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论“到气才可清气” 气分证是温邪化热入里的阶段。所谓入里，是指邪气损伤了脏腑的功能。病在卫分，邪气损伤的是卫外功能，进入气分，则伤及脏腑功能，但尚未伤及人体的营养物质，所以相对于营血分证而言，仍属轻浅。 气分证的病变部位非常广泛，其特点是邪气盛而正气不衰，正气抗邪激烈，有一举祛邪外出之势，故症见发热不恶寒反恶热、口渴饮冷、舌红苔黄、脉数有力等一派阳热有余之象。 气分证因邪盛而正 气不衰，治疗应以清气为主。所谓清气是指用寒凉之品(辛寒、苦寒)清解气分热毒。“治热以寒”(《素问·至真要大论篇》)，气分证因其具一派阳热有余之 象，故应以寒凉之品，清火之炎以灭邪热之威。病在气分，正气抗邪力强，所以清气法多使已入气分之热外达而解。 若热邪由卫初入气分，扰乱了人体正常的气机升降运动，其邪郁于胸膈，病介于卫、气之间。症见身热微渴，心烦懊侬，起卧不安，舌微黄者，则宜轻清宣气，宣郁清热，导热外达，方如栀子豉汤加味。栀子豉汤在临床上用于热郁于上焦，用之每获良效。 若热邪壅肺，炽盛于阳明，均应以辛凉之剂宣郁清热，达热出表。 若热蕴中焦气分，邪热化火，则宜苦寒直清里热，祛热邪外达。 热结肠腑，病在气分，其治疗在《温病学》教科书中多列入下法。因病在气分，正邪激争，邪多有外达之机，因之，苦寒攻下，使热下泄而去，亦属清气。 清气法之用寒凉，应注意寒而不涩滞，以利于郁热外达。 “到气才可清气”，不仅论述了气分证的治疗原则，而且指出了清气不可过早、不在气分不能用清气之法。误用者不是有闭塞气机之嫌，就是有诛伐太过之弊。 (一)邪在卫分不可清气 温病卫分阶段，病 轻邪浅。因卫分证是“温邪上受”，“肺为五脏六腑之华盖”，其位最高，邪必先伤；且肺为娇脏，受邪则郁，肺气郁闭，则全身气机不畅。因此，卫分证的病机主 要是肺的宣发肃降和卫外功能失常。其属于肺经的郁热证，治之只宜辛凉轻剂，或在大队寒凉药中加入少量辛温之味，组成辛凉之剂，以宣郁清热，使邪去而营卫通 畅，表清里和，津液得以正常敷布，自然微汗出而愈。此即叶天士“在卫汗之可也”，我在前文中已有论述。 吴鞠通立三焦辨证，虽着重论湿热，但对温热邪在上焦的卫分阶段也作了原则指示，所谓“治上焦如羽，非轻不举”，即是用轻清之品，清宣上焦J分邪热，亦即叶氏“在卫汗之”之意。 若过用寒凉，则闭 塞气机，诛伐正气，正伤邪实，且卫分气机郁闭，邪无外达之路，遂内陷于里。因此，吴氏《温病条辨》中论辛凉轻剂、辛凉平剂，指出“肺为清肃之脏，微苦则 降，辛凉则平”，故取辛凉微苦之味，并认为风温肺病用药宜轻清，不可过煎，过煎则味厚人中焦矣，亦即言病在卫分，勿用清气。 (二)邪已入营不可清气 邪已入营，营热阴 伤，热邪耗伤了营阴即血中之津液。治宜清营养阴，宣畅气机，使已入营之热复转出气分而解，即清营透热转气，对此我在《论“入营犹可透热转气”》一文中对其 机制和临床应用进行了专门论述。叶氏《外感温热篇》中说：“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐或斑点隐隐，即撤去气药。”明确指出，热邪入营，即 “撤去气药”。所谓撤去气药，即是指治疗不是以清气为主，辛寒、苦寒清气之晶应慎用，而宜用一些具有轻清透泄作用的药物宣畅气机，使已人营之热透出气分而 解。 邪已入营，气分无邪，用辛凉清气，只能伤正，无助祛邪外出。且营分证中，热邪伤及营阴，苦寒当慎用，因苦燥亦可伤阴，阴伤则气机涩滞不流，更使营热无透转之机。 (三)中间阶段的治疗 对温病卫、气、 营、血4个阶段的治疗，叶氏在《外感温热篇》中明确提出了“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……人血就恐耗血动血，直须凉血散血”的治疗原 则，但临床上经常会遇到卫分之邪不解而热已传里，即卫气同病及“气热复炽营热又起”的气营两燔证，其治疗当卫气、气营兼顾。 卫 气之间型，一定 以卫为主，疏卫同时清气，决不能以清气分之热为主。卫气疏利则热可外达，故卫疏气热即减，若余热未尽则再行清气，这样才不留余邪。如身热口渴，思凉饮，脉 洪大，有汗，同时仍有头痛恶寒，周身酸楚，脉象略浮，舌苔略黄而中部糙老不甚，此温热蕴郁肺胃，邪在阳明，本当白虎清之，由于脉象略浮，微有寒热，所以用 清气法必兼疏卫之品，如荆芥穗、薄荷仍可加入。若郁热较重时，酌加蝉衣、僵蚕、片姜黄、苇根等人白虎之内，但生石膏不可过多，恐其抑郁不宣，气热反而不 除。 气 营之间型，为气 热炽盛，邪热内逼入营，此虽入营而脉仍洪滑有力，其多有神志欠清，或是痰浊未尽，因内郁不宣，必须先开其郁，兼以豁痰。若用药过于寒凉，因寒则泣滞，气机 不畅，也能逼邪入营，必须用疏调气机法，使热郁开，寒凝解，气机调，热郁寒凝皆解，则病自除，也是透热转气之法。若气热较盛，重点是疏卫清气，若专用某些 寒凉之药以清除气热，热并不能清，过寒则冰伏邪气，闭塞气机。如临床见温邪蕴热较甚，高热，脉洪有力，舌苔老黄根厚，此属热郁。若不先解郁，用药纯属寒 凉，则脉象由滑洪有力转成沉涩，面色由红润转为青暗，舌苔从红老转为暗紫等，这些情况全是热郁内闭。治疗热郁，必须先用解郁之品以开郁，郁开再行清热。此 不是用辛温开郁法，而是于清法内含升降分化之意，如升降散之类(药用蝉衣、僵蚕、片姜黄、杏仁等)。若属血郁或滞热郁结，则加人大黄粉甚则玄明粉以开泄火 郁，若属湿郁先治湿，若属痰郁就以祛痰为主，总之应针对问题解决，不是一法总用，而是辨证用药。 (四)验案举例 案1 孙某，男，59岁，1952年9月10日初诊。 头痛，微恶寒，咳嗽不重，发热在38℃左右，两脉浮而数，舌白苔腻根略黄，口干，心烦，夜不能寐，二便如常。患者要求急给重药以求速效。故以清热凉气之味。 处方：生石膏30g，连翘9g，银花9g，苇根30g，大青叶30g，黄芩9g，知母9g，紫雪丹0.9g(冲服)。1剂。 二诊：1952年9月11日。 药后身热未退，头痛、恶寒未解，一身酸楚乏力，舌苔白腻而滑，脉浮数。温邪上犯，邪在卫气之间，误用清气，卫气不疏，正气受戕，面色暗浊，改用疏卫展气之品，以银翘散加减治之。 处方：薄荷3g(后下)，荆芥穗6g，淡豆豉12g，炒山栀9g，桑叶9g，菊花9g，炒牛蒡子6g，前胡6g，杏仁9g。1剂。 药后卫气得疏，面部及周身小汗而身热退尽，脉象已转弦滑，舌苔略干，头痛、寒热皆解。再以疏解卫气而愈。 案2 胡某，男，38岁，1938年3月20日初诊。 身热六七日未退， 神志不清，胸中满闷，咳嗽气促似喘，面色青晦，周身斑疹见而未透，舌红绛而暗紫，脉象沉伏按之有力，大便三日未解，小便短赤。此温邪蕴热，卫气不宣，肺失 肃降。前服白虎、清官重剂，气机不调、卫气失疏、斑疹欲出不得，全属热郁日深、寒凉遏滞、气机不调，必须疏卫分、调气机，用升降散以助升降。 薄荷1.5g(后下)，炒牛蒡子4.5g，蝉衣4.5g，僵蚕6g，片姜黄6g，鲜茅根30g，鲜芦根30g，菖蒲6g，杏仁9g，前胡6g，浙贝9g，淡豆豉9g，炒山栀6g。1剂。 二诊：1938年3月21日。 药后咳喘气促大减，神志亦清，而色青暗已退，周身斑疹续出不已，身热渐轻，脉象已转滑数，大便1次，小便赤少。温邪蕴热深入营分，邪热已渐外透，势有转气之机，再以疏卫分以畅气机、凉血分兼以和阴，斑疹透齐而病自愈。 蝉衣4.5g，僵蚕9g，炒牛蒡子4.5g，杏仁9g，炙枇杷叶9g，片姜黄6g，鲜茅根30g，鲜芦根30g，菖蒲6g，前胡6g，淡豆豉9g，炒山栀6g。2剂。 三诊：1938年3月23日。 斑疹已透，神志甚清，面色已渐润泽，两脉滑数，二便尚调。温邪蕴热外透，气机已调，病已向愈，再用养血育阴以善其后。荤腥、油腻皆忌，避风静养，半月始安。 蝉衣3g，僵蚕9g，赤芍12g，炒牛蒡子4.5g，前胡6g，杏仁9g，细生地24g，玄参24g，沙参15g，茯苓12g。3剂。 温病初起，邪在肺卫，当用辛凉轻清疏解 并非应用汗法之意 作者：赵绍琴 |
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