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绍奇谈医：肺炎之我见\半夏----名医名方汇集
1、绍奇谈医:肺炎之我见
2、绍奇谈医——半夏
3、半夏奇用有奇功
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1、绍奇谈医：肺炎之我见
文章来源：中国中医药报 作者：何绍奇
一、肺炎不尽属温病
一般认为，肺炎属于温病学“风温”的范围。如叶天士说：“春季温暖，风温极多”，陈平伯说：“风温为病，春月与冬季居多，或恶风，或不恶风，必身热、咳嗽、烦渴。”但发生在冬季的，则属冬温；春季温病除风温外，还有春温。我理解风温、冬温、春温，主要是指肺炎及上呼吸道感染。
但肺炎不尽属温病。特别是肺炎初起，也有表现为虽然发热，甚至是高热，而恶寒无汗，咳嗽胸憋，脉象浮紧而数，舌淡苔白；老人肺炎，常不发热，自汗出，恶风寒，精神萎糜，胸闷而喘，也为临床所常见。前者为风寒袭表，肺气失宣，可用麻黄汤或葱豉桔梗汤，后者则俨然《伤寒论》太阳篇之桂枝加厚朴杏子汤证。
二、肺炎多属伏邪
前人在实践中观察到，同属温病却有轻重的不同，有的由卫而气而营而血，“如天然节奏然”；有的一开始就高热神昏，伤阴动血，于是就有“新感”、“伏邪”的说法。以感而即发，由表及里，病情渐次按卫气营血的规律发展演变的，归属“新感”，属于“暴感”一门。以甫病就见里热内炽，或气营同病的归属于“伏邪”。
伏邪者，邪伏于内之谓。古人限于时代条件，对所伏之邪，多指为寒，即所谓“冬寒内伏，藏于少阴，入春发于少阳”，这就是“伏寒成温说。”至于邪伏何处？有说少阴的，有说肌肤的，有说骨髓的，有说少阳的，有说募原的，实际上温病不必定是因寒邪内伏，变化成温；对邪伏部位的推测，无非是发病之后的表现，如少阴属肾，肾主藏精、主水，故甫病即阴伤、舌绛、神昏、动风痉厥者则推测其邪是伏藏于少阴；甫病即口苦咽干、寒热往来的，即谓邪伏于少阳……。关于伏邪的成因及邪伏的部位，正确与否，还可以讨论，但是伏邪温病却是客观存在的，其热多因新感而诱发、引动，这就不能和新感温病“在卫汗之可也”、“到气才可清气”、“入营犹可透热轻气”……同一个治法，叶天士已经明确地指出过伏邪温病“不与暴感门同法”。而今日所见之肺炎，又确以伏邪温病为多。如果看不清这一点，还是辛凉轻剂、辛凉平剂、时时轻扬法那一套，显然就是病重药轻，势必因延误失治而使病邪鸱张，酿成燎原之势。
同理，伤寒也存在伏邪的问题。太少合病，三阳合病，就是新感伏邪并存的例子，如无伏邪，那有一受风寒，表未解而里热就盛的道理。
如前所述，古人多以温病(春温)为冬令受寒，感而不即发，伏藏体内至春乃发，我们今天不要受这些说法的拘束。证之实际，所伏之邪即是温毒(古有此说，不是硬套西医病毒的意思，如清人杨玉衡说他的增损双解散，“专治温毒……投无不效”)，此外还多有兼挟，如肠胃积滞之热、痰热、痰浊、湿热、水饮，也当属广义的“伏邪”。伏邪不是凭空构想而来，而是以临床见证为依据的。
三、新感伏邪还有虚实之异
新感为暴受外邪，故一般多属实证；伏邪则因病邪久踞体内，已经耗伤人体正气。特别是津液之伤，无论伤寒或温病都是值得注意的，前人说热病“留得一分津液，便有一分生机”，高鼓峰、陈修园也提出过“存津液为伤寒论之第一奥旨”的观点，提示我们在肺炎的治疗中，要注意顾护正气，攻邪时要掌握好分寸，务使药证相当，不要一味寒凉，诛伐无过。在临床上，“热中未已，寒中又起”的例子是不少的。
四、肺炎初起治法
肺炎初起的病理特点，一是表闭，二是热变最速。表闭又有热闭、寒闭的不同。
热闭：风热之邪袭肺，或新感引动伏邪，除发热、口渴、咽痛、咳嗽、吐白黏痰、舌红、脉数等肺胃蕴热症状外，尚有恶风、无汗或微汗不畅等表卫郁闭的表现，治宜在清泄肺热的同时，宣肺开闭，常用麻杏石甘汤加味(麻黄6g，石膏30g，杏仁10g，甘草3g)。此方用麻黄，目的不在于发汗而在宣肺。我用麻黄与石膏的比例，约为1：10；张锡纯以薄荷、蝉衣易麻黄，以牛蒡子易杏仁的方法，也可以考虑，总以透达宣散为原则，但我的经验，仍不如用麻杏石甘汤为佳。里热重者可加连翘、鸭跖草、金银花，咳嗽有痰加牛蒡子、鱼腥草、前胡、栝楼皮，咽痛加七叶一枝花(蚤休)、僵蚕。此外，一枝黄花既能透表，又能清热，用于肺炎初起，最为合拍，常用量10～15g。也可用鲜芦根、鲜竹叶、鲜茅根煎汤代茶，清热生津而不碍解表。
寒闭：多为表阳为暴寒所折，而里无蕴热者，此多见于冬季或初春乍暖还寒之时，其症见发热恶寒，无汗，咳嗽气喘，咯痰，乏力，有的还兼见头痛、身痛、胸痛，但口不渴，舌不红，脉浮紧而数。其治当及时用辛温开闭，常用三拗汤(麻黄6g，杏仁10g，甘草3g)。无汗身痛加葱白、荆芥、防风、苏叶解表；痰多胸闷喘憋加枳壳、桔梗、栝楼皮、前胡、杏仁、半夏疏畅肺气，往往1剂即可收汗出热退之效。因无里热，故一切苦寒、甘寒清热解毒药俱不可用。特别是素体阳虚，内蕴湿痰水饮者，这些药俱当视为禁列。不要一说是肺炎就这病毒、那细菌的，不问表里寒热，便投以大剂清热解毒药。我有个学生，治一病人，发热畏寒，无汗咳嗽，咯风泡稀痰，喉间痰鸣，即开小青龙汤3付。病人一透视，说是肺炎，我的学生吓得不行，要追回处方，又找不着病人了。结果几天后来复诊，不仅症状大减，再透视也没问题了。所以我认为西医的东西该学还得学，但别把中医丢了去学。
表寒既盛，里热又炽，不汗出而高热头痛，身痛，烦躁，胸痛，痰中带血，口渴，舌红，脉弦紧滑数者，虽同是外寒里热，用麻杏石甘汤就嫌力量不足，当用大青龙汤(麻黄10g，桂枝12g，杏仁10g，石膏45g，甘草5g，大枣4枚，生姜15g)，此方即麻杏石甘汤加桂枝、姜、枣，麻桂同用解表散寒之力大大增强，且麻黄石膏用量都加大了，解表清里之力亦大增，然此方只适用于体壮病实之人，即用也不可过剂，一、二服后，汗出，不再寒战，高热顿挫，便当易方，毋使过汗伤正。一般情况下，不用于老人、虚弱人、妇女和儿童。即用，则药物用量宜减。
无论寒闭、热闭，都要考虑到肺炎热变最速的问题。表闭一经解除，即须密切注视病情变化，若热退身凉，咳减喘平，这时只要用二陈汤或六君子汤调理数日即可告愈，如果病邪由表入里，或表邪去而伏邪炽，那就急当清里了。
五、肺炎中期治法
肺闭已解，热虽减而不退，或退而复炽，见咳嗽，气喘，咯痰，口渴，舌红苔黄腻，脉滑数，此为痰热结于胸肺，肺失肃降，又兼胃热，治宜清热涤痰，常用小陷胸汤(黄连6～10g，半夏10～15g，栝楼20g)合千金苇茎汤(桃仁10g，薏苡仁30g，冬瓜仁30g，芦根60g)为基本方。高热不退，加石膏、知母、鸭跖草以及鱼腥草、白花蛇舌草、蒲公英、败酱草、虎杖之类。
患者胸痛，胃脘部疼痛拒按，舌红苔黄厚，脉滑数有力者，用小陷胸汤非常有效。栝楼兼有润肠通便之功，肺与大肠为表里，故腑气一通，肺热即随之而减。里实便秘、液干热结者，可合用调胃承气汤(大黄、芒硝、甘草)，但要中病即止，毋使过剂伤正。此外，还要考虑顾护津液的问题，邪盛之时，泻邪才是最有效的扶正，但一定要掌握好用药的分寸，不要“攻其一点，不计其余。”
六、肺炎的变证
叶天士《外感温热篇》说“伤寒多有变证”(即六经传变，如太阳或传阳明，或传少阳，或传三阴)，“温热虽久，在一经不移”，我以为叶氏在这里说的“温热”，不是指所有的温病，而是专指隶属于风温门的肺炎而言。
1.肺炎和其它温病不同之处就在于其病位始终在肺，所以说“温热虽久，在一经不移。”但是，以下几点需要注意：(1)由于心肺同居上焦，因肺热炽盛，或误治(如病属温热而用大剂辛温解表)，助热劫津，极易酿成邪入心营，而见高热，神昏谵语，烦躁，甚则身热如烙，肢冷如冰(热厥)，同时并见肺热之痰咳喘憋，脉细数而滑，其治宜清肺泻热，清营透表，肺气心营两相兼顾，常用药如石膏、知母、黄芩、黄连、栝楼、地龙、金银花、蚤休、大青叶、生地、玄参、水牛角、丹参、丹皮、赤芍、竹叶、鱼腥草等，此方合玉女煎、清营汤并结合现代用药经验而成。痰多可加竹沥、石菖蒲；肝风内动、手足搐搦者，加羚羊粉、僵蚕等。病情重笃者，配合吞服安宫牛黄丸，或清开灵注射液静脉点滴。然而最严重的是肺炎过程中合并心衰，正虚邪陷，内闭外脱。内闭是指病邪深锢，外脱是指正气不支。温热学家主张用人参汤送服安宫牛黄丸，确属宝贵经验。我最近治一位90岁高龄老人，脑梗塞合并肺部感染而致心衰，前后用野山人参数两，安宫牛黄丸二十余丸，始挽回颓势。心阴虚衰用生脉饮，心阳虚衰用参附龙牡汤，心阴心阳两衰者，章次公先生主张用全真益气汤(人参、麦冬、五味子、熟地、附子、白术、怀牛膝)，盖正气溃而欲脱，不得不有此“留人治病”之策，然到此地步时医者已是焦头烂额之客了。
2.肺居上焦，胃居中焦，因此无论外邪入里，还是伏热由内发外，肺胃热炽都很常见。证见大热，汗出，口渴饮冷，咳喘胸憋，脉洪大，舌红，宜两清肺胃，常用大剂量芦根、白花蛇舌草、鸭跖草、鱼腥草合石膏、知母、金银花、栝楼、连翘、金荞麦、千金苇茎汤等。
3.肺与大肠为表里，肺炎初起既可见肺热灼津而致大便干结，也可因肺热炽盛下移大肠而致腹泻。前者宜在宣透清热药基础上加栝楼、紫菀，高热持续不退、腹胀、不大便者可用调胃承气汤通腑泻热；后者宜用葛根黄芩黄连汤，肺与大肠两清之。以上都可以见到咳嗽，气急，不可用通套的止咳方药，应退其热，舒畅其气机，肺复宣肃之常则咳喘自止。
4.若痰热羁留不解，证见发热持续，时高时低，畏热，胸闷，心烦，脘痞，食少，小便黄，舌红苔黄白相间而腻，多为平素中虚有痰，湿热之邪与之相合，以至邪留三焦，或过服苦寒泄热之剂凉遏而致。治宜分消上下，舒展气化，常用三仁汤、温胆汤、栀子豉汤加减，药如杏仁、白蔻、薏苡仁、竹叶、法半夏、茯苓、滑石、芦根、栝楼皮、郁金、通草、枳壳、桔梗、栀子、淡豆豉、葎草。
七、肺炎后期治法
肺炎后期，是指高热已退，咳喘减轻，但高热虽退余邪尚且留恋，咳嗽气急虽减而未已。同时还因发热持续而气阴两伤，证见低热，汗出，口渴，心烦，面赤，咳逆上气，咯痰不爽，舌红苔少，脉细数，是为正虚邪恋，治宜益气养阴，清化痰热，常用竹叶石膏汤(生晒参或西洋参6g，麦冬12g，石膏15g，法半夏10g，甘草3g，大枣4枚，淡竹叶6g，粳米20g)酌加栝楼皮、紫菀、枇杷叶、冬瓜仁之类为基本方。热去羸弱，食少，咽干则仿叶氏养胃汤法，药如玉竹、沙参、麦冬、莲子、桑叶、甘草、谷芽、糯稻根须、石斛以清养肺胃之阴。
也有热退喘平，仅余咳嗽，咯痰，呕逆不食，口不渴，舌不红，苔微腻，脉濡弱者，则宜调肺胃，化痰浊，药如二陈汤(法半夏10g，茯苓10g，甘草3g，乌梅一个，生姜一片)，酌加健脾助运药，如太子参、茯苓、谷芽、建曲、山楂、薏苡仁、枇杷叶之类。
八、关于肺炎新方药
近30年来，各地涌现出一些治疗肺炎的新方药，如重庆方(虎杖、威灵仙、败酱草、鱼腥草)，上海一方(鱼腥草、虎杖、半枝莲、金荞麦根、白花蛇舌草)，上海二方(半枝莲、鸭跖草、金荞麦根、虎杖、百部)，上海三方(白毛夏枯草、鱼腥草、半枝莲、虎杖、金荞麦根)，北京一方(败酱草、蒲公英、虎杖、半枝莲)，北京二方(即肺炎泄热汤：大黄、玄明粉、甘草、玄参)，北京三方(即清肺液：大黄、黄芩、赤芍)等。
这些处方，多是中西医结合学者们研制的，没有君臣佐使，也不用辨证，大多有与抗菌素治疗的对照，证明其疗效不在抗菌素之下，这可以称做“专病专方”，也可以视之为“植物抗生素”。做学问允许有不同的思路和方法，只要确实有效就行，有了疗效再来总结经验，上升到理论的高度来认识也不迟。我治疗肺炎，也参考这些处方的用药，但我的认识和实践是把这些方药纳入中医辨证论治体系来，不拒绝，也不照搬，而是使这些方药的使用合于中医之理。对哪味药能抑菌、抗病毒，哪味药能提高免疫力，我不感兴趣(当然，不反对别人有兴趣)，我感兴趣的是药物在什么情况下使用有效而无弊。例如肺炎初起表闭者，特别是外寒很明显者，我一般都不用这些药，因为病情不同，也就是矛盾的性质不同，不同的病情要有不同的处理方法。再如病虽入里，但表现为湿热、痰热胶结，三焦气化枢机不利，治宜疏利，展气化以轻清，不宜苦寒泻热，其实这种情况下就是泻热也退不了热，反而会产生变故。但是，病在肺胃之里，邪热内炽，这些方药就大有用武之地了。何况这些药也有一些特殊之处，例如白花蛇舌草，我用于治疗阑尾炎，单用一味(60～90g)水煎服就很有效果，用小剂量(30g)泡水代茶，治疗粉刺痤疮，疗效也不错，此药虽属苦寒之品，但饮之却不怎么苦。又如虎杖，不仅可清热通便，还有活血、化痰止咳平喘之效，是治疗肺炎中期较理想的一味药。
九、肺炎的预防方
基于肺炎多为热邪温毒内伏的认识，我推荐青果白萝卜汤(古称“青龙白虎汤”)：藏青果6～10g(砸碎)，加白萝卜一根(约半斤)，煮30分钟，去渣，得两杯，早晚各服一杯(约150ml)，连用7～14天。藏青果苦寒微甘，白萝卜甘寒，二味合用，可清热解毒，通利肠胃，老幼均宜。此方我在农村、工地都做过大锅药，对预防呼吸道传染病有一定帮助，无毒副作用，花钱也不多。
2、绍奇谈医——半夏
文章来源：中国中医药报 作者：何绍奇
在我家乡的麦地里，半夏(俗称“麻芋子”)甚多，三叶，茎长不及尺，半夏其块茎也。拔起，去茎叶，在淘洗时撞去粗皮，晒干，即生半夏。麦黄在旧历五月，正值夏季的一半，故有“半夏”之名。
半夏的传统加工方法，是用米泔、石灰、明矾、甘草加水反复浸泡，或仅用明矾水浸泡，不仅费时费工，更重要的是损失了半夏的药效。曹颖甫《金匮发微》说半夏久经浸泡，是去精华而留渣滓，如欲立止呕吐，岂能得哉。我治呕吐、恶阻、痰饮、痰核、瘿瘤、失眠、痞满、眩晕，当用半夏者，都用生半夏，在四川工作的十数年间，从没出过问题，只有一次，我的学生把生半夏另包，嘱病者加生姜一块先煮半小时，病者是个老太太，回去以后竟然忘了，且误以为是贝母(半夏去粗皮后洁白如玉，故又有“水玉”的别名)，自作主张，冲而吞之，咽喉旋即发麻，指天划地骂了我半天。我也亲自嚼过生半夏，起初淡而无味，只觉得有些粘牙，继则咽喉发麻，约一、二小时始缓解。
我用生半夏的方法是：将生半夏与茯苓、生姜一起捣烂如泥，文火先煎半小时，尝一尝，不麻口了，再下余药。
生半夏的用量一般在10g左右。我在北京曾治疗一例溃疡病兼幽门梗阻的患者刘念，呕吐得很厉害，我在处方中用生半夏15g，病家去同仁堂取药，药师说：哪有生半夏用这么大量的，一定是医生忘了打小数点，径自改为1.5g，服后效果居然也不错。
生半夏用于妊娠剧吐有卓效，而且并不碍胎。我家乡县医院有一位年轻的西医外科大夫，其妻妊娠剧吐，吃食吐食，饮水吐水，经多方治疗仍不止，一筹莫展，已数日矣，看到我的一篇题作《半夏小识》的文章(当年县科委编印的一本小册子)，遂用生半夏10粒，打碎，加灶心黄土60g，浓煎与服，结果药未尽剂，呕吐立止。如今他的孩子已经上大学了。
1993年春夏，我在马来西亚色兰半州泰安堂坐堂，有位妇女叫山色拉的，28岁，妊娠二月余，恶心呕吐，食不下，食后腹胀，左胁痛，脉弱滑，舌淡，我用六君子汤少加柴胡、芍药，方中用生半夏10g，三服后吐止，胁亦不痛矣。乃去柴芍，并停用生半夏，又吐，乃再用之，三服吐止，易方调理而安。
20世纪70年代初我在甘南碧口采药时，曾采到过与三叶半夏不同品种的掌叶半夏与水半夏，掌叶半夏的块茎大如芋艿，我们也当半夏使用。最近见到上海有人用掌叶半夏治疗肿瘤，并已初见成效，北京的大小药店却没有这味药。
3、绍奇谈医——半夏奇用有奇功
文章来源：中国中医药报 作者：尚学瑞
半夏是古老而常用的温化寒痰药，其性味辛温，有毒，能燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结，常被制成清半夏、法半夏、姜半夏、半夏曲、竹沥半夏等品种使用。一般认为本品有毒，多内服，用量3g～10g，不宜生用。但是在临床上，特殊应用半夏可收特殊功效。
一、生用加重用
1.治疗癌症和其它肿块：中医治疗癌症可尝试从痰瘀互结论治。对脑瘤，用生半夏30g～50g(先煎1小时)，配生地黄50g，僵蚕、地龙各10g，党参20g，苍术、茯苓各12g，蜈蚣2条，水煎服，随症加减。对肺癌，用生半夏30g(先煎1小时)，生地黄25g，随症加入太子参、赤芍、丹参、麦冬、桃仁、五味子等，煎服。无特殊症状时，可用生半夏60g，生地黄30g，鲜枇杷叶200g同煎2小时，每日1剂，分3次服，常服。治疗肿块，可用生半夏、生地黄各50g，水煎2小时，分3次服，日1剂。也可配白芥子、胆南星、浙贝母、炮穿山甲、白术、当归等
2.治疗多囊肝、多囊肾：用生半夏50g(先煎)，加入随症方中内服。或用单味生半夏50g，水煎2小时，分3次服。均为每日1剂。
二、重用
1.治疗三叉神经痛：用姜半夏30g～60g，川芍10g～30g，僵蚕10g，全蝎6g，生姜l0g～30g组成基本方，可酌加白附子、川牛膝、姜黄、大黄、蜈蚣等味，水煎服，日1剂。
2.治疗失眠：用炙法半夏30g～60g，配百合、合欢花、茯苓、石菖蒲组方，先用净蜜炙法半夏后加入它药同煎30分钟，取汁300ml，徐徐咽下。
3.治疗腰肌劳损：制半夏30g，研细末，贮瓶备用。每次用开水吞服3g，每日3次。一般l剂即可见效。
4.治疗泌尿系结石：制半夏15g，鸡内金、附子(先煎)、木通各10g，瞿麦15g，滑石(包煎)、金钱草、海金沙(包煎)各30g。诸药用冷水浸泡30分钟后煎服，每日1剂顿服，并饮水500ml，然后进行大量患侧单腿跳跃运动，每日1次，治疗3天，休息2天，再进行第2疗程。
5.治疗眉棱角痛：用清半夏18g，生姜10g，沉香5g，水煎服，每日1剂。
6.治疗流涎：取单味法半夏20g，水煎服，日1剂；或法半夏20g加入辨证方中。尤对青壮年流涎效果好。
三、生用加外用：
1.治疗小儿腹泻：将生半夏捣烂研极细末，患儿就诊时，取适量药末，用白酒调湿，敷于双侧天枢穴处，覆盖纱布，外用胶布固定，每日更换1次。
2.治疗头癣：生半夏15g，斑蝥5g，共浸泡在200ml白酒中，1周后用酒涂擦患处，每日2～3次。
3.治疗流行性腮腺炎和乳腺炎：用生半夏研细末，与鸡蛋清调为糊状，外敷患处，每日2次。必要时可辨证配用汤药内服。
4.治疗产后尿潴留：将生半夏15g左右及大蒜2瓣，加水少许，共捣烂为糊状，敷于脐中及关元穴，以胶布覆盖，用热水袋热敷其上方，觉热气入腹，即有便意。如有灼痛，可先将热水袋去掉。一般l～2小时即可见效，小便自解后，可继续保留1小时左右。
5.治疗外伤出血等外科病：治疗刀伤出血，可取半夏根茎鲜用，捣碎外敷；或用生半夏末撒布伤口。治疗瘀斑，用生半夏末醋调糊，涂敷患处，每日1次。治疗斑痕疙瘩，用生半夏末、三七末各等分，调匀密贮，每取适量，醋调敷患处，每日1～2次。治疗鸡眼，先用温热水洗净患足，泡软其角质，用刀片轻削去上层角质层，然后取生半夏末撒堆其上，胶布封贴。
此外，半夏粉可治疗癫痫。方法：秋天采挖鲜半夏若干，浸入冷水中半个月，每日换水1次，去除上浮之泡沫，然后置沙锅内煮沸，立即取出以冷水冲洗淘净，连续煮沸3次，晒干研末后装入胶囊，每粒胶囊含半夏粉1g。视病情及年龄，每日2～3次，每次1～2粒，连服1～2年。
 
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