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温病学家叶天士在他所著《温热论》中提出:“伤寒热邪在里，劫灼津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻，伤寒大便溏为邪已尽，不可再下，湿温大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”先师汪绍宜推崇叶氏大便溏、硬二层，不但可为温病法，而且可为伤寒法，邪尽未尽之分，只在此便溏、便硬之辨。但我对此颇有疑问，特提出来加以讨论，并就正于高明。 一、大便为什么会硬或溏 一般来说，大便结的叫做大便硬，大便不结而下利的叫做大便溏。大便硬是因于燥，大便溏是因于湿，系在阳明与太阴。因为阳明之上，燥气主之，太阴之上，湿气主之，阳明太阴相为表里，而处中州，互为中气，即阳明之上，燥气主之，而中见太阴之湿，太阴之上，湿气主之，而中见阳明之燥，健康人由于脏腑阴阳调和，既无阳从阴化的寒湿等现象，亦无阴从阳化的燥热等现象，即所谓六经之气不病则不现。举例来说，如果阳明太阴无病，阴阳调和，胃肠消化、吸收、排泄自然正常。否则，阳盛则阴从阳化而现阳明之燥象，如大便结硬等；阴盛则阳从阴化而现太阴之湿象，如大便溏泻等。故从大便硬或溏可以测知阳明太阴的阴阳进退从化之机，大便硬的属阳明燥证，大便溏的属太阴湿证。但在临床上，除了起病即现大便硬等的阳明证或大便溏等的太阴证以外，还有在其病的发展过程中，或由大便硬转化成大便溏，或由大便溏转化成大便硬的，这是因为阳明病和太阴病能够互相转化的缘故。即是说，本来是阳明病，如果因为条件变化，可使阴从阳化的燥的病理现象转变成为阳从阴化的湿的病理现象；本来是太阴病，如果因为条件变化，可使阳从阴化的湿的病理现象转变成为阴从阳化的燥的病理现象。又在阴阳转化的过程当中，有现大便溏、硬相兼的，这是一个过渡现象，如其原属阳明病则为向太阴方面过渡，就有陷入太阴的可能；如其原属太阴病则为向阳明方面过渡，就有还出阳明的可能。这些，是必须首先明确的。 二、大便硬因于燥治宜清泄 如上所述，一般大便硬是因于燥，属阳明病，这点无论在伤寒或温病学说中都是一致的。 先从伤寒学说来看，在张仲景《伤寒论》中，治疗阳明病的大便硬约有三法，即攻下、润下和润导。分述如下: 1.攻下法 本法适用于阳明府的实证，如三承气汤证。阳明府证是因燥热结实于肠，肠间气机不利所致。人身以气为主宰，其气畅行无阻则健康，其气滞涩不利则疾病。阳明府证虽属燥屎内结，实关气滞不行。但因气滞有微甚，所以方分大小。所谓“承”、就是“顺”的意思，由于肠间气机不利所以要顺气，用承气二字作汤名，是深合阳明府证病理的。至于承气汤的药理三方都属下剂，其中以大黄汤涤肠间实热为主，并以芒硝润燥软坚和枳实、厚朴行气宽肠为佐。调胃承气汤硝、黄并用以润燥泻热，而不用枳、朴以行气，主治肠间燥热结甚而气滞不甚的呈现有蒸蒸发热，心烦、谵语、腹胀满、不大便等的阳明府证；小承气汤大黄与枳、朴并用以泻热行气，而不用芒硝以润燥软坚，主治肠间气机滞甚而燥结不甚的呈现有潮热、汗出、谵语、烦躁、腹满、不大便、脉滑等的阳明府证；大承气汤硝、黄、枳、朴全用以泻热润燥行气宽肠，主治肠间燥热结甚和气机滞甚的呈现有潮热或微热、汗出、不大便、腹胀满或绕脐痛谵语、烦躁，甚至不识人、循衣摸床、惕而不安、脉沉实或沉迟有力等的阳明府证。 2.润下法 本法适用于阳明府的虚实相兼证，如麻子仁丸证。凡阳明府中有热，而太阴阴液不足，因脾土枯而约束大便不行的，叫做“脾约证”，其证大便硬而小便数，趺阳脉浮而涩。麻子仁丸一方面用小承气（黄、朴、实）以泻下阳明实热，另方面用麻、杏、芍、蜜以滋养太阴阴液，润而下之，攻中有补，故能主治本证。但脾约证的大便硬而小便利和承气汤证的大便硬而小便利究竟应该怎样来鉴别呢？我认为:脾约证是实中兼虚之候，其大便硬而小便利必趺阳脉浮涩；承气汤证是纯实不虚之候，其大便硬而小便利多寸口脉沉滑，以此为别。 3.润导法 本法适用于阳明府的虚证，如蜜煎证。其证大便硬而小便利，必不兼有潮热谵语等，故《伤寒论》明文指出:“此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。”虚至不可用药内攻，而只宜用蜜煎（蜂蜜）从肛门外导，可见本证较之麻子仁丸证实中兼虚者又进入了一步。王宇泰说:“凡多汗伤津，或屡汗不解，或尺中脉迟弱，元气素虚人便欲下而不能出者，宜用导法。” 再从温病学说来看，在吴鞠通《温病条辨》中，治疗中焦阳明府证有实证和虚实相兼证之分，实证为三承气汤证；虚实相兼证中又有邪多虚少和虚多邪少之别，邪多虚少的如增液承气汤证和护胃承气汤证，虚多邪少的如增液汤证和新加黄龙汤证等。分述如下: 1.实证 如三承气汤证。吴瑭对三承气汤证的鉴别，基本与伤寒学说相同，但似着重在气血两字上，即阳明实热偏结于气分的为小承气汤证，偏结于血分的为调胃承气汤证，气血俱结甚的为大承气汤证。并强调指出“承气是承胃腑本来下降之气，学者若能透彻此义，则施用承气自无弊窦。”我认为吴瑭从气血两字上着眼是有其独到之处的。因为阳明府证的病邪实已由气及血，故不仅现有腹满胀痛大便不能等气分证候，而且现有神昏谵语甚至循衣摸床惕而不安等血分证候；至于承气汤方中的枳实、厚朴，虽属走气分以通滞涩之品，其大黄、芒硝则属走血分以泻燥热之味。只因其病有偏结于气分和偏结于血分以及气血俱结甚之别，故方治有大、小、调胃之分。 2.虚实相兼证 （1）邪多虚少证:如增液承气汤证和护胃承气汤证。①增液承气汤证即阳明温病下之不通，下证仍在，而脉气无力者，为无水舟停，服增液汤不下的，宜用增液承气汤主治。因为本证属邪实津虚所致，必须用本方攻（大黄、芒硝）补（生地、玄参、麦冬）兼施，才能收效。②护胃承气汤证即阳明温病下后数日，热不退或退不清，口燥咽干，舌苔干黑或金黄色，脉沉而有力者，属邪多虚少，宜用护胃承气汤于滋阴（生地、玄参、麦冬、知母）之中略佐涤邪（大黄、丹皮）。如其脉沉而无力者，则属邪少虚多，但与滋液，便可涤邪，宜增液汤。 （2）虚多邪少证:如增液汤证和新加黄龙汤证。 1）增液汤证即阳明府证而其人体素阴虚者，其证不大便而脉必沉弱无力，故只宜用增液汤（生地、玄参、麦冬）增水行舟，而禁用承气汤竭泽求鱼。吴瑭认为增液汤“妙在寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚，余治体虚之温病，与前医误伤津液，不大便，半虚半实之证，专以此法救之，无不应手而效。”又谓“温病之不大便，不出热结、液干两者之外，其偏于阳邪积甚热结之实证，则从承气法；其偏于阴亏液涸之半虚半实证，则不可混施承气，故以此法代之。独取元参为君者，元参味苦咸微下，壮水制火通二便，启肾水上朝于天，其能治液涸固不待言，本经称其主治腹中寒热积聚，其并能解热结可知。麦冬主治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气，亦系能补能润能通之品，故以之为佐。生地亦主寒热积聚，逐血痺，用细者，取其补而不腻，并能走络也，三者合用作增水行舟之计，故汤名增液，但非重用不为功。”我认为吴瑭此法能补仲景之不足，值得珍视。大凡体素阴虚者，舌多瘦薄而不荣，脉多细数而少神，假使其人患有中焦阳明温病，呈现了承气汤证，而其脉象沉数无力，舌质瘦薄不荣而苔黄燥的，必不可单纯使用承气汤攻下，当用增液合承气法，甚至“止可与增液，不可与承气。” 2）新加黄龙汤证即阳明温病下之不通，邪气虽实而正气已虚，正虚不能运药，其为危险可知。本证吴瑭原文欠详，很可能是既现有身热腹满疼痛拒按舌苔黄燥或焦黑等证，而又现有脉象沉弱甚至沉涩者，本方以增液汤合调胃承气汤增水行舟为主，并加用人参大补元气，海参大补血液，姜汁宣通气分之结，当归宣通血分之结，或能转危为安。 此外，还有兼挟其他证的： ——宣白承气汤证即阳明温病下之不通，下证仍在，而兼现喘促不宁、痰涎壅滞、右寸实大者，这是因为肺气宣降不利所致,宜用具有宣清肺气降痰涤热作用的宣白承气汤(生石膏、生大黄、杏仁、瓜蒌皮)主治。 ——导赤承气汤证阳明温病下之不通，下证仍在，而兼现时烦渴甚,小便赤痛,左尺单坚者，这是因为心火内炽移热于小肠而下注于膀胱所致,宜用具有清心通肠作用的导赤承气汤(赤芍、生地、大黄、芒硝、黄连、黄柏)主治。 ——牛黄承气汤证即阳明温病下之不通，下证仍在,而兼现有神昏舌短、饮不解渴者,这是因为邪闭心包所致,宜用具有开窍清心通肠作用的牛黄承气汤(即安宫牛黄丸和大黄)主治。 总的来看，在伤寒和温病两说中,治疗阳明病大便硬的原则是基本一致的。即对实证都采用承气汤的攻下法，对虚实相兼证都采用攻补兼施法(如伤寒学说中的麻子仁丸,温病学说中的增液承气汤和护胃承气汤等),如其虚多邪少的则都采用寓泻于补法(如伤寒学说中的蜜煎,温病学说中的增液汤等)。只是温病学说在下法的具有内容上较之伤寒学说更为丰富而已。 三、大便溏因于湿治宜温化 如上所述，一般大便溏是因于湿,属太阴病,这点无论在伤寒或温病学说中也都是一致的。 先从伤寒学说来看,在张仲景的《伤寒论》中,治疗太阴病的大便溏以理中汤为主。《伤寒论》所说的“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之,必胸下结硬”,即太阴病的主证，而理中汤即其主方。由于太阴之上,湿气主之,故太阴病多现湿证，如湿邪上泛,则吐而食不下,湿邪壅中则腹满时痛甚至胸下结硬,湿邪下趋则下利等。然必太阴阳虚,湿邪始能为患，而太阴之阳所以虚,或因体素中寒而外邪直中,或因失治及误治伤及中气而外邪内陷，其邪乃从阴化湿。理中汤(干姜、白术、人参、甘草)具有温中扶阳祛寒化湿的作用,故能主治本证。 再从温病学说来看,在吴瑭(《温病条辨》中,治疗太阴病的大便溏也是以理中汤为主,如其所谓“湿伤脾胃两阳,既吐且利、寒热身痛,或不寒热,但腹中痛，名曰霍乱,寒多不欲饮水者,理中汤主之”，便是例证。此外,在湿温门中所记述的加减正气散(藿香、厚朴、陈皮、大腹皮、茯苓、通草、苍术、神曲、麦芽、山楂等)所主治的脘闷腹胀大便溏泻等证，亦属太阴湿邪偏盛所致,但较之理中汤证为轻，因为理中汤属辛热法,主治中焦寒湿证;而加减正气散属芳香法，主治中焦湿温证的缘故。 总的来看,在伤寒和温病两说中,治疗太阴病大便溏的原则是一致的,因为它们都是以理中汤为主。 四、大便硬也有阴证,大便溏也有阳证 大便硬属阳明燥结治宜攻下,大便溏属太阴湿流治宜温化,已如上述。但大便硬又有阴结和阳结的区别,如《伤寒论》辩脉法篇说:“问曰:脉有阳结阴结者,何以别之?答曰:其脉浮而数,能食,不大便者,此为实,名曰阳结也,期十七日当剧;其脉沉而迟,不能食,身体重，大便反硬,名曰阴结也,期十四日当剧。”成无已注:“结者气偏结固,阴阳之气不得而什之,阴中有阳,阳中有阴,阴阳相什以为和,不相什为结。浮数阳脉也,能食而不大便里实也，为阳气结固,阴不得而什之,是名阳结;沉迟阴脉也,不能食身体重阴病也,阴病见阴脉,则当下利,会大便硬者,为阴气结固,阳不得而升之,是名阴结。”由此可见,阳结病在阳明,法当清泄,如承气汤等,阴结病在太阴，法当温通,如温脾汤(大黄、附子、桂心、干姜、厚朴、甘草)等。大便溏也有阴证和阳证的不同,阴证大便溏泻是因太阴寒湿下趋大肠所致,其溏泻必澄彻清冷,并多兼有舌苔白滑、脉象沉迟无力等证,宜用姜、术等温中燥湿;阳证大便溏泻是因阳明湿热下迫大肠所致,其溏泻必秽浊稠粘,并多兼有舌苔黄、脉象沉数有力等证,宜用芩、连等清热燥湿。若大便溏泻而现有阳明实证的是属热结旁流，宜采用通因通用法,治以承气汤等。如《伤寒论》说:“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”和“自利清水色纯青,心下必痛,口干燥者,可下之,宜大承气汤”等,即其例证。至于《温病条辨》在下焦篇指出大便溏甚者,一甲煎主之,则属阴亏不能潜阳所致。下焦温热伤阴,阳虚肠燥,多不大便或大便难,法当养阴润肠;若该用承气法攻下,下后大便溏而频数,脉沉数无力者,可知其大便溏是因误下更伤其阴,阴虚不能潜阳所致,故用一甲煎牡蛎以养阴潜阳涩肠止泻,这也属阳证大便溏的范围。 五、伤寒和温病的下法是否不同 根据以上所述,伤寒和温病的下法是基本一致的。因为伤寒不得以外解而化热入里,结于胃肠而现阳明府证,宜用承气汤等攻下和温病不得从外解而化热人里,结于胃肠而现阳明府证,宜用承气汤等攻下,并无两样。因此,叶天士所谓“伤寒热邪在里,劫灼津液,下之宜猛”,同样适用于不挟湿邪的中焦阳明温病。至于所谓“此多湿邪内搏,下之宜轻”,语有未妥。因为一般挟了湿邪的温病并不宜用下法的缘故。老师汪绍宜在这一点上解释为“只取散其结而已,若青皮、厚朴、积实、豆卷之类”,似较妥当。假使误用了承气等下法,必致洞泄不已,由阳明陷人太阴，故吴瑭在《温病条辨》湿温门中谆谆告诫说:“下之则洞泄,润之则病深不解”。又其所谓“伤寒大便溏为邪已尽,不可再下”,也有语病,因为伤寒大便溏如属伤寒直中太阳的湿证(无论是初起的太阴湿证或由阳明转变为太阴湿证) ,就不能说“邪已尽”，如属伤寒化热转人阳明之府的热结旁流证,就不能说“不可再下”。即使叶氏语意并不在此，而是说“伤寒阳明燥结府证,本宜用承气汤攻下,但如果在用承气汤攻下之后，大便由硬转溏,则为燥邪已尽,就不可再投攻下之剂”，也有可商之处,因为阳明府证下之得当,自可药到病除,如果下后大便由结硬变成溏泻,不是下之太早,便是下之太过,以致病由阳明陷入太阴,法当温中化湿,固然“不可再下”,但大便由硬转溏,燥去湿生,则不得谓“邪已尽”。又其所谓“湿温大便溏为邪未尽”,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥无湿矣,亦有可疑之点,因为湿温大便溏属湿邪下趋所致,忌用下法,已如上述;但从所谓“必大便硬,慎不可再攻”来看,又似乎是说湿温大便溏者可用攻下法,显有矛盾。一般来说,湿温属太阴与阳明同病,其中有阳进阴退热胜于湿,甚至湿从燥化而现大便结硬等证的治宜清下;有阴进阳退湿胜于热,甚至湿从寒化而现大便溏泻等证的治宜温化。因此，如果说“湿温大便溏为邪未尽”是可以的,若说湿温大便溏可用攻下法就值得考虑;如果说“粪燥为无湿”是可以的,若说“大便硬慎不可再攻”也值得考虑。总之应该全面的参合脉证来确定治疗原则,如其病偏于热,湿从燥化,其大便硬是与阳明燥热脉证同时出现的,自可采用清下法;如其病偏于湿,湿从寒化,其大便溏是与太阴寒湿脉证同时出现的,必须采用温化法。当然，如果其大便硬属阴结证,又应采用温通法;其大便溏属热结证，又应采用清下法了。 因此,我们认为叶天士所说的“伤寒热邪在里,劫灼津液，下之宜猛,此多湿邪内搏，下之宜轻,伤寒大便溏为邪已尽,不可再下，湿温大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥无湿矣”这一段话,是有商确之必要的。从以上讨论中,似可得出如下几点初步结论: 1.伤寒化热入里的阳明府证和温病邪传中焦的阳明府证并无两样,故其所用的攻下法也是一致的,即都有急下、缓下和润下的内容,似不能机械地说:“伤寒下之宜猛,温病下之宜轻。” 2.大便硬有阳结、阴结的区别,阳结性大便硬病在阳明，法当清泄,如承气汤等;阴结大便硬病在太阴,法当温通，如温脾汤等。 3.大便溏也有阴证，阳证的不同,阴证大便溏属太阴湿邪下趋,法宜温化,如理中汤等,阳证大便泻属阳明热结旁流，法宜攻下,如承气汤等。 4.湿温大便溏,如属湿胜于热所致,不宜攻下,如果误下,必致洞泄不已,而使病机由阳明陷入太阴;如属热胜于湿所致，也只宜用黄芩、黄连等清热燥湿,仍不宜用大黄、芒硝等荡涤胃肠。当然,如其大便溏属阳明热结旁流证,自非芩连等剂所能胜任,而应采用硝黄等剂以通因通用才能收效。 以上浅见,是否恰当,希望同道批评、指正。 摘自江西中医药 |
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