流行性和地方性斑疹伤寒诊断标准(WS 215-2008)

流行性和地方性斑疹伤寒诊断标准(WS 215-2008)

1范围

本标准规定了流行性和地方性斑疹伤寒的诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。

本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其工作人员对流行性和地方性斑疹伤寒的诊断、报告。

2术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

2.1斑疹伤寒  typhus

由普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)和莫氏立克次体(Rickettsia mooserz)所引起的感染，包括流行性和地方性斑疹伤寒以及复发性斑疹伤寒。

2.2流行性斑疹伤寒epidemic typhus

由普氏立克次体引起的一种急性传染病。该病的传播媒介为体虱，故该病又称虱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)。

2.3地方性斑疹伤寒endemic typhus

由莫氏立克次体所致的一种类似流行性斑疹伤寒的急性传染病，其传播媒介为鼠蚤（主要为印鼠客蚤，XenoPsylla cheopis），所以它又被称为鼠型斑疹伤寒(murine typhus)或蚤传斑疹伤寒(flea-bornetyphus)。

2.4复发型斑疹伤寒  relapsing typhus

流行性斑疹伤寒治愈后，患者的单核一吞噬细胞系统中常右普氏立克次体的长期存活，当机体免疫力下降时可引起潜伏的普氏立克次体在体内大量繁殖，导致无虱源性流行性斑疹伤寒发生（复发型斑疹伤寒，又称Brill-Zinsser病）。

3诊断依据

3.1流行性斑疹伤寒

3.1.1流行病学史

多发生在冬、春季，患者身上或衣服上常有体虱存在。

3.1.2临床症状和体征

3.1.2.1急性持续性发热

大多数患者体温在前驱期后2d～3d内达到高峰，多为39℃～40℃。热型多为稽留型，也有弛张型或不规则型。

3.1.2.2皮疹

大多数患者于发病后4d～6d开始在腋下和两肋出现皮疹，以后皮疹延及胸、腹、背部及四肢，以背部最为明显。初期皮疹为散在、略有突起、边缘不整，此疹鲜红但按之褪色。在发病的6d～8d，皮疹最盛，为瘀血性皮疹，此时的皮疹形状小而圆、色红，中心呈暗紫色，按之不褪色。

3.1.2.3神经系统症状

发病早期有剧烈头痛，随着病情的加重，患者的神经系统症状也加剧，可出现烦躁不安、谵妄、嗜睡。少数患者出现四肢僵硬、颈项强直及脑膜刺激症状等。

3.1.3实验室检查

3.1.3.1检测普氏立克次体抗体

检测患者血清标本的普氏立克次体抗体，作流行性斑疹伤寒的血清学诊断。

3.1.3.1.1外斐反应(Weil-Felix reaction，见A.1)

外斐反应血清OX19菌株凝集效价大于1：160，并且随病程增长后其血清凝集效价4倍或4倍以上升高为斑疹伤寒现症感染抗体检测阳性。

3.1.3.1.2间接免疫荧光试验检测普氏立克次体抗体（见A.2）

采用普氏立克次体已知抗原对患者血清作间接免疫荧光试验。间接免疫荧光试验的普氏立克次体血清抗体效价IgM≥1：40或IgG≥1：160，或两次血清标本的抗体效价提高4倍或4倍以上为斑疹伤寒现症感染抗体检测阳性。

3.1.3.2聚合酶链反应(PCR)检测普氏立克次体基因片段（见A．3）

采用PCR从患者血液标本中扩增出普氏立克次体DNA片段为普氏立克次体核酸检测阳性。

3.1.3.3普氏立克次体分离（见B．1）

有条件的实验室可采集患者血液标本直接接种豚鼠，分离普氏立克次体。

3.2地方性斑疹伤寒

3.2.1流行病学史

多发生在秋、冬季，但在温带、亚热带地区没有明显的季节性，多有跳蚤接触史或居住在鼠多地区。

3.2.2临床症状和体征

3.2.2.1急性持续惟发热

潜伏期为6d～14d，潜伏期后突然发热，体温约为39℃，持续9d～14d，多为稽留或弛张热型。

3.2.2.2皮疹

皮疹出现的时间差异很大，一般皮疹从胸、腹部开始，然后向肩、背及四肢扩散，皮疹也可从四肢扩散到躯干，但是脸和颈部、手掌、足底一般无皮疹。早期皮疹为粉红色的斑疹，按之即褪；随后皮疹发展为暗红色的斑丘疹，按之不褪。

3.2.3实验室检查

3.2.3.1莫氏立克次体抗体检测

3.2.3.1.1外斐反应同3.1.3.1.1。

3.2.3.1.2间接免疫荧光试验检测莫氏立克次体抗体（见A．2）

间接免疫荧光试验的莫氏立克次体血清抗体效价IgM≥1: 40或IgG≥1：160效价，或两次血清标本的抗体效价提高4倍或4倍以上为斑疹伤寒现症感染抗体检测阳性。

3.2.3.2聚合酶链反应(PCR)检测莫氏立克次体基因片段（见A．4）

采用PCR从患者血液标本中扩增出莫氏立克次体DNA片段为莫氏立克次体核酸检测阳性。

3.2.3.3莫氏立克次体分离（见B．1）

有条件的实验室可采集患者血液标本直接接种豚鼠分离莫氏立克次体。

4诊断原则

依据患者的临床表现、流行病学史和实验室检查的结果进行综合分析，病例确诊需要实验室检查证据。

5诊断

5.1流行性斑疹伤寒

5.1.1疑似病例

具备3.1.1和3.1.2.1。

5.1.2临床诊断病例

符合下列一项可诊断：

5.1.2.1疑似病例加3.1.2.2。

5.1.2.2疑似病例加3.1.2.3。

5.1.3确诊病例

符合下列一项可诊断：

5.1.3.1临床诊断病例加3.1.3中的任何一项。

5.1.3.2疑似病例加3.1.3中的任何一项。

5.1.4复发性斑疹伤寒

患者有流行性斑疹伤寒发病史，同时具有3.1.3中的任何一项。

5.2地方性斑疹伤寒

5.2.1疑似病例

具备3.2.1和3.2.2.1。

5.2.2临床诊断病例。

疑似病例加3.2.2.2。

5.2.3确诊病例。

符合下列一项可诊断。

5.2.3.1临床诊断病例加3.2.3中的任何一项。

5.2.3.2疑似病例加3.2.3中的任何一项。

6鉴别诊断

流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒需要鉴别，斑疹伤寒需要与恙虫病、斑点热、回归热钩端螺旋体病、伤寒等鉴别，参见附录Ｃ。

附录C　（资料性附录）

流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒的鉴别诊断

C．1  流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒

地方性斑疹伤寒的临床表现比流行性斑疹伤寒轻，另外它们的传播媒介不同：流行性斑疹伤寒的传播媒介为虱，而地方性斑疹伤寒为蚤。虽然它们有血清学交叉，但是患者血清对同源抗原的抗体的效价明显高于异源抗原的抗体效价。

C．2  恙虫病scrub typhus

由恙虫病东方体(Orientia tsutsugamushi)引起的恙虫病也可出现与斑疹伤寒相似的皮疹，但该病传播媒介为恙螨，并可出现焦痂及溃疡。该病多为散发，多流行于亚洲和大洋洲。
C 3斑点热spotted fever

基于皮疹，斑疹伤寒还需要与斑点热群立克次体(spotted fever group rickettsiae)引起的斑点热相鉴别。斑点热皮疹从腰、踝、前臂及手足心开始出现浅红色和边缘不整的皮疹，以后皮疹延至腋窝、躯干及颈、面部，皮疹转为深红色斑丘疹。斑点热的传播媒介是蜱，患者多有蜱叮咬史，该病多在温暖的蜱活动季节发生。

C．4  回归热relapsing fever

虱传回归热的传播媒介及发病季节与流行性斑疹伤寒相同，但回归热发热呈回归型，患者右腓肠肌剧痛，并有肝、脾肿大和黄疸。回归热螺旋体(Borrelia recurrentis)为虱传回归热的病原体。

C．5  钩端螺旋体病leptospirosis

该病多发生在夏、秋季，患者多与疫水密切接触，起病急，常有黄疸和出血，有明显的腓肠肌压痛。用人工培养基可从血、尿和脑脊液中分离到钩端螺旋体。

C．6伤寒typhoid

该病起病缓，且头痛轻微，体温为逐渐升高并有相对缓脉。患者的皮疹出现较晚而且稀少，皮疹呈淡红色。用人工培养基可从患者的血、尿、粪便及皮疹中分离出伤寒杆菌。