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本文是湖湘名中医陈厚忠医师8月4日讲中医“问现在证之问饮食口味、食欲与食量、二便”的第1篇，主要讲了口渴与饮水的问诊。“厚德仁心”公众号后续将陆续发布文章讲《中医诊断学》，敬请关注。 温馨提示：全文约2200字。文章开头有全文语音版，您可以边听边学。 口味饮食的问诊很重要，我个人历来主张口味要好，人就是吃、喝、拉、撒不管怎么样只要你这几个方面好，即使是有病乃至重病也不太要紧。所以现在很多肿瘤、癌症病人我不讲西医怎么治疗和处理，但是我个人认为能够吃得进，睡眠好，大小便正常和心情愉悦这几个方面正常，就都会好的。所以今天晚上讲解问饮食和问口味，它包括询问口渴与饮水、食欲与食量及口味等方面的改变从而了解病情。 脾胃主腐熟、运化水谷，水液的吸收及转输与肺、脾、肾、三焦等脏腑密切相关，五味与五脏相应，故问饮食口味可以了解脾胃功能的盛衰及与其他脏腑的病变。望、闻、问、切四诊都应该是处于同等的重要地位，我个人认为问诊很重要，因为有的病情状况你必须从问诊的方面才能了解得更详细，更符合实际。所以为什么临床有的小孩子问诊问得不好呢？儿科自古也有“哑科”的称谓，我们过去就讲“宁治十男子，莫治一妇人；宁治十妇人，莫治一小儿”。因为小儿不会阐述病情，俗称“哑口”，完全要靠家长观察，所以有的问诊就要靠大人代述。故这个问饮食口味很重要，不单只是吃饭，还有饮水、口渴与饮水，食欲及食量，偏向哪种口味都得尽量问清楚。 问口渴与饮水 口渴是指患者自觉口中干渴不适，饮水是指实际的饮水量的多少。早几天看过一位复诊病人，我怀疑她为消渴病或胃燥，虽与糖尿病有联系，但我先建议她去个做糖尿病的筛查。她口渴很厉害，饮水饮的很多。昨天来复查告诉我糖尿病检查血糖不高，服药后口渴现象也好转，这就验证了医者的辨证。 在问诊时你还要问他是喜冷饮还是喜热饮，喜冷饮或热饮反映体内的寒热以及阴阳消长状况。口渴与饮水是密切相关的两个症状，口渴的产生主要是由于体内津液不足或津液输布障碍，口舌失于滋润所致，而饮水是人体津液的主要来源。有些人听别人养生说一天要喝八杯水，我个人觉得这个不太科学，虽水是要多喝点，但不一定就是要八杯，人有个体差异，体质不同，寒湿体质者就不宜多喝水。何况水也可以引起中毒，故要根据人的体质精神状况以及体内消耗情况来判断。像三伏天，汗出比较多，相对而言饮水就比较多，冷天气就没有这种情况，出汗出的比较多，消耗的就比较多，所以暑季暑热会耗气伤津，人也会疲劳，再者暑必夹湿。一般而言，津伤轻者口渴亦轻，津伤重者口渴亦重。还有因阳虚、痰饮、瘀血等导致津液输布障碍，而见口干少饮，或喜少喜热饮者，或口干但欲漱水而不欲咽者。 在问诊的过程中，应注意患者有无口渴、饮水的多少、喜冷饮还是喜热饮，以及有无其他兼症等，以了解体内津液的盈亏、输布等情况和疾病的寒热虚实。《景岳全书·传忠录》谓：“问渴与不渴，可以察里证之寒热，而虚实之辨，亦从以见。凡内热之甚，则大渴喜冷……凡口虽渴而喜热不喜冷饮者，此非火证，中寒可知。” 这就是讲从问渴与不渴来了解疾病的虚实状况。 口不渴，指患者无明显口渴的感觉，饮水也不多。提示津液未伤，多见于寒证、湿证。因寒、湿为阴邪，不耗伤津液，故不口渴。此外，无明显燥热证者，亦见口不渴饮。 口渴多饮，指患者口渴明显，饮水量多，为津液损伤的表现。若口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季者，多因燥邪伤津液所致。曾有位病人，自述鼻孔干燥，嘴唇起皮，这种情况应该也是燥邪或热邪所致，所以不必局限于季节，夏季也有这种燥邪伤津的现象。 若口大渴喜冷饮，兼见壮热面赤，汗出心烦，小便短黄，脉洪数着，属实热证。因里热炽盛，耗伤津液所致。这个也是伤寒论上所诉的白虎汤症的“四大”，即大汗、大热、渴饮、脉洪大； 若口渴多饮，甚或饮一溲一（指喝水一次就想小便一次），小便量多，多食易饥，身体消瘦者，属消渴病。我们中医讲的消渴病并不等于西医的糖尿病，中医消渴病是因素体阴虚，燥热内生，阴津耗损所致。西医的糖尿病虽有消渴病的症状，但有明确的实验室检查结果，空腹血糖大于7.0mmol/L或餐后2h血糖大于11.0mmol/L可考虑糖尿病。 渴不多饮，指患者有口干口渴的感觉，但又不欲饮水，或饮水不多，是轻度伤津或津液输布障碍所致。在外感疾病中，见口干微渴，恶寒发热，咽痛，脉浮数者，为风热表证。因风热之邪外侵，热象不重，伤津较轻，故口干微渴。所以凡是有口干的症状，就有津伤现象，且口渴的程度决定于津伤的程度。温病见口渴而不多饮，身热夜甚，心烦不寐，舌质红绛者，从温病来看多为营分证。因热入营分，灼伤营阴，故见口渴。但热邪蒸腾营阴上潮于口，故不多饮。 温病的治疗以卫、气、营、血为主。叶天士在《温热论》中指出“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”怎么判断是否入营呢？就是看口舌：口舌红绛、有神志方面的症状表现的（如狂躁，神昏谵语等），一般就是到了营分，所以在学温病的时候就要抓住卫气营血的辨证，卫、气、营、血，是判断温病进展的四个阶段。 口干不欲饮，兼见五心烦热，颧红盗汗，舌红少苔，脉细数者，属阴虚证。因阴津亏虚，虚火内扰所致； 口渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，胸闷纳呆，舌苔黄腻者，属湿热证。因湿热为患，热灼津伤，故见口渴。但湿邪内阻，郁蒸于内，故饮水不多； 口渴喜热饮，饮入不多，或水入即吐者，属痰饮病。因脾胃阳虚，饮停肠胃，致津液输布障碍，阳气不得气化津液上承于口，故见口渴喜热饮。饮后水停肠胃更甚，胃失和降而上逆，故水入即吐。 口干，但欲漱水不欲咽，兼舌质青紫，脉涩者，为血瘀证。因淤血内阻，气化不利，津液输布异常，不能上承于口，故见口干。体内津液本不匮乏，故欲漱水而不欲咽。有病人讲自己晚上口干但白天不干，一般是因肾阳不足，阳气不能气化津液上承于口故口渴。在临床中应重视口干的问诊，这个口干就是津液的亏损或者津液的输布障碍这两种情况，虽看似简单，但应仔细的分辨。  陈老师讲课以全国高等中医药院校规划教材第十版《中医诊断学》为纲。点击左图放大查看书籍详情。 如果您希望系统地学习，建议您自行准备该书，配合老师的讲课坚持学习，相信您的用心学习，在《中医诊断学》全部讲课学习完成后，会有特别的进步！ 继续 |
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