CRRT时的药物剂量调整作者：澳大利亚昆士兰大学皇家布里斯班医院 杰弗里·李普曼（Jeffrey Lipman） 来源：中国医学论坛报 日期：2011-08-25
2011年8月18-20日，第三届北京大学重症医学论坛在国家会议中心召开。现选取会议部分精彩报告，与您分享。 “危重患者的抗生素用法，迫切需要治疗性药物监测（TDM），但由于各种原因，多数抗生素的TDM均十分困难。近期，对我院ICU的所有β-内酰胺类抗生素的应用进行了TDM，发现一半以上患者需要调整抗生素剂量。 既往为了监测药物毒性，临床上仅监测对肾脏毒性大的药物（如万古霉素）血药浓度，而目前来看，临床医生同样需要监测药物是否达到有效血药浓度。对抗生素药物代谢动力学和药效学的理解能够加深临床医生对患者已改变的疾病谱认识，这将对患者预后起到很好的改善作用。” ——杰弗里·李普曼 ICU患者药物代谢特点 药物说明书推荐使用剂量均根据健康志愿者药代动力学来计算得出，包括抗生素用量及用法。然而健康志愿者的血流动力学稳定、肝肾血流正常、无毛细血管渗漏及液体治疗，这与危重患者截然不同。 抗生素相关重要药物代谢动力学参数包括峰浓度（Cmax）、谷浓度（Cmin）、半衰期、分布容积（VD）、曲线下面积（AUC）、清除率和蛋白结合率，其中分布容积指药物扩散的表观容积，ICU中的患者因毛细血管渗漏等原因，分布容积变化较大，受分布容积影响较大的抗生素（如氨基糖苷类、糖肽类和β内酰胺类）须加大首剂用量。危重患者因血清蛋白水平较低，从而影响蛋白结合率，使分布容积无法预测，并显著改变药物清除率。 ICU中很多患者需要接受持续性肾脏替代治疗（CRRT），然而在CRRT时的药物剂量需要如何调整，却鲜有研究报道。 在CRRT时，仅游离药物能够通过半透膜，因此药物的清除取决于滤器的膜微孔大小、药物大小、筛选系数和蛋白结合率。蛋白结合率越高，清除药物越少。在持续性血液透析治疗（CVVHD）时，根据药物分子量大小和半透膜孔径大小，计算筛选系数。而持续型血液滤过治疗（CVVH）时筛选系数的影响因素较多，包括前后稀释方式及滤器类型等。 低效延长每日透析（SLEDD）是CRRT + 间歇性血液透析（IHD）的杂交体，已公布的数据显示SLEDD的抗生素清除率最小，但须进一步研究证实。对于各种类型CRRT，临床医生需要知道滤器的膜微孔大小、药物大小、筛选系数、蛋白结合率、分布容积和膜的特性，根据公式算出抗生素用量。右图为将接受CRRT患者的药物剂量计算方法之一。（北京大学人民医院赵慧颖 整理 安友仲 审校） |
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