程海英：《温病条辨》对《伤寒论》下法的发展

程海英，1956年10月出生。1978年考入北京第二医学院（现首都医科大学）中医系，1982年12月获医学学士，同年分配至北京中医医院。现任北京中医医院主任医师，硕士研究生导师，首都医科大学中医药临床医学院教授，北京针灸学会常务副秘书长，脑病专业委员会副主任委员，北京市中医管理局中医药继续教育委员会委员，北京针灸三通法研究会监事长等职。1997年被批准为全国老中医药专家学术经验指导老师、针灸泰斗贺普仁教授的学术继承人，2003年经考试入选国家中医药管理局优秀中医临床人才。 　　

行医20多年来擅长中西医结合治疗脑血管病、周围神经病、痴呆等，同时在中风、眩晕、耳鸣、失眠、面瘫、面肌痉挛、疼痛、小儿脑瘫等疾病的治疗中积累了较丰富的临床经验。常年从事中医针灸教学，先后承担北京中医药大学、首都医科大学中医药学院的授课工作和国际针灸教学工作。参与国家中医药管理局国际针灸考试和北京市执业医师资格考试工作多年。20世纪90年代参与国家重大课题——经络研究，重点进行循经感传的临床观察和实验研究。1999年主持北京市科委课题，任课题负责人，先后撰写、发表论文20余篇，参与4部专业书籍的编写工作。 　　

伤寒与温病同是指外感热病，伤寒伤于寒邪，温病伤于温邪，但《伤寒论》中却包括温病在内，温病又比《伤寒论》内容全面系统。伤寒与温病均起源于《内经》，而后汉、唐、晋历代医家在《内经》基础上，对病因学、证候学、治疗学等认识皆有较大进展。其中张仲景《伤寒论》系统地总结了一套理、法、方、药规律，从而奠定了祖国医学治疗热性病的基础。温病学到了清代，叶、吴、薛、王等集其大成，反映出祖国医学外感病的长足发展。二者病因不同，但病理变化及治法方面却异中有同，伤寒按六经辨证，温病按卫气营血及三焦辨证，虽然名义不同，但都是针对临床证候体征，从不同角度来认识的，并以此说明病邪传变规律，提示病变部位、性质，提出治疗原则。 　　

一、温病学为《伤寒论》的延续和发展 　　

伤寒是温病的基础，最早见于《内经》：“今夫热病者，皆伤害之类也。”《难经》也记载了温病包括在伤寒之中；从辨证体系来看，伤寒以六经辨证为核心，六经学说在理论上又为温病的卫气营血和三焦辨证奠定了基础；若从方剂上看《伤寒论》中治疗温病者也不乏其例，如承气类、白虎辈、白头翁汤、黄连阿胶汤等等，根据这个学术渊源来推断伤寒实为温病的基础。但是《伤寒论》论温不足，治方也少，它的治疗方剂仅113方，后世温病学家在治疗方剂方面则大为发展。如对太阳温病，仲景没有设方，温病则补充辛凉解表之剂。对阳明腑实仲景仅有三承气，对于邪实正虚者则曰“难治”、“死”，而温病却予以增补。此外凉开三宝、复脉辈、大小定风珠，治疗湿温的三仁汤、甘露消毒丹和邪伏膜原的达原饮等方剂均弥补了治疗上的不足，已经远远超出《伤寒论》的范围，所以温病学实为《伤寒论》的延续和发展，二者相互补充，相得益彰。 　　

从《温病条辨》中我们清楚地看到了下法应用的多样化，从而更深刻体会到温病对伤寒的发展。下法是八法中重要的组成部分，在《伤寒论》中阳明病的治疗是以下法和清法为代表的，在其他篇中也有散在的属于下法的治疗方剂，总结起来主要有三承气、桃核承气汤、抵当汤（丸）、大陷胸汤、大陷胸丸、麻子仁丸等，在八个方剂中大黄的使用率最高为8次，芒硝次之为6次，枳实为3次，厚朴、甘草、桃仁各为2次，其余为1次。在临证中的具体区别为：大承气汤峻下实热，治疗痞、满、燥、实、坚俱甚者；小承气汤轻下实热，治疗虽有痞满而燥热实邪结聚较轻者；调胃承气汤泻热通便，治疗燥热明显而痞满不甚者。桃核承气汤用调胃承气之剂泻下除热，桂枝宣通阳气、温通经脉，桃仁破血化瘀生新，治疗太阳病蓄血轻证。抵当汤用于太阳、阳明蓄血证，方中虫类走窜，善于逐瘀血、破恶血、消坚积，全方是逐瘀峻下之剂。大陷胸汤中大黄和芒硝的用量是仲景汤方中的最大剂量，加上甘遂具有峻下逐水、泻热破结的作用，用于治疗热实结胸。大陷胸丸则以甘遂为主药，有泻热逐水散结的作用，但较之汤剂缓和，用于痰热结胸。麻子仁丸中虽配有大黄等泻下药，但因本方治疗脾约证，故属于润下剂。从以上方剂中我们不难看出仲景在《伤寒论》中运用下法主要是以泻热祛实为主，其中不乏攻下、泻热、逐水、破血、消积之品，因此尽管它们各有轻下、峻下、缓下、急下的不同，但下法运用中攻逐为主是显而易见的，这与本书成书年代较早，所用药物有限不无关联。 　　

二、《温病条辨》对下法的发展 　　

《温病条辨》成书于清代，作者吴鞠通钻研历代医技，“历取诸贤精妙，考之《内经》，参以心得”，采用《伤寒论》条文形式，著成该书，确立了三焦辨证，发展了仲景学说。在使温病理论日趋完善的同时，对《伤寒论》有了全新的发展。以下法为例，《温病条辨》中焦温病证治（17）条说：“阳明温病，下之不通，其证有五，应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。”以下通过对不同方剂进行剖析来了解温病治疗中下法的运用。 　　

（一）新加黄龙汤：阳明腑实兼气阴两虚时，灼热内扰，正气大衰，虚实均重。因气阴两伤，胃肠不蠕动，胃气衰竭，药不吸收，病情已到化源枯绝的程度。虽用下法但下之不通，乃正虚不能运药，为此吴鞠通运用新加黄龙汤治之，但是认为“此处方于无可处之地”，勉强地尽人事。此时实盛不能攻，攻则正气脱，虚则不能补，因有实邪，而新加黄龙汤攻补兼施，可滋阴、补气、攻下、健胃。其中增液汤加味咸之海参，软坚补阴；另炖人参补元气；调胃承气攻下；当归养血行血，行血中气分；姜汁宣通胃气，醒胃。 　　

（二）宣白承气汤：此为痰热阻肺、肠腑热结不通之肺肠并病。痰热阻肺而喘促，肺气不降、腑气不通则潮热、便秘，用提壶揭盖法，以宣白承气汤证宣肺化痰，泻热攻下。其中石膏清肺胃之热；杏仁、栝楼皮宣降肺气、化痰定喘；大黄攻下腑实。腑实得下则肺热易清，肺气清肃则腑气易通。吴鞠通“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治之法也”。本方取白虎、承气二方而成，由于有宣肺通腑之功效，所以称宣白（肺五行为白色）承气汤。 　　

（三）牛黄承气汤：热入心包兼阳明腑实，出现神昏谵语、身体灼热、便秘、腹部拒按等症，病机为气营两燔，痰热蒙蔽心包，此时运用牛黄承气汤开心包之闭，通大肠之实，清心开窍兼通大便。 　　

（四）导赤承气汤：小肠热结、膀胱水热互结，出现小便短赤而痛、烦热口渴，宜二肠同治，用导赤承气汤，即攻下，又清利火腑。大黄、芒硝攻下大肠热结，生地、赤芍凉血滋阴清心，黄连、黄柏清泄小肠火热。 　　

（五）增液承气汤：热邪消耗阴液，腑实阴伤，应滋阴攻下，增水行舟，方用增液承气汤。大黄、芒硝泻热软坚，攻下腑实；元参滋水降火；生地、麦冬滋阴润燥。 　　

（六）桃仁承气汤：本方从《伤寒论》中桃核承气汤化裁而来。用于热与血结，蓄于下焦而上扰，既见少腹坚满疼痛，大便结，又见神志如狂之症，宜泻热通结、活血逐瘀。因本证热盛故去辛温之桂枝、甘缓之甘草，意在逐邪，加丹皮、芍药、当归增强凉血散血之功。　

（七）护胃承气汤：中焦篇15条云，“下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，……护胃承气汤微和之”。温病用下法后如果邪气已退，必然脉象平和而无身热。若邪气不净，经过几天后病邪会逐渐又盛于阳明，故需再次攻下，但随着病变的发展和攻下的使用，正气会一天天虚衰，阴液也会一天天耗伤，此时宜顾护人体的阴液，斟酌运用下法，用护胃承气汤。本方为增液汤配大黄、知母、丹皮，全方滋阴清热，苦甘攻下，适用于邪气复聚阴液已伤之证。 　　

在以上方剂中大黄仍是首选药物，芒硝使用率次之为4次，生地用了4次，元参、麦冬用了3次，当归、赤芍用了2次，而且人参也用在其中，可见即便是下法也可以运用益气、滋阴、养血、增液的药物来治疗。 　　

从以上下法的应用中看到《温病条辨》继承了刘河间、喻嘉言等学术思想，贯穿了滋阴保津的思想。古代医家曾说“伤寒法在救阳”，“温病法在救阴”。因为外感热病不出伤寒、温病两类。寒为阴邪易伤阳气，温为阳邪易伤阴血。温热为病极易出现津枯液涸之变，正如叶天士所谓：“热邪不燥胃津，必耗肾液”，所以贯穿于温热病整个发展过程中的具体治法无不以救阴为关键。阴液不伤或虽伤不甚便可抗御热邪不致深入；若阴液大伤无以制阳则阳热更亢，其病难疗。所谓“留得一分津液，便有一分生机”就是其中的内涵。综观以上几个下法方剂，在运用苦寒攻下的同时，又运用了很多增液滋阴之品，而且还加入了益气、养血的药物，体现了祛邪不忘扶正的治本思想，大大拓宽了外感病的治疗空间，充实了下法的临床应用，为后世医家提供了详实而珍贵的资料。

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