大学生保险知识讲座.ppt（36页）

从经济角度上说             保险是分摊意外事故损失的一种财务安排。            投保人参加保险实质上是将他的不确定的大额损失变成确定的保险支出，即保险费。而保险人集中了大量同类风险向所有被保险人收取保费建立保险基金，用于补偿被保险人受到的意外事故损失。 从法律角度来看           保险是一种合同行为，体现的是一种民事法律关系。            根据合同约定，一方承担支付保险费的义务，换取另一方为其提供经济补偿或给付的权利，这正体现了民事法律关系的内容——主体之间的权利和义务关系。 保险分类1 保险分类2 保险的作用 ●  发挥社会稳定器作用，保障社会经济生活的安定； ●  是发挥经济助动器作用，为资本投资、生产和流通保驾护航。 保险的作用 1、化解意外伤害造成的损失 2、解除沉重的医疗负担 人身保险的基本特征 ●  人身保险标的: 人的寿命或身体。 ●  人身保险责任: 不幸事故或疾病、衰老等原因造成的生、老、病、死、伤残。 ●  人身保险条件: 保险期内保险事故发生      造成人的伤残、死亡等，或是保险期满，被保险人生存。 ●  人身保险保险金: 定额给付。 有关意外概率： ●   受伤的危险概率是1/3； ●   遭遇车祸的危险概率为1/12； ●   死于车祸的危险概率是1/5000； ●   死于突发事件的危险概率是1/2900； ●   心脏病突然发作的概率是1/77； ●   死于心脏病的概率是1/340； ●   死于中风的概率是1/1700。 保险构成 目前学院为学生办理的学生保险 由以下三部份构成：     第一部分：学生团体平安保险     第二部分：附加意外伤害医疗保险     第三部分：附加住院医疗保险 保险构成1 一、学生团体平安保险         所承担的保险危险是在保险期内发生的各种意外伤害。我们称它为：主险   附加险:    1、意外伤害医疗保险；    2、住院医疗保险。     二、意外伤害保险          意外伤害保险是人身意外伤害保险的简称。它是指保险公司对被保险人因意外伤害事故导致死亡或残疾，按合同约定给付全部或部分保险金的一种人身保险。 意外伤害的界定            伤害是指外来的致害物以一定的方式破坏性地接触致使身体受到伤害的客观事实。由致害物、致害对象和致害事实三个要素组成，缺少其中任何一个要素，都不能构成意外伤害保险所指的“伤害”。 致害物   致害物：  是指直接造成被保险人伤害的、被保险人身体之外的物质或物体，凡是在体内形成的疾病对被保险人身体的侵害不能构成伤害。伤害一般分为：器械、自然、化学和生物伤害等。 致害对象   致害对象：是致害的客体，只有致害物侵害的对象是被保险人的身体，才能构成伤害。换言之，任何伤害都必然是对被保险人身体的一个或若干个具体部位的伤害。 致害事实    致害事实：是指被保险人身体与致害物以一定的方式破坏地接触的事实。致害方式多种多样，如碰撞、淹溺、灼伤、中毒等、 意外的定义            指伤害的发生是被保险人事先没有预见到的，或伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。            保险条款中对“意外伤害”解释：指外来的、突然的、非本意的使被保险人身体受到剧烈伤害的客观事件。 附加意外伤害保险范围与责任 ●     在保险单有效期内，被保险人因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内进行治疗。 ●    保险公司根据被保险人实际支出的合理的门诊医疗费用按全额的90％给付意外伤害医疗保险金。 意外伤害保险责任期的规定 ●  意外伤害的事件发生在保险期内； ●  并在180天内进行治疗的； ●  且自遭受意外伤害之日起90天内向保险公司提出申请者。保险公司就要承担保险责任给付保险金。 ●   被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故，保险公司均按规定分别给付 保险金，但累计给付金额以不超过保险金额为限。 保险金额           是指保险公司承担赔偿或者给付保险金的最大限额。            即：在保险期内当发生一次或多次伤害时，保险公司可同时或连续支付保险金，但累计数额不超过保险金额为限。 ●  附加意外伤害的保险金额为2000元； ●  附加住院医疗的保险金额为60000元。 三、附加住院医疗保险 1、意外伤害的住院                    2、疾病的住院 （费用均按住院医疗保险比例报销） 保险范围与责任 1、 被保险人因疾病或意外伤害事故，在住院治疗期间支付的，按照医疗保险管理部门规定的，直接用于治疗的，住院床位费、手术费、药费、化验费、放射费、检查费，保险公司将对上述费用按比例计算给付。 2、 住院床位费按普通床位的标准给付，确需住特殊病房者，须事先征得保险公司的同意。 保险范围与责任2 3、 转院就医者，须持有转出医院主治以上的医务人员签署的转院证明，并将有关情况及时通知有关人员。 4、 被保险人自办理出院之日起90天内向学校专管老师申请办理理赔手续，保险公司规定逾期不提出申请者即作为自动放弃权益处理。 权力与义务           当发生意外伤害或疾病住院时，尽早报案，申请理赔。                ●  诚信求实       ●  提供必要的相关材料证明 需要提供的材料 ●  门诊病历 ●  病情诊断证明      意外门诊 ●  医药费发票 ●  出院证明 ●  住院期间药品清单总明细 ●  转院治疗者须提供转院证明 ●  填写理赔申请书 注意事项与运用技巧 ●  准确判断你所经历的风险属于哪种类型 。 ●  明确发生的是意外导致的伤害还是疾病， 这将关系到就医方式的不同。 就医方式                                                                                   门诊治疗   “意外”就医方式                                     住院治疗   “疾病”就医方式      住院治疗 指定医院 1、参保学生因疾病或意外伤害事故需住院治疗，须到保险公司指定医院（市属综合医院、专科医院、中医院、在徐单位职工医院及学校医院）就诊。 2、学生在休学、放假及实习期间，发生疾病或意外伤害须到乡（镇）级及以上医院治疗（需紧急救治的除外）并同时通知学校主管人员。 处理方式 1、   既然 疾病只有住院治疗一种就医方式可报销,也就是说它所产生的一切门诊费用是不予报销的。那么同学们在住院前要注意，尽量不要在门诊取药（当然必要的入院前的检查确认费用是必不可少的）。 2、   当发生意外伤害或疾病时要到正规医院治疗，不要在沿街药店自行买药、看伤，以免延误病情及保险公司不予理赔。 处理方式 3.如发生的是意外伤害，可根据医嘱及病情的严重程度选择门诊或 住院治疗。   门诊 ：按合理费用的90％报销    住院 ：按比例报销             意外门诊特殊情况下可以在两个医院治疗，但在申请理赔时必须分别持有两个医院的证明材料（门诊病历、诊断证明及药费发票）。 处理方式 4、对于贫困学生看病也要有更好的选择。就是先不要选择去三级医院（如四院）这种类型的大医院，医院的级别越高相对应的收费就高，可首选学校医院、职工医院等，同样的治疗这样的医院收费相对较低。 处理方式 5、一旦发生意外伤害需要治疗或疾病需要住院的，要及时报案、就医、不要延误时机，而造成更大的损伤及在理赔中产生不必要的麻烦。前面已讲过关于日期的权限问题。 6、就医时向医生说明已投保险，用药就会注意尽量不用医保规定范围外的药品。 有关保险条款中的除外责任   1、打架斗殴、酗酒、寻衅滋事以及违法犯法行为。   2、被保险人的故意或诈骗,及酒后驾驶、无照驾驶。   3、对投保前已有的重大疾病故意隐瞒者。 保险公司不予给付的费用 1、在非指定或同意的医院支出的医疗费     和专科门诊费。 2、国家规定的自费项目和药品。 3、因矫型手术或美容支出的各种费用。 4、先天性疾病或投保前已有残疾的康复和治疗费。 总 结 篇 ●意外伤害与疾病的界定 ●就医方式的选择 ●意外伤害治疗期限：180天内 ●看病就医所选择的医院 ●申请理赔所需要的材料 ●需转院要有转院证明，需住特殊病房的事先要征得保险公司的同意 ●出现事故尽早报案 意外伤害的就医方式： 意外伤害的就医方式：    1.门诊 ：按合理费用的90％报销    2.住院 ：按比例报销 疾病的就医方式：    1.住院（按比例报销）