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营分证候, 或由卫分直接窜入营分, 或由气分传,或伏邪自营分而发,它是温热邪气深入阴分,损伤人体营养物质的轻浅阶段。叶天士云:“心主血属营”,可见营分证候的病变部位在心, 当然也包括心包。因“心主血脉” ,故营分证候实际上是热邪深入血脉之中,灼伤营阴(血中津液) 的病变。因热邪深入营分既可消灼营阴而导致血中津液亏损, 又可灼液成痰而蒙蔽心包, 故营分证候主要分为热伤营阴和痰热蒙蔽心包两种类型。这两种证候类型虽有不同, 但因其既有邪热,又有阴伤, 故均属虚实夹杂之证。热伤营阴证候, 以热邪消灼营阴, 血中津液大伤, 心烦躁扰为主要临床特征; 痰热蒙蔽心包证候, 以营阴损伤及痰蒙热扰, 神识昏愦为主要临床特征。 营分证候无论属上述何种类型, 因热邪消耗血中津液, 致血液浓稠, 均可见舌质红绛,这是临床诊断的主要依据之一 营分证候的治疗,应以清营泻热为主,配入养阴生津与透热转气之品。叶天士云:“营分受热, 则血液受劫… … 即撤去气药, 如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属; 如从湿热陷入者, 犀角、花露之品, 参入凉血清热方中” , 又云: “入营犹可透热转气”。从叶氏这两段话中可以看出, 营分证的治疗大法是“凉血清热”, 亦即清营泻热, 同时还应当加入透热转气药物。 兹将临床常见的营分证候的辨治分述如下。 1热伤营阴 临床表现: 身热夜甚, 口反不甚渴, 或竟不渴, 心烦躁扰,甚或时有谵狂,或见斑点隐隐,舌质红绛无苔,脉细数. 病机分析: 身热夜甚,是指昼夜均发热而夜间热势更高。热邪深入阴分, 正邪相争, 故昼夜均发热。人体卫阳之气昼行于阳(表) , 夜行于阴(里) , 本证因热入营分而营阴亏损,夜间阳入于里则阴更不能制阳,致使阳气相对亢盛而助长热势,故其身热以夜间为甚。热邪在气分阶段,消灼肺、胃津液,故口渴饮冷以引水自救。而热邪深入营分, 则蒸腾营阴, 使血中津液上潮于口,因而口反不甚渴,或竟不渴。营分证之口渴程度虽较气分证为轻, 但并非病情转轻, 而是热邪深入, 蒸腾血中津液的标志, 若进一步发展, 势必导致津亏液涸, 甚则真阴耗损, 亡阴脱液。营阴亏损, 则神无所舍; 热邪内扰, 则心神外越。二者交迫, 则心烦躁扰, 甚或时有谵狂。斑点隐隐, 乃热伤血络, 使血不循经, 溢出脉外所致。因营分证与血分证相较, 病势尚轻, 故未必发斑,即或发斑, 亦仅见斑呈点状, 稀疏且隐隐约约, 不至于呈大片发斑之势。营阴耗伤, 津液亏乏, 无以生苔, 故舌光无苔,血液浓稠,则舌质红绛。营阴亏而血脉不充,则脉细, 营热鼓动, 血行加速, 故脉数。 治法: 清营透热, 养阴生津 方药: 清营汤《温病条辨》。 水牛角30g生地15g元参9g竹叶心3g麦冬9g丹参6g黄连4. 5g银花9g连翘(连心用)6g 方解: 水牛角咸寒, 清心凉营, 以其代犀角, 为方中君药。生地、元参、麦冬三药相配, 甘寒与咸寒并用,清营热而养阴生津, 共为臣药。银花、连翘、竹叶为方中佐药, 其性凉质轻, 轻扬宣透, 宣畅气机, 使营分热邪有外达之路, 透出气分而解, 即叶天士所谓“透热转气”。竹叶、黄连有清心泻热之功, 但黄连苦燥, 用不宜多, 防其化燥伤阴之弊, 若阴伤过甚, 口反不渴者,方中可去黄连。丹参清心凉营, 又具活血之功, 可预防因营热阴伤血液浓稠而致血凝成瘀。竹叶、黄连、丹参既佐君药以清热, 又皆入心经而引经报使, 是为佐、使药。本方诸药配伍, 共奏清营泻热, 养阴生津, 透热转气之功, 为治疗热伤营阴证候的代表方剂。 透热转气之法,在营分证治疗中有特殊意义。热邪有自热势高处向热势低处传递之势, 气分病位浅而营分病位深, 若气分高热不除, 势必内逼入营, 在气分热邪不解的情况下,即使通过用清营药物已使营热减轻,而气分之热仍可再逼入营。可以说,气热不解, 则营热终不能除。反之, 若气分热势低而营分热势高, 则营热可以外达气分, 或竟出表而解。而一旦营热外转, 邪有出路, 其病情自轻。另外, 欲使营热转出气分, 必以气机通畅为前提,若气机通畅,气热得清,营热方能外转,透出气分而解。所谓“透热转气” , 即指用清泻气热, 宣畅气机的药物, 开通门径, 使营分热邪外达, 透转气分而言。凡营分证而兼气热不解,气机不畅者, 皆应在清营养阴的同时, 配以清泻气热,宣通气机之品, 以求营热有外达之路。导致气热不解, 气机不畅的原因较多,如: 过服寒凉郁遏阳气、饮食积滞、痰热内停、湿浊内聚、燥屎内结、瘀血内阻等。在治疗上, 则应在清营养阴之中, 配入宣阳行气、消导、化痰、祛湿、通下、行瘀等类药物, 祛除阻滞, 则气机通畅, 营热自然外达。即使营分证无明显气机不畅之征, 治疗中亦应加入轻扬宣透之品, 以清透气热而促其营热外达。上述种种,皆属透热转气法在临床中的具体运用。 在热伤营阴证候的发展过程中,因营热盛营阴伤,又可导致兼证、变证的发生。其治法,则应在清营透热,养阴生津之中加以变通,随证变法而不拘执。现将其常见类型举例简述如下。 (1) 热伤营阴, 引动肝风(营热动风):证见身热夜甚, 口反不甚渴, 或竟不渴, 心烦躁扰, 甚或时有谵狂, 两目上视, 手足瘛, 颈项强直, 甚或角弓反张,舌质红绛无苔,脉弦细数。因本证乃营热阴伤进而导致肝热阴亏之动风,其病源在心营而淫及于肝,故治当清营透热, 养阴生津, 凉肝熄风, 用《温病条辨》之清营汤加钩藤、丹皮、羚羊角方。亦可用清营汤冲服紫雪丹. (2)热伤营阴, 小便赤痛:证见身热夜甚, 心烦躁扰, 甚或时有谵狂, 小便短赤, 涩滞热痛, 舌质红绛无苔, 脉细数。证属气营两燔,治当清营养阴与清泻导赤并施, 清泻导赤即可以透热转气, 方用《通俗伤寒论》之导赤清心汤(鲜生地、辰茯神、细木通、原麦冬用辰砂染、粉丹皮、益元散、淡竹叶、莲子心、辰砂染灯芯、莹白童便)。 2卫营同病, 外发红疹 临床表现: 身热夜甚, 微恶风寒, 咳嗽胸闷, 心烦不寐, 皮肤发疹, 疹点红润, 舌质红绛, 脉细数。 病机分析: 身热夜甚是营分证的热型特征,说明热邪已深入营分。同时又见微恶风寒,说明热邪在由卫分直接窜入营分的过程中,营分证虽已起,但卫分证仍未罢。因“有一分寒热, 即有一分表证” , 而本证身热夜甚与微恶风寒并见, 故属卫营同病。咳嗽胸闷, 为肺失宣降之兆, 属卫分见症。心烦不寐,舌质红绛, 脉细数,为热伤营阴之征。 本证之外发红疹, 是卫营同病所致。风热邪气袭表, 则肺卫失宣, 肤表气机不畅。心营之热在血脉中鼓动, 则逼迫血行于表。卫有邪阻, 营有热逼, 血液郁于肤表不得宣散,则充塞瘀滞于肤表血络之中而发疹。前人有“疹发于肺”、“疹发太阴”、“疹发于皮毛” 之说,皆指出发疹的机制是外感风热邪气由卫分内窜入营,卫有邪阻, 营有热逼, 使血液瘀于肤表血络中。疹的形态是: 皮肤起红点, 形如粟米, 高出皮肤, 拂之碍手,压之退色,属皮下丘疹。因其乃血液瘀阻所发,故色红。因其血液充塞瘀阻于肤表细小血络之中, 使细小血络突起,故点小如粟米,高出皮肤, 拂之碍手。以手压之,络中瘀血可循血络而回退,故其疹点压之可退色,但随手之抬起而疹点复现。 疹之发出,标志营分热邪逼迫血行于表,从而热邪有自内向外发散之趋势,是邪找出路之兆,故随疹之发出, 其身热, 咳嗽胸闷, 心烦等症状均可减轻。 治法: 辛凉透卫, 清营养阴。 方药: 银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方《温病条辨》 即于前银翘散内去豆豉, 加细生地12g大青叶9g丹皮9g元参30g。 本方简称为加减银翘散。因本证乃卫分风热内窜营风而致, 卫分邪气不除, 营分之热终不能解, 故治疗重点仍在卫分。卫分之邪解, 营热自然有外达之机。故以银翘散辛凉轻解之力, 疏透肺卫风热, 宣通肤表气机。因热邪已入营分, 故去辛温之豆豉, 以减其温性,护其营阴。加生地、元参甘寒与咸寒相配, 清营热而养营阴。丹皮辛寒, 透泻血中伏热, 活血行瘀, 以通血络之滞。大青叶清热透邪, 凉血解毒。方中以银花、生地为君药, 芥穗、大青叶、丹皮为臣药, 其他药为佐、使。诸药相伍, 共奏透卫清营之功。疹未发出者, 可透之使营热外达而疹发;疹已发出者,可透之使气机通畅而疹退。故无论疹已发或未发者, 均可用此方一以贯之。(待续) |
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