调节类药物（视情况）	长期医嘱： □ 糖皮质激素（视情况） □ 抗纤维化药物（视情况） □ 血管活性药（视情况） □ 非甾体固醇类抗炎药（视情况） □ 积雪苷片（视情况） □ 免疫调节类药物（视情况）保胃治疗 □ 支持治疗 □ 合并症治疗 临时医嘱： □ 选择行B超、CT、MRI、消化道钡餐或内窥镜（必要时）
主要护理 工作	□ 进行疾病和安全宣教 □ 入院护理评估 □ 制订护理计划 □ 帮助病人完成辅助检查	□ 观察患者病情变化
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

时间	住院第2天	住院第8–13天	住院第14–28天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 继续观察相关项目：血压、脉搏、体温等。 □ 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 □ 防治药物不良反应	□ 注意观察皮肤硬度、血压、体温等 □ 根据病情变化调整糖皮质激素的剂量 □ 根据痰液培养及药敏的变化调整抗生素用药（有肺部感染者） □ 观察和处理治疗药物的不良反应 □ 签署“接受化疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者）	□ 上级医师诊疗评估，确定患者是否可以出院 □ 完成出院小结 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 抗生素：根据痰液培养及药敏结果用药（有肺部感染者） □ 吸氧（有呼吸困难者） □ 机械通气（有呼吸衰竭者） 临时医嘱： □ 痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） □ 血气分析（有呼吸衰竭者） □ 复查粪常规及隐血、血常规、肝肾功能、电解质、血糖	长期医嘱： □ 糖皮质激素：剂量调整 □ 免疫抑制剂（必要时） □ 抗生素（必要时） 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规、粪常规及隐血 □ 复查肝肾功能、电解质、血糖 □ 复查痰液细菌培养及药敏试验（有肺部感染者） □ 胸片 □ 复查血气分析（必要时）	临时医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊
主要护理 工作	□ 观察患者病情变化	□ 观察患者病情变化 □ 填写护理纪录	□ 通知出院处 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院后疾病指导
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

寻常痤疮临床路径

（2010年版）

 

一、寻常痤疮临床路径标准门诊流程。

（一）适用对象。

第一诊断为寻常痤疮（不伴有并发症）（ICD－10:L70.0）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.多发于青春期人群，好发于面部、上胸、背及肩部等皮脂溢出部位。

2.皮损初起为与毛囊一致的圆锥形丘疹称粉刺，分为开放性的黑头粉刺和闭合性的白头粉刺，同时伴有炎症损害如炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿等。

3.一般无自觉症状，可有轻微痒、痛,病情时轻时重，呈慢性经过，可遗留色素沉着、瘢痕。

根据痤疮皮损性质及严重程度可将痤疮分为三度4级：

1级（轻度）：仅有粉刺；

2级（中度）：除粉刺外还有炎性丘疹；

3级（中度）：除有粉刺、炎性丘疹外还有脓疱；

4级（重度）：除有粉刺、炎性丘疹及脓疱外还有结节、囊肿或瘢痕。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床治疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国痤疮治疗指南》（中国医师协会皮肤科医师分会，2008年）。

1.局部治疗。

2.系统治疗（抗生素治疗、维A酸治疗、激素治疗）。

3.物理治疗。

4.中医中药。

（四）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10:L70.0寻常痤疮（不伴有并发症）疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）治疗方案与药物选择。

1.局部治疗：外用维A酸类药物、过氧苯甲酰、抗生素、壬二酸、二硫化硒等，用药时间视病情而定。

2.系统治疗

（1）抗生素治疗：应首选四环素类，其次大环内酯类，疗程6－12周。其他如磺胺甲恶唑－甲氧苄啶（复方新诺明）和甲硝唑也可酌情使用，但β－内酰胺类抗生素不宜选择。用药时间视病情而定。

（2）维A酸治疗：主要是口服异维A酸，疗程决定于患者体重和每日剂量。须向患者说明异维A酸可能引起的不良反应（如皮肤粘膜干燥、肝功能异常、血脂异常、致畸性等）。

（3）激素治疗：雌性激素可选择复方醋酸环丙酮片、醋酸环丙氯地孕酮等，应当根据患者月经周期服用，疗程3－4个月或视病情而定。抗雄激素药物可选择安体舒通、甲氰咪胍等，主要用于女性患者。糖皮质激素主要用于严重的结节囊肿性痤疮、暴发性痤疮或聚合性痤疮的炎症期，多采用小剂量短期使用。

3.物理治疗：光动力疗法如单纯蓝光（415nm）、蓝光与红光（630nm）联合疗法、红光+5－氨基酮戊酸（5－AALA）疗法等；果酸疗法；激光疗法如1450nm激光、强脉冲光（IPL）、脉冲染料激光等；粉刺挑除；结节和（或）囊肿内糖皮质激素注射；囊肿切开引流；治疗时间视病情而定。

4.中医治疗：辨证论治，随症加减。

（六）门诊期间检查项目。

根据患者病情选择的项目：

1.患者可进行毛囊虫、马拉色菌、金黄色葡萄球菌等检查，以利于鉴别诊断。

2.女性痤疮患者，如同时伴有雄激素水平过高、活动旺盛的表现如皮脂溢出、痤疮、多毛、月经稀发过少或闭经、不孕等，应当进一步检测性激素水平，部分患者需排除多囊卵巢综合症等。

3．拟行异维A酸系统治疗者，在开始治疗前应当进行肝功能和血脂检查，并在治疗1个月后复查。

（七）变异及原因分析。

1.对门诊常规治疗效果差者，可酌情住院治疗。

2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

二、寻常痤疮临床路径表单

适用对象：第一诊断为寻常痤疮（ICD－10:L70.0）

患者姓名：            性别：    年龄：    门诊号：       住院号：          

出诊日期     年    月   日 标准门诊治疗时间：6–12周

时间	初诊第1天	复诊（第2–3周）
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成门诊初诊病历 □  完成病情评估和治疗方案 □  向患者或其家属交待注意事项，预约复诊日期 □  患者或其家属签署“接受光动力（或果酸、激光、激素）治疗知情同意书”（必要时）	□ 询问病史及体格检查 □ 完成门诊复诊病历 □  根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 □ 防治药物的不良反应
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 进行疾病的宣教 □ 忌辛辣、低脂饮食 □ 局部药物治疗 □ 中医治疗（视病情） □ 抗生素治疗（视病情） □ 维A酸治疗（视病情） □ 激素治疗（视病情） □ 物理治疗（视病情） □ 激素水平测定、B超检查、尿妊娠试验、肝功能、血脂检查（必要时）	门诊医嘱： □ 忌辛辣、低脂饮食 □ 局部药物治疗 □ 中医治疗（视病情） □ 抗生素治疗（视病情） □ 维A酸治疗（视病情） □ 激素治疗（视病情） □ 物理治疗（视病情）
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

时间	复诊（第4–6周）	复诊（第6–12周）
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成门诊复诊病历 □ 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 □ 防治药物的不良反应	□ 询问病史及体格检查 □ 完成门诊复诊病历 □ 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 □ 防治药物的不良反应 □ 维持治疗防复发（皮损改善率>90%）
重 点 医 嘱	门诊医嘱： □ 低脂忌辛辣饮食 □ 局部药物治疗 □ 中医治疗（视病情） □ 抗生素治疗（视病情） □ 维A酸治疗（视病情） □ 激素治疗（视病情） □ 物理治疗（视病情） □ 肝肾功能、血脂等检查（必要时）	门诊医嘱： □ 低脂忌辛辣饮食 □ 局部药物治疗（维A酸或/和过氧苯甲酰可作为维持治疗） □ 中医治疗（视病情） □ 抗生素治疗（视病情） □ 维A酸治疗（视病情） □ 激素治疗（视病情） □ 物理治疗（视病情） □ 肝肾功能、血脂等检查（必要时）
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
医师 签名

 

 

 

 

 

 

 

 

寻常型银屑病临床路径

（2010年版）

 

一、寻常型银屑病临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

第一诊断为寻常型银屑病（ICD-10:L40.001）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。

1.原发损害为粟粒至绿豆大小淡红色丘疹，上覆多层银白色鳞屑，刮除后可见薄膜和点状出血现象。病程中皮损形态可有点滴状到钱币状再到地图状演变。边界清，常伴程度不等的瘙痒。

2.皮损好发于头皮和四肢伸侧。头发上损害常致毛发成簇状外观，但不伴脱发。

3.少数病例可累及睑缘、口唇、颊粘膜、龟头及包皮。4.甲板常呈点状凹陷，亦可变黄、增厚及指甲剥离。

5.一般为冬重夏轻，常反复发作。

6.组织病理有辅助诊断价值，示表皮角化不全，可见微脓疡形成，棘层肥厚，钉突规则地下伸，真皮乳头呈棒状，内有弯曲而扩张的毛细血管。

7.严重程度的分类：在给银屑病患者制订合理的治疗方案前，临床医师需要对银屑病的严重程度进行评估。一个简单界定银屑病严重程度的方法称为十分规则：即体表受累面积(BSA)>10％(10个手掌的面积)或银屑病皮损面积>10%即为重度银屑病。BSA<3％为轻度，3％－10％为中度。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范－皮肤病与性病分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《中国银屑病治疗指南》（中华皮肤科学分会银屑病学组，2008年）。

银屑病治疗的目的在于控制病情，延缓向全身发展的进

程，减轻红斑、鳞屑、局部斑片增厚等症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。治疗过程中与患者沟通并对患者病情进行评估是治疗的重要环节。中、重度银屑病患者单一疗法效果不明显时，应当给予联合、轮换或序贯治疗。应当遵循以下治疗原则：①正规：强调使用目前皮肤科学界公认的治疗药物和方法。②安全：各种治疗方法均应当以确保患者的安全为首要，不能为追求近期疗效而发生严重不良反应，不应当使患者在无医生指导的情况下，长期应用对其健康有害的方法。③个体化：在选择治疗方案时，要全面考虑银屑病患者的病情、需求、耐受度、经济承受能力、既往治疗史及药物的不良反应等，综合、合理地选择制订治疗方案。

1. 外用药物治疗。

2. 物理治疗。

3. 系统药物治疗。

（1）维A酸类药物。

（2）免疫抑制剂。

（3）生物制剂。

（4）抗感染药物。

（5）免疫调节剂。

（6）中药。

4.联合治疗。

5.序贯疗法。

6.其他：健康教育和心理治疗等。

（四）标准住院日为10–21天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD－10:L40.001寻常型银屑病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院第1天。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）血液学检查：嗜酸性粒细胞计数、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反应蛋白、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）;

（3）皮肤活组织病理学检查;

（4）X线胸片、心电图。

2.根据患者病情可选择的检查项目：

（1）PPD试验；肿瘤相关筛查：肿瘤抗原及标志物，选择行B超、CT、MRI检查，消化道钡餐或内窥镜检查；心脏彩超等（应用生物制剂治疗者）;

（2）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示间质性肺炎者）、骨扫描（应用阿维A出现骨痛者）;

（3）尿妊娠试验（应用阿维A等治疗的妇女）。

（七）住院期间检查项目。

必须复查的检查项目： 

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）肝肾功能、电解质、血脂。

（八）治疗药物与方案选择。

1.局部外用用药：依据病情选择润肤剂、角质促成剂、角质松解剂、维生素D3衍生物、糖皮质激素、维A酸类制剂、地蒽酚、焦油类等各种外用制剂。选择用药及用药时间长短应视病情而定。中/强效的糖皮质激素、钙泊三醇、他扎罗汀可作为局部治疗的一线药物。

2.物理治疗：可选用长波紫外线(UVA)、光化学疗法(PUVA)、宽谱UVB、窄谱UVB、激光、光动力学等物理治疗手段。治疗时间频率等应视病情而定。窄谱UVB是目前国内常用的光疗，可单独使用或与一些外用制剂和（或）系统用药联合应用。可用于各种临床类型的银屑病。红皮病型和脓疱型银屑病患者慎用。

3.系统用药：

（1）维A酸类药物:阿维A或新体卡松等，选择用药及用药时间长短应当视病情而定。

（2）免疫抑制剂：可选用甲氨蝶呤、环孢素A等，选择用药及用药时间长短应当视病情而定。

（3）生物制剂：依那西普是一种注射用重组人Ⅱ型TNF－α受体抗体融合蛋白，目前在国内临床应用较多。是否选择该药及用药时间长短应当视病情而定。

（4）抗感染药物：病原微生物感染是银屑病发病的重要诱因之一，通过应用药物控制感染，可以达到治疗银屑病的目的。主要应用于伴有上呼吸道感染的点滴状银屑病、寻常性银屑病和一些红皮病型、脓疱型银屑病，可选用相应的对溶血性链球菌有效的抗生素或抗菌药物，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。选择用药及用药时间长短应当视病情而定。

（5）免疫调节剂：转移因子、胸腺肽等，选择用药及用药时间长短应视病情而定。

（6）中医中药：辨证施治。

4.联合疗法：联合疗法是指两种或两种以上的方法联用，局部治疗经常与光疗或系统治疗联用，从而使各种治疗的不良反应降至最低。光疗也可以与多种生物制剂联合治疗银屑病，提高治疗的有效率。

5.序贯疗法是指先使用一种强效药物清除皮损，然后改用一种更安全的、弱效的药物来维持治疗。例如，可以先系统使用环孢素A清除皮损，然后改为口服维甲酸药物联合UVB作为维持治疗或改为生物制剂。序贯疗法同样可以在局部治疗中应用。钙泊三醇可以与糖皮质激素联用来清除皮损，并且降低前者作为单一治疗时引起的刺激性。之后，糖皮质激素可以逐渐减量至每周2次，或直接停用。与此同时，钙泊三醇类药物仍可继续维持使用。

6.其他：健康教育和心理治疗等。

（九）出院标准。

1.临床症状好转。

2.没有需要住院处理的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.对常规治疗效果差，需延长住院时间。

2.伴有其他基础疾病或并发症，需进一步诊断及治疗或转至其他相应科室诊治，延长住院时间，增加住院费用。

二、寻常型银屑病临床路径表单

适用对象：第一诊断为寻常型银屑病（ICD-10:L40.001）

患者姓名：             性别：    年龄：    门诊号：       住院号：          

住院日期：     年    月   日 出院日期：     年   月   日  标准住院日：10–21天

时间	住院第1天	住院第2天
主 要 诊 疗 工 作	□ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历 □ 完成初步的病情评估和诊疗方案 □ 患者或其家属签署“告知及授权委托书”	□ 上级医师查房 □ 根据实验室检查的结果，完成病情评估并制订治疗计划 □ 必要时请相关科室会诊 □ 患者或其家属签署“接受化疗治疗知情同意书”（使用免疫抑制剂者） □ 患者或其家属签署“接受光疗治疗知情同意书” □ 签署“自费用品协议书”、“生物制剂治疗同意书”（使用依纳西普疗法者）
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 皮肤科护理常规 □ 饮食（根据病情） □ 局部外用药物治疗 □ 物理治疗（必要时） □ 免疫调节剂（必要时） □ 中成药（必要时） 临时医嘱： □ 血、尿、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、ANA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、C反应蛋白、感染性疾病筛查 □ 胸片、心电图	长期医嘱： □ 局部外用药物治疗（视病情） □ 维甲酸（视病情） □ 免疫抑制剂（视病情） □ 生物制剂治疗（视病情） □ 保肝治疗（视病情） □ 降脂治疗（视病情） □ 支持治疗 □ 合并症治疗 临时医嘱： □ 相关科室会诊（必要时）
主要护理 工作	□ 进行疾病和安全宣教 □ 入院护理评估 □ 制订护理计划 □ 帮助病人完成辅助检查	□ 观察患者病情变化
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名

 

 

 

 

 

时间	住院第3–10天	住院第10–21天 （出院日）
主 要 诊 疗 工 作	□ 观察血压等 □ 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整治疗方案 □ 防治药物的不良反应	□ 上级医师诊疗评估，确定患者是否可以 出院 □ 完成出院小结 □ 向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期
重 点 医 嘱	长期医嘱： □ 抗生素：根据咽拭子培养及药敏结果用药（有上呼吸道感染者） 临时医嘱： □ 复查大便常规、血常规、肝肾功能、电解质、血脂	临时医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊
主要护理 工作	□ 观察患者病情变化	□ 通知出院处 □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院后疾病指导
病情变异记录	□无  □有，原因： 1. 2.	□无  □有，原因： 1. 2.
护士 签名
医师 签名