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现在再回到大黄的话题上来：
用大黄治疫，始见于《元史.耶律楚材传》。其时元军南下，军旅中出现疫病，耶律楚材让大家服大黄得愈。是什么样的疫病？《元史》说是“土疫”，五行中脾胃属土，可知是消化系统染病。其后若干年，在《丹溪心法》中，有“人间治疫有仙方，一两僵蚕二大黄”的记载，丹溪不以外感病见长，这张方子，是否与《元史》上述记载有关，就不得而知了。
明代吴又可在《温疫论》中提出，大黄之用，本为逐邪，邪热是疾病的本质，结粪只是邪热内结的现象，所以不能等到结粪形成才用下法，贵乎早用大黄，频用大黄。当然他也分表里，但温疫热变甚快，初起一二日，服达原饮一服，早晨还苔如积粉，中午苔就可能变成黄色，这是邪毒传胃，这时就要在方中加大黄了；午后舌黑生刺，鼻如烟煤，便当急投大承气汤。这样的认识，别开生面，是宝贵的实践经验的总结。我在农村、工地工作时，多用此法。
石某，男，40余岁，在春耕会议期间患流行性感冒，发作性憎寒发热，身痛如被杖，无汗，舌红，舌苔白腻，脉滑数，曾自服中成药及汤剂荆防败毒散未得汗。病属风寒挟湿，邪伏募原，予达原饮（厚朴、草果、槟榔、知母、黄芩、赤芍、甘草）一剂，当晚服药1次，次日晨突发寒战，舌苔由白腻转为焦干，厚如积粉，此热盛劫津之象，加入大黄15g，葛根、柴胡各15g，羌活12g，一服即腹中雷鸣，再服即得畅便2次，汗出如渖，臭秽难闻，寒热身痛皆愈，表解里和而安。
但是，需要指出，吴又可治疫，并非如沈先生所说“有邪必逐，除寇务尽”，更不是只知道一味用大黄猛攻，而是视具体情况而定，表里虚实还是要分的，不能攻者即不攻。如他说初起“邪不在里，下之徒伤胃气”，“愈后大便数日不行，别无它证，此是三阴不足，此致大肠虚燥，此不可攻”。强调逐邪，然亦必因证而施，这才是“符合科学道理的”。
近至近代，江西肖俊逸（人称肖大黄）善用大黄治疗肠伤寒，上海聂云台的表里和解丹、葛苦三黄丹亦都以大黄为主药。肖氏治肠伤寒，主以攻下，应下即下，以大黄、黄芩、黄连为主，且一直服至热退为度，若热虽退而黄苔未化，亦须继续服用以防“再燃”。20世纪50年代陕西米伯让治疗钩端螺旋体病，对钩体温黄（黄疸型）热重于湿，高热持续，黄疸不退之重证，主张用清瘟败毒饮重加茵陈、大黄，获得显著疗效。南京周仲瑛、江西万兰清等治疗流行性出血热病中最为棘手的“少尿期”，以大黄配合芒硝、枳实、生地、麦冬、白茅根、猪苓、桃仁、牛膝，一般2～3天即可进入多尿期甚至跃过多尿期进入恢复期。这些也都是大黄用于疫病所取得的新成绩。
4．大黄用于急性感染性疾病;
大黄可用于多种急性感染病疾病，如肺炎、胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、急性阑尾炎、败血症、尿路感染以及细菌性痢疾等，用得恰当，效如桴鼓，兹就肺炎言之.
今人治肺炎，主张早用大黄，如江苏省中医院用麻杏石甘汤加生大黄、大青叶、金银花、紫草、蒲公英等，北京西苑医院用清肺液（大黄、黄芩、赤芍），友谊医院用肺炎泻热方（大黄、玄明粉、甘草、玄参），据大宗病例报告，效果很好，尤其对病毒性肺炎及耐药菌株产生的细菌性肺炎，往往可以有抗菌素起不到的治疗效果。以上这些经验都是具有突破性的。
我学习这些经验之后，有些肤浅的领悟。肺炎一般多归属于中医学“风温”范围，初起病在肺卫，“卫之后，方言气，营之后，方言血”，其中一部分可以依照这样的证治规律而获效，但更多的患者，初起卫分证多不明显或极短暂，一开始就出现喘、憋、高热、口渴、烦躁不安等里热证，这显然不是“在卫汗之可也”能解决问题的，这是温热伏邪又挟痰热的表现，因此不同于一般的风温肺热，一开始就要用苦寒直折，佐以清热化痰，甚至通腑泻热，这时及时合理地使用大黄，就是合符辨证论治原则的，是“有是证，用是药”的，而不是把大黄视作抗生素，在抗生素疗效不佳时寻找到的一味替代药。这些认识是否有当？盼同道指正之。
兹录我的一例重症肺炎治验：
林卫仪，女，8岁，住荷兰埃因霍温大学医院，因肺炎病危进入监护室。各种管子插了一大堆，病不见轻，其家长征得荷兰医生同意试用中药。顷诊：高热，神昏，抽搐，痰声如曳锯，隔着玻璃窗也能听见，颜面潮红，额有微汗，舌红，苔黄腻，脉滑数，此痰热壅肺之重证，拟通腑清热豁痰定惊。药用生大黄10g，黄连6g，黄芩6g，焦栀子6g，全栝楼10g，猴枣粉0.3g（二次冲），钩藤10g，川贝3g，石膏30g（先煎），羚羊角丝10g，前胡3g，石菖蒲3g，桔梗3g，鱼腥草10g，1日1服，分3次鼻饲。服1剂后得畅泻3、4次，再剂加芦根30g，鱼腥草加倍，热退喘平，抽搐亦止，患儿第3天即进入普通病房。
5．止血圣药
大黄止血，早见于仲景《金匮要略》泻心汤证，此方实即大黄黄连黄芩泻心汤，治疗热邪内炽，迫血妄行之吐血衄血，方中主药即是大黄，不仅可用于吐衄，咯血、便血、尿血、妇女崩漏，只要是实热出血，大黄皆有殊功，且大黄止血而不留瘀，故唐容川《血证论》称之为“圣药”。
我多年来用大黄治疗支气管扩张或肺结核大咯血、鼻出血、胃溃疡吐血、便血、痔血，也都收到较为理想的效果。
患者陈林，男，18岁。因肺结核进展期、肺出血，住某医院。每天早、中、晚都要咯血1次，每次约50～100ml，已5天，总失血量约1800ml，曾用维生素K、维生素C、仙鹤草注射液、云南白药、脑垂体后叶素及养阴清热止血中药，血未能止。我诊其脉，弦数有力，舌红苔薄黄而干，面赤，口鼻气热，干咳，胁痛，大便色黑而硬。证属木火刑金，用大黄黄连黄芩泻心汤加味，1剂血止。
由这个病例可以看出：大黄止血，用之对证，其效立见，然必“先议证，后议药”，不是什么样的出血都可以一概地用大黄。例如阳气大虚即“阳虚者阴必走”（杨仁斋语）的出血、脾失统摄的出血，均非大黄的适应证，误用之则祸不旋踵。
6.大黄是气分药还是血分药
判断一味药是气分药还是血分药的标准，除了一般的形、色、气、味外，主要还在于药的功效，而药的功效又主要来自医者的经验。李时珍提出并强调大黄是一味入血分的降火要药，“凡病在五经血分者宜用之”（李说的“五经”即足太阴、手足阳明、手足厥阴）。他还说“若在气分用之，是谓诛伐无过矣”。沈先生对李说是持肯定态度的。细思之，大黄入血分固然有理，如仲景名方大黄虫丸、下瘀血汤都可以作为依据，但三承气汤、大陷胸汤及丸、厚朴三物汤、大黄甘草汤及后世名方如礞石滚痰丸，主治皆在气分。考诸文献，《神农本草经》既谓大黄“下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚”，又谓大黄“主留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化湿，安和五脏”，明明白白地表明大黄既入血分，又入气分，李时珍所言未必恰当。为什么“在气分用之”就“诛伐无过”？无非强调大黄是血分药，故在气分者不可用也。如果真如他所说，那么大、小、调胃三承气汤将置于何地？攻下热邪与燥屎又怎么会是“诛伐无过”？胃火上冲，食已则吐，仲景用大黄甘草汤，你说是治气还是治血？滚痰丸用大黄黄芩泻火，礞石坠痰，沉香行气，与血分竟完全无涉，也是“诛伐无过”吗？
读古人书，不要作古人的奴隶，孟子说“尽信书则不如无书”，也就是这个道理.
7．叶天士治温病不轻用大黄.
叶天士是清代温热学派的领袖，惜生平无著述，《外感温热篇》、《三时伏气外感篇》皆其门人记录而传世者，反映了叶氏的温热学理论和经验。
叶天士治温病不仅用大黄非常谨慎，就是其他苦寒药，也反复告诫，不可轻投。他虽然指出“三焦不从外解，必致里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法”，但温病与伤寒不同，特别是“吾吴湿邪害人极广”，“多湿邪内搏”，故下之不宜猛而宜轻。“邪已入里，表证必无，或存十之一、二”，当下者“亦要验之于舌，或黄甚，或如沉香色，或如灰黄色，或老黄舌，或中有断纹，皆当下之，如小承气汤，用槟榔、青皮、枳实、元明粉、生首乌等，说“如”，而不言“与”、“宜”或“主之”，所用的药中也不提小承气汤的主药大黄，都可以看出他在用不用大黄上的态度，而其之所以反复论舌，也在表明哪些情况可用，哪些情况不可用。我们再看他的《临证指南医案》，温、暑、湿温、燥、疫诸门所有医案，竟无一例用大黄者。沈自尹先生说：“清代名医叶天士，在我国医学史上第一次提出了应用大黄的重要体征之一是‘最要紧者莫过于验舌’，‘若黄苔或如沉香色或灰黄色或中有断纹者均可用大黄’，他认为‘湿热病者不论表邪罢与不罢，但兼是证，即可用大黄泻之’”。叶天士没有说过这样的话，不知沈先生是在叶天士的哪本书上看到的？ |
