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2022-10-14 《温病条辨》对经方的发展   概 说 各位同道好。很高兴今天下午跟大家见面。我向大家汇报的题目是《<温病条辨>对经方的发展》。 经方这个概念有不同的解释，有的讲经方就是经典之方，有的讲以仲景方为主。不管怎么样说，经方是中医方剂的精粹，是符合简廉便，简练、价格便宜、效果好，是一千多年来经过历史反复验证的有效方剂，所以重视经方是我们学习中医的每个人都必须要注意的问题。 当然任何事物都是发展的，中医学也是在不断地发展过程当中，古人给我们留下的这些经方，特别是张仲景留下的方子历史很悠久。后世在发展过程当中，对这些经方进行加减变化，适应更多的病症，不断地提高疗效。所以重视经方当然也不是固步自封，单纯停留在这些方子本身。后世对经方的发展比较多的、比较特殊的，我认为是在温病学产生以后，很多的温病学家对于《伤寒论》，和宋代的一些经典方的运用有很大的发展，而且创立了新的方子。 刚才金实老师讲话当中也提到了，一些经方在实际应用当中是有很多变化的。所以我今天讲的内容就着重把温病的代表著作《温病条辨》里面对经方的一些发展，给大家做个简单介绍。 1.《温病条辨》简介 《温病条辨》是温病学的代表著作之一，为清代淮安人吴鞠通所著。全书共六卷，以三焦为纲，分为上、中、下三篇，共265条，内有方剂208首。另有原病篇19条和杂论18篇、解产难17篇、解儿难24篇。 在上中下三篇中，均以病名为目，重点论述了风温、温热、暑温、伏暑、湿温、秋燥、冬温、温疟及痢疾、痹证、黄疸等病证，分述各病在上、中、下三焦的表现和诊治方法。本书在写作体裁上仿照《伤寒论》，逐条叙证，文字较简单扼要，以便记诵。但又恐过分简单而难以完全阐明医理，所以在每条之下又自加注释，对条文中未尽之意进行阐述。这种自条自辨的写作方式是本书的一大特色。 吴鞠通以其在温病学方面的重要贡献而闻名于世，被称是清代温病学四大家之一。《温病条辨》对外感热病的诊断和治疗提出了许多新的内容，但仍然继承了大量的《内经》《伤寒论》有关外感热病的理论和证治内容。吴鞠通虽力倡温病之说，但对《伤寒论》也甚为推崇，不仅在“凡例”中指出：编写体例是“仿《伤寒论》作法”，而且究其对外感热病的辨证与张仲景一脉相承。 其提出温病起于手太阴，上焦传中焦，再传下焦之论，与张仲景的六经辨证精神是一致的，都是体现了外邪的传变从表入里，病证的发展以里实热为极期，证候的性质由实转虚，阴液的耗伤初以肺胃为主，最后可伤及肾阴或肾阳的这一外感热病病变发展的普遍规律。现代临床上，我们看到的温病和传染病传变过程确实是这样一个规律。 吴鞠通强调著《温病条辨》的目的是为了“羽翼伤寒”，不是为了与《伤寒论》唱对台戏，而是要充实和丰富《伤寒论》的内容。正如他在本书“凡例”中所说：“是书虽为温病而设，实可羽翼伤寒”，且强调本书“与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙”。书中引用《伤寒论》原方或以原方变化而成新方者甚多。 书中直接采用了一些《伤寒论》条文和方剂。如桂枝汤、栀豉汤、一物瓜蒂汤、竹叶石膏汤、白虎汤、白虎加人参汤、大承气汤、小承气汤、调胃承气汤、小柴胡汤、小建中汤、五苓散、乌梅丸、白头翁汤、茵陈蒿汤、黄连阿胶汤等。 还有许多方剂是从《伤寒论》方化裁而来。如对《伤寒论》中三承气汤的运用，有著名的“五承气汤（宣白承气汤、牛黄承气汤、导赤承气汤、新加黄龙汤、增液承气汤）”是对《伤寒论》攻下法的重要发展。而小半夏汤、半夏泻心汤等加减方以及从《伤寒论》桃核承气汤变化而来的桃仁承气汤、从《伤寒论》炙甘草汤变化而来的加减复脉汤等，都是体现了吴鞠通对《伤寒论》方剂既重视继承，又重视发扬。 据统计，《温病条辨》中转引《伤寒论》的条文就有31条，所用的《伤寒论》方也有38方，其中4处提及桂枝汤、9处提及白虎汤及其加减、10处提及承气汤及其加减、5处提及五苓散、6处提及加减复脉汤等。 这些充分反映出《温病条辨》对《伤寒论》内容的继承与发展。充分体现了吴鞠通广泛继承经方的成就，并加以整理、加工、提高，发展了经方，从而在医学方面，特别在温病学方面作出了重大贡献。 2.《温病条辨》对经方的发展举例说明 下面我想具体举一些例子来说明《温病条辨》对经方是如何发展运用的。第一个是阳明温病治法，第二个是通下法的使用，第三个是肾阴耗伤的治法。这里我联系《温病条辨》当中一些原文。 2.1 阳明温病治法 2.1.1（中焦篇1）面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。 本节可看作是阳明温病的证治大纲，主要论述了阳明温病的临床表现、阳明经腑二证的证治区别及机理等，而其诊治方法则基本沿用《伤寒论》。简言之，经证白虎汤主之，腑证承气汤主之。 2.1.2（中焦篇2）阳明温病，脉浮而促者，减味竹叶石膏汤主之。 本节所论病情也属阳明气分热盛，但脉浮促而不洪，亦无大汗。所谓“促”，即数而时止，属邪热亢盛而耗伤心阴之象。因而本证为阳明热盛而心阴受伤，所以在用辛凉清透的同时，加用麦冬、竹叶以清心热、养心阴。 2.1.3（中焦篇3）阳明温病，诸证悉有而微，脉不浮者，小承气汤微和之。 本条具备阳明温病的所有症状，治疗必须用攻下的方法，但由于症状轻微．邪势尚未达到亢盛的程度，所以只须用小承气汤通利肠腑、和调胃气，即所谓“通和胃气”，就可以痊愈，不必用芒硝来软坚润燥，攻下之力较缓。 2.1.4（中焦篇4）阳明温病，汗多谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。 文中指出，对阳明腑实证出现谵语苔黄者，可用小承气汤。与上节对照，本节所述病证似乎要重一些，但由于尚未出现腹部痞满燥实坚的症状，所以仍用小承气汤小下之。 既称阳明温病必具阳明温病的基本症状，如热盛、汗多等，属气分热盛于阳明之证。如无汗而又见谵语，且大便不硬，其病机重点就不在阳明，多与邪犯心包有关，所以投用牛黄丸清心开窍。 2.1.5（中焦篇6）阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘛，但神昏，不大便，七、八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉亦厥，胸腹满坚，甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。 此一条须细辨的是火极似水，热极而厥之证，方可用之，全在目赤、小便赤、腹满坚、喜凉饮定之。 阳明腑实证，如阳气郁闭于里不能外达，则可引起四肢厥冷或全身厥冷，即所谓热厥。其除了有腑实表现，如面目红赤，腹部满坚，甚则拒按，便秘，脉沉伏等外，还有神昏、肢厥等症状。在临床上应注意与阳气衰微而引起的寒厥证作鉴别。对这一病证，吴鞠通提出主以大承气汤攻下，阳气得通，则肢厥得复。但如神昏较甚，也可与清热开窍剂并用。 2.1.6（中焦篇7）阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。 对热结旁流证的治疗有用大承气汤者，而吴鞠通强调提出，在温病的治疗时，对该证宜用调胃承气汤，不宜用大承气汤。 2.1.7（中焦篇9）阳明温病，下利谵语，阳明脉实，或滑疾者，小承气汤主之；脉不实者，牛黄丸主之，紫雪丹亦主之。 原文中说阳明温病而下利者，主要是针对阳明腑实证的热结旁流而言的，与肠热下利者有所不同。所以治疗主以攻下。而本条又指出，如有谵语者，当区别是以腑实为主还是以热闭心包为主。属前者，以承气汤攻下，属后者，以牛黄丸或紫雪丹清心开窍为主。 2.1.8（中焦篇10）温病三焦俱急，大热大渴，舌燥，脉不浮而躁甚，舌色金黄，痰涎壅甚，不可单行承气者，承气合小陷胸汤主之。 所谓三焦俱急，是指上焦肺热未清而已传入中焦，出现了邪热亢盛阳明的症状，同时又有肝肾阴伤的表现。虽说是'三焦俱急'，但三焦病变有虚实之异，而其病变的重点仍然是在中焦，除了阳明热盛而兼有腑实外，尚有痰涎结于胸中，所以治疗的重点也在中焦。原文虽称'涤三焦之邪，一齐俱出'，但主要是攻逐中焦之邪，所用的承气合小陷胸汤即针对胸中痰涎和阳明腑实。本证与一般阳明腑实证的主要区别点在于苔虽黄不干而滑，故黄色较为鲜明，同时，还有痰涎壅盛的表现。 2.1.9（中焦篇11）阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴素虚，不可行承气者，增液汤主之。服增液汤已，周十二时观之，若大便不下者，合调胃承气汤微和之。 在本节中吴鞠通提出了几个重要的观点。 2.1.9.1 滋阴以通便：增液汤是养阴之方，它的特点是寓泻法于补法之中，用具滋补作用的药物，来达到祛邪的目的，既能攻逐实邪，又能预防阴液的耗损。吴鞠通进一步指出：温病出现不大便的症状，其原因主要是实热内结和阴液干涸二方面。凡是侧重于阳热炽盛、实热内结的实证，应使用承气汤为主治疗；凡是侧重于阴液耗损的虚实夹杂证，就不能随便使用承气汤，而应通过增加肠道的津液，达到通润大便的目的。 增液汤中以元参为君，苦咸而性微寒，具有滋阴制火、通调大小便的作用，可使肾中之水上输而濡养全身，因此它能治阴液干枯的病证。此外，《神农本草经》说元参主治腹中寒热积聚，说明它还能解散肠中热结。麦冬主治心腹部的郁结之气，中气受伤，饮食不节引起的脾胃损伤，胃的络脉欲绝，身体消瘦而气短等，也是一种能补正、能润津、能通气的药物，所以在方中作为佐药。生地也可以治疗寒热结聚，能攻逐血脉的痹阻。我们在中药学中了解到生地是一个养阴药，有凉血作用。实际上，生地还是一个活血药，具有补而不腻、疏通络脉的作用。药理实验证明，在热性病中出现瘀血的，重用生地后实验室各种指标都显示了它有很好的活血化瘀作用。比如抗血小板聚集，生地比一般的活血化瘀药（如桃仁、红花）效果都好。因此，这三味药配合运用，有增水行舟之效。但须注意本方在使用时药物的分量宜重用，否则效果会不明显。 2.1.9.2 阳明温病腑实的三大治法：吴鞠通总结了阳明温病可以用攻下法的三种治法：热结肠腑、阴液耗损的大实证，当用大承气汤治疗；偏重于热结肠腑而阴液损伤不明显，表现为热结旁流的，应投调胃承气汤治疗；偏重于阴液亏耗而热结不甚的，则须用增液汤治疗。 2.1.9.3 润下不通者的治疗：文中提出，对用了增液汤而经过周十二时仍然未大便者，这是因为液亏与热结并存，当用调胃承气汤。 2.1.9.4 温病误用下法之弊：吴鞠通在按中提出了误用承气汤攻下的三个弊端：其一，如果病邪不仅炽盛于阳明，而且已传入心包，此时若不先用清心开窍的方药解除心包之闭，只是徒然地攻下阳明热结，即使大便已经通畅，患者仍然神志昏糊、谵语妄言，就很难救治了。其二，素体阴虚或感受温邪后阴液严重耗损的人，单纯用攻下法后，有的可作战汗，有的可随着战栗、大量汗出而导致正气外脱，有的甚至仅战栗而无汗可出，并伴有正气外脱的表现。其三，运用攻下法后虽然能作战汗，但由于攻下和战汗时都会损伤人体的阴津与阳气，致使病情转变为上见咳嗽、下见泻泄，夜晚发热而清晨热退的虚损病证，这时既不能温补阳气，又不能滋养阴液，很难加以治疗。这三点可供临床参考。 2.1.10（中焦篇15）下后数日，热不退，或退不尽，口燥咽干，舌苔干黑，或金黄色，脉沉而有力者，护胃承气汤微和之；脉沉而弱者，增液汤主之。 本条所论除阴伤外，未尽之邪热而兼有腑实内结，所以用护胃承气汤，以增液汤加生大黄、知母、丹皮，清热之中佐以通腑。对于纯粹的液干便秘之证，就只需用增液汤。 本条内容中也涉及了温病如下后腑实未尽，再用下法应注意之处，即要特别注意保护津液，再下之药不可过猛，同时配合滋阴之品。 2.2 通下法的使用 吴鞠通对通下法的具体运用亦较前人更为充实。 （中焦篇17）阳明温病，下之不通，其证有五： 1）阳明温病“应下失下，正虚不能运药”者，主以新加黄龙汤。 我在临床上体会到，有阳明腑实证的病人用了承气汤，大便仍下不来，药物对人体的通下作用已经不发挥作用了，正虚不能运药了，这是比较严重的。我们在大学实习期间，对这个条文体会不深的。后来在临床，尤其是遇到急性传染病，发现比较典型的“正虚不能运药”是肠麻痹，虽然肚子很涨，但大便不通，肠鸣音消失，病情非常危重。在现代临床上，肠麻痹的产生西医处理起来也是非常麻烦的。这个病，一方面药物下去后不能够促使肠道蠕动使其排便，是“正虚不能运药”的表现；另外一方面，即使勉强把大便通下来，正气将随之外脱，病人很快就死了。并不是不大便通大便这么简单的情况，而是非常危险的。我们在前人的医案中也看到过，“与其坐而待毖，莫若含药而亡”，意思是这个病人肯定要死，但不能眼见他死，不如开大承气汤。这是非常无奈之举。《伤寒论》中有“少阴三急下”，处理办法就是“大承气汤主之”。后世很多医家意识到，这样的病证光用大承气汤治疗，效果不是太理想。在此，吴鞠通处新加黄龙汤。方中用了大量的补气药，养阴药，与攻下药同时使用，以达到扶正祛邪的目的。既能把大便通下来，又能护正气不外脱。对危重病人的治疗效果有明显的改善。 2）对“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降”者，主以宣白承气汤。 这个描述与现代临床的肺部感染症状相类。麻杏石甘汤是有效的，这里提出了可以配合攻下。这在中医理论中是完全讲得通的，因为肺与大肠相表里。肺中痰热壅盛，通过通大便，使痰热能够下行，这样就减轻了肺部痰热壅闭的程度。这个确实在临床上对于一些重症肺炎，包括病毒性肺炎和细菌性肺炎治疗，出现明显的、严重喘促的，配合一定的攻下药，主要是用大黄，确实可以提高疗效，比如连花清瘟中有大黄。以前我们在学校里做实验，发现给实验动物（兔子）制造了肺炎模型以后，用常规的清热解毒方法，或者说常规的麻杏石甘汤，有一定效果，但是如果里面再配一些大黄，使大便能保持通畅，甚至稍微带点拉稀，退热效果明显要好。这个就证明了肺部病变，配合通下确实有道理。这个就体现了吴鞠通《温病条辨》宣白承气汤的处方意义。 3）对“左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚”者，主以导赤承气汤。 这个过去我们体会也不深。因为仅从字面上认识上来看，说的好像是个泌尿道感染。我们以前对于一些急性的泌尿道感染采取导赤承气汤确实也有效果，但是后来我们在治疗一些传染病，特别是出现了急性肾功能衰竭，在治疗流行出血热时，有时候小便很少甚至尿闭，如果小便量少，病人都有一种灼热感、疼痛感，这个是属于是肾衰造成的。这种治疗用一般的导尿的方法就是利尿的方法，通小便的方法，当然是可以的，但是如果里面再加上一些通下的药物，效果也可以明显提高。 所以对于一些急性肾衰的病人使用通下法以后，总结为“通大便，利小便”。病好像是个小便的病，但是通过通了大便以后，起到了一个利小便的作用，实际上就是改善了肾脏的血循环，增加了尿量。所以从导赤承气汤的处方来看，对于治疗泌尿道感染也好，治疗肾衰也好，是一个新的思路。 4）对“津液不足，无水舟停”者，主张“间服增液，再不下者，增液承气汤主之”。 刚才我们也提到增液汤的组成，这首方在现在临床上单用的机会不太多。文革以后，曾经有地方研究参麦注射液，当时报道效果比较好，但是后来因为达不到要求而基本上没再继续。这个药的运用这里也介绍一下，我的老师孟澍江教授提到内伤杂病、老年性便秘、习惯性便秘，不一定需要攻下，就用大剂量的增液汤达到一个“增水行舟”效果，就是重用生地、玄参、麦冬。 “增水行舟”如果不见效，可以加一些行气药，加些少量沙参或者陈皮，起到“扬帆鼓风”的效果。大剂量的养阴药会有滋腻，有碍脾胃，行气药可以避免这个弊病。另外加了一些行气药以后，更加有助于促进肠蠕动，所以对于增加排便作用也是有好处的。如果再不行，就适当加些攻下药，就是用增液承气汤来治疗。 5）对“邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴”者，主以牛黄承气汤。 在通下法的运用方面，吴氏继承了《伤寒论》中诸承气汤法的运用，强调温病亦须重视攻下，他说温病若“病纯在里，则非下夺不可矣，故主以大承气”。但吴鞠通又指出，温病因人体阴液正气已经受伤，故攻下法不可滥用，提出“承气非可轻尝之品”。 2.2.1 正虚不运证治 原本应当用攻下法治疗的病证，因为没有及时攻下，导致邪气留连，机体正气严重损伤而不能运化吸收药力，所以投用的攻下方药不能产生作用。患者身热，腹满便秘，伴见口干咽，倦怠少气，撮空摸床，肢体震颤，目中不了了，苔干黄或焦黑，脉沉弱或沉细，用新加黄龙汤治疗。方中人参益气扶正，麦冬、生地、当归、海参养阴滋液、和营润燥，大黄、芒硝泻热通腑，姜汁宣畅气机、鼓舞胃气。这种治法称为“邪正合治法”，在临床上对于各种原因引起的急性肠梗阻救治提供了新的思路。 2.2.2 腑实肺壅证治 病人出现气急喘促，坐卧不安，喉中痰涎壅阻不畅，脉象见右寸实大，这种病证的原因是热结肠腑、肺气不能肃降，可用宣白承气汤治疗。方中以生石膏清肺胃之热；杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘；大黄攻下腑实。腑实得下，则肺热易清；肺气清肃，则腑气易通。由于肺与大肠相表里，故这种方法称为“脏腑合治法”。这对临床上治疗肺部感染使用通下法提供了依据。 2.2.3 肠热盛而腑实证治 病人脉象左尺坚牢，并伴有小便色红赤，尿时涩痛，时常感到心烦口渴，为阳明腑实，伴有小肠热盛，此时宜投导赤承气汤治疗。方中生地、赤芍凉血、滋阴、清心，黄连、黄柏清泄小肠，大黄、芒硝攻下大肠热结，这种治法称为“二肠同治法”。这为临床上治疗急性泌尿道感染和急性肾功能衰竭提供了新的方法。 2.2.4 腑实窍闭证治 阳明腑实的同时，又由于热邪内阻心包、机窍堵闭不通，出现神志昏迷，舌短缩，口渴而饮水不能解渴，宜用牛黄承气汤治疗。本方即用安宫牛黄丸清心开窍，加生大黄末攻下腑实。因本证既有热闭手少阴心经，又有足少阴肾中的阴液逐渐耗竭的危险，所以这种治法称为“两少阴合治法”。这为临床上治疗神昏开辟了新的途径。 2.2.5 腑实阴亏证治 因为肠道津液不足，大便的传送受到障碍而引起便秘，就象河道中无水致使船舶不能行驶一样，即所谓“无水舟停”。对这种情况可以先服增液汤，如果服后仍然不解大便，说明肠腑热结仍存，应以增液承气汤治疗。方中玄参滋水降火，生地、麦冬滋阴润燥，大黄、芒硝泻热软坚，攻下腑实。这种治法称为“一腑中气血合治法”。 3 肾阴耗伤的治法 （下焦篇1）风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。提出了从阳明病反为少阴的阴虚证。 温病后期如肾阴大伤，不能濡养筋脉，造成肢体痉挛、抽搐，即为“水不涵木”所致的虚风内动。本证除阴虚风动的肢体抽搐外，还可出现心中憺憺大动，即心中悸动较甚，为肝风鸱张、阴血亏虚不能养心所致。甚则心中疼痛，可能与心血不足不能滋养心脏有关，此症在临床上较为少见。 这一点我在临床上也是有体会的，往往在急性传染病中出现，心肌受损，出现心律严重失常，甚至出现心慌搏动，即呈现一种“心中憺憺大动”，就是一种濒死的感觉，跟一般的情况不一样。这个也是后面到了临床才体会什么叫“心中憺憺大动”，不是一般的心慌。 本证的病机重点在于肝肾阴精虚损，吴鞠通以《伤寒论》炙甘草汤“去参、桂、姜、枣之补阳，加白芍收三阴之阴”，作为治疗肝肾阴伤之基本方。在实际应用时，根据不同情况进行变化：对心气欲脱者去麻仁，加龙骨、牡蛎，即救逆汤；若兼便溏则去麻仁，加牡蛎；若兼虚风欲动，手足蠕动，则加牡蛎、鳖甲；若兼热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛，则再加龟板，即为三甲复脉汤；若阴精将竭，时时欲脱，则三甲复脉汤再加鸡子黄、五味子，即为大定风珠等。这样，对于下焦真阴耗伤诸证的治法得以基本完备。 结 语 《温病条辨》中对于经方的发展内容相当多，时间关系我就举了上述三个方面，给大家作下介绍，供大家参考，谢谢大家。 |
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