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同学们，上节课咱们讲了肺胃热炽——白虎汤证。 （7）热结阳明（三承气） 这节课接着往下讲，如果肺胃热炽不解，就是白虎证不解，热邪大量地消耗津液，它就要导致肠燥，这个证候就是热结阳明腑，导致阳明腑实，燥屎内结。因为它有燥屎，所以它是有形热结，和白虎汤证不一样，白虎汤证热再盛，但是它无形，是无形热盛。这是两个证候的区别。 它的临床表现，日晡潮热，时有谵语，大便秘结，或纯利稀水，气味恶臭，肛门灼热，腹部胀满硬痛拒按，舌苔黄燥，甚至灰燥、黑燥，脉沉实有力。这是由于在阳明气分高热大汗的过程中，消耗了津液，由胃热而导致肠燥，大肠燥结，所以大便里边的水份都消耗掉了，就形成了燥屎，停留在肠道，而且停留的时间很长，它是热越盛越燥，越燥热邪越没有出路，最后就导致大便数日不下，三、四天，五、六天，甚至于七、八天，有时候啊，用手能摸到腹中有燥屎五六枚嘛。因为燥屎阻滞了气机，导致气血不通，所以它胀满、疼痛，医生用手去按诊，病人拒按，疼痛拒按，是实证，是气血不通。因为它热在阳明，邪气盛，正气不衰，有抵抗能力，所以正气相争激烈，可以出现高热，而且到下午三到五点，申时最高，日晡潮热，这是阳明腑实的特点。同时燥屎和热邪，（燥屎是浊气啊），和热邪裹在一起，浊热上扰心神，可以出现神昏谵语，循衣摸床，撮空理线，谵语如见鬼状，说胡话；还可以见手足濈然汗出，就是说，到这个阶段还有没有汗呢？它是阳明病，有汗，越出汗越伤津，大便越燥；大便越燥热邪越没有出路，热势越高。 还有一种情况，下利纯清水，气味恶臭。这个纯清水啊，别以为它是自来水，它就是形容，就是水，没有粪便，纯粹是水，没有粪便，但是呢，它气味很臭，跟粪便的味是一样的。这个咱们和前面那个肠热下利的要区别开，那个是稀便，这个是稀水，它里边没有粪便，古人把它叫“热结旁流”，什么意思呢？就是形容啊，燥屎状如羊屎嘛，粪球一块一块堵塞在肠道，热结在肠道。但是它有高热呀，肠子也出汗，也出水。这水从哪儿走呢？从旁边下来了，所以把它叫做旁流。这个说法我想不通，为什么？大家想想，是水难通过？还是气难通过？在肠道里边？它腹满痛拒按，腹胀得那么厉害，说明它气不通，上下的气不通。气都堵在这儿了，都过不来，水能下来吗？我觉得下不来。所以热结旁流就是形容燥热结在这儿，水顺着旁边下来了。我怎么想也解释不通。我想啊，不应该这么叫，应该是上结下流，不是旁流。为什么呢？这种情况应该说，它那个燥屎结聚的部位高，按近于胃，在肠道的上段，这个就是粪团性肠梗阻，肠道梗阻了嘛，这个梗阻的部位高，是高位的梗阻。因为它部位高，下边的肠道呢有很长一段，所以下边的水能流出来，出水，不是水从粪便旁边流过来，而是从粪团的下边流出来。为什么流水呢？这个和出汗的道理是一样的。津液向外蒸就出汗。因为它不是在胃，而是是在肠。当然胃也有热，所以呢，它有汗出，但是它是肠道有热呀。所以，肠道的热也逼迫肠道的津液下渗，这样就下利稀水，而且这个水是非常热的，所以肛门也有灼热感。因为它是浊气，肠道里面的浊气啊，浊水，所以它气味臭，和粪便的味是一样的，并不是清水。所说纯清水，是和稀便比较，它不夹杂粪便。是上面有梗阻，下边肠道有水液下流。我是这么理解，但是从实践上没有得到过证实，80年还是81年？我记大太清楚了啊，给研究生班讲课的时候，有一位同学提出来了，说，刘老师，你这个说法对，我遇见过，我们医院哪，收了一个肠梗阻的病人，高位梗阻，确实他有热结旁流，手术一看，梗阻的部位非常高。你说热结旁流，怎么流下来的？如果水能流下来，它就不至于腹胀得那么厉害。所以我想啊，它梗阻的部位靠上，通过手术呢，他们得到了证实，我觉得这个说法有依据。总而言之，有这么一种情况，就是说，除了燥屎内结，高热之外，也有的病人，他下利稀水，肛门灼热。这个古人已经观察到了，它不是粪便，是水，就叫作热结旁流。所以我想呢，它应该是上结下流，仅供大家作参考啊。 再从方剂上来说。古来治热结旁流，都不用大承气，都用调胃承气，为什么？下面咱们讲方剂再分析。 病人的舌苔黄而干燥，津液不足啊。黄厚干燥，是因为它有浊气，有热，消耗津液，甚至于黄进一步发展，灰，灰再发展就是黑，黑燥苔。说明里热很盛，邪无出路。由于燥屎阻塞了气机，气血不通，脉搏呀，跳不起来啊，所以脉搏很沉，但是它有力，沉而有力，说明它是个实证。这时候邪气很盛，正气不衰。 所以治疗呢，就要攻下、泄热，至于说用什么方？治疗，简单地说，就是攻下热结。 9:59 方剂。大承气汤、小承气汤、调胃承气汤，三个方剂都可以用，根据具体情况。在《温病条辨》里边三个承气汤它都使用着。那么什么情况下用大承气？痞、满、燥、坚、实，这五个特点都具备。痞，是指心下，胃脘部痞塞不通；满，是指腹部胀满，它是从胃脘到腹部，整个的上腹部、中腹部都腹满；而且大便燥结得很坚硬；正气又不衰，病证最严重。就用大承气，峻下实热法。为什么呢？因为大承气用的药非常猛。大黄、芒硝、枳实、厚朴。大黄，大苦大寒。攻下腑实，荡涤热结，攻下力量非常强。也就是说呀，它能够促进肠蠕动，燥屎一堵塞啊，肠子不蠕动了，甚至于逆蠕动，最后下面套到上面，出现肠套叠。（大黄）它可以攻下腑实，促进肠子向下蠕动。芒硝，咸寒、软坚。芒硝怎么软坚？实际上它是盐类呀，盐类进入肠道可以增加肠道的渗透压，把肠道外面的水吸到肠道里面来，增加肠道的水份，水多了不就把大便泡软了吗？是通过这种形式来软坚。那么大黄推动，芒硝吸水软坚，这大便不就容易下来了吗？还有一个条件，它气滞得很严重，肠子再蠕动也可能下不来，加上枳实、厚朴两味行气的药，而且它们俩个的特点是降气，使气下行，增强推动力，促进肠子蠕动。这个（大承气）攻下的力量非常强，但是厚朴苦辛温燥，在《伤寒》常用，在《温病》里边一般都比较慎用，因为它燥伤阴，温病伤阴重。所以一般情况下，不到万不得已，不是腹满得非常厉害，不用大承气。吴鞠通说呀，“通体皆厥，……或并脉亦厥”，到什么程度呢？全身冰凉，脉搏也摸不着了，脉沉伏不出，脉亦厥，摸不着了。实际上不是这么个道理，是因为脉太沉了，伏脉，就是说气机闭塞得太严重，这个时候用大承气，它“通体皆厥”，就是除了手脚凉，全身也凉，并不是寒证，是因为气机闭塞得太严重，阳气宣发不出来，所以必须猛攻急下，用大承气汤。《温病》下不厌早，只要是有可下之征，就下，不像《伤寒》，《伤寒》下不嫌迟。因为温病是热邪，它伤津液非常重，所以，“早用攻下不为大害”，用早了也没有什么大的损害。但是呢，用枳实、厚朴要慎重，痞、满、燥、坚、实这五个特点都具备用它（大承气汤）。 什么时候用小承气？以痞、满为主，燥、坚不那么严重。患者感觉腹满，你按上去呢，肚子硬，但是燥结的时间不长，大便还不那么坚硬，所以不去掉了芒硝。这个方剂呢，就是大黄、枳实、厚朴三个药。用大黄荡涤热结，攻下腑实，用枳实、厚朴行气、降气，推动腑实，向下推。去掉了芒硝，它这个软坚的力量就小了，泻的力量相对减小，因为它不那么坚，这是小承气的用法。 调胃承气。大家看这个方名，和大小承气就不一样了，那个叫大承气，那个叫小承气，这个叫调胃承气，就说明它是清胃热，泻燥结，通过清胃、清肠而攻下燥结。它的组成，它的药物组成，枳实、厚朴都不用，两个猛烈的行气药，燥药，都不用，用硝、黄再加上甘草。大黄攻下，芒硝软坚，为什么要加甘草？加炙甘草？我就思考这个问题。说这个热结旁流，一般地治热结旁流都不用大承气、小承气，都用调胃承气，为什么？我就反复思考这个事。因为它梗阻的部位高，燥屎在大肠的上段，它接近于胃，所以它去掉了两个行气的药，加一个甘草是为了要使这个大黄、芒硝的吸收缓慢，向下的作用缓慢，在胃里边停留，逐渐地向下渗透，起到软坚散结攻下的作用。你如果用枳实、厚朴猛攻急下，力量太大，速度太快，一直就到肠道了，就下去了，它不能停留在胃，对这个高部位的燥屎效果反而不好。加上甘草之后呢，缓解了它的这个急，它不那么急了，逐渐地向下面走，逐渐地向下渗透，最后把燥屎泡软，带动下来。所以反过来呀，通过调胃承气汤，我在想古人为什么这么用？也能够验证它梗阻部位高。所以调胃承气是泄胃、肠积热，它既能清胃热，又能攻下腑实，它的作用缓慢，在三承气里边应该说它的作用最缓，因为它没有用枳实、厚朴。 临床使用，如果大便干燥得特别厉害，津液损伤得非常严重，可以加滋阴药，太干了，光用大黄、芒硝推不动，可以加生地、元参、麦冬，增液汤，增肠道的津液，润肠，它不就滑润了吗？大便就不那么燥了，容易下来了。调胃承气汤里边有芒硝，它可以软坚，也就是可以吸收肠道外的水分，但是那么高热大汗，那么燥，它没有津液可吸，它怎么软坚哪？所以可以在燥结特别厉害的时候，可以加滋阴的药。也就是调胃承气汤的特点哪，它是针对燥结来的，所以它还保留芒硝。吴鞠通有增液承气汤嘛，增液承气汤用大黄、芒硝加生地、元参、麦冬，叫“增水行舟”，这个病叫“无水舟停”，因为肠道没有水了，所以这个“船”就不动了，你给他放水，有水了船就走了，所以光推不行，所以在临床使用的时候，大家可以灵活变通。 关于气分证，咱们介绍了七个主要类型。 ③热入心包 （1）热陷心包（痰热蒙蔽心包） （神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸，紫雪丹，局方至宝丹亦主之） 下面介绍第三部分，热入心包。 热入心包分两种类型：一种是热邪入心包；一种是热邪陷心包。热入心包的范围广，热陷心包的范围窄。热陷心包，是指热邪不经过阳明气分，它不顺传，不顺传于中焦胃，从手太阴肺的卫分，或者是气分，总而言之是从肺就到心包了，这叫热陷。如果从阳明传，就不用这个“陷”字，就叫热入心包。这就是说，热入心包它包括的范围广。热陷心包证又有个名称，叫痰热蒙蔽心包。 （图形演示）20.31 从病机上说，是痰和热在起作用。这就是叶天士所说的，“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，这个过程叫逆传，因为逆所以叫陷。那么究竟是肺的卫分证还是气分证？叶天士并没有说明，一般都说，由太阴卫分直陷心包叫逆传。那么请问，由太阴气分犯心包，算不算是逆传？太阴有卫分证，有气分证，这两个哪个算逆传？一般的理解，由卫分不经气分，直接进入心包是逆传，这是后人的解释，叶天士并没有这么说。说肺病逆传到心包，这个肺包括不包括卫和气？包括啊。为什么叫它逆传？是因为“上焦病不治，则传中焦”，也就是说，肺热不解就传到胃，这个过程叫肺胃热炽，白虎汤证嘛，这是肺、胃两脏的热盛。再传大肠，阳明腑实，这个过程叫顺。顺的含义，一个是从上到下，顺着走，因为肺底下是胃，胃和大肠紧相连的，顺着往下走，所以叫顺。再一个由肺气分到胃气分，到大肠还是气分，这是整个气分的全过程。气分证本身也有浅有深哪。手太阴肺的气分，前面不是讲了吗？麻杏石甘汤。肺胃热炽，上、中焦，肺、胃两个脏腑热邪炽盛，就用白虎汤，麻杏石甘汤就不行了，那不就更深了一步了吗？去掉麻黄改成知母，那还一样吗？但是它都是气分。再传到大肠，尽管有形热结，燥屎结得那么严重，腹满痛拒按，它还是功能性的障碍啊，功能障碍还是气分证。所以气分证虽然一步比一步深，但是它还是在气分传变。如果由肺传到心包，它没有经过阳明的气分，直接就跑到营分去了，心包是营分证。这个证（热陷心包证）属营分，为什么呢？心包是心主的宫城嘛，心的包膜嘛，它代心用事，代心受邪，心包的病变实际上就是心的病变，所以热陷心包一定要伤心阴，肯定伤营，所以它是营分证。为什么它舌绛？就是因为它伤营阴了。所以它是营分证。由肺的卫分、气分，不经过中焦的气分，直接就传心包。那么这个逆的意思，第一个概念，不顺为逆，不是顺传，而是逆传，不是顺着传入中焦气分，而是直接就陷入上焦营分，所以叫逆。第二个含义，这种传法病情凶险，预后不良，因为病人马上就陷入昏迷，而是有实质性的损害，损伤了什么了呢？损伤血中的津液了。所以这个逆呀，是指逆证（病情凶险），这个逆是指逆传。传变顺序不是顺的，是逆的。从病情来说，预后不好，病情凶险，是逆证。逆是两层含义。为什么用个“陷”字？没有向中焦气分传变，直接就侵犯心主，君主之官。就好像敌人打来，直接就把首都给攻陷了，咱们不是叫陷落吗？攻城叫陷落呀。就是说，直接进入了君主之官，打到宫城来了，攻陷心主，所以用个“陷”字，也意味着病情凶险，预后不良。这是关于逆传的解释。 （视频演示25:25） 这个证候的特点。是既有热，又有痰。热怎么来的呢？逆传来的啊，不是外感邪气吗？外感了热邪逆传过来的。痰怎么来的？两个来路：一个是热邪灼液成痰，热邪消耗了肺的津液，使津液凝聚，水分减少，浓缩，生成痰了，不流动了。不流动它就不能够营养人体了，就变成病理代谢的产物，病理产物，就是痰。痰生成之后，热并没有去啊，热和痰裹在一块，热越重痰越凝、越粘，凝越粘，热就越没有出路，形成这么一种恶性循环。这是一种情况。 再一种情况。就是痰盛体质，平素他就有痰，但是他没有病，就是这么一种体质，痰湿重。热邪进来之后，和痰勾结在一起，热越熬，痰越粘，最后形成热痰，这么来的，和体质有关。 叶天士讲，“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，平素体内就有痰，虽然他没病，但是这么一种体质，热邪一进来，里络就闭，它这个络指的是包络，心包络就闭住了，外热一陷，里络就闭，痰是这么来的。热痰把心包给包裹住了，不就是蒙蔽吗？所以也叫痰热蒙蔽心包。 那么下面大家看它的临床表现。先把这个病的来路搞清楚，怎么发生的，然后看它的表现。身灼热，四肢厥逆，痰壅气促，或者叫喉间痰鸣。这种病人呼吸像拉锯一样，喝、喝、喝，有痰声，喉间有痰鸣。神昏谵语或昏愦不语，或者有四肢抽搐，病人可以动风，可以抽。舌蹇，舌色鲜绛，脉细数，这一系列的表现。身灼热，就是烫手，烫手就说明它没有汗，干烫无汗，身体灼热，体温很高。为什么呢？因为它热邪深入到营分，损伤了营阴，营阴不足，无源作汗，汗没有来源，所以是干烫无汗。为什么四肢厥逆？是因为痰热胶粘，胶粘的痰热阻滞了气机，阳气不达于四肢，因为四肢是人体的最远端，阳气最不容易达到，所以凉肯定先从四肢末梢开始。是因为痰热阻滞了气机，阳气不通，达不到四肢，所以手足冷。怎么知道他有痰呢？喉间有痰声，呼噜、呼噜，而且舌苔是黄腻的，或者黄燥，黄腻或者黄燥，这是痰的标志。从神志上来看，神昏谵语或者昏愦不语，前面咱们给大家解释过，为什么他不狂躁？（图形演示29:55）是外面有热痰包裹，热可以扰乱心神，热扰心神它就谵语，但是外面有痰，心神不能外越，是内闭的，心神内闭，所以他是光谵语，说胡话，没有躁动不安，不乱动，昏睡不语，甚至于连谵语都没有。昏迷的程度越深，病情越重了。为什么会出现动风？是营分的热邪深入到肝，引动了肝风，为什么呢？热邪深入营阴也就是深入血脉呀，肝藏血呀，整个营阴都是热的，肝血还不热吗？肝血热，它供给筋脉的血液也是热的呀，所以热炽筋挛。由于热邪炽盛而导致筋脉拘挛，是动风，这种类型属于（XX中风）营分证，它重点不在肝，是由心营热盛而引动肝风。可以说啊，它是两厥阴的病，手厥阴是心包，足厥阴是肝，是由手厥阴而影响到足厥阴，统称厥阴病。那么加在一起，这些表现就叫痉厥。他既有昏迷，他不是昏厥吗？又有四肢厥逆，他不是肢厥了吗？合起来就是厥。又有四肢抽搐，动风，这不就是痉吗？所以痉、厥一起出现，手足厥阴同病。舌体转动不灵，是由于痰热阻滞经络，手少阴心经别络系舌本，心经有一个分支联系到舌根，由于心经有痰热阻塞，经脉就拘挛哪，就把舌头给往后拉，所以舌头呢，就往后缩。这种病人有的时候张不开嘴，因为它动风啊，你把他嘴给撬开看一看，舌头往后缩，短。因为舌头短，所以它转动不灵，谵语呀，说胡话啊，含混不清，这叫蹇，蹇是转动不灵的意思。舌质鲜绛，也就是红绛，叶天士讲，“纯绛鲜泽者，包络受病也”，那就说明热邪损伤了营阴，血液已经浓缩了。营阴损伤，血液浓缩、有没有苔呢？黄腻或者黄燥苔，那要看热和痰的程度了，因为它有痰，所以它有黄燥苔，舌头红绛，又短，说话又不灵，上面还有一层黄燥苔。脉细滑而数，细是因为营阴伤，脉管里面液体不足了，所以它收缩呀，脉就细。滑是因为有痰，数是因为有热。脉是又细又滑，跳动又快，病情危重。为什么会出现这些表现？它为什么太阴病不顺传阳明？不顺传中焦？而逆传心包？它总得有点原因。 （图形演示34:52） 导致逆传的原因，可以分四个方面： 第一个方面，是平素心气或者是心阴不足。就是叶天士所说的，“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”，因为他心阴、心气不足，邪气乘虚而入。你不是心虚吗？它就往心去呀，因为心主的抗邪能力不够，它气或者是阴不足，邪气就乘虚而入。这是一个原因。 再一个，（邪热炽盛），它感受的邪气很重。它不是一般的热邪，外来的邪气非常重。这个（心气和心阴）是体质因素，这个（邪热炽盛）是邪气因素，两个方面都可以（致病），平素体质不好可以，或者热邪太重也可以。 再有一种，误治。这种最多见。什么情况下的误治可以导致热陷心包？“太阴温病不可发汗，发汗而汗不出者，必发斑疹；汗出过多者，必神昏谵语”，就指的这个证。汗出过多了，误用了辛温解表（药）发汗，大量地出汗，汗为心之液，大量的汗出，既耗心阴又伤心气，心气、心阴两伤，正气虚了，邪气就乘虚而入，这个就等于什么呢？引邪深入，开门揖盗。为什么强调太阴温病不可发汗？必用辛凉轻解法？道理就在这儿。 还有一种情况，（湿热酿痰，蒙蔽心包）。见于这种情况，本来它是湿热病，是湿热邪气在病变的过程中互相蕴蒸，湿热蕴蒸，热越来越重，开始是湿为主，是湿热酿成痰，把心包蒙蔽住了，是半昏迷状态，意识朦胧，时昏时醒，呼之能应，还有反应，不太重。但是随着热邪向外显露，热邪越来越重，它对这个湿熬得就越来越重，最后热把湿给熬成热痰了，也可以向这个方向发展。就是湿热病从湿重于热——向湿热并重——向热重于湿逐步地转化，最后，它不是灼液成痰，而是煎湿成痰，把湿浊给煎成热痰了，也可以转化到这一步。关于湿热蒙蔽心包，后面咱们要讲，从湿热病向这边发展来的。 湿热病，当然哪，湿热酿痰蒙蔽心包（病证）轻，它是气分证，它不伤营阴，湿痰蒙蔽，热邪不进入营分，它不伤阴液，所以它病情轻。热越来越显露，越来越重，痰越来越粘，热就进入血脉，灼伤营阴，逐渐地发展就重了。 一般来说，是这么四种情况。特别强调，太阴温病不能误汗，也不能误下，你误用攻下，下得太早了也不行啊，说温病下不厌早，在表证的时候我就给他来点大黄，那也不行，没这个必要，不仅仅没必要，而且用得过早，伤正气呀。所以叶天士说“到气才可行气”，为什么强调个“到气”？卫分证是表热，也是热证，一看热证我就清热还有错吗？看你怎么清，应该用辛凉轻剂，宣透热邪，而不应该用大寒的药。你说石膏能达热出表，石膏达热出表是指它解肌，是指在肺、胃的气分它可以向外透邪，在卫分你用它过早，过于寒凉，伤正气，伤气，也可以引邪深入。你用大黄那更不用说了，苦寒攻下，损伤正气，都可以引邪深入。所以误汗、过早地、太寒凉地清气、或者是攻下，都可以导致变证。 怎么治疗？心营有热，清心、凉营，这是必用之药，因为它热邪深入心包就是深入心营，因为有痰，所以要豁痰开窍，它不是一种的化痰，是豁痰，就是比一般的化痰还要重。只清心、凉营，不豁痰，窃不能开，对吧？开窍说明是窍闭了，窍闭的原因是因为痰，痰热闭窍，而不是热闭窍，没有痰窍不会闭。咱们后面要讲春温，讲热灼营阴证。热灼营阴也是营分证，但是它燥狂，烦燥，他不昏睡，为什么呢？因为他光是热，没有痰，心窍没有闭塞，所以心神外越了。由此我们可以分析出来，光清心热开不了窍，必须得豁痰，窍闭的原因在痰。吴鞠通在《温病条辨》里面讲，清宫汤主之，“汗出过多者，必神昏谵语，神昏谵语者，清宫汤主之，牛黄丸，紫雪丹，局方至宝丹亦主之”。他说了四味药。第一个是清宫汤，是他组织的方剂。第二类是牛黄丸，就是咱们所说的安宫牛黄丸，紫雪丹、局方至宝丹，这三个任选一个。先看看清宫汤的组成，玄参心，应该是元参，元参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖，犀角没有心，用尖，犀角确实是尖好，连心麦冬，为什么都加个心？取类比象——心能入心，入心经，就这么个思路。咱们临床上心字都可以不加，都可以不用。这个方剂并不复杂，用犀角清心、凉营，“犀角解乎心热”嘛，咸寒，清心凉血，是血分药，是凉血最好的药。因为犀牛，不管是亚洲犀牛还是非洲犀牛，都是一类保护动物，所以现在犀角禁用，犀角、虎骨都不能用了，所以凡是带犀角的一概都用水牛角，水牛角的功用和犀角近似，但是用量要大，可以加十倍。量要大，清心凉营，凉血止血。这个清心力量非常强。还有莲子心，这莲子确实得用心啊，如果去掉心，那可就不行了，莲子去心就成莲子肉了，莲子肉是甘平，健脾固涩，它是固涩药，可不能用莲子肉，一定要用心。莲子心是苦寒，莲子心很苦，它不是甘平的药，是苦寒清心，它清心热。但是它和犀角不同，犀角是入血分凉血，莲子心是清气，清心经气分的热，它不入血分。这是两个清心的药。竹叶卷心和连翘都是苦寒哪，都能够清心，是配合莲子心清心热，同时它们又是轻扬药，能够宣透，透热转气。叶天士不是讲吗，“入营犹可透热转气”，什么意思呢？使进入心营的热邪向外透，透出气分，往外解，向外宣透。因为它不是出血性疾患哪，所以可以透，透热，不光是清心，而且给热邪找出路，使它向浅层，向表层透。麦冬和元参，麦冬甘寒，元参甘咸，有点苦，甘咸微苦寒，既能清热又能滋阴，养营阴。既能清心营的热，又能养营阴。 它这个方剂综合起来有三个方面的作用。 清心凉营。这是犀角、麦冬、元参的作用，入血分啊。清心凉营，第一个方面的作用。 第二个方面的作用，清心透热。竹叶卷心、莲子心、连翘，莲子心虽然不透热，但是它和竹叶、连翘配起来清心，那两个透热。 第三个方面的作用，既清营分的热，又滋养营阴。这个方剂药味不多，它思考的问题很全面。 但是有个缺点，它只能清心凉营，有没有豁痰的作用？这些药都不能化痰，更不能豁痰，没有豁痰作用。所以要加清心豁痰开窍的药，痰不开，窍就不能开，痰蒙窍闭嘛。所以他选了三个丸药，成药，牛黄丸，就是安宫牛黄丸；紫血散，也叫紫雪丹，现在就叫紫雪，顾名思义呀，这个药的颜色是紫的，像雪一样，所以叫紫雪，因为它是凉药啊，像下一场雪一样，能够抑制热邪，所以叫紫色的雪；再一个就是至宝丹。这三个方剂合起来叫“三宝”，因为它们是在温病的过程中开窍、熄风最好的药，有开窍作用，有熄风作用，所以呢，非常宝贵，把它们叫作“三宝”，而且确实，你看它的药味组成，也都是细料药、贵重药，也很宝贵。吴鞠通为什么提出来，“牛黄丸、紫雪丹、局方至宝丹亦主之”？为什么选仨？就是说这三个药啊，有的时候，你能得到一种就行了。我说，我奔安宫牛黄丸去，一定就能有吗？不一定。如果没有，紫雪和至宝丹可以代用，其中首选是安宫牛黄丸，为什么？下节课再讲。 |
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