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第十条，第十条是气分证，气分证是一个阶段，所以按照气分证这个顺序把它讲下来。下面一条是湿热病，湿热里结阳明胃肠，同时和伤寒的阳明病做鉴别。这个第十条，把它提到前边来，和第六、第七放一起。它们都是气分证，第六、第七是气分的无形热盛，也不能说完全无形；第七条它是有湿，湿有形；这个第十条是有形热结。 “再论三焦不得从外解”，是接着第七条，既不入血分，又不从外解。邪留三焦，留恋气分。他这句话，是接着第七条，搁在第十条可能是学生中间提问题，老师你讲了怎麽多气分证，给我讲讲整个卫气营血的治疗吧，那第八条就讲卫气营血的治则，第九条还是讲湿热病，第十条还是讲湿热，这顺序是这麽下来的。实际上这一条接第七条是最合适，都是讲邪留三焦。 10 再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。
这一条内容并不复杂。就讲了一个湿温病的下法。它是气分证，所以放在气分证里面。
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| 营分证 | 热灼营阴 | 血液受劫 | 绛舌 | 无形热 | 清营汤 |
| 热陷心包 | 逆传心包 | 纯绛鲜泽 | 有形热 | 清宫汤送安宫牛黄丸 |
一类是热灼营阴，一类是热陷心包。它们都属于营分证，但是临床表现不同，治法也不同。第一条叶天士讲“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，开篇就是这句话。第四条“营分受热，则血液受劫，心神不安，夜甚无寐，或斑点隐隐”。热灼营阴实际上就讲的是血液受劫，血中的津液受损伤了。第十四条从舌诊的角度上，从治疗的角度上他也有所补充。
14 再论其热传营，舌色必绛。绛、深红色也。初传，绛色中兼黄白色，此气分之邪未尽也，泄卫透营，两和可也；这是一段，
纯绛鲜泽者，包络受邪也，宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等清泄之。延之数日，或平素心虚有痰，外热一陷，里络即闭，非菖蒲、郁金等所能开，须用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭，恐其昏厥为痉也。
这段讲的是舌诊，但是讲了两个问题。前一段，“两和可也”这句话之前“舌色必绛。绛、深红色也”，“初传”，就是初入营分，“绛色中兼黄白色”，绛色指的是舌质，黄白色指的是舌苔。绛舌又兼有黄白苔，那说明是由卫分或者气分，逆传入营的过程中，营阴已经损伤，卫分证、气分证还没有解除，所以还要透热转气；“泄卫透营，两和可也”，所谓泄卫透营就是指在清营养阴的同时，加上宣透的药，透热转气。使邪气透转气分而解，从卫分出去。从风热陷入者，加犀角、竹叶之属。从湿热陷入者，加犀角、花露之品。这一段指的是这一类型（热灼营阴）。
第二段，“纯绛鲜泽者”，又绛，又有光泽，“包络受病也”，热陷心包。“宜犀角、鲜生地、连翘、郁金、石菖蒲等”，这个地方光说了纯绛鲜泽，没有说舌苔，以药测证，犀角、生地清营养阴；他用郁金、菖蒲，郁金、菖蒲是行气、化痰、开窍，而且它还是辛温药，使用它还是有黄苔，纯绛鲜泽而且有黄苔，这是初起。“延之数日”就是继续发展，或者是“平素心虚有痰，外热一陷，里络即闭”。这句话里面有讲究，一个是延之数日，一个是或平素心虚有痰，中间用个“或”字，如果平素是个正常人，心也不虚也没有痰，但是它迁延日久，热邪灼液成痰，痰和热蒙蔽了心包；或者是平素心气虚也好，心阴虚也好，总归是心虚，而且体内有痰。外热一陷，外面的热邪进入心包，它先把痰给凝聚了。热邪进入心包内，外边痰热凝聚了，里络就闭。这个络是指心包络，痰热蒙蔽了手厥阴心包络。那痰很重了，用菖蒲、郁金就不能开了。“用牛黄丸、至宝丹之类以开其闭”，热陷心包就会出现昏迷，痉厥，用清宫汤、安宫牛黄丸、至宝丹，叶天士是在讲舌的时候讲到这个问题。
“纯绛鲜泽，包络受病”就是指热陷心包，他没有说苔。但是从他的药，初起用菖蒲、郁金，“延之数日，或平素心虚有痰”，要用安宫牛黄丸。他肯定是红绛舌，黄燥苔。
这两种类型并不一样。“热灼营阴”的热型是无形的；“热陷心包”的热型可以说它有形。“热灼营阴”这种类型，热邪盛营阴伤，你就清热养阴，透热转气就可以了，所以吴鞠通制清营汤。清营汤本身既清营又养阴，又有银花、连翘、竹叶透热转气。因为它是无形的热，用这种宣透气机的药就可以。
“热陷心包“是痰蒙热扰，所以治疗针对这营热阴伤，用清营汤就不行了。是清营汤减味，浓缩成清宫汤。它不用那麽多透热转气的药了，有形热，用银花、连翘、竹叶透不掉，所以他只保留一个竹叶卷心。透热转气用安宫牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹。这个（逆传心包）就用清宫汤，清宫汤实际上就是清营汤减少了透热转气的药。清营养阴，再加上化痰来透热转气，这两个类型不一样，治疗的方法也有区别。无形热就用银花、连翘、竹叶透，有形热用安宫牛黄丸来透，豁痰就是透热。
在这两种类型的基础上，在温病的过程中，它还可以出现很多的兼证、变证。比如说热灼营阴这种类型，在血液收劫，营热阴伤的基础上，还出现小便短赤，涩痛，有心神不安，夜甚无寐。按传统说，就是心和小肠，心营热下移小肠，这时上边心营的热要清营养阴，小肠的热要通利火腑，要泄，清泄，俞根初的导赤清心汤；导赤他用益元散、木通、灯心、竹叶。益元散、木通、灯心、竹叶这四个药是通利火腑，导热下行，使热从小便而出，这一类的药透热转气。这种类型如果在病变过程中，出现了兼怎、变证，你根据它的变化相应采取措施。
逆传心包这类型的变化更多，如果上有痰热蒙蔽心包，下有腑实，兼有阳明腑实，下之不通，牛黄承气汤。安宫牛黄丸一丸，生大黄（末）三钱，化开，先服一半，不知再服。一味安宫牛黄丸，配伍三钱大黄末，化开之后一块喝，先喝一半。醒了就行了，不醒再来第二回。实际上牛黄也好，承气也好，都是透热转气。牛黄豁痰，承气攻下。去除痰和燥结，使气分的热解除了，气机畅通了，心包就开开了。就是说，痰热蒙蔽心包兼有腑实的，下，就是透热转气。
还有痰瘀阻络，在温病的过程中，热邪灼液成痰，气分的液体凝聚形成痰。在外边蒙蔽，热邪深入血脉，消耗血中津液。血液瘀滞，堵塞在心络，叫“痰迷心窍，瘀阻心络”。这种病人，他除了痰盛气粗，神昏肢厥之外，口唇、四肢都青紫，爪甲青紫。那既要豁痰，又要通瘀，用犀地清络饮，俞根初的方，既豁痰又通络。如果不行，还可以配安宫牛黄。犀地清络饮对痰来说，用“三汁”—竹沥汁、鲜石菖蒲汁、姜汁；对瘀来说，用“三物”通瘀—丹皮、赤芍、桃仁。三物通瘀，三汁豁痰，豁痰通瘀开窍。如果力量不够，豁痰力量小，配安宫牛黄丸。就是说痰瘀阻络）比痰蒙热扰还要重。这就是瘀血阻塞了气机，导致热邪不能透出来，活血也是透热。......
“入营犹可透（热转）气”这一条不全面，它应该是凉血、清热或者叫凉营养阴，配合透热转气。要结合前面的和后面的舌诊去理解它。
血分证的病机，耗血和动血是一个类型，也是两个类型。有的时候，耗血和动血是同时进行的。耗血是指消耗血中津液，动血是指鼓动血液。鼓动血液的结果就是出血，消耗血中津液的结果就是凝血。
耗血——消耗血中津液——凝血
动血——鼓动血液——出血
在血分证的过程当中，出血和凝血是同时存在的。热邪进入了血脉，一方面灼伤血络，迫血妄行，鼓动血液溢出脉外，导致出血；同时也在消耗血中的津液，血液也在浓缩，那就是凝血。所以病人斑色紫黑，发斑是出血，血并不紫也不黑，血是鲜红的呀。斑色紫黑，舌质紫绛，吐出来的血，鼻子出的血都是紫黑的，那就是瘀的表现。所以这种病人不单纯是出血，他还有瘀。这是一种情况，耗血和动血同时存在。
还有单纯地耗血而不动血的，就是说凡是动血都和耗血同时存在，不可能是单纯地动血。而耗血可以不出血，那就是说，消耗肝血肾精，最后把血脉里的血耗干了。肝藏血，消耗血库里的血，血库里的血都耗干了，再消耗肾精，最后就形成真阴耗损。这麽两种类型。
耗血又动血这种类型，是实中夹虚，但是和真阴耗损相对而言，是实证；单纯耗血至真阴耗损肯定是虚证。所以血分有实证有虚证，虚是真正的虚，绝对的虚。实是相对的，不是绝对的，是和真阴耗损相对而言。因为前者（既耗血又动血）主要表现是出血；真阴耗损是绝对地虚，他俩比较而言，就把既耗血又动血叫做实证。
这两种类型治法有区别，但是总的大法，叶天士讲“凉血散血”，这个大原则不变。这句话四个字—凉血散血，是高度概括，既没有提止血，出血不提止血。耗血这麽严重，不提滋阴，不提补血。这里耗血是耗的血中津液，不是血，所以不能补血，要补阴；凉血是针对着耗血和动血来的。补是要补阴，补津液；凉血是针对着耗血和动血来的，它出血的原因是因为有热，不能止，这种血也止不住。必须凉血才能止血，必须凉才能止。
耗血又动血
真阴耗损的耗血这一类，滋补真阴，或者叫填补真阴。到这个阶段，热邪已经不重了，邪少虚多，主要是虚。加减复脉汤：生地，麦冬，阿胶，麻仁，甘草，白芍，
生地，麦冬，白芍这些药本身它还有凉血作用。就是阴虚的虚热，它也有热，血还是热的，而且这种病人到了这个阶段，“甚则脉两至”，“心中憺憺大动，甚则心中痛”，“甚则脉两至”，一呼一吸，脉搏跳动两次，心动过缓，而且还结代。跳得又慢还又有结代，这是血中津液不足了，所以要复脉。所谓复脉，加减复脉汤复的不是脉中之阳，复的是脉中之阴。复脉中之阴就是滋阴，在滋阴凉血的基础上，血液充足了，不黏稠了，脉搏就不结代了，达到了复脉的作用。
叶天士讲“肾阴涸也”，温病到最后是肾阴涸，就指的是这个类型（耗血->真阴耗损）深入下焦，“甘寒之中加入咸寒”，这边（生地、麦冬...、白芍）都是甘寒药，轻证。再严重，加咸寒，吴鞠通给它补充了，在加减复脉汤的基础上，一甲，二甲，三甲，大定风珠，加鳖甲。加入咸寒的鳖甲，滋阴。
总归，血分证的治疗，四个大字——“凉血散血”，对耗血这个类型、动血这个类型，都适用。耗血不补血，出血不止血，止血用凉血，耗血也用凉血，散血包括滋阴。补血、止血一概不要考虑，补血药不要用。就滋阴，滋阴就是补血。治内伤杂病，治妇科病出血，可以用炭；治温病绝不能用炭。用炭的结果它是收涩止血，把血给堵住了，把热也给憋在里头了。它把热憋在里头以后，血越来越瘀，最后冲破血管出来，是大量的瘀血。甚至于用炭类之后能够使热无出路，内闭心包，神昏，加重神昏，所以炭类药绝对不能考虑。叶天士这个连提都不提，道理就在这。
最后一句话“否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”，说你一定要遵循这个法，如果不然，你不这样做，前后顺序颠倒，“不循缓急之法”，动手就错。越错越慌，越慌越错，手忙脚乱，后果严重。
他这个缓急之法指的是，“在卫汗之可也”，卫分证它很表浅，邪也不重，病也不重，部位也很浅。所以不急，就用辛凉轻剂就行了。这个“缓”是千万不要用清气法，因为它没到气。没到气如果过早的用了清气法，动手便错。凝住了，邪无出路了，往里去了。
“到气才可清气”，一定要掌握，真正是气分证，没有表证了，这个时候，你可以用清气法。这个还不急。
“入营”，已经伤了营阴了，当然比卫分、气分急了，但是它还没有出血，还没有到血分，也不那麽急。还可以考虑在清营凉血的同时，透热转气，还要往气分透。宣通气机，清透气热，可以给营热找出路。若马上就是大剂量的凉血药，大量的凉血药一个容易把血给激住，再一个气分的热不解，它还往里灌，营热也不好出。这个阶段还要考虑透热转气的问题。这个地方实际上预示着营分比血分还浅。
“入血”，这囘“就恐耗血动血，直须凉血散血”。到血分证太危重了，“恐”，就怕它耗血动血，血分证还就是耗血动血。所以你不要犹豫了，这个时候可不能再缓了。直接就凉血散血，也别考虑透热转气了。要当机立断。所以你要是错了一步，越错越慌，越慌越错，谆谆。
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